GRUPO PSICOST. Cuestionario de Evaluación de Costes de la Esquizofrenia

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2 GRUPO PSICOST Cuestionario de Evaluación de Costes de la Esquizofrenia

3 El Cuestionario de Evaluación de Costes en Esquizofrenia va acompañado de una Guía para el Usuario. Los autores recomiendan una revisión detenida del mismo antes de cumplimentar el cuestionario. Para cualquier duda al respecto, puede consultar a C. Romero en la siguiente dirección: Urb. El Bosque, Edif. Cycas, 7ºC Jerez de la Fra. Tfno: Fax: luis.salvador@ cdz.servicom.es

4 INFORMACION GENERAL Nº historia: Código de Identificación del paciente Introducir iniciales (primer nombre y apellidos) y fecha de nacimiento del paciente (día/mes/año) - 1. Código del centro 2. Código del paciente 3. Iniciales del entrevistador 4. Fecha de la entrevista Recogida de Información: Puntúe cada fuente de información en función de la contribución a la cumplimentación del cuestionario según los siguientes criterios: 1. Alta (la mayoría de la información procede de esta fuente) 2. Media (contribución significativa) 3. Baja (sólo algún ítem) 4. Nula 1. Historia clínica 2. Familiar 3. Paciente 4. Personal Sanitario 5. Base de datos 6. Otras fuentes: 6. Casos incompletos 1. Tipo I 2. Tipo II 3. Tipo III 4. Tipo IV 9. No aplicable 7. Tiempo empleado (minutos) 8. Grado de satisfacción con la entrevista realizada 1. Nada 2. Poco 3. Bastante 4. Mucho 9. Simplicidad (entrevistador) 1. Nada 2. Poco 3. Bastante 4. Mucho 10. Resistencia (entrevistado) 1. Nada 2. Poco 3. Bastante 4. Mucho 11. Comprensión (entrevistado) 1. Nada 2. Poco 3. Bastante 4. Mucho

5 MODULO SOCIODEMOGRAFICO: DATOS ESTABLES 12. Fecha de nacimiento Si no conoce la fecha exacta introduzca el día como 01. Siga esta norma con todos los ítems de fecha Sexo 1. Femenino 2. Masculino MODULO CLINICO: DATOS ESTABLES (Curso de la enfermedad) 14. Fecha de inicio de la enfermedad 15. Primer contacto médico por la enfermedad 16. Primer contacto psiquiátrico por la enfermedad 17. Primera hospitalización por la enfermedad MÓDULO SOCIODEMOGRÁFICO. DATOS DE SEGUIMIENTO 18. Estado civil 1. Soltero 3. Divorciado 2. Casado/Pareja estable 4. Viudo 19. Nivel máximo de escolarización 1. No escolarización 5. Secundarios completos 2. Primarios incompletos 6. Superiores incompletos 3. Primarios completos 7. Superiores completos 4. Secundarios incompletos 20. Máximo nivel de ocupación alcanzado por el paciente durante el último año (indicar fecha) 0. No ocupado 1. Directivos de la Administración pública y de empresas de 10 o más asalariados. Profesiones asociadas a titulaciones de 2º y 3 er ciclo universitario 2. Directivos de Empresas con menos de 10 asalariados. Profesiones de asociadas a una titulación de 1 er ciclo universitario. Técnicos superiores. Artistas y Deportistas. 3. Empleados de tipo administrativo y profesionales de apoyo a la gestión administrativa y financiera. Trabajadores de los servicios personales y de seguridad. Trabajadores por cuenta propia. Supervisores de trabajadores manuales 4. Trabajadores manuales cualificados 5. Trabajadores manuales semi-cualificados 6. Trabajadores no cualificados Fecha:...

