El implante coclear como tratamiento del acúfeno

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1 Acta Otorrinolaringol Esp. 213;64(4): ARTÍCULO ORIGINAL El implante coclear como tratamiento del acúfeno Héctor Vallés-Varela, Juan Royo-López, Luis Carmen-Sampériz, José M. Sebastián-Cortés e Ignacio Alfonso-Collado Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España Recibido el 16 de septiembre de 212; aceptado el 3 de noviembre de 212 Disponible en Internet el 15 de marzo de 213 PALABRAS CLAVE Acúfeno; Implante coclear; Hipoacusia Resumen Introducción y objetivos: El acúfeno es un síntoma de elevada prevalencia en pacientes afectados de una cocleopatía. Estudiamos la evolución del acúfeno en pacientes sometidos a implantación coclear unilateral como tratamiento de la hipoacusia profunda. Métodos: Estudio longitudinal y retrospectivo de pacientes intervenidos de implantación coclear unilateral que presentaban acúfenos bilaterales. Se ha realizado valoración cuantitativa y cualitativa de los acúfenos previo a la cirugía, y a los 6 y 12 meses de la intervención quirúrgica. Resultados: Se han valorado 2 pacientes, intervenidos de implantación coclear unilateral con un dispositivo Nucleus CI24RE con electrodo Contour Advance TM. Durante los periodos en que el dispositivo se encontraba en funcionamiento se ha evidenciado una mejoría significativa o desaparición de los acúfenos, en el oído homolateral al implante coclear en el 65% de los pacientes, y en el oído contralateral al implante en el 5% de los pacientes. En los periodos en que el dispositivo se encontraba desconectado; se comprobó una mejoría significativa o desaparición de los acúfenos, en el oído homolateral al implante coclear en el 5% de los pacientes, y en el oído contralateral al implante en el 45% de los pacientes. En un 1% de los pacientes ha aparecido un nuevo acúfeno en el oído homolateral al implante coclear. Conclusiones: Los acúfenos bilaterales que presentaban los pacientes sometidos a implantación coclear unilateral como tratamiento de la hipoacusia profunda, han mejorado en un porcentaje elevado de los casos tanto en el oído homolateral como en el contralateral al implante. 212 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Tinnitus; Cochlear implants; Hearing loss The cochlear implant as a tinnitus treatment Abstract Introduction and objectives: Tinnitus is a symptom of high prevalence in patients with cochlear pathology. We studied the evolution of tinnitus in patients undergoing unilateral cochlear implantation for treatment of profound hearing loss. Autor para correspondencia. Correo electrónico: hvalles@salud.aragon.es (H. Vallés-Varela) /$ see front matter 212 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

2 254 H. Vallés-Varela et al Methods: This was a longitudinal, retrospective study of patients that underwent unilateral cochlear implantation and who had bilateral tinnitus. Tinnitus was assessed quantitatively and qualitatively before surgery and at 6 and 12 months after surgery. Results: We evaluated 2 patients that underwent unilateral cochlear implantation with a Nucleus CI24RE Contour Advance TM electrode device. During the periods in which the device was in operation, improvement or disappearance of tinnitus was evidenced in the ipsilateral ear in 65% of patients, and in the contralateral ear, in 5%. In periods in which the device was disconnected, improvement or disappearance of tinnitus was found in the ipsilateral ear in 5% of patients, and in the ear contralateral to the implant in 45% of the patients. In 1% of the patients, a new tinnitus appeared in the ipsilateral ear. Conclusions: The patients with profound hearing loss and bilateral tinnitus treated with unilateral cochlear implantation improved in a high percentage of cases, in the ipsilateral ear and in the contralateral ear. 212 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El efecto terapéutico de la implantación coclear sobre los acúfenos existentes con carácter previo en el paciente, se