Se deberán utilizar estos documentos electrónicos en su forma original, sin adiciones, supresiones ni otras modificaciones.

Transcripción

1 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Normas sobre los documentos electrónicos Este documento sobre las normas constituye la autorización explícita y por escrito de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., (Health Plan) para que el Comprador utilice los documentos electrónicos adjuntos para los Miembros y sobre Inscripción de Health Plan de acuerdo a las siguientes condiciones: Se deberán utilizar estos documentos electrónicos en su forma original, sin adiciones, supresiones ni otras modificaciones. Se están proporcionando estos documentos electrónicos en español. Se prohíbe la traducción de los mismos por cualquier persona u organización que no sea Health Plan (o las agencias de traducción autorizadas por Health Plan). Póngase en contacto con su representante de cuenta de Health Plan si desea informarse sobre los documentos que se ofrecen en otros idiomas. Se podrán publicar estos documentos electrónicos en los sitios Web de los Compradores. Health Plan proporcionará versiones actualizadas de estos documentos electrónicos si ocurren cambios esenciales en el texto. Los Compradores deberán transferir las versiones actualizadas a sus sitios en cuanto sea razonablemente posible, a más tardar a los 30 días de haber recibido el documento actualizado. El folleto Disclosure Form (DF) está sujeto a cambios. Health Plan entregará electrónicamente a los Compradores los cambios esenciales en el texto del DF. El Comprador tiene la responsabilidad de asegurarse de que los empleados reciban todos los cambios. Todos los documentos electrónicos del DF incluyen un pie de página que contiene la fecha original de emisión con el fin de asegurarse de un seguimiento exacto. Si tiene alguna pregunta sobre nuestras Normas sobre los documentos electrónicos o sobre una solicitud específica para recibir un documento electrónico, póngase en contacto con su representante de cuenta para obtener ayuda. Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California

2 SU BENEFICIO DE KAISER PERMANENTE PARA ATENCIÓN QUIROPRÁCTICA Kaiser Foundation Health Plan, Inc. tiene un contrato con American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) para ofrecerle el acceso a los servicios de los Quiroprácticos participantes en la red de ASH Plans. Cuando necesite servicios quiroprácticos, tendrá acceso directo a más de 3,100 quiroprácticos autorizados para ejercer en California. Solo siga estos sencillos pasos: 1. Busque un quiropráctico en su área que pertenezca a ASH Plans. Llame al (los usuarios de TTY pueden llamar al 711), de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m. (hora del Pacífico) 2. Haga una cita. 3. Pague por la visita al consultorio cuando llegue para su cita. Servicios Los Servicios de atención quiropráctica tienen cobertura si un quiropráctico participante determina que son necesarios desde el punto de vista médico para tratar o diagnosticar trastornos neuromusculoesqueléticos. No necesita una referencia de un médico del plan para obtener servicios de un Quiropráctico participante en ASH Plans. Costo compartido y Máximo para visitas al consultorio Costo compartido de las visitas: $ de copago por visita Límite de visitas: visitas al año Beneficio para aparatos quiroprácticos: si el monto del aparato en el cuadro de tarifas de ASH Plans supera los $50, usted pagará la cantidad que exceda los $50 y ese pago no se aplicará hacia el deducible que corresponda ni al desembolso máximo anual. Los aparatos de quiropraxia con cobertura se limitan a: soportes de codos y de columna, collares y almohadas cervicales, alzas para talones, compresas calientes o frías, soportes y fajas lumbares, cojines lumbares, aparatos ortopédicos, apoyos para las muñecas, correas para costillas, unidades de tracción para uso en el hogar, tobilleras, rodilleras, soportes de costillas y muñequeras. Visitas al consultorio médico: cada visita al consultorio cuenta para el límite de visitas anual, incluso si no se le hace un ajuste durante la visita. Radiografías y pruebas de laboratorio: las radiografías y los análisis de laboratorio Necesarios desde el punto de vista médico tienen cobertura sin cargo cuando se ordenan como parte de la atención quiropráctica con cobertura cuando un Quiropráctico participante presta los Servicios o lo remite a un Proveedor participante para que le preste los Servicios. Quiroprácticos participantes ASH Plans contrata a Quiroprácticos y otros Proveedores participantes para proporcionar Servicios quiroprácticos con cobertura, incluidos análisis de laboratorio, radiografías y aparatos quiroprácticos. Debe recibir los servicios con cobertura de Proveedores participantes, excepto los Servicios quiroprácticos de emergencia o de urgencia y los que no estén disponibles a través de Proveedores participantes y que ASH Plans autorice por anticipado. Puede solicitar la lista de Quiroprácticos participantes al Departamento de Servicio a los Miembros de ASH Plans al número sin costo (los usuarios de TTY pueden llamar al 711), de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m. La lista de Quiroprácticos participantes está sujeta a cambios en cualquier momento y sin previo aviso. Cómo obtener servicios: para obtener servicios con cobertura, llame a un Quiropráctico participante para programar un examen inicial. Si necesita servicios adicionales, es posible que se requiera una verificación de que los Servicios son necesarios desde el punto de vista médico. Un profesional clínico de salud de ASH Plans de una especialidad idéntica o similar a la del proveedor de Servicios quiroprácticos en consideración decidirá si los Servicios quiroprácticos son servicios Necesarios desde el punto de vista médico. ASH Plans le informará, si así lo solicita, el proceso que utiliza para autorizar un Plan de tratamiento. Si desea obtener más información acerca de cómo obtener Servicios quiroprácticos con cobertura, consulte la Enmienda a los servicios quiroprácticos de la Evidencia de Cobertura de su Plan de Salud. )

