Prevención de la tos ferina: estrategias de control eficaces

Transcripción

1 Prevención de la tos ferina: estrategias de control eficaces Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing Obstáculos habituales en la vacunación frente a tos ferina Cathy Ryan es madre de una niña de 11 años, Lizzie, de su primer matrimonio, y de una bebé de 8 meses, Imogen, de su segundo matrimonio. Para su sorpresa, recientemente ha descubierto que está embarazada de su tercer hijo. Se dirige al consultorio del pediatra, ya que le preocupa que sus hijas no estén debidamente protegidas contra la infección por tos ferina. Médico: Hola, Sra. Ryan. Cómo está? Madre: Hola, doctor. Estoy bien, gracias. Acabo de enterarme de que estoy embarazada otra vez, así que volveremos a vernos muy pronto. Médico: Enhorabuena! Madre: Gracias, doctor. Ha sido una gran sorpresa esta vez. Médico: Espero que haya sido una sorpresa agradable. Madre: Sí, muy agradable. Médico: Qué la trae hoy por aquí? Madre: Bueno, Imogen tiene un poco de fiebre. Es solo un poco, pero lleva así cuatro o cinco días, por lo que pensé que sería una buena idea asegurarme de que no sea nada grave. Médico: Entiendo. Tiene tos o algún síntoma poco habitual? Madre: No, para nada. Médico: Vale. Voy a explorarla en un momento para saber qué le pasa. Tiene 8 meses, no? Madre: Así es. Médico: Al parecer, no le han puesto la tercera dosis de la vacuna combinada que incluye la tos ferina y que la protege de la tos convulsiva. Debería haberse vacunado hace meses.

2 Madre: Sí, doctor, quería traerla, pero, ya sabe, entre una cosa y la otra, lo fui retrasando. Médico: Comprendo, Sra. Ryan, pero no es algo que deba retrasarse. Esa vacuna protege a Imogen frente a la tos convulsiva, que es una infección muy grave. Es importante que se le pongan las vacunas según el calendario. Si no se le pone la vacuna en el momento apropiado, corre riesgo de no estar protegida. Madre: Bueno, doctor, pediré cita para traerla la semana que viene y espero que le haya bajado la fiebre. Médico: Primero la voy a explorar y espero poder vacunarla hoy mismo. Madre: Ah, sí? Médico: Sí, aunque tenga otra infección, aún podemos vacunarla frente a la tos ferina. Tenemos que asegurarnos de que esté bien protegida en todo momento. Madre: De acuerdo, doctor. Si está bien como para vacunarla, adelante. Dr. Ulrich Heininger: Soy el Dr. Ulrich Heininger, profesor de Enfermedades Infecciosas Pediátricas y director de Enfermedades Infecciosas Pediátricas y Vacunología en el Hospital Universitario de Pediatría de Basilea (Suiza). En este caso, vemos una conversación habitual entre un pediatra y una madre y detectamos varias cuestiones clave. En los últimos años, se ha observado un aumento de la incidencia de la infección por tos ferina en países con gran cobertura de vacunación. Este aumento se ha detectado, en parte, entre lactantes que aún no han comenzado o bien no han completado su calendario de vacunación. [1-3]