señalaron ya en los momentos iniciales de la historia del implante coclear. Así, House y Brackmann 1 en 1981 publicaron que los pacientes portadores de implante coclear señalaban una mejoría de los acúfenos previamente existentes, tras la intervención quirúrgica. Estos mismos autores, a la vista de estos resultados ya sugirieron la posibilidad de utilizar procedimientos de implantación coclear para el tratamiento de pacientes afectos de tinnitus grave. En efecto, tras la difusión de las técnicas de implante coclear, numerosos autores han señalado la antedicha posibilidad. Por ello, hemos realizado un estudio sobre la influencia de la implantación coclear sobre los acúfenos del paciente y la posible aplicación de esta técnica quirúrgica en el tratamiento del mencionado síntoma. Métodos Se ha realizado un estudio sobre la influencia de la implantación coclear unilateral en los acúfenos bilaterales, existentes previamente en los pacientes tratados con esta técnica. Se valoraron 2 pacientes intervenidos de implantación coclear unilateral con un dispositivo Nucleus CI24RE con electrodo Contour Advance TM. La etiología de la hipoacusia de los pacientes en estudio ha sido muy diversa, en muchos casos desconocida y, por lo tanto, de difícil utilización estadística para este estudio. La lateralidad del procedimiento quirúrgico, es decir el oído de elección de la implantación, fue en general, independiente de las características de los acúfenos sufridos por el paciente, y obedeció a diferentes criterios audiológicos y anatómicos. No obstante, en diversos casos, la severidad del acúfeno de uno de los 2 lados, en oídos con similares condiciones anatómicas y auditivas, decidió el oído a implantar. Como criterios de inclusión se utilizaron los siguientes: pacientes de ambos sexos mayores de 15 años de edad; con presencia de acúfenos bilaterales estables con más de 2 años de existencia; y sin respuesta a ninguno de los tratamientos utilizados con carácter previo. Como criterios de exclusión se establecieron: la existencia de posibles causas orgánicas de acúfenos -excepción hecha de la propia cocleopatía -; la presencia de bucles vasculares, las situaciones de aplasia o de displasia del nervio coclear; las neoformaciones retrococleares en cualquier momento de su evolución; la existencia de una disfunción en la articulación témporo-maxilar; y aquellos casos de implantación coclear es los que hubieran producido dificultades en la inserción del haz portador de electrodos. La técnica quirúrgica ha sido idéntica en todos los casos, introduciendo el implante en la misma medida en todos los pacientes. La mencionada intervención ha sido realizada por los mismos cirujanos. Para valorar nuestros resultados se utilizaron además de la historia clínica inicial, sendas entrevistas: la primera de ellas realizada 6 meses después del procedimiento quirúrgico, y la segunda, llevada a cabo al año de la implantación coclear. Tanto en la historia clínica inicial como en las entrevistas posteriores, se valoraron los acúfenos existentes en ambos oídos del paciente. Asimismo se valoraron los acúfenos preguntándole al paciente por los mismos en situación de dispositivo encendido y de dispositivo apagado. En la valoración cualitativa y cuantitativa de los acúfenos se utilizó la modificación de la escala THI 2 propuesta por McCombe et al. 3, y una escala analógica visual (VAS, por sus siglas en inglés) respectivamente. En el caso de la valoración cualitativa, como quiera que se trataba de acúfenos bilaterales en los que al paciente le resultaba difícil una estimación pormenorizada, decidimos realizar el test de McCombe, pidiéndole al paciente que según su sensación global se incluyera dentro alguno de los 5 grupos propuestos por el autor. La valoración cuantitativa se realizó encuestando al paciente sobre cada oído por separado, utilizando una VAS (básicamente, una escala numérica entre el 1 y el 1) con la que el paciente podía cuantificar su acúfeno, en uno y en otro oído, sencillamente calificándolo con un número.

