PSICOLOGÍA CLÍNICA

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1 PSICOLOGÍA CLÍNICA ESQUIZOFRENIA ORIENTACIONES Tema central en el apartado de Psicología Clínica. Los aspectos relativos al estudio y comprensión de la esquizofrenia han sido temas nucleares en el desarrollo de la historia de la Psicopatología desde que Emil Kraepelin en 1896 identificara el cuadro. Aún y a pesar de todos los esfuerzos dedicados al tema desde entonces, la compresión de las causas últimas de los fenómenos psicóticos parece aún hoy lejana. ASPECTOS ESENCIALES La esquizofrenia es uno de los prototipos de enfermedad mental y por consiguiente de los trastornos psicóticos. El trastorno se define, según el DSM-5 (2013) por la presencia de delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado y/o síntomas negativos que se manifiestan de forma significativa al menos durante el período de 1 mes (o menos tiempo si han sido tratados convenientemente) y ha habido alguna manifestación del trastorno durante al menos 6 meses. No existen síntomas patognomónicos en la definición propuesta en DSM-5 ni en CIE-10 (1992). La diferencia más notable entre ambas clasificaciones es la referida a la duración mínima del trastorno: la CIE-10 exige la presencia de la sintomatología durante al menos 1 mes mientras que en DSM-5 son 6 meses. El subtipo de esquizofrenia se diagnostica en el DSM-IV-TR (2002) en función de la sintomatología presente en el momento de la exploración, por lo que este puede cambiar con el paso del tiempo. El DSM-IV-TR recoge los subtipos paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. La CIE-10 añade a estos subtipos la esquizofrenia simple. El DSM-5 sustituye la evaluación categorial del subtipo de esquizofrenia por una estrategia de evaluación dimensional. La sintomatología que puede aparecer es heterogénea pudiendo llegar a estar afectadas la práctica totalidad de las funciones y procesos psicológicos. Desde los años ochenta está dominando la diferenciación entre síntomas positivos (que reflejan un exceso o alteración de las funciones normales, los más comunes son las alucinaciones, los delirios, la desorganización del pensamiento y del lenguaje, la catatonía y el comportamiento extravagante y violento) y síntomas negativos (que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales). La causa última de la esquizofrenia es a día de hoy desconocida. En la actualidad investigadores y clínicos están de acuerdo en que para que se desarrolle un trastorno esquizofrénico es necesaria una combinación de factores genéticos de predisposición y de factores ambientales. En lo relativo al tratamiento psicológico, en el momento actual asistimos a un desarrollo importante de los procedimientos psicológicos de intervención en la esquizofrenia. Esto se refleja en un cambio en la orientación de la intervención psicológica, que pasa de tratar las incapacidades secundarias a los síntomas a centrarse en los propios síntomas.

2 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 133 PREGUNTAS REPRESENTATIVAS 240. A partir de los resultados obtenidos en los estudios sobre eficacia realizados sobre el tratamiento de la Esquizofrenia, los tratamientos cognitivo-conductuales resultan útiles: 1) Para tratar los síntomas negativos. 2) Para tratar los síntomas positivos. 3) En las fases agudas de la enfermedad. 4) En los pacientes hospitalizados. 5) En los pacientes con problemas más crónicos. PIR 07, RC Cuál de los siguientes subtipos de esquizofrenia se parece más a la esquizofrenia tipo I de Crow?: 1) Desorganizada. 2) Catatónica. 3) Paranoide. 4) Indiferenciada. 5) Residual. PIR 07, RC Cuál de los siguientes se considera un síntoma positivo de la esquizofrenia?: 1) El estado de ánimo deprimido. 2) Las alucinaciones. 3) El aplanamiento afectivo. 4) La pobreza del lenguaje. 5) La apatía. PIR 12, RC 2 (también en PIR ).

3 PSICOLOGÍA CLÍNICA ESQUIZOFRENIA 1. Introducción 2. Esquizofrenia 2.1. Introducción histórica 2.2. Definición y descripción 2.3. Diagnóstico diferencial 2.4. Clasificación 2.5. Epidemiología 2.6. Curso 2.7. Modelos explicativos 2.8. Evaluación 2.9. Tratamiento 1. INTRODUCCIÓN La tendencia actual para definir la esquizofrenia es abandonar el modelo categorial psiquiátrico y entender los síntomas de la esquizofrenia como fenómenos dimensionales. Los criterios diagnósticos para la esquizofrenia de las clasificaciones psiquiátricas, basados fundamentalmente en la presencia de síntomas positivos, con una duración prolongada y una repercusión funcional grave, debido a su baja especificidad, dan lugar a un conglomerado clínico muy heterogéneo, que puede ser el resultado final común a diversos factores etiológicos. Según Vallejo Pareja (2012), los datos disponibles en relación con la esquizofrenia permiten establecer como hechos contrastados los siguientes: Desde el punto de vista etiológico, existen interacciones tanto de factores genéticos como ambientales todavía no suficientemente aclaradas. Desde el punto de vista patológico, se han descrito diversas alteraciones cerebrales estructurales, funcionales y neuroquímicas que parecen indicar la existencia de desregulación dopaminérgica. Sus características fenotípicas se manifiestan en forma de varios conjuntos o dimensiones sintomáticas que comienzan generalmente en la juventud: síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), síntomas negativos (falta de motivación, reducción del lenguaje espontáneo y asilamiento social), alteraciones cognitivas (dificultades en la atención, memoria y funciones ejecutivas), y desregulación afectiva. bloquean los receptores dopaminérgicos D2 y tratamientos psicosociales que se acomodan a los problemas o déficits específicos de cada paciente. La terapéutica clínica, no solo tiene como objetivo la disminución de los síntomas centrales de las esquizofrenia, que sirven de base para su diagnóstico, sino también la mejora de los procesos básicos no contemplados en la descripción del trastorno, como son el manejo del estrés, la rehabilitación cognitiva, la adquisición de habilidades sociales, y la modificación del ambiente social y familiar. 2. ESQUIZOFRENIA 2.1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA La esquizofrenia es uno de los prototipos de enfermedad mental y por consiguiente de los trastornos psicóticos. Desde la antigüedad aparecen descripciones de casos que pudieran enclavarse en esta categoría diagnóstica. Pero los principales hitos históricos en la clasificación y conceptualización del trastorno, comienzan a partir de los últimos años del siglo XIX y los primeros del XX. En este ambiente cambiante, Emil Kraepelin en 1896 fue el primero en identificar el cuadro. Y en 1919 hizo dos agrupaciones dentro del grupo de las psicosis funcionales (había otro grupo que eran las psicosis orgánicas): por un lado estableció la psicosis maníaco-depresiva y por el otro la "dementia praecox" (PIR 02, 180). Etiología Psicosis orgánicas Demencia Orgánica (con alteraciones neuropatológicas) Psicosis funcionales Demencia precoz Orgánica (sin alteraciones neuropatológicas) Inicio Tardío Precoz Medio Curso Deterioro progresivo Deterioro progresivo Emoción Inadecuada Indiferencia, inadecuación Tipo de deterioro Deterioro cognitivo Deterioro emocional, motivacional, social Maníacodepresiva (Sin alteraciones neuropatológicas) Fluctuante (con altibajos) Gran emotividad (depresión, euforia) Posible deterioro social y laboral Kraepelin se centró en criterios longitudinales para la clasificación del cuadro, a lo que surgieron múltiples críticas, (ej., no siempre el curso lleva a un deterioro progresivo, su comienzo no siempre es precoz), lo que invalidaba el nombre aunque no el concepto. Los tratamientos actuales no toman en consideración su etiología y contemplan la combinación de fármacos que

4 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 135 Emil Kraeplin ( ) Lo que hizo Kraepelin con esta clasificación fue unificar bajo un concepto síndromes ya descritos con anterioridad y tan aparentemente distintos como son los tipos catatónico (descrito por Kahlbaum), hebefrénico (descrito por Hecker) y paranoide (descrito por Sander). Posteriormente Kraepelin tuvo que elaborar los diferentes subtipos atendiendo a la heterogeneidad del trastorno y en función de la preponderancia de determinados síntomas. Las características principales indicadas por Kraepelin son: Sintomatología (Criterio transversal) Alteraciones del pensamiento (incoherencia, pérdida asociativa, delirios). Alteraciones de la atención (distraibilidad) y de la concentración. Alteraciones emocionales (deterioro de la expresión, embotamiento). Negativismo (reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad). Conductas estereotipadas. Alteraciones de la percepción (alucinaciones principalmente en forma de voces). Inicio y curso (Criterio longitudinal) Aparición sin causas externas (endógena). Inicio a edad temprana (precoz), en personas previamente sanas. Curso progresivo, deterioro tanto de las capacidades cognitivas como de la personalidad (demencia). El siguiente autor destacado es Eugen Bleuler que en 1911 acuñó el término esquizofrenia (mente escindida), conjuntando en este nombre la idea existente en la época de la existencia de una separación en la vida psíquica del paciente (una especie de segregación de la personalidad), y la teoría psicoanalítica donde se explica el trastorno mediante un proceso de dislocación que desintegra la capacidad asociativa del niño preesquizofrénico, lo que daría lugar a una mente fragmentada (PIR 03, 170). Eugen Bleuler ( ) Bleuler consideró la existencia de diferentes trastornos dentro de la esquizofrenia por lo que se refería a ellos como "el grupo de las esquizofrenias", unificando bajo un mismo nombre diferentes trastornos que se identificarían por agrupaciones sindrómicas. Además consideró que el diagnóstico debería basarse en un estudio del estado psicopatológico global del paciente (ni en síntomas patognomónicos, ni en la evolución del cuadro). Fue estableciendo diferentes clasificaciones de los síntomas, en una búsqueda del núcleo del trastorno, para lo cual siguió distintos criterios, como síntomas primarios (los que son producto directo de la enfermedad, ej. Alteración de las asociaciones) y síntomas secundarios (los que son producto de la reacción psicológica a los síntomas primarios, ej. autismo). Pero la clasificación principal hecha por Bleuler fue la de síntomas fundamentales o básicos (aparecen de forma constante en la evolución de la enfermedad) y accesorios (que sólo aparecen en los momentos agudos de la enfermedad, además de estar presentes en otros trastornos). Síntomas básicos Trastornos formales del pensamiento (falta de asociación). Alteraciones del afecto (aplanamiento). Ambivalencia (indecisión conceptual). Autismo. Alteraciones de la voluntad (abulia). Alteraciones de la conducta. Alteraciones de la experiencia del yo (despersonalización). Síntomas accesorios Trastornos del contenido del pensamiento (delirios). Trastornos perceptivos (alucinaciones). Alteración de la personalidad (negativismo). Alteraciones en el lenguaje y la escritura. Síntomas somáticos. Síntomas motores (catatonia).

