Tratamiento de cálculos asociados con anatomía renal compleja o anómala

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1 SAUNDERS Urol Clin N Am 34 (2007) CLÍNICAS UROLÓGICAS de Norteamérica Tratamiento de cálculos asociados con anatomía renal compleja o anómala Mantu Gupta, MD *, y Michael W. Lee, MD Columbia University School of Medicine, College of Physicians & Surgeons, 11th Floor Department of Urology, 161 Fort Washington Avenue, New York, NY 10032, USA Los cálculos en riñones con una anatomía compleja o anómala plantean al urólogo una especial dificultad. En muchas situaciones, los principios que guían el tratamiento en la anatomía renal normal también son pertinentes en estos riñones anómalos. Sin embargo, debido a la alteración de la anatomía, los riñones anómalos pueden no ser accesibles a los mismos métodos que se emplean actualmente para la desintegración o la extracción de los cálculos en unidades renales normales. En general, debe intentarse todo lo posible para tratar médicamente los cálculos de ácido úrico mediante tratamiento disolutivo. Esto es especialmente cierto en estos pacientes por la mayor dificultad de la intervención quirúrgica. Sin embargo, no se ha encontrado que la composición química de los cálculos en los riñones anómalos sea diferente de la encontrada en los riñones normales. La inmensa mayoría de los cálculos son de oxalato cálcico. Los cálculos con poca probabilidad de causar una amenaza médica deben tratarse médicamente para evitar su crecimiento y la obstrucción. Se incluyen en este concepto los pequeños cálculos asintomáticos, especialmente los situados en cálices del polo inferior. Debido a la dilatación del sistema colector asociada con estas unidades renales anómalas, la probabilidad de que los cálculos del polo inferior produzcan obstrucción ureteral es incluso menor en estos riñones que en los riñones normales. Además, es poco probable que las modalidades terapéuticas empleadas tradicionalmente para el tratamiento de pequeños cálculos del polo inferior (p. ej., litotricia por ondas de choque [LEOC] y ureteroscopia con litotricia por láser) produzcan la eliminación completa de los cálculos en esos sistemas colectores dilatados. Se ha demostrado que es probable que los fragmentos residuales después de procedimientos de litotricia acaben produciendo enfermedad * Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: guptama@pol.net (M. Gupta). litiásica recurrente clínicamente importante. En este grupo es necesaria una completa evaluación médica, incluyendo bioquímica sérica, análisis de los cálculos y perfiles de riesgo metabólico de 24 horas, para minimizar las recurrencias y prevenir el crecimiento de fragmentos residuales después del tratamiento. Este artículo describe los métodos que se han utilizado para tratar la enfermedad litiásica en casos de anatomía renal aberrante y los criterios para juzgar qué método tiene mayor probabilidad de tener éxito sin una morbilidad excesiva en este difícil grupo de pacientes. Riñones en herradura El riñón en herradura es la anomalía de la fusión renal más frecuente, con una prevalencia del 0,25% [1]. Esta anomalía congénita se produce por una alteración de la fusión medial del blastema metanéfrico destinado originalmente a producir riñones normales, izquierdo y derecho. Esta fusión anómala produce la falta de ascenso y de rotación. El ascenso se detiene a la altura de la arteria mesentérica inferior, que sale anteriormente de la aorta inmediatamente antes de su bifurcación. Por tanto, el riñón fusionado está en una posición más caudal que los riñones normales y, debido a la rotación incompleta, la pelvis renal es anterior a todos los cálices [2]. Los cálices apuntan hacia atrás, y los cálices del polo inferior apuntan caudal y medialmente. Esto es en contraposición a los riñones normales, en los que todos los cálices están localizados lateralmente a la pelvis renal y también apuntan lateralmente. La malrotación del riñón fusionado hace que la inserción de los uréteres sea superior y lateral (inserción alta) (fig. 1). Además, el uréter está por encima del istmo renal, lo que produce una desviación anterior de su trayectoria varios centímetros por debajo de la unión ureteropélvica (UPU). Estas aberraciones producen a menudo una alteración del drenaje urinario y estasis que puede acabar predisponiendo a la formación de cálculos urinarios. 431

2 432 Mantu Gupta y Michael W. Lee / Urol Clin N Am 34 (2007) estructuras vecinas a los riñones son diferentes, no es infrecuente una presentación atípica, como hematuria macroscópica o dolor abdominal, con o sin náuseas o vómitos. Al escoger una modalidad de tratamiento se han de tener en cuenta cuidadosamente consideraciones anatómicas, como vascularización aberrante, intestino adyacente, localización medial y distorsión de la arquitectura pelvicalicial. En estos riñones se han realizado satisfactoriamente litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), ureteroscopia y nefrolitotomía percutánea, con grados de éxito variables. Fig. 1. Riñón en herradura. Obsérvese la malrotación de los riñones y la inserción alta de los uréteres. (De Bauer SB. Anomalies of the upper urinary tract. En: Walsh PC, ed. Campbell s urology, 8. a ed. Philadelphia: W.B. Saunders; p. 1904; con permiso.) La incidencia de la formación de cálculos en los riñones en herradura es de hasta el 20%. La inmensa mayoría de esos cálculos están formados por oxalato cálcico. La localización más habitual de los cálculos es el cáliz medial posterior del polo inferior, seguido de cerca por la pelvis renal. Con la llegada de las técnicas de imagen no invasivas, estos cálculos están siendo diagnosticados incidentalmente cada vez más por TC y ecografía realizadas por indicaciones no relacionadas. Cuando los pacientes están sintomáticos, suelen presentar dolor y cólico renal similares a los que se experimenta con cálculos en riñones anatómicamente normales, porque la inervación de los riñones en herradura no es anómala. Sin embargo, como las Litotricia por ondas de choque La LEOC es la modalidad menos invasiva de las usadas para el tratamiento de los cálculos en los riñones en herradura. Sin embargo, plantea dificultades especiales para la localización de los cálculos y la colocación del paciente. A menudo, no es factible la localización ecográfica porque la situación medial de estos riñones los hace más difíciles de visualizar y porque el intestino interpuesto puede proyectar sombras que oculten los cálculos. La localización radioscópica puede ser problemática porque la visualización de los cálculos se puede ver dificultada por las apófisis espinosas, segmento vertebral o hueso pélvico interpuestos. La colocación puede ser difícil, porque la cresta ilíaca puede impedir el acoplamiento del cabezal de tratamiento en la tradicional posición de decúbito supino. Puede utilizarse la colocación en decúbito prono, con la salvedad de que las ondas de choque atravesarán probablemente las asas intestinales interpuestas, con la posibilidad de lesión intestinal. Los autores han encontrado útil colocar una cuña debajo del lado contralateral del paciente mientras éste se halla en decúbito supino, con lo que se consiguen dos efectos beneficiosos. El primero es que los cálculos localizados medialmente se separan radiológicamente de la columna y son más fáciles de identificar. El segundo es que el cabezal de choque se acopla a la superficie corporal en una posición más anterior, evitando la cresta ilíaca y creando una vía más corta para que viajen las ondas de choque, facilitando así la colocación del cálculo en la zona focal F2 y aumentando la fragmentación. Los factores responsables del fallo de la LEOC en los riñones normales se agravan en los riñones en herradura (fig. 2). El trayecto de la onda de choque es más largo en estos riñones, con la resultante atenuación de la energía en el punto focal F2. Lo más importante es que la estasis urinaria, la dilatación del sistema colector y la inserción alta del uréter obstaculizan el paso de los fragmentos (fig. 3). A pesar de estos obstáculos, se ha usado con éxito la LEOC en riñones en herradura, con tasas de fragmentación de hasta el

3 Mantu Gupta y Michael W. Lee / Urol Clin N Am 34 (2007) pequeños (< 20 mm) localizados en cálices no declives o en la pelvis renal de sistemas colectores mínimamente dilatados. Si el paciente no queda sin cálculos, se debe plantear una ureteroscopia auxiliar, NLP o ambas. D Fig. 2. Paciente con un riñón en herradura. Obsérvese el desplazamiento anterior del riñón y el largo camino de las ondas de choque. 80% en pacientes seleccionados [2-4]. Las tasas sin cálculos publicadas han variado considerablemente del 20 al 80% (tabla 1) [2-7]. Además de la localización de los cálculos, la carga litiásica tiene una importante influencia sobre las tasas sin cálculos, con resultados pésimos para cálculos mayores de 3 cm [6,8,9]. Debido a todas estas consideraciones, la LEOC en riñones en herradura debe reservarse para cálculos I Ureteroscopia Hay pocos estudios publicados sobre el uso de la ureteroscopia para cálculos asociados con riñones en herradura. El trayecto tortuoso del uréter, especialmente cuando atraviesa el istmo, hace que la ureteroscopia semirrígida para cálculos ureterales proximales o renales sea sumamente difícil y muy peligrosa. Sin embargo, la ureteroscopia para cálculos del uréter medio o distal puede utilizarse de manera similar a la utilizada en los riñones normales. La llegada de los lásers, de los ureterorrenoscopios flexibles de fibra óptica y de cestas de nitinol sin punta ha permitido el acceso a cálculos en localizaciones caliciales difíciles [10]. A diferencia de los riñones normales, en los que puede ser ventajoso recolocar los cálculos en el cáliz posterior del polo inferior, los cálculos de los cálices del polo inferior de los riñones en herradura deben, en cambio, ser recolocados en la pelvis renal, debido a la anatomía calicial alterada. Además, las vainas de acceso ureteral han mejorado las tasas de eliminación de cálculos y la irrigación [11]. Wizer et al [10] describieron la eliminación completa de cálculos en 3 de 4 pacientes con riñones en herradura tratados con litotricia ureteroscópica con láser. A pesar de esta publicación de éxito, se debe esperar que las tasas sin Fig. 3. Paciente con un riñón en herradura y fragmentos residuales tras LEOC.

