FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

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1 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Información general Apellido legal: Primer nombre legal: M.I. Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social: Nombre preferido: Sexo de nacimiento: MASCULINO FEMENINO Estado civil: Soltero/a Casado/a En pareja Divorciado/a Viudo/a Separado/a Necesidades especiales tales como silla de ruedas, intérprete o transporte en ambulancia, etc. SÍ NO Si la respuesta es sí, explicar: Idioma preferido (si no es inglés): Dirección de correo electrónico: Domicilio: Información de contacto Ciudad/Estado/Código Postal: Teléfono particular/celular: Teléfono laboral: Empleador: Dirección: Nombre de contacto de emergencia: Número de teléfono: Vínculo: *COMPLETE ESTA SECCIÓN SI EL(LA) PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS O TIENE UN TUTOR LEGAL* Nombre del padre, la madre o el tutor legal: Número de teléfono: Ciudad, Estado, código postal; Empleador: Teléfono laboral: 1. Seguro médico/dental: Miembro: Grupo número: Nombre de la persona que firma: Vínculo con el paciente: Fecha de nacimiento: Seguro 2. Otro seguro: Miembro: Grupo número: Nombre de la persona que firma: Vínculo con el paciente: Fecha de nacimiento: Página 2 de 2

2 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Con el fin de conocer más sobre las personas a las que prestamos servicio, agradeceríamos que nos proporcionara la siguiente información: Etnia: Negro/Afroamericano Blanco/Caucásico Asiático Hawaiano nativo Isleño del Pacífico Indígena americano/nativo de Alaska Más de una etnia/otra Prefiero no responder Etnicidad: Hispano/Latino No-hispano/Latino Prefiero no responder Orientación sexual: Heterosexual Lesbiana/Gay/Homosexual Bisexual Otra: Identidad de género actual Masculino Femenino Género neutral Otro: Transexual masculino Transexual femenino Preferencia de identificación: Masculino Femenino Otro: Es usted veterano? SÍ NO Cómo se enteró de nosotros? Cartelera publicitaria Evento educativo/feria de salud Trabajador social Cese de fumar Familiar/amigo Plan de seguro Publicidad Hospital/sala de emergencias Publicidad en autobús Organización/Iglesia/ Radio/TV/sitio de Internet Evaluaciones dentales en escuelas Escuela de la comunidad con respaldo del título 1 Pruebas y asesoramiento por VIH Otra: Universito of Baltimore Certifico que la información presente en este documento es fiel y precisa. En caso de modificación de la información prevista, notificaré a Chase Brexton Health Care. Firma del (de la) Paciente (si es mayor de 18 años): Fecha: Nombre del Paciente: Firma del padre, la madre o el tutor legal: Fecha: Nombre del padre, la madre o el tutor legal: Office Use Only Type of photo ID collected/scanned into EMR: Usual Provider: Medical Record Location: Information Reviewed by: Date: En vigencia a partir del 8/13/2014 Página 2 de 2

3 FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Nombre(s) del Padre, Madre o Tutor Legal: 1. Historial de Partos Existieron complicaciones durante el embarazo? NO SÍ Caso afirmativo, explicar: Tipo de Parto: Vaginal Cesárea (Motivo: ) Peso al Nacer: lbs oz Existieron complicaciones después del parto? NO SÍ Caso afirmativo, explicar: 2. Historia Clínica del Paciente Medicamentos (incluidos medicamentos herbales, vitaminas y suplementos): Nombre Dosificación Nombre Dosificación Alergias Internaciones/Intervenciones Quirúrgicas: Fecha Fecha Su hijo se encuentra en condición de fumador pasivo? SÍ NO Su hijo ejercita con regularidad? SÍ NO Su hijo pasa tiempo en hogares construidos antes de 1978 con regularidad? SÍ NO Su hijo asiste a guarderías fuera del hogar? SÍ NO Problemas Médicos (marcar todas las opciones que correspondan) Alergias Asma Diabetes Problemas de Crecimiento Obesidad Reflujo Ácido (GERD) Eczema Presión Arterial Elevada Úlceras Acné Dolores de Cabeza Colesterol Alto Enuresis Otitis Estreñimiento Problemas de Comportamiento Déficit de Atención Ansiedad Problemas escolares Depresión (ADD) / Déficit de Atención con Hiperactividad (ADHD) Retraso del Desarrollo Cáncer(es): Otros: Tiene alguna otra inquietud médica de la que deberíamos estar al tanto? Página 2 de 1