5 PSICOLOGÍA CLÍNICA Un tercer autor fundamental en la historia del desarrollo del concepto de esquizofrenia es Kurt Schneider, quien en 1950 publicó unos criterios para el diagnóstico de esquizofrenia: los síntomas de primer rango. En esta clasificación, da un giro a lo anteriormente propuesto pues se centra en los delirios y las alucinaciones. No establece esta clasificación porque sean los trastornos básicos de la enfermedad, sino porque facilitan el diagnóstico y la comprensión del trastorno. Criterios Diagnósticos de K. Schneider Síntomas de primer rango Síntomas de segundo rango Pensamiento audible (sonoro). Voces que dialogan o discuten. Voz que comenta los pensamientos o la conducta del sujeto. Vivencias de influencia corporal (experiencias de pasividad corporal). Influencia, imposición y robo de pensamiento. Difusión del pensamiento. Percepciones delirantes. Cualquier experiencia de la voluntad, afectos o acción que se viven como interferidas o influidas por otro. Otros trastornos de la percepción. Intuición delirante (ideas delirantes súbitas). Perplejidad. Cambios depresivos/eufóricos. Empobrecimiento emocional. Otros. Schneider no consideraba los síntomas de primer orden como requisitos indispensables para el diagnóstico, pero sí los creía patognomónicos en ausencia de trastorno orgánico cerebral, considerando que la presencia de tan solo uno de ellos justificaba el diagnóstico de esquizofrenia. Desde la década de los ochenta está dominando la diferenciación entre síntomas positivos (que reflejan un exceso o alteración de las funciones normales, los más comunes son las alucinaciones, los delirios, la desorganización del pensamiento y del lenguaje, la catatonía y el comportamiento extravagante y violento) (PIR 14, 120) y síntomas negativos (que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales) (PIR 12, 116). Esta distinción viene de antiguo, pero es en los años ochenta cuando adquirió un gran auge a partir de los trabajos de distintos autores como Wing, Crow (Tipos I y II) y Andreasen (esquizofrenia positiva, negativa, y mixta). Existen distintas escalas que tratan de evaluar los síntomas esquizofrénicos y que han sido utilizadas para impulsar esta clasificación. Estas escalas son el BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) realizadas por Overall y Gorham (1962), las Escalas de Manchester realizadas por Krawiecka, Goldberg y Vaughan (1977 y 1982), las SANS (The Scale for the Assessment of Negative Symptoms) y SAPS (The Scale for the Assessment of Positive Symptoms) publicadas por Andreasen (en 1983 y 1984 respectivamente) y la más reciente PANSS (The Positive And Negative Syndrome Scale) de Kay, Fiszbein y Opler (1987) DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN La esquizofrenia es una entidad clínica especialmente compleja que ha sufrido variaciones sustanciales en su definición a lo largo de la historia reciente de la salud mental. Para conocer qué es la esquizofrenia hoy en día se debe hacer una mención obligada a los criterios diagnósticos actuales: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud Criterios diagnósticos DSM Criterios diagnósticos DSM-III y DSM-III-R Para el DSM, la sintomatología esencial de la esquizofrenia consiste en la presencia de síntomas psicóticos característicos durante la fase activa de la enfermedad y en un deterioro del nivel previo de actividad, con una duración mínima de seis meses, que puede implicar síntomas prodrómicos o residuales. Hasta la década de los ochenta, los criterios diagnósticos DSM para la esquizofrenia habían sido criticados por basarse en definiciones caóticas e inconsistentes y dar lugar a concepciones excesivamente amplias de la esquizofrenia. Con la aparición de los criterios diagnósticos DSM-III (1980) y DSM-III-R (1987) la situación mejora sustancialmente al proporcionar una definición de la esquizofrenia que aísla claramente a un homogéneo grupo de pacientes. Para ello el DSM-III trata de estrechar el concepto de esquizofrenia incluyendo elementos de las propuestas de de Schneider, Bleuler y Kraepelin: De todas ellas, la más destacable es la influencia de las aportaciones de Schneider ya que en el DSM-III una característica fundamental de la definición de esquizofrenia fue la primacía de síntomas positivos, es decir, de los síntomas schneiderianos de primer orden, a los que se consideró la base de la esquizofrenia nuclear. De los síntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico de esquizofrenia.

6 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 137 Desde la DSM-III se incluye un criterio que introduce la noción kraepeliana de que el paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. El punto más débil de los criterios diagnósticos DSM-III y DSM-III-R para la esquizofrenia radica en la poca importancia que dan a la presencia de síntomas negativos o de déficit, y a menudo son estos síntomas los que impiden a las personas con esquizofrenia su funcionamiento laboral, establecer relaciones interpersonales normales y en definitiva llevar vidas productivas Criterios diagnósticos DSM-IV y DSM-IV-TR Sin embargo, en el DSM-IV y el DSM-IV-TR, el énfasis en los síntomas positivos de psicosis se atenuó, haciendo posible que un paciente pudiera recibir el diagnóstico de esquizofrenia sin manifestar alucinaciones, delirios o ciertas alteraciones características del contenido y curso del pensamiento; según se desprende del criterio A; que requiere la presencia de cualesquiera dos o más de los siguientes síntomas: (1) ideas delirantes; (2) alucinaciones; (3) lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia); (4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado; y (5) síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia). Se requiere que la presencia de estos síntomas se manifieste de forma significativa durante un periodo de un mes (o menos, si han sido tratados convenientemente), y, además, se ha producido alguna manifestación del trastorno durante al menos seis meses. Estas alteraciones influyen significativamente en la vida personal, familiar, laboral o social del paciente. Por lo tanto, el criterio A incluye cuatro síntomas positivos y un síntoma negativo, y se establece que como mínimo dos de ellos tienen que estar presentes para que se cumpla el criterio. Sin embargo, si las ideas delirantes se consideran extrañas, o las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del paciente, o si dos o más o voces conversan entre sí, sólo se requiere este síntoma para satisfacer este criterio. Para el criterio B, la disfunción social/laboral implica un deterioro notable de la actividad durante al menos una parte significativa del episodio actual. El criterio C requiere la presencia de sintomatología clara durante al menos seis meses, con al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito), y puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales. Así, para establecer la duración total, hay que hacer la suma de los periodos prodrómicos (sintomatología que aparece antes de la fase activa), activo y residual (sintomatología que se mantiene después de la fase activa). Se pueden considerar síntomas prodrómicos o residuales cuando aparecen versiones más atenuadas de los síntomas presentes en los criterios A1-A4, o si existen algunos síntomas equivalentes a los que se producen en la fase activa. El criterio D establece la diferenciación entre la esquizofrenia y otros dos síndromes que comparten algunas características: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, y propone que para el diagnóstico de esquizofrenia se ha de descartar previamente el diagnóstico de estos dos. De modo parecido, el criterio E excluye que los síntomas observados en el paciente sean debidos a los efectos directos de alguna sustancia o de otra enfermedad. Este aspecto debe tenerse en especial consideración sobre todo en pacientes diagnosticados por primera vez o que presentan su primer episodio, debido a la alta tasa en la población de consumo de sustancias capaces de provocar sintomatología parecida a la psicótica. Del mismo modo, factores como un inicio atípicamente tardio pueden hacernos sospechar de la presencia de una enfermedad médica o de los efectos secundarios de algún medicamento. Por último, el criterio F hace referencia a si el paciente ha tenido algún antecedente de trastorno generalizado del desarrollo, en cuyo caso sólo se realizará el diagnóstico adicional de esquizofrenia si presenta ideas delirantes o alucinaciones durante al menos un mes. Aunque la esquizofrenia y el trastorno generalizado del desarrollo tienen edades de inicio muy diferentes (por definición el trastorno generalizado del desarrollo comienza en la primera infancia), ambos trastornos pueden parecerse, sobre todo en el caso de la esquizofrenia residual. Sin embargo, la presencia de delirios o alucinaciones no es característica del trastorno generalizado del desarrollo Criterios diagnósticos DSM-5 En el DSM-5, el criterio A se sigue considerando que para el diagnóstico de esquizofrenia el paciente debe presentar dos o más de los síntomas que se incluyen en el listado dentro de este criterio, y que cada uno de ellos debe estar presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito). Sin embargo, se introducen dos cambios respecto al DSM-IV-TR: 1. La eliminación de la especificación de que sólo se requiera un síntoma de este criterio si las ideas delirantes son extrañas, o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el com-