3 Servicios quiroprácticos de emergencia y de urgencia Se proporcionarán Servicios quiroprácticos de emergencia con cobertura para el tratamiento de una presentación súbita e inesperada de un Trastorno del sistema neuromusculoesquelético, náuseas o dolor que se manifiesten con síntomas agudos de tal gravedad (incluido el dolor intenso) que una persona razonable podría determinar que la falta de Servicios quiroprácticos inmediatos podría poner en riesgo grave su salud o afectar de forma grave sus funciones corporales o los órganos del cuerpo. Los Servicios quiroprácticos de urgencia con cobertura consisten en servicios quiroprácticos necesarios para evitar el deterioro grave de la salud de un Miembro, que resulte de una enfermedad, lesión o complicación imprevistas de un problema médico existente, incluido el embarazo, para el cual no puede demorarse el tratamiento hasta que el Miembro regrese al Área de servicio. Ofrecemos cobertura para los Servicios quiroprácticos de emergencia y de urgencia que se reciban de Quiroprácticos participantes y no participantes. A menos que ASH Plans lo autorice con anticipación, no cubrimos los servicios de seguimiento ni la atención continua de Quiroprácticos no participantes. Tampoco cubrimos los servicios de un Quiropráctico no participante si ASH Plans determina que no son Servicios quiroprácticos de emergencia o de urgencia. Segundas opiniones Puede solicitar una segunda opinión acerca de los servicios con cobertura comunicándose de otro Quiropráctico participante. Un Quiropráctico participante también puede solicitar una segunda opinión acerca de servicios con cobertura mediante una remisión a otro Quiropráctico participante con la misma o similar especialidad. Sus gastos Cuando reciba servicios con cobertura, debe pagar el monto del Costo compartido, según se describe en la Enmienda sobre los servicios quiroprácticos de la Evidencia de Cobertura de su Plan de Salud. El Costo compartido no se aplica para el desembolso directo máximo descrito en la Evidencia de Cobertura del Plan de Salud. Cómo obtener asistencia Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios que recibe de un Proveedor participante en ASH Plans, puede llamar sin costo al Servicio a los Miembros de ASH Plans al (los usuarios de TTY pueden llamar al 711), de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m., o escribir a ASH Plans a: ASH Plans Member Services P.O. Box San Diego, CA Quejas formales Tiene derecho a presentar ante Kaiser Permanente una queja formal por cualquier problema. Su queja debe incluir toda la información necesaria; por ejemplo, los motivos por los que cree que se tomó una decisión equivocada o por qué no está conforme con los servicios que recibió. Puede presentar su queja formal oralmente o por escrito a Kaiser Permanente, como se describe en la Evidencia de Cobertura de su Plan de Salud.

