FOSYGA. Qué Es?. En el Artículo 219 la citada ley definió la Estructura del FOSYGA en subcuentas independientes, así:

Transcripción

1 1 FOSYGA. Qué Es?. MARCO JURIDICO El Seguro Obligatorio de Daños Corporales en Accidentes de Tránsito fue creado por el Decreto Ley 1032 de 1991, el cual además creó el FONSAT como una cuenta especial de la nación para el pago de siniestros ocasionados por vehículos no identificados o no asegurados. (Este decreto fue sustituido e incorporado al Decreto Estatuto Financiero.) LEY 100 DE 1993 La Ley 100 de creó el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA para garantizar la compensación entre las personas de diferentes ingresos y riesgos, la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito. En el Artículo 219 la citada ley definió la Estructura del FOSYGA en subcuentas independientes, así: De Compensación Interna del Régimen Contributivo De solidaridad del régimen de subsidios en salud De promoción de la salud Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, según el artículo 167 de esta Ley. Por su parte el articulo 167 definió el concepto de: " Riesgos Catastróficos Y Accidentes De Transito" y estableció que en los casos de urgencias generadas en accidentes de transito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los afiliados al sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los médico - quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. Para la atención de los eventos previstos, la ley le asignó al Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA la responsabilidad de reconocer a las instituciones Hospitalarias los correspondientes servicios a las tarifas fijadas de acuerdo con los criterios establecidos por el CNSSS. De otra parte, la ley definió las responsabilidades en la operación de la Subcuenta ECAT de acuerdo con los siguientes lineamientos: a. En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médicoquirúrgicos y demás prestaciones continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de transito con las modificaciones de esta ley.

2 2 b. Los demás riesgos aquí previstos serán atendidos con cargo a la Subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Gobierno Nacional. c. El Gobierno Nacional reglamentará los procedimientos de cobro y pago de estos servicios. d. EL Sistema General de Seguridad Social en Salud podrá establecer un sistema de reaseguros para el cubrimiento de los riesgos catastróficos". e. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía o por la Entidad Promotora de Salud al cual esté afiliado, en cualquier otro evento.( Artículo 168) Finalmente la misma Ley 100 DE 1993 en el artículo 223 incorporó a la Subcuenta ECAT los recursos del FONSAT. El Decreto 1896 de agosto 3 de 1994, fue el que reglamentó inicialmente el FOSYGA, definiendo su naturaleza y estructura y características de cada una de las subcuentas que lo conforman. (Este decreto fue derogado por el Decreto 1283/96) RESOLUCIONES QUE ADOPTARON LOS FORMULARIOS DE RECLAMACIONES ECAT. La Resolución de 1991, define normas, procedimientos, modelos de reclamación para el reconocimiento y pago por la prestación de servicios de salud correspondientes al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Formularios FUSOAT 01 y 02). La Resolución 0003 de 1992, define normas, procedimientos, modelos de reclamación para el reconocimiento y pago por la prestación de servicios de salud a personas naturales, correspondientes al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, formulario de instituciones para el cobro de gastos de transporte y movilización de víctimas (FUSOAT 03 y Formato Anexo del Formulario de Instituciones para traslado de víctimas). La Resolución 1591 de 1995, define normas, procedimientos, modelos de reclamación para el reconocimiento y pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios prestados a las víctimas de eventos catastróficos (Formularios FOSGA 01 y 02). La Resolución 4746 de 1995, define el formato del certificado de atención médica para víctimas de accidentes de tránsito. DECRETO 1283 de julio 23 de 1996 El Decreto 1283 de julio 23 de reglamentó el funcionamiento del FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

