Ana Mª Moreno Fernández

Transcripción

1 1. GENERALIDADES Los pulmones son dos órganos pares encargados de realizar el intercambio gaseoso entre los alveolos y la sangre que se ubican en la caja torácica, lateralmente al corazón y suspendidos por las raíces pulmonares. Para saber más: el pulmón izquierdo es un poco más pequeño que el derecho, ya que el ápice ventricular cardiaco empuja el parénquima pulmonar. Macroscópicamente se observa que ambos pulmones están divididos en lóbulos separados entre sí por profundas cisuras, de forma que el pulmón derecho va a contener tres lóbulos y el izquierdo dos. Cada lóbulo a su vez está compartimentado en segmentos broncopulmonares separados por tabiques intersegmentarios. De esta forma, el pulmón izquierdo está subdividido en ocho segmentos y el pulmón derecho en diez. Nota clínica: cada segmento depende de un bronquio segmentario y tiene su propia irrigación, lo que facilita la resección quirúrgica en caso de ser necesario.

2 Instrucciones : (IOS)instalar Junaio, encuadrar el código QR, y luego el marcador ( Fig 1). (Android). ARUSLIVER, en PlayStore. Por último, los segmentos broncopulmonares se dividen en lobulillos gracias a tabiques conectivos que los separan. Estos tabiques determinan además una continuidad en el armazón conjuntivo pulmonar, ya que confluyen en el tejido conectivo que rodean las raíces pulmonares y en el tejido submesotelial de la pleura. 2. BRONQUIOS El parénquima pulmonar está formado por el árbol bronquial, el cual comprende a las distintas generaciones de bronquios que se encuentran entre el bronquio principal o primario y los bronquiolos. Por ello, la nomenclatura de los distintos bronquios depende de la generación al que pertenezcan: Bronquio principal, extrapulmonar o primario: es el primer bronquio que se genera a partir de la tráquea. Llega a cada pulmón a través del hilio formando las raíces pulmonares (ver bronquio extrapulmonar). Bronquios lobulares, lobares o secundarios: cada bronquio principal se divide en bronquios lobulares, de forma que cada lóbulo pulmonar pende del bronquio que le da nombre. Bronquios segmentarios o terciarios: se generan por la división de los bronquios lobares y como ya se ha comentado anteriormente, representa el elemento principal de los segmentos broncopulmonares. Cada bronquio está acompañado por elementos vásculo-nerviosos que se van dividiendo paralelamente a medida que profundizan en el árbol bronquial. Microscópicamente la pared de todos los bronquios presenta una morfología muy parecida, con pequeñas variaciones dependiendo del calibre. Los componentes de la misma de dentro a fuera son los siguientes: mucosa, muscular, submucosa, capa de

3 cartílago hialino y adventicia. La mucosa interna se compone de un epitelio respiratorio, similar al de la tráquea y una lámina propia subyacente. La altura de las células epiteliales y el número de células caliciformes disminuyen progresivamente a medida que se reduce el calibre de los bronquios. La lámina propia está formada por un tejido conectivo laxo con abundantes células y tejido linfoide asociado a los bronquios (BALT). Una de las principales características que presentan los bronquios intrapulmonares es la presencia de una capa muscular lisa continua de orientación circular que gana relevancia a medida que disminuye el tamaño de las placas cartilaginosas y el diámetro de los bronquios. Nota clínica: la contracción de esta capa muscular permite mantener el diámetro adecuado de los bronquios. En caso de enfermedades con bronco constricción, como es el asma, se aplican medicamentos que relajan la musculatura lisa para mejorar la conducción del aire. Subyacente a la capa muscular se observa una capa submucosa de tejido conectivo laxo que puede contener células adiposas y glándulas tubuloacinosas de naturaleza mucoserosa, sobre todo en los bronquios de gran tamaño. Al igual que los bronquios extrapulmonares, los bronquios intrapulmonares presentan una serie de placas de cartílago hialino que impiden el colapso de la luz bronquial durante la espiración. A medida que se reduce el calibre bronquial, los anillos son reemplazados por placas irregulares de cartílago hialino que van disminuyendo en tamaño y número progresivamente. Por último, los bronquios están recubiertos por una capa adventicia de tejido conjuntivo laxo que acoge los elementos vásculo nerviosos que lo acompañan en su recorrido. Estos vasos sanguíneos se corresponden con las ramas de la arteria pulmonar y los vasos bronquiales que vascularizan la pared bronquial propiamente dicha. Las ramas de la vena pulmonar caminan por los tabiques conjuntivos que compartimentan el pulmón. 3. BRONQUIOLOS Los bronquiolos se definen como las vía aéreas de calibre inferior a 1mm de diámetro que sufren ramificaciones consecutivas hasta dar lugar a los bronquiolos