4 434 Mantu Gupta y Michael W. Lee / Urol Clin N Am 34 (2007) Tabla 1 Resultados de la LEOC en pacientes con riñones en herradura Investigador, año Esuvaranathan, 1991 [2] Kirkali, 1996 [3] Smith, 1989 [4] Bhatia, 1994 [5] Sheir, 2003 [6] Tunc, 2004 [7] Diámetro del cálculo 12 mm 24 mm 28 mm 13,5 mm 22 mm Número de pacientes Tasa de fragmentación 78% Tasa sin cálculos 50% 28% 79% 70% 71% 66% Tasa de retratamiento 50% 57% 29% 48% 71% cálculos sean menores que en los riñones normales, debido a la localización anterior de la pelvis renal, la inserción alta del uréter, la estasis de orina y la sedimentación de fragmentos en las partes declives del sistema colector dilatado. La ureteroscopia es una alternativa viable en pacientes a los que no se les puede practicar NLP o LEOC, como pacientes con problemas pulmonares que no pueden tolerar la posición de decúbito prono durante mucho tiempo o pacientes con una coagulopatía o que están tomando anticoagulantes y presentan un riesgo considerable de hemorragia [10]. Con las continuas mejoras del instrumental, la ureteroscopia puede convertirse en el procedimiento de elección para cálculos que midan menos de 20 mm en riñones en herradura. Nefrolitotomía percutánea El abordaje percutáneo al riñón en herradura se basa en un conocimiento exhaustivo de la anatomía y del aporte vascular a estos riñones. Se coloca el paciente en decúbito prono. Se recomienda un curso más medial y posterior, dada la mala rotación de los cálices. A menudo, los cálices posteriores apuntan directamente hacia atrás. Como estos riñones están situados más anteriormente, el tracto puede ser muy largo, especialmente en pacientes obesos. A menos que el paciente sea delgado pueden ser necesarios vainas y nefroscopios largos. El cáliz óptimo al que acceder es, generalmente, el cáliz posterior del polo superior, porque el cáliz posterior del polo inferior es muy medial y anterior [1,12,13]. Un acceso posterior al polo superior permite acceder directamente a la pelvis renal y a otros cálices, aunque la distancia para alcanzar la UPU o los cálices del polo inferior puede ser demasiada para el nefroscopio rígido y, por tanto, puede ser necesaria la nefroscopia flexible. La localización más inferior de estos riñones suele evitar la necesidad de acceso intercostal, incluso si se elige un cáliz del polo superior. Se puede utilizar radioscopia o ecografía para dirigir la punción percutánea, y se puede realizar la dilatación de la manera habitual. Deben utilizarse liberalmente los accesorios, como cestas y pinzas de agarre, para conseguir un estado alitiásico. Como estos riñones son menos móviles que los riñones situados normalmente, pueden ser necesarias varias punciones y sitios de acceso para la completa extracción de los cálculos [1,13]. Debe evaluarse la UPU en busca de obstrucción, pero eso se hace mejor preoperatoriamente, cuando se puede evaluar el cruce de los vasos y se pueden realizar estudios funcionales, como el renograma diurético, para distinguir una estasis de obstrucción clínicamente significativa. Debe tenerse en cuenta la NLP para cálculos mayores de 2 cm o para fallos de la LEOC. Pueden conseguirse tasas sin cálculos de más del 75% usando NLP [1,12-14]. Es aconsejable una TC preoperatoria para optimizar la planificación y minimizar la posibilidad de lesión vascular o de los órganos adyacentes. Debido a la localización anterior del riñón, hay un aumento de la probabilidad de un colon retrorrenal y, por consiguiente, un aumento del riesgo de lesión del colon [12,13]. El colon retrorrenal es el resultado de un defecto del desarrollo normal de la fascia laterocoronal, combinado con la ausencia del riñón en la posición normal [15]. En tres series recientes que constaban de un total de 50 pacientes, sólo se notificó una lesión de colon [1,12,13]. Aunque el riesgo de esas lesiones es bajo, se recomienda una TC preoperatoria con contraste antes de una NLP programada, para eliminar cualquier posibilidad de esta complicación mayor. El tratamiento de la perforación del colon debe consistir en la retirada del tubo de nefrostomía, la colocación de un catéter ureteral y la administración de antibióticos por vía parenteral [15]. Con los riñones en herradura, los riñones están desplazados inferiormente y es menos probable un tracto de acceso supracostal, aunque se escoja el polo superior para el acceso [1]. Por tanto, los riesgos de neumotórax, hemotórax e hidrotórax son mínimos. Shokeir et al [12] y Raj et al [1] notificaron, cada uno, un neumotórax en su serie de 45 y 37 pacientes (6%), respectivamente. Por tanto, se considera que el riesgo de lesión pulmonar es bajo y menor que el de los pacientes con riñones situados normalmente.