4 Exclusiones y limitaciones Servicios para el asma o las adicciones, como la adicción a la nicotina Hipnoterapia, capacitación sobre el comportamiento, terapia del sueño y programas para el control del peso Termografía Servicios experimentales o en fase de investigación Tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomografía por emisión de positrones (PET), gammagrafías óseas, medicina nuclear y todo otro tipo de diagnóstico por imágenes, excepto las radiografías con cobertura en la sección "Servicios con cobertura" de la Enmienda sobre los servicios quiroprácticos. Ambulancia y otros tipos de transporte Programas educativos, atención personal no médica o de autoayuda, cualquier capacitación para ejercicio físico de autoayuda y cualquier tipo de pruebas de diagnóstico relacionadas Servicios para exámenes físicos previos a un empleo o de rehabilitación vocacional Aparatos de aire acondicionado, purificadores de aire, colchones terapéuticos, aparatos quiroprácticos, equipo médico duradero, suministros, dispositivos, aparatos y cualquier otro artículo, excepto los servicios con cobertura incluidos en la Enmienda sobre los servicios quiroprácticos Fármacos y medicamentos, incluidos los de venta sin receta y de patente Servicios que reciba fuera del estado de California, excepto los Servicios quiroprácticos de emergencia y de urgencia Servicios de hospitalización, anestesia, atención bajo anestesia y otros servicios relacionados Para los Servicios quiroprácticos, tratamientos complementarios no asociados con la manipulación vertebral, muscular o de articulaciones Suplementos alimenticios y nutricionales, como vitaminas, minerales, hierbas, productos a base de hierbas, suplementos inyectables y productos similares Masoterapia Servicios de un quiropráctico que no se consideran incluidos dentro del área de conocimiento amparada por el título de un quiropráctico autorizado para ejercer en California Cuidados de mantenimiento (servicios que se prestan a miembros cuyos expedientes de tratamiento indiquen que han alcanzado el máximo beneficio terapéutico) Definiciones ASH Plans: American Specialty Health Plans of California, Inc., una corporación de California. Servicios quiroprácticos: servicios que presta u ordena un quiropráctico (incluidos análisis de laboratorio, radiografías y aparatos quiroprácticos) para el tratamiento de su Trastorno neuromusculoesquelético. Trastornos neuromusculoesqueléticos: trastornos con signos y síntomas asociados que están relacionados con los sistemas nervioso, muscular o esquelético. Los trastornos del sistema neuromusculoesquelético son problemas médicos que por lo general se categorizan como trastornos estructurales, degenerativos o inflamatorios, o como la disfunción biomecánica de las articulaciones del cuerpo o componentes relacionados de la unidad motora (músculos, tendones, fascia, nervios, ligamentos/cápsulas, discos y estructuras sinoviales) y manifestaciones o problemas médicos neurológicos relacionados. Quiroprácticos participantes: profesionales titulados autorizados para prestar servicios quiroprácticos en California y que tienen contrato con ASHP Plans para ofrecer servicios quiroprácticos necesarios desde el punto de vista médico. Para solicitar una lista de los quiroprácticos participantes, puede llamar al Departamento de Servicio a los Miembros de ASH Plans al (los usuarios de TTY pueden llamar al 711). Esta lista está sujeta a cambios en cualquier momento y sin previo aviso. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios a los Miembros de ASH Plans. Proveedores participantes: quiroprácticos participantes o cualquier proveedor titulado que tenga un contrato con ASH Plans para prestar servicios con cobertura, incluidos análisis de laboratorio o radiografías que sean servicios quiroprácticos con cobertura. Plan de tratamiento: tratamiento propuesto para un trastorno neuromusculoesquelético donde se prestan servicios quiroprácticos necesarios desde el punto de vista médico, incluidas pruebas de laboratorio, radiografías, aparatos quiroprácticos y una cantidad específica de visitas para manipulaciones, ajustes y terapias quiroprácticas.

5 Este es solo un resumen de sus servicios quiroprácticos con cobertura que pretende responder las preguntas más frecuentes sobre los beneficios, incluidos los costos compartidos. Consulte en la Enmienda sobre los servicios quiroprácticos de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., de la Evidencia de Cobertura la descripción detallada de los términos y condiciones de la cobertura de quiropraxia, incluidas las exclusiones, las limitaciones y los Servicios quiroprácticos de emergencia y de urgencia. Comuníquese con su grupo para obtener la enmienda a su Evidencia de Cobertura. Algunos términos y expresiones en mayúscula tienen un significado especial en este documento, como se describe en la sección Definiciones. Consulte además los términos que debería conocer en la sección Definiciones de la Enmienda sobre los servicios quiroprácticos de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., de la Evidencia de Cobertura. American Speciatly Health Plans of California