En los últimos años, a nivel mundial y más aún en nuestro país, el tema de la

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1 11. BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO. En los últimos años, a nivel mundial y más aún en nuestro país, el tema de la bioseguridad a adquirido gran importancia en los laboratorios clínicos. Es por ello que en este apartado se hablara sobre la seguridad que se tiene que llevar a cabo respecto al manejo o procesamiento de muestras clínicas para tuberculosis. Algunos términos aquí mencionados, son llevados acabo y descritos por los laboratorios de la secretaria de salud, y el I.N.D.R.E. de nuestro país, quienes rigen actualmente la vigilancia epidemiológica de la tuberculosis en México. Como se ha descrito en apartados anteriores de esta misma pagina Web, la principal vía de infección y contagio de la tuberculosis, es por la vía respiratoria. Los aerosoles infecciosos son sumamanete contagiosos ya que se pueden sedimentar rápidamente en superficies como mesas de trabajo, piel y ropa. Además estas gotitas infecciosas pueden quedarse suspendidas en el aire por largo tiempo. Por lo tanto, el impedir la inhalación de partículas infecciosas provenientes de la muestra o del paciente es de vital importancia, no obstante aunque esta sea la vía de contagio más común, también deben evitarse los accidentes ocasionales como la inoculación y la ingestión accidental. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 212

2 11.1. NIVELES DE SERVICIO DE LABORATORIO. Antes que nada se debe aclarar, que este apartado esta diseñado para laboratorios que están clasificados en laboratorios de servicio de nivel I en nuestro país. De acuerdo a la siguiente clasificación, los laboratorios de nivel I, solo están autorizados para la recolección, transporte y procesos baciloscopicos. Cada proceso, lleva un control de bioseguridad y es por ello que este apartado detalla los procesos de bioseguridad en laboratorios de nivel I, del cual tengo poco más de experiencia y es el nivel de laboratorio que más abunda en nuestro país. Los procesos de bioseguridad para el nivel I están descritos en base a la norma oficial documentada por la secretaría de salud por nuestro país. Los procesos para los demás niveles solo serán mencionados brevemente. Tabla Niveles en los laboratorios para el procesamiento de muestras. NIVELES PROCESOS 1. Recolección de muestras clínicas adecuadas, incluidos esputos inducidos por aerosol. 2. Transporte de muestras a laboratorios de un nivel superior para posterior NIVEL 1 aislamiento e identificación. 3. Pueden prepararse y examinarse frotis para el diagnóstico presuntivo o como una forma de seguimiento de la evolución de pacientes ya diagnosticados en tratamiento quimioterapéutico. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 213

3 1. Pueden realizarse todas las funciones de los laboratorios de "nivel I" y procesarse muestras según sea necesario para cultivos en medios sólidos y líquidos NIVEL 2 2. Pueden llevar acabo la identificación de Mycobacterium tuberculosis. 3. Pueden realizarse estudios de susceptibilidad a las drogas contra M. tuberculosis con drogas anti tuberculosas de primera línea. 4. Pueden conservar los cultivos de micobacterias durante un tiempo razonable. 1. Pueden realizarse todas las funciones de los laboratorios de "nivel I" y "nivel II", y también pueden identificar todas las especies de Mycobacterium a partir de muestras clínicas. NIVEL 3 2. Pueden realizar estudios de susceptibilidad a drogas contra micobacterias. 3. Pueden conservar cultivos de micobacterias durante un tiempo razonable. 4. Pueden realizar trabajos de investigación y proporcionar capacitaciones. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 214

4 11.2. BIOSEGURIDAD EN UN LABORATORIO DE NIVEL I ÁREA DE TRABAJ O 1. El área de trabajo debe estar ubicada en un sitio alejado de la entrada del laboratorio, y no debe estar junto a entradas o puertas que produzcan corrientes de aire. 2. El área de trabajo, preferentemente deberá tener una campana de bioseguridad. 3. Mantener la puerta cerrada se este o no trabajando con el espécimen. 4. Queda estrictamente prohibido la entrada de personas ajenas al personal del laboratorio. 5. Se debe solicitar al personal, el no transitar junto al área de trabajo cuando se estén realizando los frotis o extendidos para baciloscopia. 6. Contar solo con equipo y elementos necesarios para el área de trabajo, evitar el traslado hacia otras áreas de cuadernos, libros e inmobiliario propio del área de trabajo. 7. El área de trabajo no debe de tener teléfono. 8. Desinfectar el área de trabajo, antes y después de los procedimientos microbiológicos. 9. La construcción de los pisos y paredes del área de trabajo, deberán ser: lisos y lavables (azulejos, mosaicos, pintura de aceite). 10. La limpieza de las superficies y área de trabajo, deberá realizarse todos los días, utilizando desinfectantes autorizados. 11. No barrer, no encerar y no sacudir en seco. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 215

