Trastorno esquizofreniforme. Estudio prospectivo de 5 años de seguimiento

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1 ORIGINALES Trastorno esquizofreniforme. Estudio prospectivo de 5 años de seguimiento R. Pérez-Egea, M.J. Escartí, J.A. Ramos-Quiroga, I. Corripio-Collado, J. Pérez-Blanco, V. Pérez-Sola y E. Álvarez-Martínez Departamento de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España. INTRODUCCIÓN: Estudio prospectivo de 5 años, cuyo objetivo es evaluar la estabilidad temporal del diagnóstico de trastorno esquizofreniforme (TE) provisional y evaluar la validez predictiva de las características de buen pronóstico que define el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). SUJETOS Y MÉTODOS: La muestra consta de 38 pacientes (23 varones y 15 mujeres) ingresados en el hospital, entre 1996 y 1998, por un primer episodio psicótico. Se realizaron 4 entrevistas de seguimiento: en el primer, segundo, tercer y quinto años. Los pacientes se evaluaron mediante la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), la Escala de Evolución de Strauss-Carpenter, la entrevista clínica estructurada del DSM-IV (SCID) y la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG). RESULTADOS: Completaron el seguimiento de 5 años 27 pacientes. El 25,9% mantenía el diagnóstico de TE a los 5 años y el 59,2% se clasificaron dentro del espectro esquizofrénico. La presencia en el primer ingreso de características de buen pronóstico se asoció con una mejor evolución a los 5 años, pero no se asoció al mantenimiento del diagnóstico de TE. Los pacientes que mantuvieron el diagnóstico de TE presentaron mejor evolución que los pacientes esquizofrénicos. CONCLUSIONES: Tras 5 años de seguimiento, la mayoría de los pacientes continúan presentando síntomas y cumplen criterios de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, lo que confirma la baja estabilidad del diagnóstico TE. Los hallazgos sugieren una asociación entre las características de buen pronóstico y una mejor evolución, aunque no se observa asociación con el mantenimiento del diagnóstico TE. Palabras clave: Trastorno esquizofreniforme. Estudio prospectivo. Schizophreniform disorder. A 5-year prospective follow-up study INTRODUCTION: We performed a 5-year prospective study to evaluate the temporal stability of a provisional diagnosis of schizophreniform disorder (SFD) and evaluate the predictive value of the good prognostic features defined in the DSM-IV. SUBJECTS AND METHODS: The sample consisted of 38 patients (23 men and 15 women) admitted to our hospital from 1996 to 1998 for a first psychotic episode. Four follow-up interviews were obtained: at the first, second, third and fifth years of follow-up. Patients were evaluated by means of the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), the Strauss- Carpenter Scale, the Structured Clinical Interview of the DSM-IV (SCID) and the Global Assessment of Functioning Scale (GAF Scale) of the DSM-IV. RESULTS: Twenty-seven patients completed the study. A total of 25.9% retained the diagnosis of SFD and 59.2% were classified as having a disorder of the schizophrenic spectrum. The presence of good prognostic features at the index admission was associated with better outcome, but not with maintenance of the diagnosis of SFD. After 5 years of follow-up, patients with SFD showed significantly better outcomes than did schizophrenic patients. CONCLUSIONS: After 5 years of follow-up most of the patients continued to have symptoms and met the criteria for schizophrenia or schizoaffective disorder, confirming the low stability of a provisional diagnosis of SFD. The results of this study suggest an association between good prognostic features and better outcome, but not with maintenance of a diagnosis of SFD. Key words: Schizophreniform disease. Prospective study. Correspondencia: Dr. V. Pérez-Sola. Departamento de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. St. Antoni M. a Claret, Barcelona. España. Correo electrónico: vperez@santpau.es Psiq Biol. 2006;13(1):1-7 1