3 3 El artículo 30 del citado Decreto estableció que el objeto de la Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito es garantizar la atención integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito, eventos terroristas y catastróficos, de acuerdo con las siguientes definiciones: a. Accidentes de tránsito : Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado ó en el que haya intervenido un vehículo automotor, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos. personas y/o animales y que como consecuencia de su circulación o tránsito ó que por violación de un precepto legal ó reglamento de tránsito, causa daño en la integridad física de las personas. b. Eventos Terroristas Ocasionados por Bombas o Artefactos Explosivos. Son aquellos eventos producidos con bombas y artefactos explosivos que provocan pánico a una comunidad y daño físico a las personas y a los bienes materiales c. Catástrofes de Origen Natural. Se consideran catástrofes de origen natural aquellos cambios en el medio ambiente físico, identificables en el tiempo y en el espacio, que afectan una comunidad, tales como sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas d. Otros Eventos: Expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social de Salud, que tengan origen natural ó sean provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supera la capacidad de adaptación de la comunidad en la que aquel se produce y que le afecten en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa. Estos eventos deberán ser declarados como tales por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (Tomado del artículo 30 del Decreto 1283 de 1996). RECURSOS DE LA SUBCUENTA La ley asignó a la Subcuenta los ECAT los siguientes recursos: 1. Los recursos del FONSAT creado por el Decreto Ley 1032 de 1991 a) Las transferencias efectuadas por las entidades aseguradoras autorizadas para operar el ramo de seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidente de tránsito, correspondiente al 20% de las primas emitidas. b) Aportes y donaciones en dinero ó en especie de personas naturales y jurídicas nacionales ó extranjeras. c) Los rendimientos de sus inversiones d)los demás que reciba a cualquier título. 2. Una contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de accidentes del tránsito SOAT, que se cobrará en adición a ella.

4 4 3. Los aportes presupuestales del Fondo de Solidaridad y Emergencia Social de la Presidencia de la República para las victimas del terrorismo, cuando este fondo se extinga. Estos recursos serán complementarios a los recursos para que la atención hospitalaria de las urgencias destinen las entidades territoriales. DESTINACION DE LOS RECURSOS Los recursos de la Subcuenta ECAT se destinan a : 1. El pago de indemnizaciones a que haya lugar de acuerdo con los amparos establecidos en el Decreto Ley 1032 de 1991, cuando se originen en accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados ó no asegurados. 2. El pago de los excedentes que resulten de la atención de las víctimas de accidente de tránsito. 3. El pago de los gastos que demanda la atención integral de las víctimas de eventos catastróficos y terroristas. 4. Una vez atendidas las anteriores erogaciones, del saldo existente a 31 de Diciembre de cada año y de los recursos pendientes de asignación en cada vigencia, se destinará el 50% a la financiación de programas institucionales de prevención y atención de accidentes de tránsito, de eventos catastróficos y terroristas y de aquellos destinados al tratamiento y 5. Rehabilitación de sus víctimas, previa aprobación de distribución y asignación por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. De la Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito se girarán directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, personas naturales y entidades territoriales, las sumas correspondientes a la atención de dichos riesgos y demás gastos autorizados, según los procedimientos establecidos. El Fondo de Solidaridad y Garantía reconocerá la atención de los servicios médico-quirúrgicos en los riesgos catastróficos y en los accidentes de tránsito, de conformidad con las siguientes reglas: Accidentes de Tránsito. En el caso de los Accidentes de Tránsito ocasionados por vehículo no identificado o no asegurado, el monto máximo por servicios médico-quirúrgicos será hasta de 500 salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento de ocurrencia del accidente. En caso de víctimas politraumatizadas y de requerirse servicios de rehabilitación una vez agotado el límite de cobertura cuando se trata de vehículos no identificados ó no asegurados, ó agotada la cobertura prevista para el S.O.A.T., la Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, del FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA asumirá por una sola vez, reclamación adicional por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la cuenta debidamente diligenciada.