5 Mantu Gupta y Michael W. Lee / Urol Clin N Am 34 (2007) Laparoscopia Es factible el abordaje laparoscópico a los riñones en herradura por la localización anterior de la pelvis renal. Se ha de tener cuidado en evitar los vasos anómalos. Se están publicando más informes de casos sobre el uso de la laparoscopia en los riñones en herradura. En dos publicaciones, se utilizó la pielolitotomía para extraer los cálculos [16,17]. El tiempo operatorio fue aproximadamente de 2,5 horas y no se observaron complicaciones. También se ha usado la laparoscopia para ayudar a la colocación de trócares transperitoneales para NLP en riñones de difícil acceso, de forma similar al uso de NLP asistida por laparoscopia en riñones pélvicos [18]. La laparoscopia para enfermedad litiásica es una alternativa atractiva en pacientes que tienen una obstrucción simultánea de la UPU debido a un vaso que cruza [19,20]. Aunque los resultados de la laparoscopia en el tratamiento de cálculos en riñones en herradura son alentadores, se necesitan más series para definir completamente el papel de la laparoscopia en los riñones en herradura. ecográfica no es útil en este contexto y, a menudo, es la razón de los malos resultados [27]. La pelvis ósea puede ocultar el sistema colector, haciendo que los cálculos sean difíciles de localizar. La colocación del paciente en decúbito prono sirve para reducir este problema pero, ocasionalmente, el paciente aún puede ser tratado en decúbito supino si la pelvis ósea no bloquea el trayecto de las ondas de choque (fig. 4) [26]. La TC es útil para identificar asas intestinales que pueden interferir con el trayecto de las ondas de choque. Riñones pélvicos Los riñones pélvicos son el resultado del fallo del ascenso renal y se asocian con una incidencia de aproximadamente 1 en cada a en series de autopsias [21]. El lado izquierdo es el afectado con mayor frecuencia [22]. La noción de que los riñones pélvicos son susceptibles a un aumento de la formación de cálculos debido a la malrotación y a la inserción alta del uréter está controvertida. Gleason et al [23] observaron un aumento de la incidencia de hidronefrosis y de formación de cálculos en pacientes con riñones pélvicos, mientras que Dretler et al [24] no encontraron tal asociación. La mayoría de los pacientes con riñones pélvicos permanece asintomática. El diagnóstico suele realizarse cuando un paciente presenta vagas molestias abdominales, lo que pone en marcha estudios de diagnóstico por imagen que muestran incidentalmente el riñón ectópico [25]. La posición baja, la malrotación y la proximidad del riñón pélvico a las estructuras óseas adyacentes hacen que el tratamiento de los cálculos sea dificultoso [26]; sin embargo, las modalidades quirúrgicas utilizadas en los riñones en herradura suelen poderse aplicar con éxito a los riñones pélvicos. Litotricia por ondas de choque Hay pocos informes sobre el uso de LEOC para el tratamiento de cálculos en riñones pélvicos. Puede usarse la LEOC para tratar cálculos en riñones pélvicos con tal de que no haya obstrucción de la UPU o hidronefrosis importantes concomitantes. La dificultad para tratar a estos pacientes es la precisa localización y la selección del cálculo como objetivo. La localización Fig. 4. Paciente con riñón pélvico y cálculo coraliforme. Obsérvense las asas intestinales interpuestas y la pelvis ósea, que impiden una LEOC segura. En la mayor serie de LEOC para pacientes con riñones en herradura, 14 pacientes fueron tratados, resultando en una tasa sin cálculos del 82% [26]. Otros han notificado tasas sin cálculos del 