4 terminales donde finalizan las vías conductoras del aparato respiratorio. Estos bronquiolos terminales a su vez, se ramifican en bronquiolos respiratorios que se corresponden con el último segmento bronquiolar y la primera porción respiratoria del pulmón. Para saber más: como vimos anteriormente, los segmentos broncopulmonares se subdividen mediantes finos tabiques conectivos en lobulillos y a cada uno de ellos le llega un bronquiolo que recibe el nombre de bronquiolo lobulillar. Se denomina unidad bronquiolar respiratoria a la unidad funcional formada por un solo bronquiolo respiratorio y a los alveolos que de él dependen. La estructura microscópica de los bronquiolos es muy diferente a los bronquios, ya que tienen que adaptarse a un diámetro muy reducido. Las principales diferencias consisten en que no hay placas cartilaginosas, ni glándulas exocrinas en la pared bronquiolar. El epitelio de revestimiento es de carácter cilíndrico simple ciliado y carece de células caliciformes. Además, los bronquiolos no contienen tejido linfoide asociado (BALT) y no presentan submucosa, ni adventicia. Mediante el microscopio óptico se observa que la pared del bronquiolo está formada por una capa mucosa y una muscular de carácter circular, denominada músculo de Reisseisen que regula el diámetro de la luz bronquiolar. La mucosa a su vez está formada por un epitelio cilíndrico simple ciliado en los bronquiolos de mayor calibre y cúbico simple ciliado en los más pequeños. A partir de los bronquiolos terminales, el epitelio presenta unas células específicas llamadas células de Clara que aumentan en número a medida que se reduce el calibre del bronquiolo. Las células de Clara presentan una morfología cilíndrica, carente de cilios y un polo apical convexo. En el citoplasma se observan numerosos gránulos de secreción de aspecto laminado, así como un RER basal bien desarrollado, un REL apical y un aparato de Golgi supranuclear prominente. Estas células son las responsables de la secreción del surfactante bronquiolar, agente tensioactivo que impide la adhesión luminal durante la espiración. Para saber más: los gránulos de secreción de las células de Clara tienen un aspecto laminar, ya que contienen un material tensioactivo rico en fosfolípidos, lipoproteínas y la proteína CC16, específica de estas células.