5 PERSONAL DE LABORATORIO. 1. Antes de incorporarse al laboratorio, el personal candidato a trabajar en el área de bacteriología de tuberculosis, debe recibir una capacitación que incluya las medidas a tomar para su seguridad personal y del grupo de trabajo. 2. Antes de incorporarse al laboratorio, el personal debe someterse a un examen médico y radiológico de tórax con resultados normales, y una prueba de PPD (tuberculina), la cual debe ser positiva. Es de preferencia que el trabajador haya sido vacunado con BCG en el pasado, de lo contrario, se le debe indicar que lo haga antes de iniciar su trabajo en el área de microbiología. 3. Es conveniente que el personal se realice una radiografía de tórax una vez al año. Se deben archivar las placas anuales de cada trabajador. 4. El personal, deberá llevar el uso obligatorio de: lentes de seguridad, bata larga, mascarilla de bioseguridad, guantes de látex, y este deberá trabajar estrictamente en la campana de bioseguridad. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 216

6 PROCEDIMIENTOS DE RIESGO. 1. Los procedimientos de riesgo para el contagio de tuberculosis dentro de un laboratorio que realiza solo baciloscopias, son aquellos que producen aerosoles o dispersan las gotitas infecciosas, tales como: Toma de muestra. La apertura del recipiente con la muestra. La preparación del extendido para la tinción. El flameo del asa metálica PRECAUCIONES EN EL TRABAJ O. 1. Usar siempre bata blanca de manga larga (debe dejarse en el laboratorio y esterilizarse en autoclave o hervirse antes del lavado), también pueden utilizarse batas desechables de manga larga, utilizar guantes desechables y mascarillas. 2. Es recomendable utilizar mascarillas o respiradores adecuados. Las mascarillas apropiadas deben tener la denominación NIOSH 95 o N95.* Nota. Los cubre bocas para cirugía no proporcionan la protección adecuada. 3. Desinfectarse frecuentemente las manos usando jabón, cepillo, abundante agua antes y después de manipular y procesar las muestras. 4. En el laboratorio esta prohibido fumar, correr, beber, peinarse, aplicarse cosméticos o manipular lentes de contacto. 5. Nunca pipetear con la boca: utilizar siempre bulbos de seguridad. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 217

7 RIESGO DURANTE EL PROCEDIMIENTO BACILOSCOPICO. 1. Instruir muy bien al paciente cubrirse la boca mientras tose. 2. La persona que da instrucciones al paciente, se debe de ubicar siempre detrás y no delante del paciente que tose. 3. Colectar las muestra al aire libre donde los aerosoles se diluyen en el aire y se esterilizan por acción de la luz solar directa. 4. Durante la recepción, trasporte y conservación de la muestra, se debe de usar guantes. 5. Es recomendable descontaminar el frasco por fuera y transportarlo en recipientes seguros, bien tapados y que no tengan fugas. 6. Se recomienda procesar la muestra lo más pronto posible. Si la muestra no es procesada de inmediato, debe mantenerse en refrigeración a 4 grados centígrados, para evitar la proliferación de la flora asociada y la producción de gases que aumenten la presión dentro del frasco y al destaparlo generen aerosoles DESECHO DE MUESTRAS Y MATERIAL CONTAMINADO. 1. Las muestras examinadas así como el material de laboratorio usado durante el procedimiento de las baciloscopias son potencialmente infecciosos y deben ser desinfectados o esterilizados antes de ser eliminados, para evitar el riesgo de infección. La esterilización puede ser llevada a cabo de diversas formas: Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 218

8 En olla de presión o autoclave. Durante 20 minutos a 121 grados centígrados. Mediante ebullición sumergidos en agua. Hervir por lo menos durante 20 minutos. Quemándoles en un lugar apropiado fuera del laboratorio. 2. En caso de derrame de una muestra en charolas, mesas de trabajo o el piso, verter fenol al 5 % en el sitio de derrame, cubrir con papel y verter más fenol al 5%, dejarlo actuar por lo menos treinta minutos antes de limpiar el área. Eliminar apropiadamente los desechos, si hay material de vidrio recoger con pinzas para evitar cortaduras, los residuos deben ser esterilizados antes de desechados BIOSEGURIDAD EN UN LABORATORIO DE NIVEL II Y III. Estos laboratorios cuentan con instalaciones propias para la manipulación con microorganismo patógenos, en los que se permiten realizar cultivos y otras técnicas bacteriológicas complejas. Estos laboratorios también llevan a cabo todas las medidas mencionadas aquí, para los laboratorios de nivel I. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 219