3 El implante coclear como tratamiento del acúfeno Pre implante Post implante Desaparecidos Figura 1 Se muestra la mejoría cualitativa de los acúfenos existentes tras la intervención quirúrgica, según la modificación de la escala THI propuesta por McCombe. Se expresan mediante un gráfico de barras los diferentes grupos de valoración cualitativa, de tal manera que los acúfenos sufridos por los pacientes con carácter previo a la intervención se presentan con relleno liso, mientras que los acúfenos residuales tras la intervención quirúrgica se presentan con relleno de barras cruzadas. Resultados La valoración con carácter previo a la intervención quirúrgica de los acúfenos existentes en la población objeto de estudio, mediante la modificación de la escala THI por McCombe et al. 3, mostró que en un 5% de los casos (un paciente) los acúfenos se valoraron como severos (grado 4), mientras que en un 1% de los casos (2 pacientes) los acúfenos se consideraron como moderados (grado 3), en un 5% de los casos (1 pacientes) se valoraron como leves (grado 2), y un 35% de los casos (7 pacientes) se valoraron como no molestos (grado 1). En la valoración cuantitativa previa, en un 8% de los casos (16 casos) el acúfeno se valoró como dominante en uno de los 2 oídos, mientras que en el resto de los casos (4 pacientes) los acúfenos se consideraron de la misma intensidad o de difícil precisión. En 1 casos, de los 16 en los que el acúfeno se consideró dominante, este se localizó en el oído derecho, lo que representa un 62,5% de los casos. En lo relativo a la valoración cuantitativa, la media de la valoración analógica realizada por los pacientes, incluyendo la totalidad de los casos, fue de 5,15 ± 1,9 en el oído con tinnitus considerado como preponderante, y de 2,85 ± 1,7 en el otro oído. Si hacemos referencia a los oídos implantados, estos sufrían con carácter previo a la intervención un acúfeno valorado por el paciente según la VAS como 4,6 ± 2,4, mientras que en el oído no tributario de implantación la valoración inicial señaló un acúfeno previo de 3,3 ± 1,2. Tras la intervención quirúrgica se comprobó una mejoría en los acúfenos existentes, de tal manera que de los 2 casos, en un 5% de los casos (un paciente) los acúfenos se valoraron como moderados (grado 3), en un 2% de los casos (4 pacientes) se valoraron como leves (grado 2), en un 6% de los casos (12 pacientes) se valoraron como no molestos (grado 1), y en 3 casos (15%) los acúfenos desaparecieron (fig. 1). La valoración cuantitativa global tras la intervención quirúrgica mediante una escala analógica, muestra una mejoría en la intensidad de los acúfenos existentes de tal manera Acúfeno más intenso Acúfeno menos intenso Figura 2 Se muestra la mejoría cuantitativa de los acúfenos existentes, antes y después de la intervención quirúrgica, según la VAS. Se expresan, los valores cuantitativos de los acúfenos sufridos por los pacientes, antes y después de la implantación coclear, agrupados en 2 categorías: la del acufeno más intenso y la del acufeno menos intenso, independientemente del oído tributario de la intervención quirúrgica. Se presentan con relleno de barras los resultados previos a la intervención quirúrgica, mientras que los acúfenos residuales tras la intervención quirúrgica se presentan con relleno liso. que sus medias disminuyen del 5,1 ± 1,9 al 3,3 ± 1,6 en el oído con acúfeno más intenso y del 2,8 ± 1 al 1,9 ± 1 en el oído considerado como mejor (fig. 2). Si hacemos referencia a los oídos implantados, tras la intervención quirúrgica, el acúfeno valorado por el paciente según la VAS, disminuyó del 4,6 ± 2,4 hasta el 2,8 ± 1,6. En el oído no implantado tras la intervención quirúrgica, el tinnitus mejoró del 3,3 ± 1,2 hasta el 2,4 ± 1,1 (fig. 3). Se aprecia una mejoría cuantitativa en el oído homolateral al implante coclear, en un 65% de los pacientes (13 casos), mientras que cuando se valora el oído contralateral al implante coclear, la mejoría se aprecia en un 5% de los pacientes (1 casos), todo ello en los periodos en los que el dispositivo se encontraba funcionante. Además, se comprobó una mejoría o desaparición de los acúfenos en el oído homolateral al implante coclear, en un Oído contralateral Oído implantado Figura 3 Se muestra la mejoría cuantitativa de los acúfenos existentes tras la intervención quirúrgica según la VAS. Se expresan los valores cuantitativos de los acúfenos sufridos por los pacientes agrupados en 2 categorías: la del acúfeno existente en el oído tributario de la implantación coclear, y la del acufeno existente en el oído contralateral a la implantación coclear. Se presentan con relleno de barras los resultados previos a la intervención quirúrgica, mientras que los acúfenos residuales tras la intervención quirúrgica se presentan con relleno liso.