7 PSICOLOGÍA CLÍNICA portamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. 2. La inclusión de la especificación de que al menos uno de los síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje desorganizado (síntomas 1, 2, y 3 del listado). En el resto de criterios diagnósticos (B, C, D, E y F) no hay cambios significativos. Tabla comparativa de los criterios diagnósticos DSM para la esquizofrenia DSM-IV-TR (APA, 2002) DSM-5 (APA, 2013) A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia). 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia). Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia). 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativos (por ejemplo, expresión emocional restringida o abulia). Nota: Al menos uno de los síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje desorganizado. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). Tabla comparativa de los criterios diagnósticos DSM para la esquizofrenia DSM-IV-TR (APA, 2002) DSM-5 (APA, 2013) D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor o maníaco concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). Clasificación del curso longitudinal de la esquizofrenia (los especificadores del curso sólo pueden ser empleados después de 1 año de duración del trastorno): Episodio único, actualmente en episodio agudo Episodio único, actualmente en remisión parcial Episodio único, actualmente en remisión total Múltiples episodios, actualmente en episodio agudo Múltiples episodios, actualmente en remisión parcial Múltiples episodios, actualmente en remisión total Continuo Otro patrón o no especificado Especificar si: Con catatonia: si se cumplen los criterios para el diagnóstico de catatonia asociada a otro trastorno mental. Especificar gravedad actual: La gravedad es valorada mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de la psicosis, incluyendo delirios, alucinaciones, leguaje desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, y síntomas negativos. Cada uno de estos tres síntomas puede ser valorado en función de su gravedad actual (la mayor gravedad en los últimos siete días) mediante una escala de cinco puntos desde 0 (no presente) hasta 4 (presente y grave). Nota: El especificador de gravedad no es imprescindible para el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Por otro lado, otra de las novedades en el diagnóstico de esquizofrenia del DSM-5 es la eliminación de los subtipos de esquizofrenia debido a su limitada estabilidad diagnóstica, su baja fiabilidad y su pobre validez.

8 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 139 En cambio, la Sección III del DSM-5 incluye una aproximación dimensional para la evaluación de la gravedad de los síntomas nucleares de la esquizofrenia que pretende dar cuenta de la gran heterogeneidad en cuanto al tipo de síntomas y su gravedad que presentan las personas con trastornos psicóticos. La gravedad es valorada mediante evaluación cuantitativa y dimensional de los síntomas primarios de la psicosis, incluyendo delirios, alucinaciones, leguaje desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, y síntomas negativos. También incluyen una escala para la evaluación dimensional del deterioro cognitivo ya que muchas personas con trastornos psicóticos sufren deficiencias en varios dominios cognitivos, que repercuten en su capacidad funcional. Además, incorporan escalas para la evaluación dimensional de la depresión y la manía, que pueden advertir a los clínicos de la presencia de patología afectiva. La gravedad de la clínica afectiva en la psicosis tiene un valor pronóstico y guía el tratamiento. Las dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos son un instrumento de evaluación compuesto por 8 ítems que deben ser cumplimentados por el profesional durante la evaluación clínica. Cada ítem requiere que el clínico evalúe la gravedad de cada síntoma experimentado por el paciente durante la última semana a partir de una escala tipo Likert de 0 a 4. Dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos (APA, 2013) Instrucciones: Marca la presencia y gravedad de los siguientes síntomas experimentados por el paciente en los últimos siete días. Dominio I. Alucinaciones Ausente Dudosa (la gravedad o la duración no es suficiente para ser considerado psicosis) II. Delirios Ausente Dudosa (la gravedad o la duración no es suficiente para ser considerado psicosis) III. Lenguaje desorganizado IV. Comportamiento psicomotor anormal V. síntomas negativos (expresión emocional restringida o abulia) Ausente Ausente Ausente Dudosa (la gravedad o la duración no es suficiente para considerar desorganización) Dudosa (la gravedad o la duración no es suficiente para considerar comportamiento psicomotor desorganizado) Dudosa disminución de la expresividad facial, la prosodia, los gestos y la iniciativa Presente, pero leve (poca presión para actuar en base a alucinaciones auditivas pero no muy preocupado por las voces) Presente, pero leve (cierta presión para actuar en base a ideas delirantes pero no muy preocupado por ellas) Presente, pero leve (algunas dificultades para seguir el discurso) Presente, pero leve (ocasionalmente comportamiento motor anormal o bizarro o catatonia) Presente, pero leve disminución de la expresividad facial, la prosodia, los gestos y la iniciativa Presente y moderada (cierta presión para actuar en base a alucinaciones auditivas, o preocupado por las voces) Presente y moderada (cierta presión para actuar en base a ideas delirantes, o preocupado por ellas) Presente y moderada (a menudo con dificultades para seguir el discurso) Presente y moderada ( frecuente comportamiento motor anormal o bizarro o catatonia) Presente y moderada disminución de la expresividad facial, la prosodia, los gestos y la iniciativa Presente y grave (grave presión para actuar en base a alucinaciones auditivas, o está muy preocupado por las voces) Presente y grave (grave presión para actuar en base a ideas delirantes, o está muy preocupado por ellas) Presente y grave (discurso casi imposible de seguir) Presente y grave (comportamiento motor anormal o bizarro o catatonia casi constante) Presente y grave disminución de la expresividad facial, la prosodia, los gestos y la iniciativa

9 PSICOLOGÍA CLÍNICA Dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos (APA, 2013) Instrucciones: Marca la presencia y gravedad de los siguientes síntomas experimentados por el paciente en los últimos siete días. Dominio VI. Deterioro cognitivo Ausente Dudosa (el funcionamiento cognitivo no está claramente fuera del rango esperado por su edad o estatus socioeconómico) VII. Depresión Ausente Dudosa (ocasionalmente experimenta tristeza, ánimo depresivo o desesperanza, afligido por haber fallado a alguien o en algo pero no preocupado) VIII. Manía Ausente Dudosa (ocasionalmente ánimo elevado, expansivo o irritable o cierta inquietud) Presente, pero leve (cierta disminución del funcionamiento cognitivo esperado por su edad o estatus socioeconómico) Presente, pero leve (periodos frecuentes en los que se siente muy triste, moderadamente deprimido o desesperanzado, afligido por haber fallado a alguien o en algo con cierta preocupación) Presente, pero leve (periodos frecuentes con cierto ánimo elevado, expansivo o irritable o inquieto) Presente y moderada (clara disminución del funcionamiento cognitivo esperado por su edad o estatus socioeconómico) Presente y moderada (periodos frecuentes de profunda depresión o desesperanza, preocupación con culpa por haber hecho algo malo) Presente y moderada (periodos frecuentes con ánimo elevado, expansivo o irritable o inquieto) Presente y grave (grave disminución del funcionamiento cognitivo esperado por su edad o estatus socioeconómico) Presente y grave (profunda depresión o desesperanza a diario, ideas delirantes de culpa por haber hecho algo malo o auto-reproches irracionales y desproporcionados a las circunstancias) Presente y grave (a diario ánimo elevado, expansivo o irritable o inquieto) Por último, otro cambio del DSM-5 es la inclusión de un especificador de catatonia para la esquizofrenia y cualquier otro trastorno psicótico. La catatonia se definiría por tres o más de los siguientes síntomas: catalepsia, flexibilidad cérea, estupor, agitación, mutismo, negativismo, posturas, manierismo, estereotipias, muecas, ecolalia o ecopraxia.

10 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA Criterios diagnósticos CIE Criterios diagnósticos CIE-10 Para el sistema diagnóstico de la 10ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10, OMS, 1992), la sintomatología esencial de la esquizofrenia consiste en la presencia de distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de atenuación. Asimismo se señala que suele conservarse la claridad de conciencia y la capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse déficit cognitivos, y que el trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal vivencia de su individualidad y dominio de sí misma. La CIE-10 realiza una descripción de las características más importantes de la esquizofrenia, incluyendo una lista de fenómenos psicopatológicos que, aunque no son patognomónicos, resultan altamente significativos para el diagnóstico de la esquizofrenia y que son resumidos en la siguiente tabla. Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico de la esquizofrenia (OMS,1992) A. Presencia de alguno de los síntomas y signos que aparecen relacionados en la sección 1, o al menos dos de los síntomas y signos relacionados en 2 que deberían haber estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes o más. 1. Al menos uno de los siguientes: (a) Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento. (b) Delirios de ser controlado, de influencia o de pasividad, referidas al cuerpo o los pensamientos o las acciones y percepción delirante. (c) Alucinaciones auditivas de voces que comentan la conducta del paciente o discuten entre ellas o voces que procedan de alguna parte del cuerpo. (d) Delirios persistente bizarros (imposibles). 2. O al menos 2 de los siguientes síntomas: (e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de delirios. (f) Neologismos, bloqueos o interrupciones en el curso del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o lenguaje divagatorio. (g) Conducta catatónica. (h) Síntomas negativos (apatía, pobreza del lenguaje, aplanamiento o incongruencia afectiva). B. NO si hay síntomas maníacos o depresivos relevantes a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente a los afectivos. C. Tampoco se hará el diagnóstico si hay enfermedad cerebral manifiesta o intoxicación o abstinencia de sustancias psicotropas. Para el diagnóstico de esquizofrenia se requiere que el paciente haya presentado al menos un síntoma cualquiera del grupo 1 o dos síntomas del grupo 2 de forma clara, la mayor parte del tiempo y durante el periodo de un mes. Los cuadros de duración menor a un mes (hayan sido tratados o no) deberán ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psicótico agudo y reclasificado como esquizofrenia si persisten por un periodo de tiempo más largo. Asimismo, si el paciente presenta síntomas depresivos o maníacos relevantes sólo se diagnostica esquizofrenia en el caso de que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente a los afectivos Diferencias entre CIE y DSM Las diferencias más importantes entre ambas clasificaciones se encuentran en los criterios de disfunción socio/laboral y de duración necesarios para el diagnóstico de esquizofrenia:

11 PSICOLOGÍA CLÍNICA La CIE-10 no tiene en cuenta el deterioro socio/laboral del DSM-5. El requisito para la duración de los síntomas del DSM-5 es de seis meses, a diferencia de la CIE-10 que tan solo requiere que se presenten signos de la alteración durante al menos un mes. Aunque el criterio de un mes de duración de los síntomas no incluye la fase prodrómica, la CIE- 10 reconoce la existencia de una fase prodrómica en la esquizofrenia. Además, se pueden apreciar algunas diferencias en la descripción clínica del trastorno entre ambas clasificaciones (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011): Entre los síntomas positivos, en la CIE-10 los síntomas de primer orden de Schneider están mejor representados, y sólo se requiere uno para el diagnóstico, lo cual refleja la importancia diagnóstica que esta clasificación continúa dando a los síntomas de primer orden de este autor. Asimismo, la CIE-10 da más importancia a los síntomas negativos, tales como la marcada apatía, empobrecimiento de la expresión verbal y embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales. El DSM-5 se limita a mencionar la expresión emocional restringida o abulia como ejemplos de síntomas negativos Características clínicas de la esquizofrenia No existen síntomas patognomónicos (síntoma cuya existencia es suficiente para emitir el diagnóstico) de la esquizofrenia, sino que el diagnóstico implica la presencia de un conjunto de manifestaciones, entre las que destacan las psicóticas, junto a la presencia de un deterioro laboral o social que perduran durante un período prolongado de tiempo. Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognitivas y emocionales que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación, y la atención. Dicha riqueza semiológica la comentamos a continuación. Los principales síntomas positivos asociados con la esquizofrenia son: Alteraciones de la percepción Las alucinaciones pueden absorber toda la atención del paciente y pueden motivar en grado considerable su conducta. Cuando atiende a sus alucinaciones puede estar absorto y preocupado y ser indiferente a su ambiente. Puede reaccionar con risas, o miedo, o terror y puede sostener largas conversaciones con las "voces alucinatorias". Alucinaciones Auditivas: Son las más frecuentes entre los pacientes esquizofrénicos. Es frecuente que el paciente oiga voces, ruidos o sonidos. Las alucinaciones auditivas más comunes son voces que hablan al paciente o le llaman de diversas maneras (PIR 10, 95). Generalmente experimentan estas voces como desagradables y negativas. A partir de Schneider cobraron mucha importancia las voces que dialogan entre sí, y las que comentan aspectos relacionados con la actividad del individuo. Estas alteraciones clásicamente eran consideradas como patognomónicas y tenidas en cuenta de manera especial por los sistemas clasificatorios. Pero esta dedicación especial ha desaparecido en el DSM-5. Visuales: El paciente ve formas o personas. El paciente puede ver formas o colores, pero más frecuentemente son figuras complejas (como de personas). Son menos frecuentes que las auditivas. Olfatorias y gustativas: Generalmente se caracterizan por olores desagradables. Cenestésicas: Hacen referencia a alucinaciones corporales. Pueden consistir en cambios corporales tanto de forma como de tamaño (PIR 09, 48), el paciente puede percibir que su cuerpo está sufriendo una metamorfosis. También pueden ser sensaciones de quemadura y hormigueos. Alteraciones de la percepción del pensamiento ("delirios cenestésicos") Algunos ejemplos son la influencia, la inserción, y la irradiación del pensamiento. Algunos pacientes consideran que su propio pensamiento ha sufrido un cambio y lo perciben como extraño a sí mismo, a veces consideran que viene enviado desde el exterior (inserción del pensamiento). Otros consideran que su pensamiento tiene la capacidad de salir de su cabeza y esparcirse por el ambiente, de forma que tanto él como los demás pueden escucharlo, en ocasiones no es audible pero a pesar de ello el sujeto sigue pensando que se transmite (pensamiento sonoro o transmisión del pensamiento). Otros consideran que su pensamiento puede ser leído o conocido por otras personas, algo parecido a la telepatía (lectura o irradiación del pensamiento). Otros consideran que su pensamiento está alterado o manipulado y que no se en-

12 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 143 cuentra bajo su control (influencia o control del pensamiento). O que ha sido robado por otros, experimenta el comienzo del pensamiento y siente que una fuerza extraña le sustrae el pensamiento (robo del pensamiento). Estos síntomas son difícilmente clasificables pero se consideran más próximos a percepciones internas, que a puros pensamientos o ideas delirantes. Este trastorno ha sido denominado clásicamente como percepción delirante. Otros síntomas son la despersonalización y la desrealización, estos síntomas son típicos, especialmente al principio del cuadro, y se han relacionado con los delirios cenestésicos. En estos síntomas el sujeto vive con extrañeza su propia identidad (despersonalización) y la realidad externa (desrealización) Alteraciones del contenido del pensamiento En las alteraciones del contenido del pensamiento tradicionalmente se ha hablado de dos procesos independientes: la elaboración y la sistematización. La elaboración es el intento del paciente para comprender los fenómenos anormales primarios, ya sean del contenido, de la percepción del pensamiento, o de la percepción sensorial. La sistematización es el establecimiento de un sistema lógico desde una intuición/pensamiento primario, que se caracteriza por coherencia, convicción, incorregibilidad e imposibilidad. Intuición delirante Ha recibido diversos nombres como pensamiento delirante primario, o representación delirante. Es un fenómeno previo a la elaboración delirante, es decir antes de que el paciente realice un primer esfuerzo para comprender dichos fenómenos primarios. Delirios no sistematizados Aparecen cuando se ha completado la elaboración, pero no consigue alcanzar una sistematización. El paciente tiene las experiencias anómalas primarias (intuiciones delirantes, delirios cenestésicos o percepciones delirantes) a las que intenta comprender mediante una elaboración o explicación cognitiva. Posteriormente esa explicación necesita una ordenación lógica o sistematización que el sujeto es incapaz de realizar. Por lo que sólo puede referir las ideas delirantes aisladamente, pero sin estar organizadas bajo una argumentación lógica. Se puede manifestar a través de un relato en el que el paciente puede pasar de un delirio a otro sin ningún tipo de nexo o estancarse reiterando su idea delirante. Delirios sistematizados También han recibido el nombre de pensamientos delirantes secundarios, son delirios en los que ha existido un proceso previo de elaboración y sistematización. Están organizados bajo un sistema lógico que se caracteriza por coherencia, convicción, incorregibilidad e imposibilidad. El delirio interfiere en la vida y la conducta del paciente de forma progresiva y sistematizada. En estos casos el proceso de elaboración culmina en la sistematización de los pensamientos delirantes primarios. En éstos es posible seguir una secuencia entre la aparición de la idea errónea y la conducta del paciente. Existen diferentes tipos de delirios (en función de su contenido): Siendo los más frecuentes los de perjuicio o de persecución en los que la persona piensa que se conspira para producirles algún tipo de daño o que son seguidos y espiados. Seguidos por los delirios de control en los que la persona tiene la total convicción de que una fuerza externa controla sus pensamientos, sus conductas o sus sentimientos como si fueran una marioneta en manos de otro ente que controla su cuerpo y su mente (PIR 01, 76). Los de referencia en los que la persona cree que detalles, frases o hechos que acontecen se refieren a ellos o tienen un significado especial para ellos, por ejemplo que el día esté nublado es por ellos, o al entrar en una habituación y alguien estornuda es por su llegada, o que hablan de ellos en televisión (PIR 02, 146). Los de grandiosidad, en los que las personas que lo presentan creen tener poderes especiales, o que son un personaje famoso, o que ha realizado un hecho extraordinario como un descubrimiento, o un invento revolucionario. Los religiosos, en los que las creencias se basan en aspectos religiosos como en la posesión demoniaca, o la venida de Cristo. Los de culpa o pecado en los que los sujetos se muestran preocupados por algo que han hecho. Los de celos en los que la preocupación es porque su pareja les puede ser infiel, o les ha engañado con otra persona. Los somáticos que pueden centrarse en la presencia de una enfermedad en el cuerpo o la presencia de alguna