3 Han contribuido al aumento de la tos ferina los retrasos en la administración de una vacuna programada debido a una enfermedad determinada; la falta de comprensión de la importancia de la administración de la vacuna a tiempo; la resistencia a la vacunación por creer que el sistema inmunitario del bebé se verá perjudicado por tantas vacunas, y el no darse cuenta de que las dosis de refuerzo son necesarias para los niños. Enfermedades leves, como la rinorrea o la fiebre baja, suelen retrasar las vacunaciones. Si bien se recomienda que los niños menores de 7 años con una enfermedad moderada o grave esperen a recuperarse antes de recibir la dosis inicial de la vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTaP), las enfermedades leves no son un motivo para retrasar la vacunación. En general, los padres no son conscientes de que el calendario recomendado de vacunación es importante e incluso existe un debate importante acerca de los calendarios alternativos que separan más la administración de las vacunas. Es fundamental que los médicos destaquen que los bebés y los niños pequeños que no se vacunan según el calendario corren el riesgo de desarrollar enfermedades en los períodos de retraso de las vacunas. Posibles causas de la reaparición de la tos ferina Breve inmunidad adapta.va tras la vacunación Necesidad de an4genos adicionales en la vacuna para una protección óp.ma Falta de protección de la vacuna frente a la transmisión Calendario o cobertura inadecuados a la población Eficacia diferencial de las vacunas actuales Mayor conocimiento, mejores pruebas diagnós.cas o informes más completos Burns, D.L. et ál. J Infect Dis. 2014;209 Suppl 1:S32- S35. Por otro lado, muchos padres creen que el sistema inmunitario del bebé se verá perjudicado por tantas vacunas. Se trata de una inquietud frecuente que los datos científicos no respaldan. En primer lugar, los avances en la formulación de las vacunas en las últimas dos décadas han hecho que las vacunas que utilizamos en la actualidad contengan menos antígenos que la generación anterior; esto significa que podemos administrar más vacunas que antes sin aumentar la cantidad de antígenos. En segundo lugar, el sistema inmunitario es increíblemente fuerte y podría, en teoría, tolerar cientos de vacunas todos los días durante toda la vida. Dicho esto, no es posible que las vacunas recomendadas perjudiquen al sistema inmunitario. [4] La próxima sección del vídeo aborda la necesidad de las dosis de refuerzo en los adolescentes.

4 La importancia de un refuerzo en la adolescencia Médico: Hemos protegido a Imogen de la tos convulsiva y la fiebre no parece ser grave. Como le dije, preste atención a los hechos poco habituales y llámeme si empeora o si los síntomas no desaparecen en los próximos días. Madre: Eso haré. Gracias. Médico: Qué edad tiene Lizzie? Madre: Tiene 11. Acaba de empezar en una escuela nueva y le encanta. Médico: Qué bien. A Lizzie también debemos ponerle la vacuna de refuerzo frente a tos ferina. Madre: Pero ya le administraron todas las vacunas del calendario cuando era una bebé. Nunca había oído que los adolescentes tuvieran que vacunarse frente a la tos convulsiva. Médico: Sí. Ahora se recomienda administrar una dosis de refuerzo frente a tos ferina a los niños de la edad de Lizzie. Madre: Me parece excesivo ponerle tantas vacunas. Es realmente posible que desarrolle tos convulsiva a su edad? Dr. Heininger: De este caso se desprende que existe una falta de conocimiento generalizada acerca de la necesidad de las vacunas de refuerzo frente a tos ferina en la adolescencia. Se ha producido un aumento de la incidencia de la tos ferina tanto en adolescentes como en adultos durante los últimos años como resultado de la falta de vacunación transcurrido cierto tiempo. [5] Existe cierta variabilidad entre las personas en cuanto a la duración de la respuesta inmunitaria a la vacunación frente a tos ferina, pero queda claro que esa protección no dura para siempre. Los datos publicados indican que la inmunidad frente a tos ferina disminuye entre los 4 y los 12 años después de la última vacunación. [6] Por lo tanto, es necesario administrar una vacuna de refuerzo aproximadamente a los 5-10 años de la serie inicial, a veces, durante la primera etapa de la adolescencia.

