ANTICIPO DENUNCIA DE SINIESTROS AUTOMOTORES

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María Mercedes Salinas Páez
hace 7 años
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1 ANTICIPO DENUNCIA DE SINIESTROS Certificado Nº: _ Póliza Nº: _ 1 FECHA DEL SINIESTRO Fecha: _ Hora: _ Diurno: Nocturno: Estado del tiempo: Seco: Lluvia: Niebla: Granizo: Nieve: Hielo: 2 LUGAR DEL SINIESTRO Localidad: _ Provincia: _ Pais: _ Calle: Nº: _ Intersección de/ entre: _ y _ Ruta Nº: Km: Nacional: Provincial: Cruce on ruta Nº: Cruce Señalizado?: SI NO Cruce Tren Barrera: SI NO Cruce señalizado? SI NO Estado Barrera: _ Semáforo: SI NO Funciona? SI NO Intermitente Color: _ Tipo de Calzada: _ Estado Calzada: 3 DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO Nombre y Apellido: _ Genero F M Tipo y Nº de documento: Telefono: _ Domicilio: CodPost: Localidad: Provincia: _ Pais: _ Estado Civil: Fecha de Nacimiento: Examen de alcoholemia: SI NO Se negó Conductor habitual del vehículo: SI _ NO _ Registro Nº: Vencimiento: Es el propio asegurado? SI (continuar en el punto 5) NO Relación con el asegurado 4 DATOS DEL ASEGURADO Nombre y Apellido o Razón Social: _ Tipo y Nº de documento: Domicilio: Telefono: CodPost: Localidad: _ Provincia: Pais: 5 DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO Marca: Modelo: Tipo: Dominio(Patente): Año: Motor: Chasis: Comercial o Taxi o Transporte Servicios Fuerzas Uso del vehículo: Particular: carga: remis: Público: Urgencia: Seguridad: Cobertura afectada: ROBO parcial total INCENDIO parcial total DAÑO parcial total Detalle de los daños del vehículo: 6 DATOS DEL DENUNCIANTE Es el conductor o asegurado? SI (continuar sin cargar) NO (continuar con la información que siguer) Nombre y Apellido: Genero: F M Tipo y Nº de documento: Telefono: Domicilio: CodPost _ Localidad: Provincia: Pais: Lugar: Hora: 1

2 Certificado Nº: _ Póliza Nº: _ 8 CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO Tipo de frontal: posterior: lateral: en cadena: vuelco: desplazamiento: Accidente: inmersión: incendio: explosión: daño c/ la carga: Lugar de En autopista: En calle: En avenida: En pendiente: En túnel: Sobre puente: ocurrencia: Otro: _ Colisión con: peatón: vehículo: Transppúbl: edificio: columna: animal: Otro: CROQUIS DETALLES DEL SINIESTRO 9 ENUMERAR EL DETALLE DE TERCEROS VEHICULOS (IDENTIFICAR) COSAS Y/O ANIMALES (IDENTIFICAR) LESIONADOS (IDENTIFICAR) - SOLO TERCEROS Y CONDUCTOR CON COBERTURA DE VIDA Lugar: Hora: 2

3 Certificado Nº: _ Póliza Nº: _ DETALLE DEL VEHICULO TERCERO CodPost Localidad Provincia _ Pais _ Marca Modelo _ Tipo Dominio Año _NºMotor NºChasis Uso del vehículo Particular Comercial o carga Taxi o remis TransPub ServUrge Seguridad Detalle los daños del vehículo: _ Examen de alcoholemia del conductor SI NO Se negó El conductor es el propietario? SI (continuar otro tercero) NO (completar la información que sigue) Conductor Genero F M Teléfono CodPost Localidad Provincia Pais Estado Civil Fecha de Nacimiento Conductor habitual del vehículo? SI NO Registro Nº _ Vencimiento DETALLE DEL VEHICULO TERCERO CodPost Localidad Provincia _ Pais _ Marca Modelo _ Tipo Dominio Año _NºMotor NºChasis Uso del vehículo Particular Comercial o carga Taxi o remis TransPub ServUrge Seguridad Detalle los daños del vehículo: _ Examen de alcoholemia del conductor SI NO Se negó El conductor es el propietario? SI (continuar otro tercero) NO (completar la información que sigue) Conductor Genero F M Teléfono CodPost Localidad Provincia Pais Estado Civil Fecha de Nacimiento Conductor habitual del vehículo? SI NO Registro Nº _ Vencimiento Lugar: Hora: 3

4 Certificado Nº: _ Póliza Nº: _ CodPost Localidad Provincia _ Pais Detalle los daños : CodPost Localidad Provincia _ Pais Detalle los daños : CodPost Localidad Provincia _ Pais Detalle los daños : CodPost Localidad Provincia _ Pais Detalle los daños : CodPost Localidad Provincia _ Pais Detalle los daños : Lugar: Hora: 4

5 Certificado Nº: _ Póliza Nº: _ Apellido y Nombre: Genero F M CodPost Localidad Provincia _ Pais Estado Civil Fecha de Nacimiento Relación con el asegurado: Conductor otro vehículo Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón Tipo de lesiones: Leves: Graves (con internación): Mortal: Examen de alcoholemia SI NO se negó Centro Asistencial Apellido y Nombre: Genero F M CodPost Localidad Provincia _ Pais Estado Civil Fecha de Nacimiento Relación con el asegurado: Conductor otro vehículo Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón Tipo de lesiones: Leves: Graves (con internación): Mortal: Examen de alcoholemia SI NO se negó Centro Asistencial Apellido y Nombre: Genero F M CodPost Localidad Provincia _ Pais Estado Civil Fecha de Nacimiento Relación con el asegurado: Conductor otro vehículo Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón Tipo de lesiones: Leves: Graves (con internación): Mortal: Examen de alcoholemia SI NO se negó Centro Asistencial Apellido y Nombre: Genero F M CodPost Localidad Provincia _ Pais Estado Civil Fecha de Nacimiento Relación con el asegurado: Conductor otro vehículo Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón Tipo de lesiones: Leves: Graves (con internación): Mortal: Examen de alcoholemia SI NO se negó Centro Asistencial Lugar: Hora: 5

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