6 21. Ultima ocupación del paciente durante el último año (indicar fecha) 0. No ocupado 1. Directivos de la Administración pública y de empresas de 10 o más asalariados. Profesiones asociadas a titulaciones de 2º y 3 er ciclo universitario 2. Directivos de Empresas con menos de 10 asalariados. Profesiones de asociadas a una titulación de 1 er ciclo universitario. Técnicos superiores. Artistas y Deportistas. 3. Empleados de tipo administrativo y profesionales de apoyo a la gestión administrativa y financiera. Trabajadores de los servicios personales y de seguridad. Trabajadores por cuenta propia. Supervisores de trabajadores manuales 4. Trabajadores manuales cualificados 5. Trabajadores manuales semi-cualificados 6. Trabajadores no cualificados Fecha (si continua con la última ocupación indicar fecha de la entrevista): Relación con la persona responsable. La persona responsable puede no ser el cuidador principal. 1. No hay 5. Hermano/a 2. Cónyuge 6. Amigo 3. Padre/Madre 7. Otro parentesco 4. Hijo 23. Ocupación del responsable. 1. Directivos de la Administración pública y de empresas de 10 o más asalariados. Profesiones asociadas a titulaciones de 2º y 3 er ciclo universitario 2. Directivos de Empresas con menos de 10 asalariados. Profesiones de asociadas a una titulación de 1 er ciclo universitario. Técnicos superiores. Artistas y Deportistas. 3. Empleados de tipo administrativo y profesionales de apoyo a la gestión administrativa y financiera. Trabajadores de los servicios personales y de seguridad. Trabajadores por cuenta propia. Supervisores de trabajadores manuales 4. Trabajadores manuales cualificados 5. Trabajadores manuales semi-cualificados 6. Trabajadores no cualificados 24. Situación laboral 1. Activo ocupado 5. Inactivo (jubilado) 2. Activo parado 6. Inactivo (otras pensiones) 3. Inactivo (estudiante) 7. Inactivo (otros) 4. Inactivo (labores hogar) 25. Si el paciente estaba trabajando, cuántos días (naturales) de trabajo perdió como consecuencia de la enfermedad? 26. Si está en desempleo, nº de días (naturales) en el último año 27. Ingresos mensuales (indicar cantidad total que percibe el paciente al mes)

7 28. Fuente de ingresos 1. Trabajo 5. Pensión contributiva 2. Prestación por desempleo 6. Pensión no contributiva 3. IT (Invalidez Temporal) 7. Otras fuentes (rentas, ayudas familiares, 4. Invalidez permanente otras) 29. Si está en IT, nº de días en el último año 30. Tipo de convivencia 1. Familia de origen 3. Sólo 5. Institución 2. Familia propia 4. Vivienda protegida 6. Otros 31. Fallecimiento (en caso afirmativo detallar fecha) 1. Accidente 4. Sospecha de suicidio 2. Enfermedad médica 5. No aplicable 3. Suicidio confirmado Fecha:... MODULO CLINICO: DATOS DE SEGUIMIENTO Diagnóstico DSM-IV de Esquizofrenia 32. Clasificación de Prudo & Blum 1. Grupo 1: un solo episodio de esquizofrenia con una duración media de 22 semanas 2. Grupo II: episodios de trastorno mayor con duración de hasta 1 año 3. Grupo III: episodios durante 1 a 2,5 años 4. Grupo IVa: episodios durante más de 2,5 años y que requieren fundamentalmente tratamiento en la comunidad Grupo IVb: episodios durante más de 2,5 años y que requieren tratamiento tanto hospitalario como en programas comunitarios intensivos 33. Subtipo de esquizofrenia (según criterios DSM-IV) 1. Paranoide 4. Indiferenciado 2. Desorganizado 5. Residual 3. Catatónico 34. Subtipo evolutivo 1. Episódico con síntomas residuales interepisódicos 2. Episódico con síntomas residuales interepisódicos con síntomas negativos acusados 3. Episódico sin síntomas residuales interepisódicos 4. Continuo 5. Continuo con síntomas negativos acusados 6. Episodio único en remisión parcial 7. Episodio único en remisión parcial con síntomas negativos acusados 8. Episodio único en remisión total 9. Otro patrón o no especificada 10. Menos de 1 año desde el inicio de los síntomas de fase activa 35. Puntuación total en BPRS

8 36. Número de recaídas psicóticas durante el año (indicar, si se conoce, fecha de inicio y remisión de cada recaída) Si no se produjeron recaídas puntúe 0. Fechas inicio y remisión: Días totales de recaídas 38. Número de hospitalizaciones del paciente durante el año (indicar fecha de ingreso y alta de cada hospitalización).si no se produjeron hospitalizaciones puntúe 0. Fechas de ingreso y alta: Días totales de hospitalizaciones GAF 40. GAF clínico 41. GAF Funcionamiento Social (SOFAS/EEASL)) 42. GAF general (GAF/EEAG) Ultimo mes (indicar nivel mínimo) 43. GAF clínico 44. GAF Funcionamiento Social (SOFAS/EEASL) 45. GAF general (GAF/EEAG) Año previo (indicar nivel máximo) Discapacidad (DAS-sv) 46. Cuidado personal y supervivencia 47. Funcionamiento ocupacional 48. Funcionamiento en la familia 49. Funcionamiento en otras actividades 50. Puntuación global 51. Cuidado personal y supervivencia 52. Funcionamiento ocupacional 53. Funcionamiento en la familia 54. Funcionamiento en otras actividades 55. Puntuación global Ultimo mes (indicar nivel mínimo) Año previo (indicar nivel máximo)