5 5 Las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de los 300 salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliada la persona ó por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de tránsito, calificados como accidente de trabajo. Eventos Catastróficos y Terroristas. El cubrimiento de los beneficios en materia de servicios médico-quirúrgicos en caso de eventos catastróficos, tendrá un tope hasta de 800 salarios mínimos diarios vigentes. Sin embargo, la entidad administradora del FOSYGA está en la obligación de contratar un seguro para garantizar una cobertura superior a la anotada anteriormente, a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, ó constituir una reserva especial para cubrir estas eventualidades. El servicio de rehabilitación a las víctimas de eventos catastróficos se regirá en su totalidad por lo dispuesto en la Resolución 4108 de ó en las normas que lo adicionen, modifiquen ó deroguen y tendrá una duración máxima de seis (6) meses. BENEFICIOS. Si la Junta de Calificación de Invalidez de que trata la Ley 100 de y sus Decretos Reglamentarios, determina que la incapacidad permanente es menor del 50% y existen aún posibilidades de mejoría, se pagará el servicio de rehabilitación durante seis (6) meses más; transcurrido este tiempo pasará el caso al régimen de pensión por invalidez, bien sea por Accidentes de Trabajo ó Enfermedad Profesional ATEP ó por Accidente de origen común. Las víctimas de los eventos descritos, tendrán derecho a los siguientes beneficios con cargo a esta Subcuenta, sin perjuicio de las acciones de reclamación civiles y/o penales que correspondiere y que adelante la Nación Fondo de Solidaridad y Garantía contra los responsables directos. 1. Servicios Médicos Quirúrgicos. Se entienden por servicios médico- quirúrgicos todos aquellos servicios destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del evento terrorista, catastrófico ó accidente de transito y a la rehabilitación de las secuelas producidas. Los servicios médicos quirúrgicos comprenden las siguientes actividades: Atención de Urgencias Hospitalización Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis Suministro de medicamentos Tratamiento y procedimientos quirúrgicos Servicio de diagnóstico Rehabilitación.

6 6 1. Indemnización por incapacidad permanente. Se entiende por incapacidad permanente la pérdida no recuperable mediante actividades de rehabilitación, de la función de una parte del cuerpo que disminuya la potencialidad del individuo para desempeñarse laboralmente. El Fondo de Solidaridad y Garantía reconocerá a título de indemnización hasta un máximo de 180 salarios mínimos legales diarios vigentes a la fecha de pago por este concepto, de acuerdo con las tablas de invalidez que se adopten para efecto del reconocimiento de las pensiones por incapacidad del régimen de pensiones o de riesgos profesionales. La certificación de incapacidad permanente en este caso, debe ser expedida por las Juntas de Calificación de Invalidez de que trata la Ley 100 de Indemnización por muerte. En el caso de muerte como consecuencia de un evento catastrófico o de un accidente de tránsito, el Fondo de Solidaridad y Garantía reconocerá una indemnización equivalente a 600 salarios mínimos legales diarios vigentes aplicables al momento del accidente ó la ocurrencia del evento catastrófico, siempre y cuando la muerte se presente en un término no mayor de un año contado a partir de la fecha del accidente ó evento catastrófico. Esta indemnización se pagará de conformidad con las normas legales, al cónyuge, compañero ó compañera permanente de la víctima en la mitad de la indemnización y a sus herederos en la mitad restante. A falta de cónyuge, compañero ó compañera permanente, la totalidad de la indemnización se distribuirá entre los herederos. 4. Gastos Funerarios. En el caso previsto en el numeral anterior; el Fondo de Solidaridad y Garantía reconocerá por gastos funerarios hasta una cuantía máxima de 150 salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de ocurrencia del accidente. Si la persona fallecida se encontraba afiliada a un Fondo de Pensiones, los gastos funerarios correrán por cuenta de dicho fondo. En los casos en que el accidente de tránsito sea cubierto por la póliza SOAT, será la aseguradora la responsable del pago de los gastos funerarios. 5. Transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y Garantía financiará los gastos de transporte y movilización de víctimas desde los sitios de ocurrencia del evento catastrófico o del accidente de tránsito al primer centro asistencial a donde sea llevada la víctima para efectos de su estabilización, hasta 10 salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de la ocurrencia del evento. Entre éste y el primer centro asistencial de referencia, en los casos en que la complejidad de la patología y el nivel de atención así lo amerite, se pagará con las tarifas de la institución que remite. Salvo los servicios médico-quirúrgicos, la Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito otorgará los demás beneficios con estricta sujeción a las disponibilidades presupuéstales. Con este fin, el Ministerio de Salud, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social, podrá distribuir los recursos disponibles entre todas las víctimas, en forma total ó parcial, teniendo en cuenta la capacidad socioeconómica de las mismas.