4 FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Nombre(s) del Padre, Madre o Tutor Legal: 2. Historia Clínica Familiar Algún miembro de su familia ha tenido alguno de los siguientes problemas médicos? (marque todos los que correspondan) Diabetes Presión Arterial Elevada Enfermedad Cardíaca/Infarto Derrame Cerebral Colesterol Alto Enfermedad Renal/Diálisis Asma Migrañas Alergias Anemia (bajo nivel de glóbulos rojos) Trastornos de Tiroides Ansiedad/Trastornos Neurológicos Obesidad Cáncer(es) (Tipo(s)): ) Sírvase completar los detalles debajo: Con vida o fallecido Edad actual/edad al fallecer Problemas Médicos Madre Padre Hermano/a Hermano/a 3. Cuidados Preventivos Cuándo fue el último control de su hijo? *Asegúrese de completar una divulgación de información (ROI, Release of Information) para las oficinas/los prestadores que posean estos registros. Tiene sus vacunas al día? NO SÍ NO ESTOY SEGURO *Proporcione un historial de vacunas actualizado. Farmacia de Preferencia: Número de Teléfono: Se requiere el permiso del padre, de la madre o del tutor para tratar al niño por cada visita en la cual un tercero (distinto del padre, de la madre o del tutor) acompañe al menos (por ejemplo, abuelos, tíos, amigos, etc.). Si existe la posibilidad de que un tercero (distinto del padre, de la madre o del tutor) traiga al niño a una consulta, solicite un Formulario de Nombramiento de Terceros. En vigencia a partir del 7/23/2014 Página 2 de 2

5 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (ROI, RELEASE OF INFORMATION) Chase Brexton Health Care Mt Vernon 1111 North Charles Street Baltimore, MD P /F Chase Brexton Health Care - Randallstown 3510 Brenbrook Drive Randallstown, MD P /F Chase Brexton Health Care - Columbia 5500 Knoll North Drive, Ste 370 Columbia, MD P /F Chase Brexton Health Care - Easton 8221 Teal Drive, Suite 202 Easton, MD P /F MICA Student Wellness Center 1501 W. Mount Royal Ave, 2nd Fl Baltimore, MD P /F Chase Brexton Health Care - AACO 791 Aquahart Road, 2 nd Floor Glen Burnie, MD P /F Autorizo a Chase Brexton Health Services, Inc. ( Chase Brexton Health Care ) a usar y divulgar/obtener mi información médica personal, tal como se describe a continuación. Esta autorización vencerá en un año el, a menos que sea revocada. Información del Paciente: Nombre: Fecha de Nacimiento: Teléfono: Solicitud de Información de Oficinas de Terceros: Nombre: Dirección: Teléfono / Fax: Servicios Médicos Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) Notas del hospital Notas Operativas/de Patología Notas de Consulta Resultados de Laboratorio Informes de VIH/SIDA Informes de Imágenes/Diagnóstico Otros Envío de Información a Oficinas de Terceros: Nombre: Dirección: Teléfono / Fax: Salud del Comportamiento Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) Registros de Abuso de Sustancias Registros de Salud Mental Otros Farmacia Todos los registros de recetas médicas Autorizo la divulgación de los registros anteriormente mencionados, con fecha a (si corresponde). Indicar Atención: (si corresponde) Entiendo lo siguiente: 1. La autorización para el uso y la divulgación de información de acuerdo con la ley HIPAA es voluntaria. 2. Mi tratamiento y el pago de mi tratamiento no se verán afectados, independientemente de que firme esta autorización o no. 3. A menos que sea revocada, esta autorización caducará al cumplirse un año de la fecha de firma. 4. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito dirigida al Oficial de Cumplimiento de Chase Brexton, pero la revocación no será aplicable a la información que ya haya sido divulgada. 5. La información que se divulgue de conformidad con esta autorización puede ser divulgada a su vez por el destinatario y ya no estará protegida. 6. Puedo solicitar una copia de esta autorización. Firma del Paciente o del Representante Legal del Paciente: Fecha: Nombre del Representante Legal en Letra de Imprenta (si corresponde): PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN: Esta solicitud firmada o los registros mencionados anteriormente fueron remitidos al destinatario deseado a través de: [ ] Correo postal [ ] Fax [ ] Entrega personal al destinatario Nombre del empleado: Fecha: En vigencia a partir del 7/23/14