2 INTRODUCCIÓN TABLA 1. Características de buen pronóstico descritas en el DSM-IV-TR Inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico Buena actividad social y laboral premórbida Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo El término psicosis esquizofreniforme lo introdujo por primera vez el psiquiatra noruego Gabriel Langfeldt 1, en el año 1937, para referirse a un grupo de pacientes con un trastorno psicótico parecido a la esquizofrenia pero con mejor pronóstico que ésta, mejor adaptación premórbida y un inicio más agudo y relacionado con episodios traumáticos. El diagnóstico trastorno esquizofreniforme (TE) se incorpora oficialmente en las clasificaciones diagnósticas internacionales con la edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) 2, en Se diferenciaba de la esquizofrenia porque para su diagnóstico se exigía una duración inferior a 6 meses. En el DSM-III-R 3 se introduce el calificativo provisional, que permite el diagnóstico de TE sin tener que esperar el paso de los 6 meses. En esta edición se definen también 4 características de buen pronóstico, que han generado múltiples controversias (tabla 1). El cumplimiento de un mínimo de 2 de estas características permite definir al TE como con características de buen pronóstico, lo cual anticiparía una evolución favorable del trastorno. En el DSM-IV 4 se acota la duración temporal del TE entre 1 y 6 meses para distinguirlo del trastorno psicótico breve. El actual DSM-IV-TR 5 mantiene el diagnóstico y no presenta modificaciones respecto a la edición anterior. En realidad, esta definición dista mucho de la inicial de Langfeldt, que consideraba el TE una enfermedad cualitativamente distinta de la esquizofrenia. Las principales controversias sobre el TE son las siguientes: a) constituye una entidad diagnóstica independiente?; b) quedaría el TE englobado en el espectro esquizofrénico o por el contrario dentro de los trastornos afectivos?, y c) tienen valor predictivo los criterios de buen pronóstico propuestos en el DSM-III? En el metaanálisis de Strakowski et al 6 se estudia la validez diagnóstica del TE según criterios DSM-III y DSM-III-R, y se concluye que no existen suficientes evidencias para mantener el TE como una entidad diagnóstica diferenciada de la esquizofrenia. Con posterioridad a este estudio se han publicado otros que evalúan la estabilidad diagnóstica del TE. La mayoría obtienen unos resultados que cuestionan dicha validez En el estudio de Chinchilla et al 13, uno de los escasos trabajos publicados sobre la estabilidad diagnóstica del TE en nuestro medio, se estudia una muestra de 42 pacientes con TE según criterios DSM-III-R, y se objetiva que el 81% de los pacientes con diagnóstico inicial de TE se rediagnosticaron de esquizofrenia tras un tiempo medio de 4 años de seguimiento. En el estudio más reciente de Naz et al 12, se objetivó que de 34 pacientes inicialmente diagnosticados de TE, a los 2 años de seguimiento, únicamente un 19% mantenían dicho diagnóstico, y se rediagnosticaron como esquizofrenia el 50% y como trastorno afectivo el 13%; concluyen, por tanto, que el diagnóstico de TE es una categoría heterogénea tal y como anticipaban Strakowski 6 en su metaanálisis de Por tanto, se mantiene la discrepancia en torno a esta cuestión pero con una clara tendencia durante los últimos años a considerar que el TE no es una categoría nosológica independiente. Paralelo al debate en torno a la consideración o no del TE como una entidad nosológica distinta, se ha discrepado respecto al encuadre del trastorno en el espectro esquizofrénico o, por el contrario, dentro de los trastornos afectivos. Strakowski et al en su metaanálisis 2 se desmarcan de la dicotomía con la sugerencia de que el diagnóstico de TE identifica a un grupo heterogéneo de pacientes, que incluiría esquizofrenias de inicio reciente, trastornos esquizoafectivos, trastornos afectivos atípicos y un pequeño subgrupo de pacientes con psicosis no afectivas remitentes