Aticoantrostomía a demanda: técnica quirúrgica eficáz para el tratamiento de la otitis media crónica osteítica en niños.

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1 Aticoantrostomía a demanda: técnica quirúrgica eficáz para el tratamiento de la otitis media crónica osteítica en niños. Autor: Dr. Ramón Marzo Matos Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Pediátrico Universitario William Soler, La Habana Teléfonos: , ramon.marzo@infomed.sld.cu RESUMEN Las cirugías del oído medio por otitis media crónica osteítica tienen por objetivo fundamental la erradicación de la enfermedad, logrando en ocasiones conservar o mejorar la audición. La aticoantrostomía a demanda es una cirugía conservadora que permite la eliminación de un colesteatoma atical manteniendo una anatomía cercana a la normal. Con nuestro trabajo nos proponemos determinar las características pre y transoperatorias de estas patologías en niños que nos permitan compararlas con los resultados obtenidos tras dicha cirugía; se realiza un estudio transversal y prospectivo analizando múltiples variables tales como síntomas y signos clínico, hallazgos intraoperatorios, resultados quirúrgicos y audiométricos en los niños operados entre los años 2008 y 2011 en nuestro hospital. Se incluyen 42 niños, el 61,9% es del sexo masculino, la otorrea y la hipoacusia se encuentran presentes en el 100% de ellos. La perforación epitimpánica posterior fue la más frecuente (45,2%). La localización más constante del colesteatoma en atico-aditus (61,9%). La hipoacusia preoperatoria promedio era de 40db (20-60db), en tanto la posoperatoria el promedio se registró en 30db (18-42db). Logramos una cavidad mastoidea estable en el 97,6% de los casos, igual porcentaje se obtuvo con la estabilidad de la pared posterior del CAE, así como con el cierre de la perforación, pues tuvimos un caso (2,3%) con persistencia de la supuración y del colesteatoma. PALABRAS CLAVES: Supuración, otitis, media, crónica, osteítica, colesteatoma, mastoidectomía, aticoantrostomía.

2 INTRODUCCIÓN La Otitis Media Crónica constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de Otorrinolaringología y, aunque su incidencia no se conoce con exactitud debido a que los estudios realizados utilizan diferentes clasificaciones y parámetros clínicos, se considera que esta entidad tiene una relación cercana con factores socio-económicos, siendo más común y complicada en países subdesarrollados como el nuestro. Las otitis medias son el producto de un proceso multifactorial dinámico donde unas formas llevan a otras, progresando, paso a paso, en una secuencia ininterrumpida de cambios histopatológicos desarrollados en el oído medio, que pueden llevar a cuadros de supuración crónica hasta terminar en otitis medias crónicas osteíticas (OMCO), desembocar en la formación de colesteatomas, ocasionar graves complicaciones y provocar seria repercusión en al ámbito social del niño (ausentismo escolar, bajo rendimiento académico, y afectación psicológica) El tratamiento definitivo de la OMCO con o sin colesteatoma es únicamente quirúrgico (1). La mastoidectomía ha sido la cirugía destinada al tratamiento de estas supuraciones crónicas (2), a través de un abordaje retroauricular se accede a las celdas mastoideas, al antro mastoideo, aditus y caja timpánica, creándose una gran cavidad en comunicación con el conducto audivo externo (CAE). Esta cirugía tiene por objetivo primordial la erradicación de la enfermedad (patológico). Otros dos objetivos considerados por la mayoría de los autores como secundarios son el anatómico, es decir: lograr una adecuada protección del oído frente a agentes externos; y el funcional, que se refiere a mantener o mejorar la capacidad auditiva (1,3,4); considero muy recomendable tener a los tres igualmente en cuenta, en un mismo nivel de prioridad durante la realización de estas cirugías en niños. Se conoce que desde fechas muy tempranas (entre 1750 y 1780) se intentan detener los procesos infecciosos de la mastoides mediante la trepanación de esta estructura, al parecer no hubo una correcta indicación de la cirugía y por tanto su desarrollo se vio frenado por casi cien años, hasta que en 1862 se describe la primera mastoidectomía, realizada por Turnbull en Estados Unidos y en 1873 Schwartze y Eysel describen sus indicaciones; hubo otro largo periodo con pocos aportes al desarrollo de la cirugía del oído medio. En el año 1952 Wullstein y Zöllner por separado publicaron las bases fisiopatológicas y