9 Calidad de Vida (EuroQol) Los ítems 56 a 61 corresponden a la autoevaluación del estado de salud 56. Movilidad Ultima semana 57. Cuidado personal 58. Actividades cotidianas 59. Dolor / malestar 60. Ansiedad / depresión 61. Nivel termométrico del estado de salud Comorbilidad 62. Eje I. Trastornos clínicos (indicar código DSM-IV). 63. Eje I. Trastornos clínicos (indicar código DSM-IV). 64. Eje I. Trastornos clínicos (indicar código DSM-IV). 65. Eje I. Trastornos clínicos (indicar código DSM-IV). 66. Eje II. Trastornos de personalidad Retraso mental (indicar código DSM-IV). 67. Eje III. Enfermedad médica (en caso afirmativo, detallar patología médica, más de un mes de evolución) 1. No 2. Si Detallar: Nº de intentos de suicidio durante el año (detallar fechas de cada intento de suicidio). Debe contabilizar también un intento de suicidio consumado. Si no se produjeron intentos puntúe 0 1. Fechas:......

10 MODULO UTILIZACION DE SERVICIOS SANITARIOS DATOS DE SEGUIMIENTO 69. Utilización de servicios: Datos anuales Consignar número de consultas asistenciales atribuibles a la esquizofrenia Unidad = patrón de consulta asistencial del centro de 30 minutos aproximadamente (tabla de equivalencias en guía de uso) Servicio de Urgencias Psiquiatra Psicólogo Enfermería psiquiátrica Trabajador social Terapias grupos (incluyendo grupos psicoeducativos) Médico general (incluir visitas centros ambulatorios de toxicomanías) Otros especialistas médicos Medicina alternativa Público Privado concertado Privado no concertado 70. Tratamientos recibidos durante el año (no incluir los administrados durante las hospitalizaciones o en estancia en Hospital de Día) Nombre comercial Mgr. totales/año Duración (días) Dosificación de Neurolépticos Oral Comprimidos Gotas Haloperidol 10 mg. 2 mg/ml., 0,1 mg/gota Tioridacina mg. 30 mg/ml., 1 mg/gota Levomepromacina mg 40 mg/ml., 1 mg/gota Depot Flufenacina Pipotiacina Zuclopentixol Zuclopentixol Acufase 25 mg/ampolla 100 mg/ampolla 200 mg/ampolla 50 mg/ampolla

11 71. TEC Aparato Nº ambulatorios Nº Hospitalarios 72. Total de meses en tratamiento continuado con antipsicóticos 73. Estimación del grado de confianza en la toma de medicación 1. Alta confianza 3. Dudosa confianza 2. Moderada confianza 4. Nula confianza 74. Estimación del nivel de asistencia del paciente a las visitas 1. Alto (>80%) 3. Bajo (20-59%) 2. Moderado (60-79%) 4. Nulo (< 20%) 75. Estimación de la adecuación del tratamiento a directrices internacionales (APA - ver referencia en Guía de Uso) 1. Alta 3. Baja 2. Moderada 4. Nula 76. Pruebas diagnósticas Excluyendo las que se realizaron como consecuencia de la participación del paciente en un estudio (pues no se hubieran realizado en condiciones habituales) y las que se realicen durante los ingresos hospitalarios. Tipo (hemograma, etc.) Nº de veces Revisar códigos del listado de procedimientos de rutina (normas de la WOMCA)

12 77. Utilización de recursos comunitarios durante el año (indicar nº de veces de utilización de cada recurso comunitario) Público Privado concertado Privado no concertado U. Agudos Hospital General U. Agudos Hospital Psiquiátrico U. media y larga estancia Hogares protegidos (2-9 personas) Residencias (>9 personas) Hospital de día C. terapia ocupacional (donde pacientes duermen) C. terapia ocupacional (donde pacientes no duermen) Si el servicio utilizado por el paciente no aparece entre los listados anteriormente, puntúe el más parecido de los que aparecen en la relación. MODULO DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA JUSTICIA DATOS DE SEGUIMIENTO 78. Utilización de servicios relacionados con la justicia en el último año (indicar nº de veces de utilización de cada servicio) Número Arrestos Visitas al abogado Comparecencias a juicio Contactos con la policía Noches pasadas en recintos policiales o prisión Traslados policiales a centros sanitarios