a los 6 meses, que ellos catalogaban como verdaderos esquizofreniformes. Por otra parte, distintos autores consideran el TE una patología íntimamente relacionada con la esquizofrenia 7,10,11,13-17, basándose tanto en el alto porcentaje de pacientes con TE que evolucionan a esquizofrenia, como en el alto riego de trastornos del espectro esquizofrénico en familiares de pacientes con TE, y en la ausencia de diferencias clínicas entre ambos trastornos que encuentran en sus muestras. El propio Langfeldt 1 ya relacionó el trastorno con la esquizofrenia al denominarlo esquizofrenia like. Hay otros trabajos que concluyen que el TE es una entidad que estaría relacionada con los trastornos afectivos 8,9,18,19,27, basándose en la evolución de muchos de los pacientes de las muestras estudiadas a trastornos de la esfera afectiva y por la elevada presencia de antecedentes familiares de tipo afectivo. Es importante resaltar, que todos los sujetos estudiados en los trabajos de Benazzi 8 cumplían con los indicadores de buen pronóstico del DSM-III-R, lo que podría explicar la evolución mayoritaria hacía trastornos afectivos. La tercera cuestión a debate es la validez de las 4 características de buen pronóstico presentes en el DSM- IV-TR (tabla 1). Estos indicadores se han criticado por ser bastante inespecíficos y por carecer de una base empírica suficiente. Existen pocos estudios sobre el valor 2 Psiq Biol. 2006;13(1):1-7

3 TABLA 2. Criterios diagnósticos de trastorno esquizofreniforme (TE), según el DSM-IV-TR Se cumplen los criterios A, D y E para la esquizofrenia Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses (cuando el diagnóstico deba hacerse sin esperar la remisión, se calificará como provisional ) Especificar si: Sin características de buen pronóstico (ver tabla 1) Con característica de buen pronóstico predictivo de estas 4 características. En el estudio realizado por Guldberg et al 20 en una muestra de 16 pacientes con TE según criterios DSM-III-R, no se observó ninguna correlación entre la presencia de 2 o más características de buen pronóstico y la evolución favorable de los pacientes; el ítem confusión, desorientación o perplejidad durante el episodio psicótico fue la única característica que mostró una asociación significativa con la evolución favorable. Benazzi 8 en su estudio encontró una asociación significativa entre presentar características de buen pronóstico y la evolución del TE a un trastorno afectivo, lo cual se podría relacionar con una buena evolución. En el estudio de Iancu et al 11, a pesar de que el 70% de los pacientes se rediagnosticaron dentro del espectro esquizofrénico, se halló que la presencia de, como mínimo, 2 características de buen pronóstico y de forma independiente el ítem confusión, desorientación o perplejidad se asociaron con una mejor evolución y un menor tiempo de hospitalización en el primer episodio. Los objetivos principales del presente trabajo son: a) estudiar la estabilidad temporal del diagnóstico de TE provisional tras un período de 5 años de seguimiento, y b) analizar la validez de las características de buen pronóstico definidas en el DSM-IV-TR. SUJETOS Y MÉTODOS Sujetos Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años, que ingresaron por un primer episodio psicótico en la sala de agudos de psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, desde octubre de 1996 hasta octubre de 1998, y a los que al alta se les diagnosticó TE provisional según criterios DSM-IV (tabla 2). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio. Diseño La información se obtuvo mediante la entrevista al paciente y a un familiar de éste. Se recogieron los siguientes datos: a) variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, convivencia del paciente, nivel educativo, situación laboral previa al inicio del TE); b) antecedentes personales psiquiátricos, y c) diagnósticos psiquiátricos en los ejes I, II, IV y V. El diagnóstico se basó en diversas fuentes de información, que incluían la entrevista clínica estructurada SCID. Se llevaron a cabo las exploraciones complementarias habituales para descartar patología médica o intoxicaciones por sustancias. La gravedad clínica se midió mediante la Brief Psiquiatric Rating Scale (BPRS), y se registraron las puntuaciones de dicha escala en el momento del ingreso y al alta hospitalaria. La evaluación del nivel de actividad general de los sujetos se realizó mediante la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), y se puntuó el mayor nivel alcanzado durante el último año previo al inicio del trastorno, con la finalidad de obtener una medida del funcionamiento premórbido, tanto psicológico y social como laboral. Se codificó también si presentaban o no la especificación buen pronóstico del DSM-IV. Otros datos recogidos fueron los días de ingreso hospitalario requeridos y el tratamiento psicofarmacológico realizado. Tras el alta hospitalaria, se evaluó a los pacientes en 4 visitas de seguimiento programadas al primer, segundo, tercer y quinto años del inicio del episodio psicótico, en las que se entrevistó al paciente y a un familiar de primer grado. En cada entrevista se recogieron datos sociodemográficos, se valoró la sintomatología del paciente mediante la BPRS, se realizó el diagnóstico de los ejes I, II, IV y V según criterios DSM-IV mediante la SCID, se recogió el tratamiento psicofarmacológico que habían recibido y se pasó la escala de evolución de Strauss-Carpenter. Esta última es una escala pronóstica para la esquizofrenia que consta de 4 ítems que valoran la duración de la hospitalización por trastornos psiquiátricos durante el último año, los contactos sociales del paciente, su nivel de ocupación y el nivel de síntomas psiquiátricos durante el último mes. Cada ítem se puntúa entre 0 y 4; una puntuación más alta significa un mejor estado psíquico y un mejor funcionamiento social, y la puntuación total máxima es de 16 y la mínima de 0. Se consideró que el diagnóstico TE implicaba la confirmación durante las visitas de la ausencia de clínica psicótica, tanto positiva como negativa. Para poder realizar el diagnóstico, también tenía que existir una recuperación ad-integrum del funcionamiento psicosocial del paciente, con la recuperación del nivel previo al inicio del trastorno. En los sujetos donde podían existir dudas al respecto del diagnóstico, se realizó una valoración por parte de otro psiquiatra experto, y se consensuó el diagnóstico final. Análisis de los datos Se estudiaron las variables continuas mediante la comparación de medias para datos independientes t de Student-Fisher. Se utilizó la prueba estadística de la χ 2 para el análisis de las variables categóricas, y en el caso de presentar datos con una frecuencia esperada < 5 unidades, se aplicó el estadístico exacto de Fisher. Para todos los análisis se utilizó un nivel de significación de 0,05. RESULTADOS Un total de 41 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, y de ellos 38 aceptaron participar en el estudio. Los 3 pacientes que rechazaron participar no diferían significativamente en ninguna de las variables demográficas de los sujetos incluidos. Psiq Biol. 2006;13(1):1-7 3

4 TABLA 3. Variables clínicas al inicio del estudio Variables clínicas al inicio del estudio Número de pacientes (n = 38) Porcentaje Sexo Varones 23 60,5 Mujeres 15 39,5 Estado civil Casados 1 2,6 Solteros 37 97,4 Convivencia Con familia origen 32 84,2 Sin familia origen 6 15,8 Nivel educativo Primario 10 26,3 Secundario 17 44,7 Universitario 11 28,9 Situación laboral Estudiante 14 36,8 Trabajo fijo 2 5,3 Trabajo temporal 11 28,9 Parado 11 28,9 Antecedentes personales Psicóticos 0 0 Afectivos 0 0 Otros 7 18,32 Sin antecedentes 28 73,68 Tentativas autolíticas 3 8 Criterios buen pronóstico Diagnóstico eje II DSM-IV Esquizoide 4 10,5 Esquizotípico 1 2,6 Cluster B 4 10,5 Cluster C 3 7,9 No presenta 26 68,4 Diagnóstico eje IV DSM-IV Sí presentan 10 26,3 No presentan 28 73,7 TABLA 4. Variables cuantitativas al inicio del estudio Variables cuantitativas al inicio