Presentación de la inscripción abierta. Fecha de vigencia: 1 de enero de 2014

Transcripción

1 Presentación de la inscripción abierta Fecha de vigencia: 1 de enero de 2014

2 Acta Bienvenidos a Tufts Health Plan Red de proveedores Diseño del plan Atención de emergencia y urgente Cobertura de medicamentos recetados Transición de la atención Beneficios de valor agregado Servicio al cliente Explicación del paquete de inscripción para miembros 2

3 Bienvenidos a Tufts Health Plan! Tufts Health Plan ha funcionado durante 30 años Tiene su sede en Watertown, Massachusetts. con oficinas regionales en Worcester, Springfield, y Providence, Rhode Island. Se ubica entre los primeros 10 en todo el país según la NQCA por nuestros planes HMO y PPO entre 350 planes de todo el país Ubicado en 2do lugar por JD Power por satisfacción de los miembros en la región de Nueva Inglaterra Primer plan de salud en el noreste que recibió acreditación nacional (NCQA) en Bienestar y promoción de la salud 3

4 Tufts Health Plan HMO 90 hospitales, y más de 30,000 médicos Red en todo Massachusetts, Rhode Island y el sur de New Hampshire Busque proveedores en Elija la red HMO / POS / PPO" en el menú desplegable bajo planes Standard Network [Red Estándar] CARELINK PPO Red de proveedores 6,000 hospitales y 700,000 proveedores en todo el país Una de las 3 principales redes más grandes en el país Busque proveedores en Elija CareLink PPO en el menú desplegable bajo planes National Network [Red Nacional] 4

5 Plan médico Examen preventivo de rutina: cubierto en su totalidad Copago por visita a consultorio: $25 Advantage HMO Sala de emergencia: sujeto a deducible, no corresponde copago Deducible del año del plan: $3,000 individual y $6,000 familiar Corresponde el deducible a: hospitalización como paciente interno y e xterno, laboratorio de diagnóstico y radiografías, terapias del habla y a corto plazo Máximo gasto directo del bolsillo: $5,000 individual y $10,000 familiar Plan de medicamentos recetados Copagos por recetas en farmacia (suministro hasta de 30 días): $10 / $25 / $45 Copagos por recetas surtidas por correo (medicamentos de mantenimiento): $20 / $50 / $90 5

6 Proceso de derivación de HMO Proceso de derivación es fácil! Se requiere para la mayor parte de la atención especializada dentro de la red (dermatología, ortopedia) Obtenido a través del médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) Más del 90% de las derivaciones ocurren en línea No hay exclusiones por afecciones preexistentes; todas las afecciones actuales son transferibles al Tufts Health Plan. 6

7 Proceso de derivación de HMO Servicios que NO necesitan derivaciones: Exámenes ópticos de rutina Servicios de salud mental o por abuso de sustancias para paciente interno a través de los centros designados Examen anual de obstetricia/ginecología así como la mayor parte de la atención de seguimiento de obstetricia/ginecología Atención quiropráctica 7

8 CareLink Advantage PPO Plan médico Exámenes preventivos de rutina: cubiertos en su totalidad Copago por visita a consultorio: $25 Copago por sala de emergencia: sujeto a deducible, no corresponde copago Deducible: $3,000 individual o $6,000 familiar Corresponde el deducible a la hospitalización como paciente interno y externo, laboratorio de diagnóstico y radiografías, terapias del habla y a corto plazo Coaseguro: Proveedores dentro de la red: 100% Proveedores fuera de la red: 80% Máximo directo del bolsillo: $5,000 individual o $10,000 familiar (incluye deducible y coaseguro) Plan de medicamentos recetados Copagos por recetas en farmacia (suministro hasta de 30 días): $10 / $25 / $45 Copagos por recetas surtidas por correo (medicamentos de mantenimiento): $20 / $50 / $90 8