5 No existe una sola vacuna frente a tos ferina. Los antígenos de la tos ferina se administran siempre en combinación con los del tétanos y la difteria, ya que se recomienda administrar las dosis de refuerzo frente a tos ferina a la vez que las de los toxoides tetánico y diftérico. Las vacunas de refuerzo frente a los toxoides tetánico, diftérico y de la tos ferina acelular (Tdap) contienen una carga de antígenos reducida ya que, para generar un refuerzo, no es necesario administrar la dosis completa que se incluye en la serie primaria de DTaP para lactantes y bebés más grandes. La vacuna frente a Tdap tiene muy buena tolerabilidad y un bajo nivel de reacciones en general, como la inflamación del lugar de la inyección y la fiebre. La fiebre se produce en un bajo porcentaje de los niños vacunados y no es más frecuente con la incorporación de los antígenos de la tos ferina que solo con los antígenos del tétanos y la difteria. Por lo tanto, incorporar la tos ferina a la vacuna de refuerzo genera buena tolerancia y es inocuo para la mayoría de las personas. Vacunas frente a di4eria Vacuna * Componentes Comentarios DTaP DT Tdap Td Vacuna frente a diseria + tétanos + tos ferina acelular Solo diseria + tétanos Vacuna frente a toxoide tetánico + toxoide disérico reducido + tos ferina acelular Solo tétanos + diseria reducida Puede administrarse a niños menores de 7 años Se recomiendan 5 dosis: a los 2, 4, 6 y meses y a los 4-6 años Sus.tuto de la DTaP en niños que no toleran la vacuna frente a tos ferina Se administra como refuerzo para adolescentes y adultos También debe administrarse a niños de entre 7 y 10 años que no estén totalmente protegidos frente a tos ferina La Tdap puede administrarse con independencia de la úl.ma administración de Td Se administra como refuerzo para adolescentes y adultos *En las abreviaturas, las letras mayúsculas denotan dosis completas del toxoide de la diseria (D), el toxoide del tétanos (T) y la vacuna frente a tos ferina (P); las letras minúsculas "d" y "p" denotan dosis disminuidas de diseria y tos ferina en formulaciones para adolescentes y adultos. La letra "a" de DTaP y Tdap procede de "acelular", es decir, el componente de la tos ferina con.ene solamente una parte del organismo de la enfermedad. CDC. hdp:// vac/diphtheria/ Vacunación en la adolescencia (cont.) y estrategia del nido Médico: No es habitual que los adolescentes desarrollen tos convulsiva, Sra. Ryan, pero sucede. Aunque a Lizzie se le hayan puesto todas sus vacunas en su momento, ahora comienza a perder esa protección. Si desarrolla tos convulsiva, se sentirá muy mal y comenzará a toser e incluso a vomitar. Madre: Ay, no! No quiero que pase eso. Médico: Exactamente. Lizzie tampoco. Además, si no está correctamente protegida, podría contagiar a sus compañeros de clase. Por otro lado, si está en casa de algún amigo que tenga hermanos pequeños, podría contagiarlos a ellos también. Madre: Bueno, pediré cita para traerla. Médico: Bien, espero verlas pronto. [Pausa] Tengo otra sugerencia, Sra. Ryan. Madre: Dígame. Médico: De cuántas semanas está embarazada? Madre: De unas 6 semanas. Médico: Lo mejor que puede hacer para comenzar a proteger al futuro bebé es vacunarse frente a tos ferina. Madre: Pero mientras estoy embarazada?

6 Médico: Así es. Solía recomendarse que las embarazadas se vacunaran con el refuerzo frente a Tdap si aún no estaban vacunadas. Sin embargo, ahora sabemos que lo mejor es que todas las embarazadas se vacunen durante el embarazo. Madre: Por qué es necesario? Médico: Recuerde que a su bebé no le pondremos las vacunas frente a tos ferina hasta que tenga dos meses. Durante esos primeros meses de vida, presenta un riesgo enorme de desarrollar tos convulsiva y de tener complicaciones graves. Madre: Cómo lo ayudaré si me vacuno ahora? Médico: Puede evitar esa brecha si se vacuna. Si usted está protegida, su organismo generará anticuerpos frente a tos ferina, que pasarán a su bebé antes del parto. Madre: De acuerdo. Entonces, estos anticuerpos le darán al bebé una cierta protección a corto plazo frente a la tos convulsiva hasta que pueda vacunarlo? Médico: Exactamente, Sra. Ryan. Madre: Debo vacunarme en algún momento en concreto? Médico: Hable con su ginecólogo para ver qué le recomienda. Madre: Bien, lo haré. Médico: Programamos una cita para dentro de algunas semanas? Dr. Heininger: La tos convulsiva es cada vez más frecuente entre los bebés que aún no pueden vacunarse y que tampoco han recibido suficiente inmunidad pasiva de sus madres durante el embarazo. La infección por tos ferina es especialmente grave a esta edad: puede provocar complicaciones graves, como cianosis, apnea, neumonía, encefalopatía e incluso la muerte.