25 al 92% [7,8,26-30], tasas casi comparables a las de riñones en posición normal. Los pacientes con grandes cálculos tienen menores tasas sin cálculos [31]. Como en los riñones en herradura, el paso no obstruido de fragmentos es esencial para un resultado satisfactorio con LEOC. A pesar de que se han descrito algunas tasas sin cálculos elevadas, un número considerable de pacientes requiere más tratamiento, con repetición de la LEOC, ureteroscopia o inserción de catéteres [26]. Si se utiliza un catéter, se necesita un tamaño más corto debido a la menor longitud del uréter (fig. 5). En resumen, en ausencia de obstrucción se puede usar la LEOC con seguridad para tratar cálculos en los riñones pélvicos. Ureteroscopia Hay pocas publicaciones sobre el uso de la ureteroscopia en pacientes con cálculos en riñones pélvicos [10,11]. Con la introducción de nuevos ureteroscopios con mejor deflexión y de instrumentos más pequeños, la ureteroscopia es una alternativa atractiva a la LEOC [10]. El uso de una vaina de acceso ayuda a «endere-

6 436 Mantu Gupta y Michael W. Lee / Urol Clin N Am 34 (2007) abdominal y, luego, utilizar la ecografía para dirigir la aguja de punción. Ninguno de los pacientes de esta serie padeció una lesión intestinal. Se han publicado unos pocos informes de casos que usaban la punción posterior tradicional. Sin embargo, Monga et al [34] notificaron una neuropatía femoral postoperatoria tras un abordaje tradicional posterior para acceder a un riñón pélvico. También se ha descrito un abordaje a través del glúteo, similar al abordaje estándar por el flanco, a través del agujero ciático mayor. Se utiliza guía TC para la colocación óptima del tracto, y se pueden necesitar instrumentos largos, especialmente en los pacientes obesos [35]. En conjunto, con el importante riesgo de complicaciones serias, no se recomienda el uso de NLP primaria en la mayoría de pacientes con riñones pélvicos. D Fig. 5. Paciente con riñón pélvico y catéter ureteral en su sitio. zar» el uré ter en los casos en los que es tortuoso [10]. Se han conseguido tasas sin cálculos de hasta el 80% [10,32]. Estos resultados son similares, pero más consistentes, que las tasas sin cálculos de la LEOC. La ventaja del método ureteroscópico es que se pueden conseguir buenos resultados en la mayoría de los casos con un solo procedimiento, mientras que la LEOC necesita a menudo múltiples procedimientos para conseguir tasas sin cálculos comparables. En consecuencia, la ureteroscopia es una alternativa útil a la LEOC o se recomienda como tratamiento primario en los casos en los que el paciente no es un buen candidato para LEOC o NLP. El uso de la ureteroscopia está limitado debido a la anatomía pelvicalicial, que coloca la pelvis renal anteriormente, alterando el drenaje de orina y, por tanto, de los fragmentos. El uso de una vaina de acceso ureteral mitiga alguna de esas dificultades, porque pueden usarse múltiples pases del ureteroscopio para extraer manualmente todos los fragmentos. Como los fragmentos residuales suponen un alto riesgo de recurrencia de los cálculos en un sistema estático, debe asegurarse el estado alitiásico mediante el uso liberal de cestas de nitinol. Nefrolitotomía percutánea No se recomienda el uso de NLP primaria en riñones pélvicos por el riesgo de lesionar a las vísceras abdominales y los vasos suprayacentes. Desai y Jasani [33] publicaron sobre el uso de una guía ecográfica para el acceso directo, y pudieron dejar alitiásicos a todos los pacientes con sólo complicaciones menores. Esta técnica consiste en desplazar el riñón cerca de la pared Nefrolitotomía percutánea guiada por laparoscopia Con la introducción de la cirugía laparoscópica, se puede aplicar un método mínimamente invasivo a la mayoría de situaciones en las que se plantea cirugía abierta [36]. Esto es especialmente cierto con los riñones pélvicos, en los que un abordaje percutáneo anterior puede lesionar las vísceras abdominales y en situaciones en las que fallan la ureteroscopia o la LEOC. Bajo visión endoscópica directa se pueden evitar la vascularización anómala y las lesiones iatrógenas [31]. Las publicaciones iniciales de