3 los distintos tipos de timpanoplastias, hecho que marcó el comienzo de la época de la verdadera cirugía moderna del oído medio (5). A partir de entonces se suceden múltiples avances en el tratamiento del oído medio con patologías supurativas crónicas debido al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, al indetenible avance tecnológico (instrumental y equipamientos quirúrgicos, nuevos y sofisticados estudios radiográficos), al uso de antibióticos cada vez más efectivos, etc. Sin embargo, la alta tasa de recurrencia del colesteatoma demuestra que quedan técnicas por definir, perfeccionar o descubrir, motivo por el cual se suscitan grandes polémicas en reuniones de otocirujanos en todo el planeta, donde se dividen en dos grandes grupos: Los partidarios de la mastoidectomía abierta que basan sus razones en los mejores resultados en cuanto a posibles recidivas del colesteatoma y los partidarios de la mastoidectomía cerrada, un procedimiento más anatómico con excelentes resultados inmediatos pero con una alta tasa de recurrencia de la enfermedad, creen que el mayor peligro de recidiva queda compensado por la obtención de un oído parecido al oído normal (6,7,8). En 1985 Olaizola describe la aticoantrostomía a demanda (3,4), cirugía conservadora que permite, a través de un abordaje endoaural la eliminación de un colesteatoma de ático y aditus manteniendo una anatomía cercana a la normal, se compone del abordaje del ático, eliminación de la pared lateral del ático, intervención sobre la cadena osicular, la erradicación del colesteatoma y la reconstrucción de la pared posterior del CAE mediante un injerto de cartílago que se continua hasta el tegmen y el relleno de la cavidad mastoidea con polvo de hueso. Esta técnica se aplica en nuestro hospital desde el año 2008 en niños con OMCO sin o con colesteatomas que por la clínica y los estudios radiográficos presumimos se encuentran limitados a ático y aditus, aún cuando hay autores que describen la extirpación de colesteatomas extendidos ampliamente a mastoides. OBJETIVOS GENERAL Evaluar la utilidad de la aticoantrostomía a demanda en la eliminación de la OMCO en niños, comparando las características clínicas de la enfermedad y los hallazgos transoperatorios con los resultados quirúrgicos. ESPECÍFICOS Determinar la frecuencia de las OMCO según edad y sexo. Identificar los síntomas y signos más comunes de la OMCO en niños.

4 Detallar los hallazgos intraoperatorios. Evaluar los resultados anatómicos y funcionales de la cirugía. MATERIAL Y MÉTODO Se realiza un estudio transversal y prospectivo analizando múltiples variables en 42 niños con diagnóstico de OMCO con o sin colesteatoma, sometidos a una aticoantrostomía a demanda con relleno de la cavidad operatoria con polvo de hueso y reparación del ático y de la pared posterior del CAE con cartílago autólogo, entre los años 2008 y 2011 y un mínimo de seguimiento de 12 meses. Analizamos variables tales como edad, sexo, síntomas y signos clínicos, niveles de audición antes y después de la operación, hallazgos intraoperatorios y resultados quirúrgicos. Los datos se obtuvieron del análisis de las historias clínicas y planillas de recolección de datos confeccionadas para este trabajo. La edad de nuestros niños oscila entre los 7 y los 18 años. A cada paciente se le realizó un examen físico exhaustivo de la especialidad, fundamentalmente de los oídos, realizando en cada caso otomicroscopías que nos permitió conocer los detalles de la perforación timpánica, las características de la caja timpánica, con lo que junto al estudio radiográfico (TAC) podíamos presumir la presencia y extensión del colesteatoma, si había alteración de la cadena osicular y otras lesiones del oído medio. La audición se determinó en 4 frecuencias (500, 1 000, y Hz) mediante la técnica tonal pura con evaluación de la brecha aire-hueso (BAH). Se analizaron las diferencias en las BAH obtenidas antes de la cirugía y 6 y 12 meses después de ésta, definiendo como ganancia auditiva promedio a la suma promediada de las tres frecuencias del habla: 500, 1000 y 2000 HZ. La eficacia quirúrgica se definió como la presencia de una membrana timpánica intacta, sin perforación, retracción ni evidencias de colesteatoma recurrente, con una cavidad mastoidea estable, es decir, autolimpiable, sin granulomas, ni supuración. La estadía promedio fue de 3 a 4 días. RESULTADOS En nuestra serie encontramos un predominio significativo del sexo masculino (26 pacientes, 61.9%), y el mayor por ciento de niños operados se encuentra por encima de los 11 años de edad (73.8%) Tabla 1. En la tabla 2 se aprecia que la sintomatología más constante de la OMCO en niños está determinada por hipoacusia, otorrea y perforación de la membrana timpánica, presentes en el 100% de la muestra, también pudo ser diagnosticado en consulta el colesteatoma en 29 pacientes (69%), otro hallazgo