9 AREÁ DE TRABAJ O. Además de las especificaciones de área de trabajo para los laboratorios de nivel I, se deben tener en cuenta las siguientes condiciones: Estos laboratorios tienen áreas de circulación restringida para la manipulación de microorganismos patógenos, y deben contar con carteles de advertencia en las puertas de acceso. La puerta de entrada deberá contener las siguientes indicaciones: Logotipo de riesgo biológico. Nombre científico del agente etiológico que se manipula. Nivel de bioseguridad para su manejo. Nombre y número telefónico del jefe de laboratorio. Fig Ejemplo del cartel que debe de llevar toda aquella puerta que lleve a la manipulación de un agente infeccioso altamente contagioso, como es el caso de M. tuberculosis. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 220

10 1. Todo proceso baciloscopico, de cultivo y de vaciado de líquidos infecciosos, deberá realizarse en una cabina de bioseguridad biológica. Fig Cabina de bioseguridad biológica. 2. La centrífuga y el agitador mecánico deben estar en un área exclusiva dentro del laboratorio y con buena ventilación. 3. Se recomienda la instalación de lámparas de luz ultravioleta adicionales (aunque algunas cabinas de bioseguridad ya las traen incluidas), colocadas en la pared a no más de 40 cm de distancia de la mesa de trabajo. * Nota. El empleo de estas lámparas solamente constituye una medida complementaria de la desinfección química empleada para reducir el número e microorganismos en el aire y en las superficies. El tiempo mínimo de exposición debe ser de dos horas. Su efectividad disminuye con el tiempo y con la acumulación de polvo, por lo que deben limpiarse semanalmente con algodón embebido en alcohol. Las lámparas sólo deben encenderse cuando no trabaja el personal, ya que los rayos ultravioleta son nocivos para la salud. Se debe tener también en cuenta que los rayos ultravioleta deterioran el látex, el caucho y los plásticos. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 221

11 PROCESOS MICOBACTERIOLOGICOS DE RIESGO DIFERENTES A LOS REALIZADOS EN UN LABORATORIO DE NIVEL I. Se trasvasan suspensiones de bacilos por medio de pipetas. Se centrifugan líquidos altamente infecciosos que pueden contener bacilos. Se decanta el líquido sobrenadante después de la cen1rifugación. Se destapa el tubo después de centrifugar o agitar. El procedimiento de agitación con la mano o con agitador mecánico son generalmente tubos que contienen líquidos infecciosos. Se llevan a cabo procesos de desintegración de tejidos en mortero PRECAUCIONES EN EL TRABAJO. 1. Nunca se usará la pipeta para aspirar líquidos infectantes succionando con la boca; se emplearán pipeteadores de seguridad o bulbos de caucho. 2. Antes de esterilizar un asa de alambre que contiene material infectante en la llama del mechero, se deberá introducir en un frasco con arena y alcohol de 95%. El alcohol debe impregnar la arena y quedar a un nivel de 2 cm por encima de ella. 3. Nunca se abrirá la tapa de la centrífuga mientras está funcionando. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 222

12 MEDIDAS DE CONTROL BIOLÓGICO EN CASO DE ACCIDENTES. Todo laboratorio, ya sea de nivel I o de nivel superior, deberá de llevar un plan para el control biológico en caso de un accidente. A continuación se enuncian algunas normas utilizadas para llevar dicho control. 1. En caso de accidente se debe avisar inmediatamente al responsable del laboratorio (es por ello el cartel situado la puerta de entrada al área restringida), registrar la fecha, identificar al personal que participó y al material involucrado. 2. Los accidentes más comunes se anotan a continuación así como la conducta a seguir cuando se presenten: A) Rotura o volcadura de frascos con muestras de suspensiones bacilares o con cultivos inoculados: Solución: Cubrir con fenol al 5% el material y el área contaminada, dejarlo actuar durante 30 minutos. Recoger los restos con pinzas, colocarlos en un recipiente adecuado, esterilizarlo en autoclave o incinerarlos. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 223

13 B) Rotura o abertura accidental de tubos en la centrífuga o en agitador vórtex: Solución: Desconectar la centrífuga, mantenerla cerrada durante 10 minutos después de que haya parado completamente y luego rociar la parte interior de la centrífuga con fenol al 5%, agregando mayor cantidad sobre el tubo roto. Tapar y dejar actuar la solución de fenol durante 30 minutos. Tomar con pinzas el tubo y la camisa y colocarlos en un recipiente; limpiar el interior de la centrífuga con algodón impregnado con fenol al 5%, desechar los restos en el mismo recipiente y esterilizarlos en autoclave. C) Accidente por inoculación directa. Solución. Lavar la zona inoculada con agua y jabón y enviar al accidentado urgentemente al médico Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 224