5 Entre las células de Clara y las células ciliadas también se observan, aunque aisladamente, células endocrinas y en cepillo. 4. CONDUCTOS ALVEOLARES Y SACOS ALVEOLARES Los bronquiolos respiratorios se continúan con los conductos alveolares. Microscópicamente estos conductos están formados por una pared muy delgada de la que surgen numerosos alveolos donde se realiza el intercambio gaseoso. Gracias a esta disposición, entre los alveolos se observan fracciones muy pequeñas de pared bronquiolar que denominamos rodetes, revestidas por un epitelio cúbico simple ciliado muy bajo, por fuera del cual se disponen algunas células musculares lisas. Los conductos alveolares desembocan en los sacos alveolares los cuales se forman al unirse muchos alveolos sin ningún tipo de pared entre ellos y abiertos a un mismo espacio. A diferencia del conducto alveolar, no presenta rodetes. 5. ALVEOLOS Los alveolos son dilataciones saculares terminales de las vías respiratorias responsables del intercambio gaseoso entre la sangre y el aire inspirado. Cada alveolo se identifica como una cavidad poliédrica de 200 µm de diámetro, aproximadamente. Se calcula que existen entre 150 y 250 millones de alveolos en cada pulmón, lo que suponen 75m2 de superficie para el intercambio gaseoso. Microscópicamente la pared alveolar, también denominado tabique alveolar o pared septal está formada por el epitelio alveolar y una pequeña franja de tejido conectivo laxo, muy rica en capilares continuos. El epitelio alveolar es un epitelio plano simple, constituido por dos tipos celulares, la célula alveolar tipo I (neumocito tipo I) y la célula alveolar tipo II (neumocito tipo II o granular), apoyadas ambas sobre una membrana basal continua. Además, se pueden observar macrófagos alveolares, como células emigrantes del tejido conectivo que se movilizan por la superficie alveolar.

6 Los neumocitos tipo I suelen ocupar el 95% de la superficie de la pared alveolar, ya que son células planas muy extendidas, con un grosor de 0,2 µm (algo mayor en la región nuclear). El núcleo es muy aplanado y presenta un citoplasma claro con pocas organelas. Están unidas a los neumocitos tipo I adyacentes y a los neumocitos tipo II mediante zónulas ocluyentes. Para saber más: aunque ocupan la mayor parte de la superficie alveolar son menos numerosos que los neumocitos tipo II. Los neumocitos tipo II ocupan un 5-10% de la superficie alveolar y se suelen situar en los ángulos de la pared alveolar. Microscópicamente, se identifican como células redondeadas, por lo que también se les conoce como células globosas, de tamaño superior al de los neumocitos tipo I. La superficie libre, orientada hacia la luz del alveolo, tiene un número pequeño de microvellosidades cortas. En su tercio apical destacan inclusiones citoplásmicas de contenido membranoso, conocidas como cuerpos laminares, de aspecto microscópico similar a los gránulos de las células de Clara. En ellos, se almacena el surfactante alveolar que al ser liberado a la luz reduce la tensión superficial en el alveolo. Los neumocitos tipo II presentan actividad mitótica y por lo tanto capacidad de autoregeneración y de diferenciarse en neumocitos tipo I. Nota clínica: el componente más importante del surfactante pulmonar es el dipalmitoilfosfatidil-colina (DPPC), cuya síntesis no se produce hasta la 35ª semana de gestación. Por ello, la falta de surfactante pulmonar en niños prematuros nacidos antes de la 35ª semana produce el síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDR). Aunque son células emigrantes del tejido conectivo, el epitelio alveolar presenta un gran número de macrófagos alveolares que pueden estar situadas sobre el epitelio o en el tejido conectivo subyacente. Estas células son de carácter fagocítico, pertenecientes al sistema mononuclear fagocítico, cuya misión es la de patrullar los espacios aéreos y fagocitar los detritus (polvo, carbón, bacterias, eritrocitos etc. ) que alcancen la superficie mediante el aire inhalado. Los macrófagos alveolares son eliminados y sustituidos constantemente a partir de los monocitos sanguíneos y al finalizar su vida,