un abordaje laparoscópico para la extracción de cálculos en riñones pélvicos implicaban un abordaje transperitoneal con tres o cuatro puertos para apartar el intestino suprayacente del camino hacia el riñón [22,37-41]. Clásicamente, se coloca un catéter ureteral y se visualizan los cálices radioscópicamente utilizando la inyección retrógrada de contraste. Se puede acceder al riñón por un abordaje percutáneo anterior bajo visión directa y radioscópica. De forma similar, se realiza la dilatación bajo visión directa con colocación de una vaina de nefrostomía y, posteriormente, se practica una NLP estándar. Con este método, todos los pacientes de las series publicadas quedaron alitiásicos. Las publicaciones posteriores han descrito varias modificaciones del abordaje laparoscópico. Zafar y Lingeman [22] refirieron el uso de sutura intracorpórea de la nefrotomía con colocación de una sonda ureteral, eliminando así la necesidad de un tubo de nefrostomía. También se mantiene la hemostasia con la sutura. Se ha descrito un abordaje extraperitoneal utilizando un disector de balón para abrir el espacio extraperitoneal [42]. Se practica una NLP estándar usando visión laparoscópica y guía radioscópica. Una ventaja de este método es que el drenaje postoperatorio se limita al espacio extraperitoneal, que puede ser drenado fácilmente.

7 Mantu Gupta y Michael W. Lee / Urol Clin N Am 34 (2007) Pielolitotomía laparoscópica La pielotomía laparoscópica evita la necesidad de la NLP [22,43-46]. Se colocan los puertos transperitonealmente y se desplaza el intestino con seguridad, separándolo de la pelvis renal. Se hace una pielotomía con tijeras y se extraen los cálculos bajo visión directa a través del laparoscopio, usando pinzas de agarre a través de un puerto separado [45]. Alternativa, o adicionalmente, se puede usar un cistoscopio o un ureteroscopio flexible para realizar una renoscopia y eliminar los fragmentos adicionales de la pelvis y de los cálices. Se debe cerrar la pielotomía, y es aconsejable un catéter de doble J si se practica una pieloplastia desmembrada o una Fenger-plastia, o si hay signos de estasis en las pruebas de imagen preoperatorias. El cierre puede ser especialmente difícil si el paciente tiene adherencias densas de intervenciones previas o si se observan vasos aberrantes que cruzan la pelvis renal [17]. Si no se puede cerrar la pielotomía con sutura, puede ser necesario un sondaje prolongado hasta que cierre la pielotomía [46]. También se ha publicado una serie de pacientes a los que se practicó retroperitoneoscopia por cálculos en riñones pélvicos [47]. En ocasiones, fue difícil la dilatación del retroperitoneo con balón; sin embargo, cuando se logró acceder a la pelvis se eliminaron los cálculos en el 83% de los casos. Los abordajes laparoscópico y robótico para la eliminación de cálculos están surgiendo como tratamientos ideales en pacientes con una obstrucción concomitante de la UPU (fig. 6). Los autores, y otros, han encontrado que es útil realizar primero una pielotomía cerca de la UPU para extraer todos los cálculos [16,48-50]. Un cistoscopio o un ureteroscopio flexiblen facilitan la localización y la extracción de los cálculos caliciales. Se puede realizar la pieloplastia después de la completa eliminación de los cálculos simplemente extendiendo la incisión al uréter (Fengerplastia) o mediante una escisión circunferencial del segmento de la UPU y reanastomosando el uréter proximal a la pelvis afilada (pieloplastia desmembrada). Los tiempos operatorios medios son de 4,5 horas para la pieloplastia asistida por laparoscopia y para la asistida por robot, y se han conseguido tasas sin cálculos del 80 al 100% a los 12 meses [48,50]. Ectopia renal fusionada cruzada La incidencia de ectopia fusionada cruzada es de 1:1.000 [51]. Existen seis formas diferentes de ectopia, y la incidencia de cada una de ellas varía según el tipo de fusión. La unidad ortotópica suele ser normal, mientras que la ectópica se ha asociado con displasia quística [52] e hidronefrosis, con o sin formación de cálculos [53]. El tratamiento de los pacientes con ectopia renal cruzada suele individualizarse