5 frecuente es la depresión de la membrana timpánica del oído contralateral cuando no es bilateral la OMC. De las modalidades de perforación timpánica, la epitimpánica posterior (19 niños, 45%) fue la mayormente encontrada seguida de la holotimpánica (14 niños, 33,3%) y la marginal posterior (9, 21,4%). En la tabla 3 se aprecian los hallazgos durante la cirugía y, obviamente, el colesteatoma es la lesión más encontrada en los espacios del oído medio, su extensión a ático y aditus (26 pacientes, 61,9%) es la más frecuente y en 5 niños, que representan el 11,9% se encontró que el colesteatoma se extendía, además al antro mastoideo. La presencia de pólipos, acompañando o no al colesteratoma se encontró en más del 50% de los pacientes (23 niños). Tras la cirugía, con un seguimiento mínimo de 12 meses, constatamos (tabla 4) que el 97,6% de nuestros pacientes evoluciona con cavidad mastoidea estable y con la pared posterior del CAE y la membrana timpánica integras, mientras un solo niño mantenía la otrorrea por persistencia del colesteatoma. Los niveles de audición pre y postoperatorios se evalúan en la tabla 5, donde se constata que todos nuestros pacientes presentaron hipoacusias leves a moderadas, conductivas, con una oscilación entre los 20 y 60 db y un promedio de 40 db antes de ser sometidos a la intervención quirúrgica, y en la evaluación posterior a esta, a los doce meses, se nota una ganancia significativa, con mejoría de la brecha aire-hueso en el 97,5 % de los niños operados con esta técnica, así se logró recuperar en 14 de ellos (33,3%) una audición normal, se redujo a una pérdida auditiva leve el 64,2 % del total y solo un paciente se mantuvo con la pérdida auditiva que tenía antes de la operación. El promedio de hipoacusia postoperatoria logrado es de 30db con una oscilación de entre los 18 y 42 db. DISCUSIÓN Sin dudas, cada técnica quirúrgica (timpanomastoidectomía abierta o canal wall down y timpanomastoidectomía cerrada o canal wall up) ha jugado un papel muy importante en la evolución constante que ha tenido la otocirugía a lo largo de muchos años en el empeño de encontrar una intervención quirúrgica a través de la cual podamos obtener una adecuada visualización durante el acto quirúrgico y así lograr erradicar las lesiones del oído medio sin recurrencias, evitando dejar grandes

6 cavidades y lograr una audición con niveles próximos o iguales a los normales (8), que son, en definitiva los fundamentos de estas técnicas. La aticoantrostomía a demanda con relleno de la cavidad operatoria con polvo de hueso y reparación del ático y de la pared posterior del CAE con cartílago autólogo, buscan conjugar los beneficios de las técnicas cerrada y abierta en un procedimiento quirúrgico. De esta forma, se permite un abordaje rápido, directo, y amplio a la lesión y estructuras del oído medio; se logra preservar la anatomía lo más cercana a lo normal, conservando las características acústicas del CAE, su relación con el mecanismo de conducción, la vibración de la cadena osicular y el balance de presión del oído medio, se disminuye la posibilidad de recurrencia (3,9,10). Con estas ventajas funcionales se logra un beneficio sin precedentes con las antiguas técnicas en relación con la ganancia auditiva y a la erradicación de la enfermedad. No encontramos relación directa de la OMCO con el sexo y, obviamente tampoco vemos una relación causal con nuestros grupos etarios, pues si bien hay un amplio predominio del grupo mayor de 11 años es solo poque se intervinieron después de esta edad ya que son niños que sufren por OMCO desde edades más tempranas, y en pocos años se invertirán los dígitos ya que cada vez intervenimos a niños de menor edad. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos quirúrgicos no difieren de los reportados por otros autores en adultos, excepto en la frecuencia de lesiones de la cada osicular en la que encontramos menos en nuestra serie lo que se explica pues estamos tratando a pacientes con menos tiempo de evolución de su otorrea y que para nuestra serie seleccionamos a niños en los que presumimos el colesteatoma no ocupaba completamente mastoides, la apófisis larga del yunque es la que más se afecta como lo que reportan la mayoría de las series consultadas (9,10,11). Esta técnica nos ha permitido llegar de manera rápida a la lesión (ático, aditus y gran parte de la la mastoides) y extirparla sin complicaciones, basada en la fisiopatología y progresión habitual de los colesteatomas (12,13), facilitando luego una reparación de la cadena osicular, del scutum, el CAE y de la membrana timpánica que se reflejan en la excelente ganancia auditiva que hemos tenido; pero la persistencia del colesteatoma que reportamos, nos indica que puede no ser efecáz en grandes colesteatomas como es el caso y que hay que hacer una correcta selección de los candidatos a esta técnica, lo que señala, igualmente que no podemos olvidarnos de las cirugías otológicas predecesoras. Nos queda hacer una evaluación a mayor plazo con estos pacientes para tener una mejor evaluación de esta técnica quirúrgica.