13 PSICOLOGÍA CLÍNICA anormalidad o que algo ha cambiado en su cuerpo lo que a veces se ha denominado como delirios de metamorfosis Alteraciones motoras El deterioro motor está frecuentemente asociado a la esquizofrenia, ya sea como producto directo de la enfermedad o como efecto secundario a la ingesta de medicación. La medicación antipsicótica produce un importante número de problemas psicomotores (ej. acatisia o inquietud motora que se manifiesta por una sensación de no poderse estar quieto, discinesia que consiste en movimientos involuntarios de la lengua, la boca y la cara (PIR 03, 122), y otros síntomas extrapiramidales como rigidez, temblor, retardo psicomotor, déficits en la postura y la marcha). Las alteraciones psicomotoras son los síntomas que caracterizan al subtipo catatónico, aunque pueden afectar a todos los subtipos. Existe variedad en los síntomas motores entre los que destacan los estados estuporosos (el paciente permanece aislado del mundo externo, paralizado, y mutista) (PIR 09, 51) la inhibición o agitación psicomotriz, la catalepsia (inmovilidad en la que los pacientes son capaces de mantener posturas inverosímiles) y que suele ir acompañada de la flexibilidad cérea (resistencia pasiva que se opone a la flexión de las articulaciones) por lo que los pacientes pueden adoptar y mantener posturas extrañas, forzadas durante largos periodos de tiempo. Son típicos también los manierismos (o exageración de los movimientos intencionales), la ecopraxia (el paciente repite movimientos que acaba de realizar otra persona), el negativismo (actitud de oposición ante cualquier movimiento que se le ordena) y las estereotipias motoras (movimientos repetitivos, atípicamente frecuentes y no dirigidos a metas) Alteraciones de la sociabilidad y de la conducta Los pacientes esquizofrénicos pueden manifestar conductas extrañas y extravagantes, que pueden manifestarse por medio de la apariencia física (pudiendo ir vestido de forma desaliñada y estrafalaria, además de presentar una apariencia personal extravagante que puede verse agravada por el descuido en el aseo). El paciente puede realizar conductas que se escapan a los límites establecidos por las normas sociales (desde ir hablando solo por la calle hasta masturbarse en público), y manifestar conductas agitadas o agresivas (como gritar, discutir, insultar, llegando incluso a las agresiones físicas), que pueden ser repentinas. Estos síntomas se consideran como positivos (PIR 07, 82) Alteraciones del lenguaje Incluye este apartado alteraciones en la forma y no en el contenido del lenguaje. Trastornos formales de tipo positivos Existen muchos trastornos del lenguaje entre los que se incluyen: el descarrilamiento o fuga de ideas en la que el paciente va pasando de una frase a otra o de un tema a otro, el lenguaje es claro e informativo pero no presenta ninguna hilazón. La tangencialidad donde la respuesta del paciente es próxima o irrelevante con la pregunta realizada. La circunstancialidad en la que el paciente ofrece una respuesta indirecta y le cuesta alcanzar la idea final. La incoherencia o esquizoafasia que consiste en una alteración en la construcción de las frases, cuya dificultad hace el lenguaje incomprensible, el lenguaje puede consistir en una ensalada de palabras sin ningún lazo de unión. La ilogicidad donde se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica, o porque se parte de premisas falsas o por realizar inferencias falsas. Los neologismos en los que el paciente crea una palabra nueva a la que dota de significado. La presión del habla, el paciente habla deprisa, y lo hace con muchas palabras. El habla distraíble o discurso divergente en el que el paciente deja de hablar en medio de su discurso y cambia de tema en función de algún estímulo externo (PIR 02, 142). Las asociaciones fonéticas o resonancia en los que las palabras se eligen por su sonido y no por su significado dando lugar a un lenguaje muy particular (PIR 09, 61). En cuanto al lenguaje esquizofrénico ha habido múltiples intentos teóricos para explicarlos. Entre los que más consenso han conseguido está la aportación de Cameron (1944) que plantea conceptos como el de pensamiento asindético que es aquel lenguaje que se presenta sin lazos causales genuinos, y la sobreinclusión que es la incapacidad que presentan estos pacientes para mantenerse en los límites de un problema y restringir sus operaciones dentro de estos límites. Presentando también metónimos y expresiones personales. Trastornos formales de tipo negativos (alogia) (PIR 02, 184; PIR 09, 47): Constan de varias manifestaciones como son la pobreza del lenguaje (el paciente da respuestas exclusivamente a lo que se le pregunta siendo normalmente breves, pudiendo limitarse a una sola palabra, pero no es capaz de ofrecer más información), la pobreza del contenido del len-

14 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 145 guaje (en el que el paciente sí ofrece respuestas lo suficientemente largas pero están vacías de contenido por lo que el lenguaje está vacío y sin incluir ningún mensaje), el bloqueo (en el que el paciente en medio de su discurso se para porque se le ha ido la idea), el aumento de la latencia de respuesta (en la que el paciente tarda más tiempo del normal en comenzar a dar una respuesta a una pregunta que se le ha realizado) (PIR 01, 75; PIR 03, 171) Alteraciones del estado de ánimo La principal alteración que aparece en el campo de los afectos es la pobreza, embotamiento o aplanamiento afectivo, que se manifiesta a través de una disminución de la expresividad de emociones que puede ser observado mediante la inexpresividad facial (la cara permanece inmutable, independientemente de los estímulos externos), disminución de los movimientos espontáneos y gestos (el paciente puede permanecer mucho tiempo sentado en un mismo sitio; prescinde en gran medida de gestos o el resto de instrumentos propios de la comunicación no verbal como las posturas corporales o las inflexiones vocales), escaso contacto visual (puede estar mirando al infinito, mirando como a través del interlocutor o mantener la mirada baja eludiendo el contacto visual). Otra de las manifestaciones afectivas es la incongruencia, en la que el paciente expresa un sentimiento que resulta incongruente con la situación en la que aparece (como llorar ante un chiste, o sonreír ante una noticia triste). Otras alteraciones típicas son la ambivalencia, la falta de conexión con otras personas o simpatía, la sensación de vacío o incapacidad para sentir. Y la sensación de una angustia profunda. El afecto puede evaluarse durante la entrevista, teniendo en cuenta tanto el contacto (capacidad de adoptar una actitud apropiada) como la sintonía (capacidad de modular esta actitud de acuerdo con los cambios). O a través de sus relaciones sociales con la familia, amigos y otras relaciones (tanto desde el punto de vista del paciente, como desde el de las personas que interactúan con él) Otros síntomas y signos Abulia y apatía Consiste en una falta de motivación y una carencia de energía para iniciar, mantener o terminar diferentes actividades, se puede manifestar por una inactividad física (en las que el paciente puede permanecer inmóvil durante mucho tiempo), por una falta de continuidad en las tareas cotidianas de la casa, el trabajo o la escuela, que puede provocar el fracaso y abandono de dichas labores, provocando a su vez un mayor deterioro o aislamiento, o por dejadez en el aseo y la higiene. Anhedonia e insociabilidad Alude a la dificultad del paciente esquizofrénico para conseguir placer por medio de las actividades que realiza, y al aislamiento social al que tienden estos pacientes, que dejan de involucrarse en actividades y relaciones interpersonales. Este síntoma puede observarse por su desinterés en actividades teóricamente placenteras, una disminución en las actividades sexuales, una dificultad para experimentar sensaciones de intimidad y un deterioro en sus relaciones con familiares y amigos que pueden acabar en un total aislamiento. Atención También pueden aparecer una serie de alteraciones cognitivas, entre las que destaca el tema de la atención. Al paciente le resulta difícil concentrar la atención, y por ello comprender muchas de las cosas en las que participa (ej. puede no comprender una lectura, o el desarrollo de una interacción social) o lo hace muy esporádicamente presentando grandes dificultades en sostener la atención y realizar tareas de vigilancia, también puede distraerse en medio de una actividad con gran facilidad, y permanecer inatento durante una tarea Riesgo de suicidio Las personas con esquizofrenia poseen un riesgo elevado de cometer actos suicidas. Aproximadamente un 20% de estos pacientes intenta suicidarse, mientras que el 5-6% logra suicidarse (APA, 2013). En algunas ocasiones los intentos de suicido son respuesta a alucinaciones imperativas que ordenan hacerse daño a sí mismo o a los demás. Aunque el riesgo de suicidio está presente tanto en hombres y mujeres y durante todo el ciclo vital, el riesgo es especialmente elevado en hombres jóvenes y con consumo de tóxicos comórbido. Otros factores de riesgo son tener síntomas depresivos o sentimientos de desesperanza y estar en situación de desempleo, y el riesgo es incluso más alto después de un episodio psicótico o tras ingreso hospitalario. Asimismo, las personas con esquizofrenia subtipo paranoide y los estados catatónicos (asociados a deterioro funcional y mala evolución posterior al alta) han sido recogidos en diversos estudios como factores de riesgo (PIR 11, 100).