7 7 Importante! Los beneficios de indemnización por incapacidad permanente, por muerte y los gastos funerarios sólo se otorgarán con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía cuando se trate de víctimas no afiliadas al Sistema General de Pensiones ó al Sistema de Riesgos Profesionales según sea el caso. Las víctimas de accidentes de tránsito tendrán derecho a los beneficios establecidos en el estatuto financiero y a lo dispuesto en el Decreto 1283 de 1996 ACREDITACION DE LA CONDICION DE VICTIMA Y PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DE ACCIDENTES DE TRANSITO. Para efectos de acreditar la condición de víctima y obtener el pago en el evento de un accidente de tránsito, se deberán tener en cuenta los siguientes procedimientos: Acreditación de la condición de la víctima. Se deberán diligenciar los Formularios adoptados por el Ministerio de Salud, para reclamación por accidentes de tránsito, acompañado de cualquiera de los siguientes documentos: a. Certificación expedida por la autoridad de tránsito ó policía competente ó en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad de tránsito. b. Certificado de Atención Médica que debe incluir nombres, documentos de identificación, edad de la víctima, fecha y hora de atención y descripción de los hallazgos clínicos ó Certificado de Medicina Legal. c. Denuncia Penal de ocurrencia del accidente presentada por cualquier persona ante autoridad competente, únicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente ó por manipulación criminal y sea posible la identificación del responsable. Reclamación para el pago. a. Servicios médico-quirúrgicos: Se deberán cumplir los requisitos establecidos en el Decreto 2878 de 1.991, artículo 11 numeral 1 y demás normas que lo modifiquen, adicionen ó sustituyan. b. Indemnización por incapacidad permanente. Además de cumplir con los requisitos establecidos para eventos catastróficos, deberá diligenciar el Formulario de Personas Naturales establecido por el Ministerio de Salud. Dicho formulario deberá estar acompañado del correspondiente certificado sobre la incapacidad, expedido por las Juntas de Calificación de Invalidez de que trata la Ley 100 de y sus Decretos Reglamentarios. c. Gastos funerarios. Se deberá acompañar el Certificado de Defunción expedido por Notario ó el acta de levantamiento de cadáver cuando la muerte se haya

8 8 producido en el lugar del accidente y los demás requisitos establecidos por el Decreto 2878 de 1991, Artículo 11 numeral 4 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan d. Gastos por concepto de transporte de víctimas. Se deberán acreditar los requisitos establecidos en el decreto 2878 de 1991 Artículo 11 Numeral 5 y demás normas que lo modifiquen, adicionen ó sustituyan. DE LA ACREDITACION DE LA CONDICION DE VICTIMA Y PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DE EVENTOS CATASTROFICOS Para efectos de acreditar la condición de víctima y obtener el pago en el caso de un evento catastrófico, se deberán tener en cuenta los siguientes procedimientos: Acreditación de la condición de víctima Se deberá diligenciar el Formulario de Reclamación Único para eventos catastróficos que para el efecto expida el Ministerio de Salud, acompañado de la certificación de que la víctima está incluida en el censo elaborado por las autoridades competentes. Los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias de que trata el Decreto 919 de 1989, certificarán la calidad de víctima de las personas afectadas directamente por evento, mediante la elaboración de un censo de las mismas durante los primeros ocho (8) días calendario contados a partir de la ocurrencia del evento. Con el fin de garantizar la real condición de víctimas, los Comités mencionados deberán en todos los casos obtener la refrendación de los censos por la máxima autoridad de salud local de la zona de influencia del desastre. En los casos en los cuales exista en la Dirección Local Seccional o Distrital de Salud respectiva, un Coordinador de Emergencias y Desastres debidamente posesionado, deberá refrendar esta aprobación previa delegación del respectivo Jefe de Dirección. Cuando se trate de víctimas de eventos terroristas, el Alcalde de la respectiva localidad deberá informar del hecho de manera inmediata a FIDUFOSYGA y expedirá el certificado de que se trata anteriormente, para los efectos señalados en el Decreto 1263 de 1996 Importante! Para el caso de la población desplazada por la violencia, la Red de Solidaridad Social es la entidad responsable de certificar la inclusión en el Registro Único Nacional de Población Desplazada El procedimiento para ello está establecido en la Circular Conjunta del Ministerio de Salud y la Red de Solidaridad Social 001 del 17 de agosto de 2001) Reclamación para el Pago: a) Servicios médico-quirúrgicos: A la solicitud se debe acompañar la siguiente documentación:

9 9 Recibos originales por concepto de cada uno de los servicios intra hospitalarios prestados, incluidos los gastos de transporte y movilización de víctimas, de diagnóstico y rehabilitación. Facturas expedidas por concepto de medicamentos, material médico- quirúrgico y elementos de órtesis y prótesis y osteosíntesis utilizados en el tratamiento de la víctima. b) Indemnización por incapacidad permanente. Se deberá acompañar el certificado expedido por la Junta de Calificación de Invalidez de que trata la ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios. c) Gastos Funerarios. Se deberá acompañar el Certificado de Defunción expedido por el Notario y los demás requisitos establecidos por el Decreto 2878 de 1991, artículo 11 numeral 4 y demás normas que los modifiquen, adiciones ó sustituyan. d) Gastos por concepto de transporte de víctimas. Se deberán acreditar los requisitos establecidos en el Decreto 2878 de 1.991, artículo 11 numeral5y demás normas que lo modifiquen, adicionen ó sustituyan. Para efectos de obtener la indemnización por muerte en los eventos contemplados en el Decreto 1283 de 1996, se deberá acompañar la siguiente documentación: Registro de defunción Registro civil de matrimonio de la víctima, si era casada Registro Civil de nacimiento de los hijos de la víctima Manifestación del interesado, si la víctima vivía en unión libre Registro civil de nacimiento de la víctima, si era soltera Registro civil de nacimiento de los padres, si son ellos los que cobran la indemnización Las demás pruebas supletorias del estado civil, previstas en la Ley POBLACIÓN DESPLAZADA La Ley 387 de 1997, define las medidas para la prevención del desplazamiento forzado, atención, protección, consolidación y estabilización socioeconómica de los desplazados internos por la violencia. El Acuerdo 59 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, declara como evento catastrófico el desplazamiento masivo de población por causa de la violencia, el cual, es adicionado por el Acuerdo 85 de El Decreto 2569 de 2000, reglamenta parcialmente la Ley 387 de 1997 y reglamenta la inscripción en el Registro Unico de Población Desplazada. El Acuerdo 185 del 23 de diciembre de 2000, define el procedimiento aplicable a las reclamaciones para el pago de servicios de salud prestados a la población desplazada, así:

10 10 ARTICULO 1. Adicionase el artículo 3 del Acuerdo 59 de 1997, con el siguiente inciso: La reclamación por los servicios de salud prestados a la población en condiciones de desplazamiento, se hará en forma directa al Fondo de Solidaridad y Garantía. El procedimiento para el pago de los respectivos servicios, será el previsto en el Decreto 1283 de 1996 y demás normas concordantes, en lo pertinente, previa la acreditación de que el beneficiario de la Ley 387 de 1997, se encuentra incluido en el Registro Nacional de la Red de Solidaridad Social. RESOLUCIÓN 3374 DE REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD - RIPS. El Ministerio de Salud mediante la resolución 3374 de Diciembre 27 de 2000 reglamentó los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados. En dicha resolución se definió que el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud RIPS es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control y como soporte de la venta de servicio, cuya denominación estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades. Los datos de este registro se refieren a la identificación del prestador del servicio de salud, del usuario que lo recibe, de la prestación del servicio propiamente dicho y del motivo que originó su prestación: Diagnóstico y causa externa El Ministerio de Salud mediante la circular 009 de marzo 30 de 2001 dio instrucciones a las instituciones prestadoras de servicios de salud y entidades administradoras de planes de servicios, para la aplicación de la resolución 3374 de 2000