14 11.4. ELEMENTOS BÁSICOS DE SEGURIDAD PERSONAL 1. Lentes de Seguridad Apropiados. Los lentes de seguridad industrial son indispensables para protección personal dentro del área de microbiología en un laboratorio. FIg Lentes de seguridad industrial 2. Bata de Laboratorio. La bata larga de laboratorio es el elemento principal de seguridad personal para un trabajador de laboratorio clínico. Fig Bata de laboratorio Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 225

15 3. Mascarilla de uso Industrial. El uso de una mascarilla industrial, especial para evitar la inhalación de aerosoles y polvos contaminantes, es indispensable para la seguridad personal durante el trabajo en un laboratorio. Fig Mascarilla de seguridad industrial 4. Guantes de látex. Los guantes de látex son de uso, rutinario y obligatorio en todas las áreas de un laboratorio clínico. Fig Guantes de látex Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 226

16 11.5. OTROS ELEMENTOS PARA LA BIOSEGURIDAD EN UN LABORATORIO CABINAS DE BIOSEGURIDAD. Para el trabajo de muestras biológicas altamente contagiosas como Mycobacterium tuberculosis, es necesario proteger al personal, para ello, es necesario una cabina de bióseguridad, no una campana extractora de gases. Fig Cabina de bioseguridad clase II. Las cabinas de seguridad biológicas, Clase II, o cabinas de flujo laminar vertical, están diseñadas para retener partículas de agentes biológicos, recircular el aire de la cabina al laboratorio o el exterior. La cabina Clase II, se define como una cabina de ventilación para la protección del personal y del producto. Tiene una abertura frontal con flujo de aire hacia su interior para la protección del personal, un flujo laminar descendente de aire filtrado por in filtro HEPA para proteger el producto y un escape de aire filtrado por otro filtro HEPA para la protección ambiental. El aire es atraído hacia la cabina y mantenido bajo presión negativa. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 227

17 CABINAS PARA CULTIVOS CELULARES Y TÉCNICAS DE PCR. En los laboratorios considerados como nivel de servicio II o superior, estas cabinas son muy utilizadas para procedimientos de diagnóstico de tuberculosis por PCR, ya que esta cabina ayuda a eliminar la contaminación por DNA en las reacciones de cadena de la polimerasa. Támbién son útiles para útiles para uso en cultivos celulares, y cosechamiento de virus. Fig Cabina de trabajo para cultivos celulares. Estas campanas proporcionan una zona de trabajo sin ventilación y libre de circulación, diseñadas para reducir la contaminación cruzada en las técnicas de laboratorio. Estas unidades también disponen de luz ultravioleta incluida para ayudar en la descontaminación, después de la esterilización de la unidad Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 228

18 SISTEMAS DE PRESIÓN NEGATIVA/PRESIÓN POSITIVA EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA. Actualmente se están empleando en los laboratorios de microbiología, salas de trabajo aisladas con presión negativa o presión positiva. En áreas de trabajo de un laboratorio, se encuentra que existen diferencias de presión del aire relativo de un área respecto a la sala vecina. Las áreas de trabajo con presión negativa tienen una presión relativa inferior que la de las cuartos vecinos, esto evita que el aire contaminado del área de trabajo fluya hacia fuera del cuarto (evita la propagación de enfermedades de adentro hacia fuera). Las áreas de trabajo bajo una presión positiva, tienen una mayor presión de aire que los cuartos vecinos evitando la propagación de enfermedades desde el exterior hacia el interior. Fig Obsérvese en la imagen el sistema de presión negativa como si fuera un sistema de aire acondicionado. Por dentro de la pared se encuentra el sistema que somete al cuarto bajo una presión negativa/positiva, regulando la diferencia de presión relativa en determinada área. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 229

19 FILTROS HEPA. Los filtros HEPA (recogedor de partículas de alta eficiencia), están elaborados con el fin de retener el mayor número de agentes infecciosos como: partículas de polvo, virus, esporas, y cualquier elemento que este por el tamaño de 0.3 micrones. Fig Filtros HEPA Recientemente la CDC (Centro de control de enfermedades) anuncio estudios científicos realizados a los filtros HEPA (recogedor de partículas de alta eficiencia), incluidos en los sistemas de presión negativa. En conclusión estos brindan una efectividad del 99.7 % relacionados con la protección ante partículas de 0.3 micras de diámetro. Como conclusión propia, estos sistemas no deberían de faltar en cualquier laboratorio de microbiología, y en el manejo de la Mycobacterium tuberculosis, son estrictamente indispensables. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 230