15 PSICOLOGÍA CLÍNICA 2.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos Si los síntomas psicóticos aparecen exclusivamente en el curso del trastorno del estado de ánimo, deberemos dar el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo Trastorno esquizofreniforme El trastorno esquizofreniforme es similar a la esquizofrenia la única diferencia es que tiene un curso inferior, y se considera más benigno Trastorno esquizoafectivo Pueden ser confundidos ya que en la esquizofrenia pueden aparecer síntomas negativos (que son difícilmente distinguibles de los síntomas depresivos), o puede aparecer una depresión postpsicótica (que algunos autores relacionan con la toma de conciencia del paciente de su situación y de las consecuencias de la enfermedad). El diagnóstico diferencial se establece en función de la relación temporal entre los diferentes episodios (del estado de ánimo y psicótico) (PIR 01, 99). Sin embargo existen diferentes indicios que son más típicos de un cuadro que del otro. Por ejemplo el paciente esquizoafectivo suele tener un buen funcionamiento premórbido, suele tener un inicio agudo y suele existir un estresor ambiental precipitante de la aparición del cuadro. Los síntomas psicóticos en el trastorno esquizoafectivo suelen ser de breve duración, y no suelen existir antecedentes familiares de esquizofrenia, sino que los antecedentes familiares suelen ser de trastornos del estado de ánimo, su resolución suele ser favorable, sin deterioro en el funcionamiento laboral o social Trastorno delirante En la esquizofrenia aparecen múltiples alteraciones psicopatológicas, afectando de forma global a la personalidad y el funcionamiento global del individuo, mientras que en el trastorno delirante la psicopatología se centra en las alteraciones en el contenido del pensamiento, aunque aparecen algunos otros síntomas asociados, mientras que no está cambiada la personalidad del individuo, que suele presentar un funcionamiento adecuado, y tampoco aparece un deterioro cognitivo como ocurre en la esquizofrenia, presentando un menor deterioro personal tanto a nivel laboral como social. En la esquizofrenia los delirios suelen ser menos elaborados y estructurados, y más extravagantes e increíbles que en el trastorno delirante Trastorno generalizado del desarrollo Los trastornos generalizados del desarrollo suelen ser diagnosticados en la niñez o la infancia y es muy rara la aparición de la esquizofrenia en edades tan tempranas. En los trastornos generalizados no hay delirios ni alucinaciones, pero están más afectadas otras áreas como el lenguaje, que puede no aparecer, y la afectividad Trastornos orgánicos Antes de realizar el diagnóstico de esquizofrenia se debe descartar cualquier causa orgánica Trastorno esquizotípico de la personalidad El trastorno esquizotípico de personalidad puede diferenciarse de la esquizofrenia por la presencia de síntomas subumbrales que están asociados a características estables de la personalidad, mientras que en la esquizofrenia existe psicosis (alucinaciones, delirios y asociaciones difusas). No obstante, el trastorno esquizotípico de personalidad expresa una alta tasa de predisposición a la psicosis tipo esquizofrénica, por lo que los límites entre ambos trastornos son tan estrechos que no está claro si son pródromos o si constituyen un trastorno diferente con un comienzo previo (PIR 11, 85) CLASIFICACIÓN Dentro de la variedad de síndromes que presenta la esquizofrenia se han realizado innumerables intentos de estructurar toda esa amalgama de posibilidades en unos pocos subtipos de esquizofrenia que hagan más homogéneas a las poblaciones que incluyan. Se ha planteado la existencia de diferentes procesos patológicos, y se han considerado múltiples variables como las manifestaciones del cuadro, el curso y el pronóstico (PIR 01, 92). Una serie de clasificaciones ha tenido en cuenta la descripción de la sintomatología y el curso del trastorno. Esta estrategia ya fue planteada por Kraepelin que identificó tres subtipos: el paranoide donde predominan las ideas delirantes, el catatónico que se identifica por el predominio de síntomas motores, y el hebefrénico en el que predominan los trastornos afectivos y conductuales. Y por Bleuler que rechaza la concepción unitaria del cuadro, apuntando hacia la existencia de un grupo de psicosis etiológicamente heterogéneo, pero que presentan una característica común como es la contradicción entre el contenido del pensamiento y las manifestaciones afectivas. Bleuler mantuvo los tres tipos apuntados por Kraepelin añadiéndoles el subtipo simple, en la que no aparecen síntomas positivos y que presenta una debilitación de las

16 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 147 funciones psíquicas, acompañado de pérdida de iniciativa, falta de voluntad, y empobrecimiento afectivo. Esta clasificación se mantiene hasta el DSM-IV-TR con el cambio del subtipo hebefrénico por el término desorganizado y la desaparición del subtipo esquizofrenia simple. Sin embargo esta clasificación no consigue contentar a muchos investigadores por lo que se han propuesto otras alternativas. Ente estas se encuentra la distinción dicotómica planteada por Tsuang y Winokur en 1974, quienes consideran la existencia del tipo paranoide y del tipo no paranoide, según domine o no una ideación delirante sistematizada. Esta distinción marcaría la existencia de dos procesos uno paranoide y otro esquizofrénico. Otras categorizaciones se han apoyado en criterios evolutivos como son los relacionados con el inicio, el curso y el pronóstico del trastorno, como es la planteada por Langfeldt, quien en 1937 distinguió la esquizofrenia reactiva de la esquizofrenia procesual, y la de Neale y Cromwell que establecieron la clasificación en la dimensión agudo y crónico. Del análisis estadístico de las escalas de Andreasen (SANS y SAPS) se han establecido tres tipos: un síndrome positivo formado por alucinaciones y delirios; un síndrome desorganizado formado por trastornos formales del pensamiento, conducta extravagante y trastornos de la atención; y un síndrome negativo formado por embotamiento afectivo, alogia, abulia, apatía, anhedonia e insociabilidad. Algunos autores le han añadido un síndrome relacional formado por dificultades para sentir intimidad y para relacionarse con otras personas. Kay y Sevy en 1990 a partir del análisis del PANSS elaboran un modelo piramidal formado por cuatro síndromes: el positivo, el negativo, el depresivo y el de excitación psicomotriz Clasificación sintomática (CIE-10 y DSM-IV-TR) Tipo paranoide Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones auditivas (PIR 00, 87), estando menos afectados otros ámbitos como el lenguaje, la afectividad o el comportamiento. Frecuentemente los delirios tienen un contenido persecutorio, de perjuicio, de grandeza o referencial (PIR 06, 124). Suelen estar bien organizados en torno a una temática central, y también es típico que las alucinaciones guarden alguna relación con dicha temática central. Asociado con los síntomas positivos puede aparecer ansiedad, ira, retraimiento y una tendencia a involucrarse en discusiones. El inicio suele ser más tardío que el de otros tipos de esquizofrenia. Habitualmente presentan un menor deterioro, tanto cognitivo como social, por lo que su pronóstico es el mejor de los diferentes tipos de esquizofrenia (PIR 07, 207) Tipo desorganizado (anteriormente llamada hebefrénica) (PIR 00, 29; PIR 10, 94; PIR 12, 104) Este tipo se caracteriza por un lenguaje y comportamiento desorganizado (de ahí su nombre) además de presentar una afectividad aplanada o inapropiada (es decir existe una preponderancia de síntomas negativos). Estos síntomas pueden afectar en gran medida sus actividades cotidianas, produciendo un gran deterioro de su vida social y laboral. Las ideas delirantes y alucinaciones no suelen estar organizadas sino ser fragmentarias y desorganizadas con muy escasa sistematización. Se produce una importante afectación cognitiva o intelectual en ausencia de catatonia. Presentan gran simpleza y extravagancia en su pensamiento y conducta. Habitualmente el inicio del cuadro está precedido por una personalidad previa empobrecida con una tendencia al aislamiento social. Su inicio suele ser muy temprano (es el tipo que presenta un inicio más temprano) e insidioso seguido de un curso continuo y sin remisiones significativas. Su pronóstico es malo (PIR 11, 82) Tipo catatónico La característica principal consiste en una alteración de tipo motor que puede manifestarse a través de inmovilidad unida o no a catalepsia, flexibilidad cérea, agitación motora, negativismo, u obediencia automática, ambivalencia, mutismo, y otras peculiaridades motoras como los síntomas de ecolalia o ecopraxia (PIR 12, 88). Actualmente este trastorno es muy poco frecuente Tipo indiferenciado Se caracteriza por la presencia de los criterios de esquizofrenia, pero no encaja en ninguno de los tipos anteriormente comentados Tipo residual Se otorga esta categoría a los cuadros en los que ha habido un episodio psicótico, pero que en el momento del diagnóstico no existen síntomas positivos, pero existen manifestaciones continuas en forma de síntomas negativos Tipo simple Se trata de una categoría clásica que permanece únicamente en la CIE-10 y en el anexo del DSM-IV-TR. Se caracteriza por un inicio insidioso y progresivo de un compor-