usando principios similares a los aplicables a pacientes con riñones normales. La mayoría de los artículos sobre el tratamiento de la nefrolitiasis y la ectopia renal fusionada cruzada son informes de casos. Un informe describió tratamiento con LEOC en dos pacientes, con sólo un paciente alitiásico después de tres sesiones. Al otro paciente se le practicó con éxito una ureteroscopia [54]. Otro informe describió una pieloplastia y pielolitotomía laparoscópica en un paciente pediátrico, que permanecía alitiásico a los 6 meses sin complicaciones [55]. La experiencia ha llevado a los autores a utilizar el abordaje guiado por laparoscopia en la mayoría de las situaciones. En un caso raro, se logró un abordaje completamente percutáneo mediante la distensión de la pelvis renal con contraste en un paciente en el que la TC preoperatoria demostró que la pelvis renal estaba próxima a la pared abdominal anterior sin asas intestinales interpuestas. Para utilizar este abordaje percutáneo, se coloca el arco en C totalmente lateral (posición lateral cross-table) para permitir la visualización de la pelvis renal y de la pared abdominal anterior. Si la pelvis está próxima a la superficie de la piel, se puede practicar con seguridad una punción bajo control radioscópico; si no está próxima a la superficie cutánea, se recomienda un abordaje guiado por laparoscopia. Trasplante de riñón Fig. 6. Pielografía retrógrada en un paciente con un riñón pélvico asociado con cálculos renales y obstrucción de la UPU. La nefrolitiasis es una complicación infrecuente del trasplante renal, con una incidencia del 0,4 al 1%

8 438 Mantu Gupta y Michael W. Lee / Urol Clin N Am 34 (2007) [56-58]. Los cálculos pueden producirse de novo tras el trasplante o pueden ser preexistentes en el riñón de donante [59]. Los factores de riesgo incluyen el hiperparatiroidismo secundario (presente con frecuencia en pacientes con insuficiencia renal) y el uso de suturas no absorbibles [60]. Otros factores, como la hipercalcemia, la infección urinaria recurrente [56] o la producción de orina alcalina más concentrada [61], son sólo identificadas tras una mayor investigación de la enfermedad litiásica. La mayoría de los cálculos está compuesto por oxalato cálcico. En la mitad de los pacientes, la inmunosupresión con ciclosporina A puede producir hiperuricosuria, que se cree que contribuye a la formación de cálculos. Sin embargo, los datos sobre el papel de la hiperuricosuria y la formación de cálculos de ácido úrico son contradictorios. Klinger et al publicaron una incidencia de cálculos de ácido úrico del 0,2%, mientras que Harper et al mostraron una incidencia del 10% [61,62], mucho menor aún que la incidencia de cálculos de calcio. Las manifestaciones más frecuentes son fiebre inexplicada, niveles crecientes de creatinina, reducción de la diuresis y hematuria [63]. La mayoría de los pacientes trasplantados con cálculos no tiene dolor, debido a la denervación durante el trasplante, aunque algunos refieren molestias debidas a la distensión del riñón, que distiende la fascia suprayacente [59]. A veces, el diagnóstico de cálculo renal puede ser difícil. La identificación de un cálculo en la radiografía simple de abdomen o en la ecografía puede estar dificultada debido a la posición del riñón en la pelvis ósea o al gas intestinal suprayacente [58]. La TC es la mejor modalidad para detectar un cálculo. Como los pacientes trasplantados dependen de un riñón para la función renal, los cálculos deben ser tratados agresivamente para minimizar la posibilidad de obstrucción y de pérdida de función [56,59]. No hay publicaciones sobre la laparoscopia para el tratamiento de la enfermedad litiásica en riñones trasplantados. Observación Se ha recomendado la observación para un grupo muy seleccionado de pacientes con cálculos de diámetro inferior a 4 mm y sin alteración de la función [62]. Estos pacientes necesitan un seguimiento riguroso, con determinaciones seriadas de creatinina. Como el riñón está denervado, no hay cólico ni dolor. Por tanto, los pacientes necesitan un estrecho seguimiento y deben ser asesorados cuidadosamente. Litotricia por ondas