4 256 H. Vallés-Varela et al 5% de los pacientes (1 casos), así como una mejoría o desaparición de los acúfenos en el oído contralateral al implante coclear, en un 4% de los pacientes (8 casos), en los periodos en los que el dispositivo se encontraba desconectado. En un 1% de los casos (2 pacientes) se desarrolló un nuevo acúfeno o un aumento del acúfeno existente, en el oído implantado, mientras que en el oído no implantado no apareció ningún nuevo tinnitus. Estos acúfenos nuevos se incluyeron en la valoración global de los resultados obtenidos. Estos resultados se apreciaron a los 6 meses de la intervención quirúrgica y permanecieron sin cambios estimables tras un año de la misma. Discusión Definimos el acúfeno como una sensación auditiva desagradable, espontánea, de origen diverso y de causa múltiple. El 35% de la población general lo ha padecido durante un tiempo. En el 5% de la población, el acúfeno justifica dificultades para conciliar el sueño o justifica una molestia de moderada a intensa. Del,5 al 1% de la población experimenta un acúfeno que produce un grave efecto sobre su vida 3. Su fisiopatología exacta es desconocida, por lo que se concluye que deben de estar producidos por acontecimientos diversos, a distintos niveles del mecanismo de la audición, que el cerebro interpreta como sonido. Su origen topográfico se concibe como muy variable. No obstante, los elevados porcentajes de acúfenos aparecidos en el curso de cocleopatías bien conocidas, permiten aventurar la posibilidad de que su procedencia, al menos parcial, en un elevado número de casos, pueda localizarse a nivel coclear. Ello explica que la prevalencia de los acúfenos en pacientes tributarios de implante coclear, es decir afectos de una cocleopatía, sea del 66-86%. Estos acúfenos existentes en los pacientes tributarios de implantación coclear son valorados por los pacientes como severos en un 2-3% de los casos, en dependencia de los autores consultados. La evaluación de los diferentes aspectos y parámetros de los acúfenos es difícil. En muchas ocasiones se utilizan técnicas de comparación con sonidos externos o con el oído contralateral. No obstante, estas posibilidades no son utilizables en el caso concreto de los pacientes con sorderas profundas. Por ello, de las múltiples escalas utilizadas para la medición de la cantidad y características de los acúfenos, tales como la Tinnitus Grading System 4, el Tinnitus Effect Questionnaire 5, el Tinnitus Severity Questionnaie 6, el Tinnitus Handicap Questionnaire 7, el Benefit-Problem Questionnaire 8, la Subjective Tinnitus Severity Scale 9, el Tinnitus Reaction Questionnaire 1, y el Tinnitus Handicap-Support Questionnaire 6, se eligió la modificación del Tinnitus Handicap Inventory 11, que realizó McCombe en , ya que valora mejor los aspectos sobre la calidad de vida, mientras que el THI test realiza una valoración de la incapacidad producida por el acúfeno, por lo que en el caso de los pacientes tributarios de implante coclear no es aplicable en muchas de las cuestiones formuladas, ya que la incapacidad del paciente está más justificada por la hipoacusia profunda que por el acúfeno acompañante. Si bien han sido numerosos los autores que han señalado como hecho advenido tras la implantación coclear, una mejoría de los acúfenos que oscila entre el 4 12 y el 93% 13 de los pacientes implantados, los primeros autores que realizaron un estudio específico sobre este tema fueron van de Heyning 14 y Vermeire 15. Estos autores realizaron estudios sobre el tratamiento del acúfeno homolateral, severo e intratable, mediante la implantación coclear, en 21 pacientes con cofosis unilateral y acúfenos homolaterales, encontrando en un elevado porcentaje de los mismos una significativa mejoría, de tal manera que los acúfenos pasaron de 8,5 a 2,4 en la VAS. Más recientemente en nuestro medio, Ramos et al. 16 realizan un estudio sobre acúfenos sobrevenidos como consecuencia de una sordera brusca y tratados mediante implantación coclear, obteniendo buenos resultados. Nuestras cifras señalan que la proporción de acúfenos considerados como severos en los pacientes tributarios de implante coclear es menor (5% de los casos) que la publicada en la bibliografía consultada (2-3% de los casos), quizás por lo pequeño del tamaño muestral. Por otra parte, la mejoría valorada mediante la escala analógica es menor que la conseguida por van de Heyning 14 y Vermeire 15, posiblemente por la distinta naturaleza de los pacientes considerados. La mejoría conseguida en ambos oídos, en relación con el lado implantado y con el hecho de que el dispositivo se encontrara encendido o apagado, coincide, a grandes rasgos con los resultados ya publicados. No obstante, todo ello acredita la posibilidad de tratar los acúfenos mediante implantación