7 Para proteger totalmente a los recién nacidos y a los bebés muy pequeños, se ha desarrollado la estrategia del nido o vacunación de los familiares cercanos, en particular la madre. Se recomienda administrar la vacuna frente a Tdap a todas las mujeres durante cada embarazo, independientemente de sus antecedentes de vacunación. [7,8] Sin lugar a dudas, se ha demostrado el beneficio de la vacunación materna frente a tos ferina. En un estudio de cohortes, se calculó que la vacunación durante el embarazo disminuye la incidencia anual de tos ferina en bebés en aproximadamente un 33 %, las hospitalizaciones en un 38 % y las muertes en un 49 %. [9] Un estudio posterior de casos y testigos, que se desarrolló en Inglaterra y Gales entre octubre de 2012 y julio de 2013, detectó que la vacuna frente a Tdap en embarazadas era eficaz en un 93 % de cara a la prevención de la infección por tos ferina en bebés menores de 8 semanas de vida. [10] Los resultados de este estudio son especialmente atractivos, ya que incluyen observaciones que antes solo se habían hecho mediante modelos epidemiológicos. Proteger a los bebés frente a la infección por tos ferina Estrategia del nido Cuidador es Padres Bebé Abuelos Hermano s a. Matlow, J.N. et ál. Can Fam Physician. 2013;59: b. Dabrera, G. et ál. Clin Infect Dis. 2015;60: Protección indirecta de bebés vulnerables al vacunar a los adultos que los rodean [a] La vacunación de las embarazadas es de especial importancia En un estudio de casos y tes.gos dirigido en Inglaterra y en Gales (de octubre de 2012 a julio de 2013), la vacunación frente a Tdap en embarazadas tuvo una eficacia del 93 % para la prevención de la infección por tos ferina en lactantes menores de 8 semanas. [b] Los anticuerpos de protección frente a tos ferina alcanzan sus niveles máximos alrededor de las dos semanas después de recibir la vacuna. A continuación, disminuyen de forma gradual. La mayor parte de la concentración de anticuerpos debe transferirse al feto antes de nacer, por lo que el momento óptimo para administrar la vacuna a la madre es durante el tercer trimestre, a las treinta semanas de gestación aproximadamente, para que la mayor parte de la concentración de anticuerpos maternos pueda pasar al feto antes del parto. [7] Además de brindarle inmunidad pasiva al bebé, la vacunación durante el embarazo protege a la propia madre. Esto es algo importante, ya que la madre es una posible fuente de infección para el bebé: del 30 % al 40 % aproximadamente de los bebés que desarrollan tos convulsiva la obtienen a través de sus madres. [7,11] Desde el punto de vista del bebé, la vacunación posparto es menos eficaz que la vacunación durante el embarazo. [9,12] No obstante, si la madre no se vacuna durante el embarazo, se recomienda que se vacune al bebé lo antes posible después del parto. Otros familiares cercanos, como el padre y abuelos, también representan una posible fuente de infección para los recién nacidos; también se ha demostrado el beneficio de vacunar a estas personas. [9,13] Vacunación materna Recomendaciones de la ACIP Las embarazadas deben recibir la Tdap durante el embarazo, entre las 27 y las 36 semanas de gestación (tercer trimestre). [a] Las mujeres que no hayan recibido la vacuna durante el embarazo deben recibir una dosis cuanto antes tras el parto. [a] Otros familiares y cuidadores directos también deberán ponerse la Tdap al menos 2 semanas antes de tener contacto con el bebé. [b] a. CDC de EE. UU. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62: b. Murphy, T.V. et ál. MMWR Recomm Rep. 2008;57:1-51.