de choque La LEOC es el tratamiento recomendado para cálculos de diámetro inferior a 1,5-2 cm en pacientes con riñones trasplantados [56,60]. Los pacientes son tratados en decúbito prono. La pelvis ósea suprayacente puede impedir la adecuada localización del riñón trasplantado. Challacombe et al [56] describieron el uso de LEOC en 13 pacientes; 8 necesitaron procedimientos adicionales, como colocación de catéteres, colocación de un tubo de nefrostomía percutánea o múltiples sesiones de LEOC, para quedar alitiásicos. Klinger et al [62] describieron el éxito en 7 pacientes tratados con LEOC; sin embargo, 2 pacientes fueron tratados con un tubo de nefrostomía percutánea antes de la LEOC y uno requirió un tubo de nefrostomía después del tratamiento. A pesar del riesgo de necesitar múltiples procedimientos, la LEOC puede practicarse con seguridad en pacientes trasplantados con cálculos menores de 1,5 cm. Los pacientes deben ser vigilados para detectar la posible aparición de calles litiásicas y oliguria. Si hay una elevada posibilidad de obstrucción, se recomienda la colocación de un catéter o de un tubo de nefrostomía percutánea. Ureteroscopia La ureteroscopia, aunque técnicamente difícil, es una alternativa factible después de una LEOC fallida. La dificultad reside a menudo en la identificación del orificio ureteral del trasplante, que es iatrógenamente ectópico y anterior. El acceso del alambre guía puede requerir el uso de un cistoscopio flexible y de catéteres angulados especiales, como el de Kumpe o cobra. Los autores han encontrado que los alambres guía angulados con revestimiento hidrófilo y un dispositivo auxiliar de llave son indispensables para superar el orificio ureteral trasplantado con ángulo agudo. El uréter es, a menudo, tortuoso y redundante, y la guía hidrófila es útil para avanzar hasta la pelvis renal y dirigir la colocación del ureteroscopio. Para acceder a los cálices también son útiles los nuevos ureteroscopios con una deflexión secundaria activa o un mayor radio de giro [56]. Del Pizzo et al [63] comunicaron el éxito en 6 de 7 pacientes trasplantados tratados por ureteroscopia, y Basiri et al [64] comunicaron una tasa de éxito del 67% en su serie. Las complicaciones incluyeron la infección y una pérdida menor de orina, que fue tratada con una sonda. Nefrolitotomía percutánea Se suele recomendar la NLP para cálculos mayores de 2 cm de diámetro [56,60], aunque la mayoría de las publicaciones de NLP en riñones trasplantados son informes de casos. El acceso al riñón trasplantado suele ser más fácil que el acceso a riñones pélvicos, por la proximidad del riñón trasplantado a la piel [60]. La ayuda ecográfica puede reducir el riesgo de

9 Mantu Gupta y Michael W. Lee / Urol Clin N Am 34 (2007) puncionar asas intestinales interpuestas [59,65]. Una vez obtenido el acceso, el tracto puede ser difícil de dilatar por la densa cicatrización que rodea al riñón. Se han usado dilatadores de balón, pero los dilatadores coaxiales de metal pueden ser mejores para dilatar el tracto [60,65]. También puede ser necesario el ureteroscopio flexible anterógrado, debido a la orientación del riñón trasplantado [58]. No hay ninguna serie suficientemente grande para determinar una tasa media sin cálculos [66]. Debido a la inmunosupresión en estos pacientes, las posibles complicaciones de este método son el retraso de la cicatrización y la sepsis. Resumen Se debe individualizar el tratamiento de los cálculos en riñones anómalos. Estos riñones varían considerablemente respecto a posición, hidronefrosis, anatomía calicial e inserción ureteral, y hay que tener en cuenta esos factores antes de tomar una decisión sobre el tratamiento. Los principios que guían el tratamiento son los mismos que en los riñones normales: Dar la máxima importancia al estado alitiásico. Minimizar el número de procedimientos necesarios para conseguir un estado alitiásico. Tratar la obstrucción concomitante para evitar la recurrencia de los cálculos. Usar técnicas mínimamente invasivas siempre que sea posible para minimizar la morbilidad del paciente. Bibliografía

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