coclear en determinadas circunstancias. Quizás el aspecto más sobresaliente de la influencia del implante coclear sobre los acúfenos sea la discusión sobre la fisiopatología del propio acúfeno. En este sentido, un punto de partida revelador son las experiencias de House y Brackmann 1 quien señala que la sección del nervio estatoacústico o la destrucción laberíntica produjeron una mejoría de este síntoma tan solo en un 4% de los casos, mientras que en el resto de los pacientes, el acúfeno permaneció estable o incluso empeoró. Ello indica que la mejoría del tinnitus obtenida mediante la implantación coclear no puede atribuirse a una destrucción del laberinto y que tiene que obedecer a otros mecanismos. En lo relativo al tratamiento de los acúfenos mediante estimulación eléctrica, Grappengeiser llevó a cabo las primeras experiencias en 182, obteniendo buenos resultados, si bien estos eran temporales y pasajeros 17. Con posterioridad han sido numerosos los autores que han trabajado en este campo. En este sentido, citaremos a Di Nardo et al., quienes señalan que tras un mes de estimulación eléctrica con corriente continua transtimpánica, el acúfeno mejora en un 45,5% de los pacientes tratados 18. A este respecto hay que considerar la estimulación eléctrica continua que supone la propia implantación coclear. Este aspecto ha sido estudiado recientemente por Chang y Zeng 19, quienes varían las condiciones de la estimulación eléctrica de la cóclea mediante el implante coclear, valorando los resultados obtenidos en la persistencia de los acúfenos, sin alcanzar resultados concluyentes. A pesar de que tanto la destrucción de la cóclea, como la estimulación eléctrica de la misma puedan ser consideradas

5 El implante coclear como tratamiento del acúfeno 257 como argumentos en la mejoría del acúfeno tras la implantación coclear, pueden barajarse otras hipótesis. Así, para explicar estos fenómenos se han considerado: - La reorganización tonotópica de la cóclea, de la vía auditiva y la propia corteza, tras la programación del dispositivo y la consiguiente adaptación del substrato auditivo a la nueva situación frecuencial, según sugieren Vermeire et al. 2 - El efecto máscara que el sonido percibido tras la implantación coclear pueda producir sobre el acúfeno existente. - La estimulación neuronal directa que supone la propia estrategia de la implantación coclear, lo que sortea la participación de las células sensoriales de la cóclea. Ello evitaría los acúfenos de los tipos ii y iii de Zenner La modificación de la actividad del sistema eferente que se readaptaría a la nueva actividad aferente de la vía auditiva producida por la estimulación neuronal directa, lo que evitaría los acúfenos del tipo i de Zenner y Ernst Otro aspecto que hay que considerar es el hecho de que la mejoría del acúfeno se produzca tanto en el oído implantado, como en el oído contralateral y, tanto con el dispositivo conectado, como con el implante coclear desconectado, hecho que asimismo ha sido señalado por estudios anteriores. - Hay que pensar que los resultados obtenidos por la implantación coclear sobre el oído contralateral están justificados por la decusación de la vía auditiva, y que estos resultados son apreciables también con el dispositivo apagado como consecuencia de la reorganización estable y permanente del sistema nervioso, periférico y central, frente al dispositivo implantado. - Respecto de los acúfenos secundarios a la propia implantación coclear, ni en nuestra casuística ni en ninguna otra, los pacientes los han valorado como severos. - Otro aspecto interesante en esta discusión es la curación o mejoría de acúfenos existentes tras periodos de más de 2 años, lo que resta validez a la pretendida irreversibilidad del acúfeno llamado crónico. Queda por señalar que si bien todos los investigadores han señalado los efectos beneficiosos del implante coclear frente a los acúfenos, deben de realizarse estudios de coste/beneficio que permitan establecer al acúfeno como una indicación más del implante coclear y, en todo caso, determinar las características de selección de candidatos a este procedimiento. Conclusiones El implante coclear unilateral mejoró los acúfenos, tanto homolaterales como contralaterales sufridos previamente por el paciente, en un porcentaje considerable de los casos. La implantación coclear produjo la aparición de acúfenos homolaterales en un porcentaje pequeño de los casos. Ninguno de los casos de acúfenos aparecidos tras la implantación coclear se consideraron como severos por parte del paciente. Deben de realizarse estudios de coste/beneficio que permitan evaluar al acúfeno como una indicación más del implante coclear. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 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