8 Conclusión En resumen, se ha observado un aumento de la incidencia de la infección por tos ferina en los últimos años incluso en países con gran cobertura de vacunación infantil. Estas infecciones se producen entre bebés, adolescentes y adultos por igual, por lo que los médicos de distintas especialidades deben estar atentos a las posibilidades de vacunación. Podemos prevenir esta grave enfermedad para nuestros pacientes, si superamos los obstáculos a la vacunación de los bebés y nos aseguramos de que los padres comprendan la necesidad de las dosis de refuerzo en los niños más grandes y en los adolescentes. También lo haremos si recomendamos la estrategia del nido (o la vacunación de los familiares de un recién nacido) y especialmente la vacunación materna durante el embarazo. Si tomamos todas estas medidas, controlaremos mejor la tos ferina. Gracias por participar en esta actividad. Espero que le haya resultado útil para su trabajo. Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.

9 Bibliografía 1. Cherry JD. Epidemic pertussis in the resurgence of a vaccine-preventable disease. N Engl J Med. 2012;367: Chiappini E, Stival A, Galli L, de Martino M. Pertussis re-emergence in the post-vaccination era. BMC Infect Dis. 2013;13: Celentano LP, Massari M, Paramatti D, Salmaso S, Tozzi AE; EUVAC-NET Group. Resurgence of pertussis in Europe. Pediatr Infect Dis J. 2005;24: Offit PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK, Kollman TR, Gellin BG, Landry S. Addressing parents concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant s immune system? Pediatrics. 2002;109: Zepp F, Heininger U, Mertsola J, Bernatowska E, Guiso N, Roord J, Tozzi AE, Van Damme P. Rationale for pertussis booster vaccination throughout life in Europe. Lancet Infect Dis. 2011;11: Wendelboe AM, Van Rie A, Salmaso S, Englund JA. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5 Suppl):S58-S US CDC. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women--advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62: Matlow JN, Pupco A, Bozzo P, Koren G. Tdap vaccination during pregnancy to reduce pertussis infection in young infants. Can Fam Physician. 2013;59: Terranella A, Asay GR, Messonnier ML, Clark TA, Liang JL. Pregnancy dose Tdap and postpartum cocooning to prevent infant pertussis: a decision analysis. Pediatrics. 2013;131:e1748-e Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Fry NK, Ramsay M. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, Clin Infect Dis. 2015;60: Heininger U, Weibel D, Richard JL. Prospective nationwide surveillance of hospitalizations due to pertussis in children, Pediatr Infect Dis J. 2014;33: Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Castagnini LA. Evaluation of the impact of a pertussis cocooning program on infant pertussis infection. Pediatr Infect Dis J. 2015;34: Urwyler P, Heininger U. Protecting newborns from pertussis - the challenge of complete cocooning. BMC Infect Dis. 2014;14:397. Abreviaturas ACIP = Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación DTaP = Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina acelular IRVA = Infección respiratoria de vías altas Td = Toxoides tetánico y diftérico Tdap = Difteria, tétanos y tos ferina

10 Cláusula de exención de responsabilidad Este documento es solo para fines educativos. No se otorgará ningún crédito de Formación Médica Continuada (CME) por leer los contenidos de este documento. Para participar en esta actividad, visite Para cualquier consulta relacionada con el contenido de esta actividad, póngase en contacto con el proveedor de esta actividad formativa en Para obtener asistencia técnica, póngase en contacto con La actividad educativa presentada más arriba puede incluir situaciones simuladas basadas en casos. Los pacientes que se describen en esas situaciones son ficticios y no se pretende establecer ni se debe inferir ninguna relación con pacientes reales. El material aquí presentado no refleja necesariamente las opiniones de WebMD Global, LLC, o de las empresas que patrocinan los programas educativos en medscape.org. Estos materiales pueden incluir productos terapéuticos que no han sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos para su uso en Europa y para usos no recogidos en la ficha técnica de productos aprobados. Antes de utilizar cualquiera de los productos terapéuticos expuestos, se debe consultar a un profesional sanitario cualificado. Los lectores deben verificar toda la información y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de las terapias que se describen en esta actividad educativa. Medscape Education 2015 WebMD Global, LLC