del estudio Media DE IC del 95% Eje V DSM-IV (EEAG) En el último año 70,3 15,37 65,2-75,3 BPRS al ingreso 27,03 8,63 24,2-30 BPRS al alta 9,5 4,23 8,06-10,8 Días de hospitalización 31 16,92 25,3-36,5 DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale. Las características de la muestra, en el momento del ingreso, fueron las siguientes (tablas 3 y 4). Del total de 38 pacientes (23 varones y 15 mujeres), 37 permanecían solteros y 32 convivían con la familia de origen en el inicio del estudio. En cuanto a la ocupación laboral, 14 eran estudiantes, 11 tenían empleo temporal, 11 estaban parados y 2 eran empleados fijos. Once de los pacientes tenían titulación universitaria, 17 estudios secundarios y 10 únicamente primarios. Con respecto a los antecedentes personales psiquiátricos, 28 pacientes no presentaban ningún antecedente y 3 habían presentado tentativas TABLA 5. Variables clínicas a los 5 años Variables clínicas a los 5 años Número de pacientes (n = 27) Porcentaje Sexo Varones 15 55,5 Mujeres 12 44,4 Estado civil Casados 1 3,7 Solteros 26 96,3 Convivencia Con familia origen 24 88,8 Sin familia origen 3 11,1 Situación laboral Estudiante 0 0 Trabajo fijo 6 22,2 Trabajo temporal 13 48,1 Parado 4 14,8 Pensionista por enfermedad 4 14,8 Medicación Sin tratamiento 8 29,6 Con tratamiento antipsicótico 16 59,2 Con otros tratamientos 3 11,1 Situación clínica Remisión completa 18 66,7 Remisión parcial 9 33,3 Reingreso hospitalario No reingreso 6 22,2 Sí reingreso 21 77,8 Criterios de buen pronóstico 14 51,8 autolíticas. No presentaban diagnóstico en el eje II del DSM-IV 26 de los pacientes; del resto, 4 tenían diagnóstico de trastorno esquizoide, 1 de trastorno esquizotípico, 4 de trastorno cluster B y 3 de trastorno cluster C de la personalidad. Sólo 10 pacientes presentaban diagnóstico en el eje IV del DSM-IV. Hay que destacar que 19 de los pacientes cumplían características de buen pronóstico al inicio del estudio. El EEAG medio en el último año fue de 70,3, y la puntuación del BPRS al ingreso fue de 27,03 y al alta de 9,5. Finalizaron los 5 años de seguimiento 27 pacientes (15 varones y 12 mujeres), y 14 de ellos cumplían características de buen pronóstico según los criterios del DSM-IV. No completaron el estudio un total de 11 pacientes: 2 por suicidio consumado (al primer y al segundo año del estudio), 1 por rechazar continuar en el estudio, 2 por desplazamiento al extranjero y 6 porque no se pudieron localizar. Las características demográficas de los pacientes que completaron el estudio fueron las siguientes (tabla 5): 26 permanecían solteros y 24 convivían con la familia de origen; 13 estaban empleados en trabajo temporal, 6 tenían empleo fijo, 4 estaban parados y 4 eran pensionistas por enfermedad psiquiátrica. Al finalizar el estudio, 19 pacientes mantenían el tratamiento (16 tomaban antipsicóticos y 3 otros fármacos), y 8 permanecieron sin tratamiento. Se hallaban en remisión completa 18 de los pacientes, y durante los 5 años de seguimiento no reingresaron en ningún centro hospi- 4 Psiq Biol. 2006;13(1):1-7

5 TABLA 6. Diagnósticos a los 5 años Porcentajes talario 6 pacientes. En cuanto a las características de buen pronóstico, las cumplían 14 de los 27 pacientes que acabaron el estudio. La figura 1 muestra la evolución del diagnóstico de TE a los 5 años de seguimiento. De los 38 pacientes que iniciaron el estudio, al primer año mantenían el diagnóstico de TE un total de 16, que pasaron a 12 en el segundo año, y a 11 en el tercero. Finalmente, el quinto año de seguimiento, de los 27 pacientes que habían completado el estudio, sólo 7 mantenían el diagnóstico de TE, mientras que los 20 restantes evolucionaron a otros diagnósticos: a 13 se les había diagnosticado de esquizofrenia, a 3 de trastorno esquizoafectivo y a otros 3 de trastorno bipolar. La puntuación media de la escala de Strauss-Carpenter a los 5 años fue de 11,44 (desviación estándar (DE), 3,94). Se obtuvieron diferencias significativas (p = 0,043) entre el grupo que mantuvo el diagnóstico