7 son transportados pasivamente a los bronquiolos, donde serán desplazados por los cilios hasta las vías aéreas superiores para ser deglutidos a la altura de la faringe. Nota clínica: en la insuficiencia cardíaca congestiva los macrófagos están cargados de hemosiderina, ya que fagocitan múltiples eritrocitos que son extravasados desde los capilares pulmonares por la alta presión vascular. El intersticio septal se corresponde con el tejido conjuntivo que se observa entre dos capas de epitelio de alvéolos vecinos. Este tejido contiene una red de capilares continuos muy desarrollada, escasos elementos conjuntivos y algunas células (fibroblastos, células cebadas, monocitos y algunos fagocitos). Además, contiene una delicada red de fibras elásticas que confiere a la pared alveolar la capacidad de adaptación a los continuos cambios de presión y volumen. Los fibroblastos intersticiales también reciben el nombre de células septales. Nota clínica: la destrucción de la elastina de la pared alveolar y de otras proteínas septales es uno de los fenómenos más graves que ocurre en el enfisema. Enfermedad muy frecuente que cursa con la destrucción de la pared alveolar y agrandamiento permanente de los mismos. En los cortes microscópicos los capilares ocupan la mayor parte del grosor del tabique alveolar y se sitúan en íntimo contacto a través de las membranas basales con los neumocitos tipo I. Para saber más: la pared alveolar presenta unas pequeñas aberturas de 7-9 micras de diámetro conocidas como poros de Kohn. Estos poros permiten la comunicación entre los alveolos, igualando así las presiones y evitando la atelectasia o colapso alveolar. Estas aberturas también permiten el paso de los macrófagos entre los alveolos. Barrera hematoaérea La barrera hematoaérea o hematogaseosa se corresponde con la porción del tabique alveolar más delgada a través de la cual difunden los gases entre la sangre y el aire alveolar. Los componentes desde el interior del alveolo hasta la luz del capilar, se

8 corresponden con una fina capa de surfactante, la expansión más adelgazada del neumocito tipo I (0,2 µm), la membrana basal de la célula endotelial del capilar generalmente fusionada con la membrana basal del neumocito y por último, la célula endotelial (0,3 micras). 6. VASCULARIZACIÓN PULMONAR La circulación pulmonar transcurre paralelamente a las ramificaciones del árbol bronquial. Por ello, las ramas de la arteria pulmonar, al igual que las vías linfáticas y nerviosas, acompañan a las ramificaciones del árbol bronquial hasta la porción respiratoria. Aquí, los vasos se dividen en capilares continuos que rodean a cada alveolo para realizar el intercambio gaseoso. Por el contrario, las ramas de las venas pulmonares con la sangre oxigenada no caminan acompañando a los bronquios, sino que se apoyan en los tabiques conectivos que compartimentan el pulmón hasta alcanzar el hilio pulmonar. Para saber más: además de la circulación pulmonar, existe una circulación bronquial cuyas arterias, ramas de la aorta, irrigan la pared bronquial y bronquiolar, exceptuando los alveolos. 7. PLEURA Los pulmones están revestidos por una serosa denominada pleura, la cual está constituida por dos capas, la pleura visceral y la parietal, entre las que se sitúa un espacio virtual denominado espacio pleural. La pleura visceral rodea completamente al parénquima pulmonar, al cual está completamente adherido. Los componentes que la forman desde la superficie hacia el parénquima pulmonar son el mesotelio, como epitelio plano de revestimiento superficial y el tejido conectivo submesotelial, el cual contiene un reforzamiento profundo de fibras elásticas que permite la distensión pulmonar y los continuos cambios de volumen. Subyacente a la pleura visceral se observa un tejido conectivo laxo subpleural que se continúa con el tejido conjuntivo de los tabiques interlobulares, intersegmentarios e interlobulillares del pulmón. La pleura parietal, por otro lado, está insertada a la fascia endotorácica y está

9 constituida por un mesotelio orientado hacia el espacio pleural y un tejido conjuntivo submesotelial grueso y fibroelástico. Entre las dos hojas serosas se sitúa el espacio pleural que contiene una pequeña cantidad de líquido lubricante, el cual reduce la fricción entre las dos hojas. Este espacio pleural crea en su interior una presión negativa que hace que ambas capas queden adheridas entre sí, transmitiendo los cambios de volumen de la caja torácica al parénquima pulmonar. Nota clínica: cuando el espacio pleural se llena de aire hablamos de neumotórax y si se llena de sangre hemotórax. En todos los casos es urgente evacuar el líquido o el aire presente en el espacio pleural, porque provoca una atelectasia pulmonar completa y la asfixia.