9 Servicios de emergencia 100% de cobertura a nivel mundial El copago por sala de emergencia corresponde dentro o fuera de la red (se condona si el paciente es hospitalizado) Se necesita formulario de reclamación si se trata de una instalación de emergencia fuera de la red 9

10 Cobertura de medicamentos recetados -- en farmacia Disponible en el 99% de las farmacias en todo el país 59,000 incluyendo CVS, Rite Aid, Walgreens, Target, Wal-Mart, etc. Suministro de 30 días surtido en la farmacia recuerde mostrar su tarjeta de identificación al farmacéutico después del 1 o de enero. Confirme sus niveles de recetas en - Puede corresponder autorización previa, terapia en pasos y límites para surtir algunos medicamentos recetados Beneficios de Fast Start (suministro de 90 días para la mayor parte de los medicamentos de mantenimiento): - No hay formularios que completar para iniciar las recetas por correo - Ahorre tiempo y dinero en sus recetas - Entrega a domicilio incluyendo envío gratis estándar a su hogar - Vuelva a pedir medicamentos por teléfono, por correo o en línea Surta de nuevo sus medicamentos recetados antes del 1 o de enero, si es posible 10

11 Servicios ópticos Beneficios ópticos de Tufts Health Plan a través de la red EyeMed: Exámenes ópticos de rutina (cubiertos una vez cada 12 meses) Descuentos en anteojos o lentes aplicable a lentes, armazones o monturas y lentes de contacto (15-35% de descuento) Hay descuentos disponibles para procedimientos LASIK a través de los proveedores de la red 11

12 Transición de la asistencia de atención (por servicios médicos continuos) Se necesita la transición de la atención siempre que hay un miembro en medio de un plan de atención y que requiere recursos adicionales para asegurar la continuidad de la atención. Entre los ejemplos se incluyen: cirugía programada o procedimientos ya pre-aprobados Simplemente comuníquese con el Servicio para Miembros de Tufts Health Plan para coordinar la atención Se evalúa cada caso individualmente y Tufts Health Plan se comunicará con usted y sus proveedores si es necesario 12

13 Beneficio de estado físico y control del peso Reembolso de $150 por estado físico Descuentos en los gimnasios locales participantes Curves Fitness Together Personal Training 13

14 Beneficios de valor agregado Programas de bienestar en hospitales por ej. nutrición, cese del tabaquismo, control del estrés (hasta 30% de descuento) Boys & Girls Clubs (20% de descuento) Descuentos en acupuntura y masoterapia (25% de descuento) Healthyroads compras en línea de salud y bienestar (hasta 40% de descuento) Beneficios de embarazo y reembolsos de clases de parto Descuento New Balance 15% de rebaja en todos los productos en sus tiendas Revista Well! 14

15 Herramientas de apoyo para tomar decisiones en el sitio web Necesita inscribirse Acceso las 24 horas/los 7 días de la semana Búsqueda de proveedores Su información sobre autorizaciones Su información sobre beneficios Comparaciones de desempeño de hospitales con Select Quality Care Información sobre afecciones y síntomas Reclamaciones médicas y de farmacia Calculadoras de salud y bienestar 15

16 Servicios para Miembros Línea de Servicios para Miembros de HMO (800) o Línea de Servicios para Miembros de CareLink (866) De lunes a jueves: 8 am 7 pm (hora local del Este) Viernes: 10 am 5 pm (hora local del Este) Servicios de contestación las 24 horas AT&T Language Line (140 idiomas) Preguntas acerca de los beneficios, la nueva tarjeta de identificación o la transición de la atención 16

17 Recordatorios importantes (!) Todos los empleados y sus dependientes recibirán nuevas tarjetas médicas de identificación Suscriptor: Cónyuge: Dependientes: xxxxxx-01 xxxxxx-02 xxxxxx-03 Empiece a usar las tarjetas nuevas el 1 o de enero! 17

18 Preguntas y respuestas Esperamos trabajar con 18