de TE, en el que la media del Satrauss-Carpenter fue de 12,7 (DE, 4,46), y el grupo de pacientes que no mantenían dicho diagnóstico, cuya media fue de 9,08 (DE, 3,01). Asimismo, se encontró una relación estadísticamente significativa (p = 0,03) entre la presencia de variables de buen pronóstico según el DSM-IV y una puntuación más alta en la escala de Strauss-Carpenter a los 5 años. DISCUSIÓN Pérdidas TEA + TB EQZ Ingreso 24 Meses 60 Meses Fig. 1. Evolución del diagnóstico durante 5 años. EQZ: esquizofrenia; TB: trastorno bipolar; TE: trastorno esquizofreniforme; TEA: trastorno esquizoafectivo. TE Diagnóstico eje Número de pacientes I DSM-IV a los 5 años (n = 27) Porcentaje Esquizofreniforme 7 25,9 Esquizofrenia 13 48,1 Esquizoafectivo 3 11,1 Bipolar 3 11,1 Otros 1 3,7 El interés del presente trabajo radica en la escasez de estudios prospectivos que valoren la estabilidad temporal del diagnóstico de TE. Los estudios publicados suelen ser retrospectivos y tienden a presentar únicamente 2 momentos de valoración: al principio del trastorno y al final del estudio. Esto impide conocer en qué momento se ha producido el cambio de diagnóstico. Por otra parte, hasta el momento se han publicado pocos estudios que evalúen las propiedades predictivas de las características de buen pronóstico, con resultados contradictorios. En el presente trabajo, el diagnóstico de TE provisional únicamente se mantuvo en un 25,9% de los sujetos a los 5 años de seguimiento. Por tanto, el 74,1% restante con diagnóstico de TE provisional evolucionó a los 5 años a otros diagnósticos, entre ellos casi el 50% se rediagnosticaron como esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Estos porcentajes coinciden con los expresados en el DSM-IV al hablar del curso del TE, que dejan de manifiesto que 1/3 de los pacientes con TE se recupera totalmente, mientras que los 2/3 restantes progresan a esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Cabe nombrar que en los primeros 3 años de seguimiento, todos los pacientes que variaron su diagnóstico se reclasificaron dentro del espectro esquizofrénico; los 3 pacientes diagnosticados al finalizar el estudio de trastorno bipolar habían cambiado su diagnóstico entre el tercer y el quinto año de seguimiento. Estos resultados están en la línea de otras revisiones realizadas sobre el tema 6,12 que concluyen que el TE es un diagnóstico heterogéneo, dentro del cual están incluidos sujetos que presentan una esquizofrenia en sus inicios, casos atípicos de trastornos afectivos y un grupo de verdaderos esquizofreniformes con un curso más benigno y remisión completa del cuadro psicótico antes de 6 meses. En contraposición quedan otros estudios, como el de Zarate et al 14, que concluyen que todos los casos de TE se han de considerar futuras esquizofrenias, basándose en que en su muestra al 100% de los pacientes a los 2 años de seguimiento se les había rediagnosticado de esquizofrenia. En el presente trabajo se constata una baja persistencia del diagnóstico TE en comparación con la estabilidad en primeros episodios del diagnóstico esquizofrenia (95%) o manía bipolar (85%), así se coincide con los datos de otros estudios 6,9-11,13. Este hecho se puede deber a 2 causas diferentes: la primera es que la distinción entre la esquizofrenia y el TE en todas las ediciones del Psiq Biol. 2006;13(1):1-7 5

6 DSM es únicamente temporal, sin realizarse distinciones fenomenológicas, y ambas patologías presentan los mismos síntomas determinantes característicos, y la segunda causa es que a partir del DSM-III-R se permite realizar el diagnóstico de TE provisional sin que hayan transcurrido los 6 meses necesarios de evolución. Estas razones motivan que en las muestras estudiadas como TE provisional se incluya un número elevado de pacientes que, en realidad, presentan esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. La presencia de características de buen pronóstico según el DSM-IV, en el inicio del episodio, se asoció de forma significativa con una puntuación