6 Por favor lea este documento detenidamente CONSENTIMIENTO INFORMADO Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: 1. Solicito voluntariamente servicios de diagnóstico y tratamiento por parte de Chase Brexton Health Services, Inc ( Chase Brexton ). Comprendo que como parte de mi tratamiento médico, se me realizarán exámenes de abuso de sustancias y enfermedades de transmisión sexual incluyendo, pero no limitadas a, el virus de inmunodeficiencia adquirida ( VIH ). 2. He recibido información y asesoramiento de mi proveedor médico en cuanto a mi condición y a los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que se consideran necesarios y apropiados para mí. Mi proveedor de salud me ha explicado la naturaleza de los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que recibiré y los riesgos y beneficios razonablemente predecibles, junto con las alternativas razonables. 3. He tenido oportunidad de consultar a mi proveedor de salud antes de la prestación de los servicios, los procedimientos, y/o el tratamiento y soy consciente de mi derecho a negarme al servicio, procedimiento, y/o tratamiento. 4. Comprendo que la explicación que me brindó mi proveedor de salud respecto de la naturaleza, el propósito, y los riesgos, consecuencias y complicaciones predecibles, y los beneficios de los servicios de diagnóstico, los procedimientos, y/o tratamiento(s) a realizarse o utilizarse durante el curso del diagnóstico y/o del tratamiento de mi condición y las alternativas, no es exhaustiva y que podrían surgir otros riesgos y complicaciones. También comprendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que no es razonable esperar que mi proveedor de salud pueda anticipar o explicar todos los riesgos y complicaciones potenciales 5. No he recibido garantías con respecto a ningún beneficio que se espere, o resultados o consecuencias que puedan resultar de cualquier servicio de diagnóstico, procedimiento, y/o tratamiento(s) a realizarse. 6. Comprendo que puedo obtener una copia de este formulario de consentimiento, si así lo solicito. Se me ha brindado la oportunidad de solicitar un intérprete de lengua de señas o un intérprete de lengua extranjera en caso de poseer imposibilidades auditivas o ser incapaz de comprender lo que se está explicando en inglés. 7. Doy mi consentimiento a la retención de Chase Brexton y a la disposición de cualquier muestra de sangre, orina, u otros fluidos corporales o especímenes que obtenga durante el curso de mi evaluación y tratamiento. Al firmar debajo, reconozco que he leído este documento por completo y doy mi consentimiento para que el proveedor de salud Chase Brexton brinde servicios de diagnóstico, realice procedimientos, y/o tratamientos considerados necesarios y apropiados para mi evaluación y tratamiento. Firma del paciente: Fecha: Firma del representante legal (si el paciente es un menor o incapaz de dar su consentimiento): Fecha: Relación del paciente con el representante legal: En vigencia a partir del 7/1/2014

7 FORMULARIO DE ACUSE DE RECIBO DEL PACIENTE Acuse de recibo He recibido el Manual para pacientes de Chase Brexton Health Services, Inc ( Chase Brexton ) y he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del contenido. El manual incluye la siguiente información: Notificación de prácticas de confidencialidad. Derechos y responsabilidades del paciente. Cómo comunicar mi opinión (cumplidos, reclamaciones y quejas). Una copia de este acuse de recibo está disponible con solicitud previa. Responsabilidad financiera Por el presente, acepto la responsabilidad financiera de todos los copagos, coseguros, pagos de escalas de tarifas y pagos de todos los deducibles y gastos de desembolso personal. Además, acepto la responsabilidad financiera de todas las exclusiones de las pólizas o de los beneficios denegados por no ser elegibles al momento de la prestación del servicio. Se exige el pago de todos los servicios al momento de su prestación. Comprendo que Chase Brexton acepta pagos en efectivo, con tarjeta de crédito o cheque. Por el presente, autorizo el pago de beneficios del seguro de salud a Chase Brexton por los servicios prestados. Por el presente, autorizo a Chase Brexton a divulgar toda información de salud necesaria para completar y procesar mis reclamaciones relativas al seguro. Comprendo que debo comunicarme telefónicamente con Chase Brexton con al menos 24 horas de anticipación para cancelar una cita. Al firmar a continuación, reconozco que comprendo y acepto las notificaciones antedichas sobre responsabilidad financiera y acuso recibo del manual para pacientes. Nombre en letra de imprenta: Fecha de Nacimiento: Firma: En vigencia a partir del 7/8/2014