17 PSICOLOGÍA CLÍNICA tamiento extravagante, de una disminución en el rendimiento general y una incapacidad para satisfacer las demandas sociales. No existe la evidencia, en ningún momento, de la presencia de alucinaciones o delirios. Por lo que este tipo se caracteriza por la presencia de síntomas negativos sin que en ningún momento aparezca un episodio psicótico, que es lo que marca la diferencia con el tipo residual. Se requiere la presencia de los síntomas durante un período de al menos 1 año de duración. Su pronóstico es muy malo Clasificación positiva/negativa Esta distinción ya estaba en las descripciones de Kraepelin y Bleuler. Pero fue Hughlings Jackson quién utilizó esta función cerebral que plantea la existencia de una lesión en el sistema nervioso. Esta idea fue posteriormente recogida por diversos autores a lo largo de la historia, entre los que se encuentran Wing y Brown que en 1978 plantean la existencia de dos síndromes: un primer síndrome positivo que se produce en los episodios agudos y está formada por síntomas que denomina como positivos, floridos o productivos; un segundo síndrome constituido, entre otros, por síntomas negativos entre los que incluye la apatía emocional, el enlentecimiento del pensamiento y de los movimientos, la falta de impulso, la pobreza del lenguaje, y el retraimiento social. Pero fue Crow quien en 1980 dio gran relevancia a este doble síndrome en la esquizofrenia a los que vino a denominar esquizofrenia tipo I y tipo II. Esta clasificación es trascendente en cuanto que supone la primera clasificación que atiende junto a criterios fenomenológicos y evolutivos, a otras variables clínicas e incluso a posibles mecanismos patofisiológicos (que en un principio planteó como independientes, y posteriormente en 1985 consideró como semiindependientes, pudiendo coexistir ambos en un mismo paciente, es decir plantea la posibilidad de la existencia de un tipo mixto o intermedio de esquizofrenia). La esquizofrenia tipo I se caracteriza por sintomatología positiva (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, conducta desorganizada o extraña), suele existir un buen ajuste premórbido, un inicio agudo y un curso con exacerbaciones y remisiones, una buena respuesta a los neurolépticos y un mejor pronóstico sin apenas deterioro intelectual. La alteración principalmente sería un desajuste neuroquímico (incremento de receptores dopaminérgicos D2), según numerosas investigaciones (PIR 02, 192). En la esquizofrenia tipo II, los síntomas típicos son los negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje, síntomas motivacionales), con peor ajuste previo a la enfermedad, un inicio insidioso y un curso crónico (PIR 05, 113), una mala respuesta a los neurolépticos y peor pronóstico. Aparece un fuerte deterioro cognitivo y emocional, siendo un efecto de una alteración cerebral (pérdida celular en estructuras del lóbulo temporal y giro parahipocámpico), según numerosas investigaciones (PIR 05, 227; PIR 08, 213). Tipo I Positiva Tipo II Negativa Ajuste premórbido Mejor Peor Proceso patológico Neuroquímico (Aumento de receptores dopaminérgicos D2) Estructural (Pérdida celular en estructuras del lóbulo temporal y giro para-hipocámpico) (PIR 13, 194) Inicio Agudo Insidioso Curso Agudo (con brotes y remisiones) Crónico Síntomas característicos Deterioro neuropsicológico Respuesta a los neurolépticos Positivos (Alucinaciones, Delirios, Trastornos positivos del pensamiento) Ausente Buena Negativos (Aplanamiento afectivo, Pobreza del lenguaje, Pérdida del impulso) Presente Pobre Pronóstico Reversible Irreversible 2.5. EPIDEMIOLOGÍA Existen muchas discrepancias en torno a la prevalencia del trastorno. Según Beck y cols. (2010), la epidemiología de la esquizofrenia ha sufrido una minirrevolución en la última década. El punto de vista tradicional, según el cual la esquizofrenia es una enfermedad universal que afecta inexorablemente a una persona de cada cien, con independencia de la región geográfica estudiada, está dando paso a una perspectiva más matizada. Parece que la esquizofrenia tiene una prevalencia del 0,3-0,7% (APA, 2013), que varía considerablemente de una cultura a otra (con diferencias de hasta cinco puntos). Se asocia el haber nacido en un entorno urbano o residir en él a un riesgo mayor de desarrollar esquizofenia. Además, los emigrantes tienen mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia. Se considera que la esquizofrenia es una enfermedad familiar ya que se ha demostrado a través de estudios epidemiológicos que la enfermedad es más frecuente entre miembros de las familias de personas con esquizofrenia que entre miembros de familias que no tienen a ninguna persona con esquizofrenia. De esta forma se ha observado que frente al 0,3-0,7% de prevalencia vital general, la prevalencia vital para familiares de primer grado de personas que padezcan esquizofrenia se eleva al 10% (PIR 14, 121). Además este porcentaje va aumentado conforme aumenta

18 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 149 la proximidad biológica. De esta forma si la persona que padece el trastorno se trata de un primo el porcentaje de prevalencia vital es del 2%, si se trata de un hermano es del 9% si se trata de un padre es del 13%, y si lo son ambos padres es del 46% (PIR 03, 87). En relación a los progenitores, el aumento de la edad del padre está asociado con un mayor riesgo de padecer esquizofrenia, efecto no encontrado con la edad de la madre. Riesgo de padecer esquizofrenia Primer grado Gemelo monocigótico 48% Padres con 46% esquizofrenia Gemelo dicigótico 17% Un padre con 13% esquizofrenia Hermano/a 9% Hijo 6% Segundo grado Abuelo 5% Tío 4% Sobrino 2% Tercer grado Primo 2% Otros Pareja 2% Población general 0,3-0,7% Suele afectar en igual número a hombres y mujeres. Pero no de la misma forma, así en hombres el inicio suele ser más temprano (en torno a los años) y su ajuste previo a la enfermedad es peor. Mientras que en las mujeres el inicio suele ser más tardío (25-34 años), su competencia premórbida es mejor y presentan más frecuentemente síntomas afectivos, paranoia y alucinaciones auditivas, mientras que presentan con menos frecuencia síntomas negativos. Características diferenciales entre hombres y mujeres Características Hombres Mujeres Edad de inicio años años Ajuste premórbido Peor Mejor Síntomas preponderantes Negativos Afectivo, Positivos Los estudios epidemiológicos han encontrado que las personas que presentan esquizofrenia frecuentemente provenían de los niveles socioeconómicos más bajos (esta característica esta asociada a su vez con mala alimentación, limitado acceso a los recursos sanitarios), tras analizar este dato parece que se llegó a la conclusión de que dicha relación se debía a que la enfermedad conducía a niveles sociales más bajos (y no al revés). Se observa una mayor prevalencia de esquizofrenia en países desarrollados (hasta el triple) y que además en éstos, el curso y el pronóstico es peor CURSO Su inicio y curso es variable, el inicio puede ser precoz o tardío, agudo o insidioso, del mismo modo, el curso puede ser con exaltaciones y remisiones (PIR 09, 46) o desarrollarse de forma crónica (PIR 08, 62). Su inicio suele situarse en torno al inicio de la tercera década de su vida en el caso de los hombres y al final de la misma en las mujeres. La edad con mayor riesgo es la de 15 a 55, concretamente entre los 25 y 35 años. El inicio puede ser brusco o insidioso, pero la mayoría de los pacientes manifiestan una fase premórbida en el cual se van desarrollando lentamente los distintos signos y síntomas. Los síntomas prodrómicos afectan a gran parte de las áreas de la persona: 1. Deterioro social, aislamiento o retraimiento. 2. Deterioro de las actividades diarias, las domésticas, laborales o escolares. 3. Conducta peculiar, extravagante o llamativa. 4. Deterioro en el aseo o higiene personal. 5. Alteración de la afectividad en forma de aplanamiento. 6. Alteraciones del lenguaje en su forma o contenido. 7. Ideación extraña o pensamiento mágico (que se escapa a la lógica). 8. Experiencias perceptivas anómalas. 9. Alteraciones en la motivación. Posteriormente aparece la fase activa de la enfermedad, en la que se desarrollan de forma más llamativa los síntomas positivos (principalmente delirios y alucinaciones). Tras superarse esta fase puede aparecer una fase de recuperación total o de manera más común aparece un deterioro. Con el paso del tiempo pueden aparecer de nuevo nuevas fases activas y remisiones, donde el deterioro detrás de cada remisión es más importante. El DSM-5 distingue siete tipos de curso clínico: 1. Episodio único, actualmente en episodio agudo. 2. Episodio único, actualmente en remisión parcial. 3. Episodio único, actualmente en remisión total. 4. Múltiples episodios, actualmente en episodio agudo. 5. Múltiples episodios, actualmente en remisión parcial. 6. Múltiples episodios, actualmente en remisión total. 7. Continuo. 8. Otro patrón no especificado. En la literatura se han planteado 4 tipos básicos de cursos: 1. Un solo episodio psicótico con remisión completa y por lo tanto sin deterioro.

19 PSICOLOGÍA CLÍNICA 2. Varios episodios psicóticos sin deterioro. 3. Varios episodios psicóticos con deterioro, pero sin que este vaya aumentando en las consiguientes recuperaciones. 4. Varios episodios psicóticos con deterioro, que progresivamente va aumentando en las progresivas recuperaciones. Además de estos 4 cursos básicos se han planteado otros, como: Las distintas clasificaciones incluyen dentro de las diversas categorías una valoración sobre el curso típico de cada una de ellas. A partir de múltiples estudios se han elaborado diferentes listas sobre las características que parecen predecir un buen y mal pronóstico. Buen pronóstico Mal Pronóstico Inicio y curso Inicio agudo Inicio insidioso Comienzo tardío Comienzo precoz Breve duración Larga duración Características personales Buena adaptación premórbida Casado Clase social alta Trastorno de la personalidad premórbido Soltero Clase social baja Sintomatología Confusión Agresividad/ Síntomas obsesivocompulsivos Antecedentes Alteraciones biológicas Afectación socio-laboral Respuesta al tratamiento Sintomatología positiva Sintomatología afectiva Ausencia de antecedentes psiquiátricos Ausencia de antecedentes familiares Historia familiar de trastornos del estado de ánimo Funciones neurológicas normales TAC normal Historia laboral estable Buena adaptación psicosexual Buena respuesta a los neurolépticos Sintomatología negativa (PIR 11, 83; PIR 13, 191) Aplanamiento afectivo Antecedentes psiquiátricos Antecedentes familiares de enfermedad Historia familiar de trastornos psicóticos Deterioro neuropsicológico Anomalías estructurales cerebrales Inestabilidad laboral Mala adaptación psicosexual Mala respuesta a los neurolépticos Subtipo Subtipo paranoide Subtipo simple o desorganizada Subtipo catatonia (es intermedio) 2.7. MODELOS EXPLICATIVOS La esquizofrenia es una entidad clínica especialmente compleja por las dificultades de establecer un diagnóstico acertado y por su carácter heterogéneo. Esto ha favorecido el desarrollo de distintas teorías que intentan explicar su causa. En la actualidad investigadores y clínicos están de acuerdo en que para que se desarrolle un trastorno esquizofrénico es necesaria una combinación de factores genéticos de predisposición y de factores ambientales.