más alta en la escala de evolución de Strauss-Carpenter a los 5 años, y a los 2 y 3 años de seguimiento presentaron una tendencia en el mismo sentido, aunque no estadísticamente significativa. Sin embargo, no se halló una relación estadísticamente significativa entre la presencia de las características de buen pronóstico al inicio de la enfermedad y la persistencia del diagnóstico de TE a los 5 años, aunque sí se observó una tendencia, y cabe destacar que al año y a los 3 años del seguimiento dicha relación sí fue significativa. Estos resultados apoyarían la validez pronóstica de las características definidas en el DSM- IV, ya que los pacientes que las presentan muestran una mejor situación clínica y una mayor actividad global a los 5 años de evolución, sin observarse mayor persistencia del diagnóstico de TE. Estos resultados van a favor de lo hallado en otros estudios 9,20,27. El grupo de pacientes que mantenían el diagnóstico de TE a los 5 años presentaba mejor puntuación en la escala de Strauss-Carpenter al final del estudio que el resto de pacientes que habían evolucionado hacia otros diagnósticos, tendencia que ya se había objetivado a los 2 y 3 años de seguimiento sin ser estadísticamente significativa. Esto sugiere que los pacientes con auténtico TE presentan una mejor evolución, resultados que están en la línea de los publicados por otros autores 16,21-23 y que apoyan la definición formulada por Langfeldt 1,24, que consideraba la psicosis esquizofreniforme como un trastorno con buena evolución. Independientemente de las discrepancias en cuanto a la proporción de pacientes que mantienen el diagnóstico de TE con el tiempo, en los estudios revisados destaca la existencia de un grupo de pacientes que después de un episodio psicótico de características parecidas a la esquizofrenia presentan una recuperación de su nivel de adaptación previo, con una remisión clínica, aunque en muchas ocasiones puedan mantener tratamiento antipsicótico durante años 8,12,21,25. En la actualidad no existen unas pautas de tratamiento específicas para el TE. Se suele recomendar seguir un tratamiento agudo como el realizado en episodios de esquizofrenia, y mantener el fármaco antipsicótico durante un mínimo de un año 26, pero no existen recomendaciones en cuanto a si es necesario un tratamiento de mantenimiento para prevenir las recurrencias o incluso la futura evolución hacia esquizofrenia. Los intentos de diferenciar clínicamente durante el primer episodio psicótico a los pacientes con TE de los que evolucionarán a esquizofrenia u otras psicosis afectivas, sin tener que esperar a la evolución de como mínimo 6 meses, no parecen mostrarse muy alentadores. En el futuro, probablemente la aplicación de las modernas técnicas de neuroimagen funcional y de estudios genéticos puedan ayudar al clínico a predecir mejor la evolución de estos pacientes, y así poder disminuir su angustia y la de sus familiares respecto a la posibilidad de desarrollar un trastorno esquizofrénico. CONCLUSIONES 1. En la muestra estudiada, el diagnóstico de TE provisional según criterios DSM-IV presenta una baja estabilidad diagnóstica a los 5 años de evolución, ya que se mantiene únicamente en el 25,9% de los sujetos, y el 59,2% evouciona hacia un diagnóstico de esquizofrenia. 2. La presencia al inicio del trastorno de las características de buen pronóstico del DSM-IV se asoció a una mejor evolución a los 5 años. 3. En la muestra que se ha estudiado, los pacientes con TE presentaron una mejor evolución a los 5 años al compararlos con los pacientes que cambiaron el diagnóstico, tanto si era hacia un trastorno afectivo o como hacia una esquizofrenia. BIBLIOGRAFÍA 1. Langfeldt G. Definition of schizopheniform psychoses. Am J Psychiatry. 1982;139: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed. Revised. Washington (DC): American Psychiatric Press; American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; American Psychiatric Association. 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