7 CONCLUSIONES Los síntomas y signos más comunes encontrados en niños con OMCO son: Otorrea fétida constante, hipoacusia, perforación de MT (epitimpánica posterior la más frecuente) y la presencia del colesteatoma. Durante la cirugía se encontró colesteatoma en ático y aditus en el 61.9% de los casos, ausencia de colesteatoma en 11 y engrosamiento de las mucosas y pólipos en el 38.0%. Se logró erradicar la enfermedad y mantener una anatomía cercana a la normal en el 97.6% de los casos, sin complicaciones, y con una estadía postoperatoria de 2 días. Se obtuvo una ganancia auditiva promedio de 30db, con una oscilación de 18-42db en más del 95% de los niños. BIBLIOGRAFÍA 1. Carlos Stott C, Michel Royer P, Lorena Ortúzar B, Marcela Pavón. Resultados auditivos posaticoantrostomía con antroexclusión. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: Kos Ml, Castrillon R, Montandon P, Guyot JP. Anatomic and functional long-term results of canal wall-down mastoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004; 113(11): Olaizola F Nuestro criterio actual en la cirugía de las timpanoplastias. Acta Otorrínolaring Esp 1989; 40: Olaizola F Tympanoplasty: a 5-year review of results using the a la demanda (AAD.-technlque. Am J Otol 1988; 9: Balaguer García, Ramón; Morales Suárez-Varela, María M. y Colaboradores. Miringoplastias. Un análisis retrospectivo de nuestros resultados. Acta Otorrinolaringol Esp vol.62 núm. 03, Yoon TH, Park SK, Ahn JH y colaboradores. Timpanoplastia con Mastoidectomía o sin ella para la Otitis Media Crónica en los Niños. Acta Oto-Laryngologica 127(558):44-48, Oct Yeo-Hoon Yoon, MD, PhD, Chan Hee Park, MD, Eung-Hyub Kim, MD, and Yong Ho Park, MD. Clinical characteristics of external auditory canal cholesteatoma in children Otolaryngology Head and Neck Surgery (2008) 139, Shohet, Jack. De Jong,A.. The management of pediatric cholesteatoma, Otolaryngologic Clinics of North America. Vol 35. Number 4. August Vaamonde Lago P, Frade Gonzalz C, Castro Vilas C, Lecguga García R, Labelella Caballero T. Resultados de la timpanoplastía con Antroexcluslón en el tratamiento del Colesteatoma de Oído Medio. Acta de Otorrinolaringol Esp 2001; 52: Babighian G. Posterior and attic wall osteoplasty: Hearing results and recurrence rates in cholesteatoma. Otol Neurotol 2002; 23: Roden D, Honrubia VF, Wiet R. Outcome of residual cholesteatoma and hearing in mastoid surgery. J Otolaryngol 1996; 25(3): Olszewska E, Wagner M, Bernal-Sprekelsen M et al. Etiopathogenesis of Cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol; 261: García Calderon S. Progresión del colesteatoma. Bases de una metodología funcional a demanda, en el tratamiento quirúrgico. Revista Peruana de Otorrinolaringología y Cirugía Facial - IV Epoca año XXIX Nº 1 Junio 2005.

8 ANEXOS TABLA 1. Pacientes con otitis media crónica osteítica según edad y sexo Edad (Años) Sexo femenino Sexo masculino Total Menos de % % % De 11 a % % % Total % % % TABLA 2. Síntomas y signos más comunes en la OMCO en niños. Síntomas y signos No de casos % Otorrea Hipoacusia Perforación timpánica Colesteatoma Depresión de la MT contralateral Granulomas TABLA 3. Hallazgos quirúrgicos. Hallazgos quirúrgicos No de casos % Colesteatoma en ático y aditus Colesteatoma en ático, aditus y antro Pólipos Ausencia de colesteatoma Erosión de la cadena osicular Granulomas

9 TABLA 4. Resultados anatómicos Evolución postoperatoria No de casos % Cavidad mastoidea estable Pared posterior del CAE integra Membrana timpánica integra Persistencia del colesteatoma Y reperforación de la MT TABLA 5. Evaluación audiológica pre-operatoria y post-operatoria (12 meses) Hipoacusia (db) Pre-operatoria Post-operatoria No % No % < > Promedio de la hipoacusia preoperatoria: 40db (20-60 db) Promedio de la hipoacusia postoperatoria: 30db (18-42 db)