20 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA Hipótesis y hallazgos psicobiológicos Estudios genéticos Toma como base los estudios epidemiológicos, que indican una mayor incidencia familiar (los familiares de pacientes esquizofrénicos tienen mayor probabilidad de padecer esquizofrenia), y una relación de a mayor proximidad en el parentesco más probabilidad de contraer la enfermedad. Si aproximadamente el 0,3-0,7% de la población general desarrolla una esquizofrenia, este porcentaje se incrementa hasta un 10% en parientes de primer grado, llegando a ser del 48% cuando se trata de gemelos monocigóticos. Para discernir la importancia de las influencias genéticas y/o ambientales se han realizado estudios de gemelos y de adopción. Los estudios de concordancia señalan una tasa promedio de concordancia en torno al 46% en monocigóticos frente al 14% en dicigóticos. Los estudios de adopción concluyen que la prevalencia de esquizofrenia es significativamente mayor en hijos de madres biológicas esquizofrénicas que en los hijos de madres controles; y que si un individuo adoptado de padres biológicos sanos vive en una familia adoptiva donde uno de sus miembros sufre un trastorno esquizofrénico el riesgo a padecer el trastorno es menor que si lo padece uno de sus padres biológicos pero en su familia adoptiva nadie presenta síntomas psicóticos. En los estudios sobre marcadores genéticos han encontrado evidencia de asociación entre la esquizofrenia paranoide y el antígeno HLA A9 y entre el subtipo hebefrénico y el antígeno A1. Los resultados obtenidos mediante estudios de análisis de ligamiento todavía no son concluyentes. Dichos estudios por lo tanto apuntan hacia la herencia de determinadas predisposiciones, pero actualmente todavía estamos lejos de saber las vías de esta transmisión. Los modelos monogénicos (de un único gen) no pueden explicar el trastorno, por lo que hay que recurrir a modelos poligénicos en los que se apunta una combinación de genes en interacción y determinadas variables ambientales prenatales y postnatales. Algunos estudios confirman que aproximadamente el 60% de los pacientes esquizofrénicos carecen de historia familiar del trastorno, por tanto, los factores genéticos no son la única causa que condiciona su expresión clínica (Gottesman y Erlenmeyer-Kimling, 2001) Investigación neuroquímica Hipótesis dopaminérgica Es la hipótesis biológica que cuenta con mayor apoyo y sugiere que una hiperactividad de neuronas dopaminérgicas (mesolímbicas, mesocorticales o nigroestriadas) puede estar presente, al menos, en algunas personas con esquizofrenia, y que el incremento de dopamina (PIR 09, 49) puede relacionarse con síntomas específicos, tales como los delirios y las alucinaciones (PIR 08, 257). Esta hipótesis surge al observar 1) la acción de los neurolépticos bloqueando los receptores dopaminérgicos (D2) e inhibiendo así la actividad dopaminérgica, y 2) como determinados agonistas dopaminérgicos como las anfetaminas son capaces de producir síntomas psicóticos. Hoy no existe consenso sobre cuál es el papel de la dopamina en la etiología de la esquizofrenia. La falta de evidencia sobre un incremento en la actividad dopaminérgica presináptica, llevó a postular que el fenómeno responsable de las alteraciones dopaminérgicas podía ser un incremento (hipersensibilidad) de los receptores dopaminérgicos postsinápticos (Lee y Seeman, 1980) (PIR 07, 150). La hipótesis dopaminérgica revisada (Davis, 1991) propone que la esquizofrenia se asociaría a una disregulación en la transmisión dopaminérgica que origina una hiperfunción en la transmisión dopaminérgica subcortical en las proyecciones mesolímbicas (que originaría una sobreestimulación de receptores D2 y la aparición de sintomatología positiva) y una hipofunción de las mesocorticales al cortex prefrontal (que originaría una hipoestimulación de receptores D1 y la aparición de sintomatología negativa y de los déficits cognitivos). La teoría de Weinberger (1986) plantea que esta disregulación puede ser debida a una lesión sutil y precoz en el córtex prefrontal que permanecería silenciosa hasta la maduración sexual. Esta teoría implica las vías dopaminérgicas que parten del tallo cerebral (tegmentum ventral y sustancia negra) y se proyectan al subcortex en el caso de la vía mesolímbica, y a nivel del córtex en el caso de la vía mesocortical (que en sujetos normales cumple una función inhibitoria, y moduladora del haz mesolímbico). Una lesión en el cortex prefrontral destruiría las aferencias dopaminérgicas hacia esta zona provocando un estado de hiperactividad crónica en los sistemas dopamínicos subcorticales (que provocaría la sintomatología positiva) (PIR 02, 50) y un cortex prefrontral hipodopamínico, que sería responsable de los síntomas negativos y de los déficits cognitivos.

21 PSICOLOGÍA CLÍNICA Hipótesis noradrenérgica Se ha encontrado una relación entre niveles aumentados de noradrenalina en el líquido cefalorraquídeo con recaídas en el curso clínico por la retirada de neurolépticos y con la gravedad de los síntomas positivos y negativos. Hipótesis serotoninérgica Hay ciertos datos, como la acción de los nuevos antipsicóticos, que parecen apuntar la relación de dicho neurotransmisor con la esquizofrenia. Las hipótesis apuntan a la función trófica de la serotonina en el neurodesarrollo y al efecto inhibitorio de la serotonina en la transmisión dopaminérgica. Pero todavía no existen datos que avalen una relación directa. Hipótesis gabaérgica El ácido gamma amino butírico (GABA) es el neurotransmisor inhibidor más abundante del cerebro. La hipótesis es que la disminución de las concentraciones de GABA alteraría su modulación inhibidora sobre las vías dopaminérgicas, provocando los síntomas psicóticos de la enfermedad. Numerosos estudios post mortem han descubierto una reducción en la actividad gabaérgica en la esquizofrenia. Hipótesis del glutamato En la actualidad la hipótesis en relación a este neurotransmisor es muy prometedora. Ésta, asocia la esquizofrenia a la hipotransmisión glutamatérgica de los receptores NMDA del glutamato (N-metil-D-aspartato). Se ha observado que sustancias que bloquean este receptor (como la fenciclidina y la quetamina) agravan la sintomatología en sujetos con esquizofrenia y provocan la aparición de sintomatología psicótica en sujetos normales. Por el contrario, sustancias agonistas del glutamato muestran efectos terapéuticos asociados a medicación antipsicótica. Hipótesis de los neuropéptidos Se ha estudiado la relación de determinados péptidos como la colecistoquinina (CCK), la neurotensina (NT) y la somatostanina en relación con la acción de la dopamina Neurodesarrollo Muchos de los factores que se han asociado al riesgo de padecer esquizofrenia inciden en los procesos tempranos del neurodesarrollo (durante el periodo pre y perinatal de la vida) y en ellos se fundamenta la hipótesis del neurodesarrollo. Esta hipótesis explica el modo en que múltiples factores inciden sobre momentos clave de la organización histológica y estructural (migración neuronal) del sistema nervioso central (PIR 02, 56; PIR 03, 86), generando lesiones objetivables que permanecen estables a lo largo de la vida de los sujetos que padecen esquizofrenia. Estas alteraciones no se manifestarían hasta que las estructuras implicadas maduran completamente y aparece una fuente de estrés o cambios hormonales importantes. Se sustenta sobre una serie de hallazgos: la observación de pequeñas malformaciones físicas, mayores complicaciones obstétricas y perinatales en personas que han desarrollado una esquizofrenia, anomalías estructurales y funcionales en el cerebro de pacientes con un primer brote esquizofrénico y la presencia de signos de déficit premórbidos en el funcionamiento cognitivo, académico y sociolaboral Hipótesis inmunológicas y víricas Esta hipótesis plantea la existencia de una infección del SNC (sistema nervioso central), producida por un virus o por la acción de una actividad celular patológica contra el tejido del SNC originada por anticuerpos. Una posible explicación es que lo hereditario produzca un déficit en el sistema inmunitario y que esto propicie la presencia de una enfermedad vírica que sea la responsable del trastorno. Aunque no existen pruebas directas de que la esquizofrenia sea una enfermedad vírica, hay ciertos datos a favor (PIR 01, 163). Uno de los datos en que se apoya esta hipótesis es la relación establecida entre la estación del nacimiento y el desarrollo de la esquizofrenia. Se ha encontrado que la mayoría de los pacientes con esquizofrenia nacen en los meses invernales. Se ha comprobado igualmente que los virus pueden causar daños cerebrales (ej. herpes simple, gripe); de hecho algunos estudios apuntan hacia la gripe como un factor que contribuye en la patogénesis de la esquizofrenia, especialmente en el sexto mes de gestación. Otro dato hace referencia a las similitudes ente la esquizofrenia y la esclerosis múltiple, enfermedad que también se sospecha que es una enfermedad autoinmune provocada por un virus Alteraciones cerebrales En la esquizofrenia es posible observar en muchos pacientes ciertas alteraciones neurofisiológicas que inducen a pensar en la existencia de una alteración neurológica.

22 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 153 Entre estos signos encontramos la catatonia, las discinesias, la alteración en la frecuencia de parpadeo, el mantenimiento de la mirada fija y la evitación de la mirada a los ojos, la ausencia del reflejo de parpadeo en respuesta a una palmadita en la frente, episodios de desvío de los ojos, movimientos espasmódicos en los ojos (PIR 07, 152), pobre seguimiento visual de un objeto que sigue un movimiento uniforme, incapacidad para mover los ojos sin mover la cabeza, reacción pupilar débil a la luz, frecuentes elevaciones de las cejas. Alteraciones estructurales Se han encontrado diversas alteraciones estructurales en el cerebro de algunos subtipos de pacientes esquizofrénicos. La principal de estas alteraciones es la dilatación ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales) que se ha relacionado con la sintomatología negativa y con déficit cognitivos (PIR 07, 151; PIR 08, 64; PIR 09, 50), pudiendo ser un marcador del tipo II. También se han encontrado pruebas de atrofia cortical (dilatación de los surcos corticales y menor volumen de sustancia gris y blanca) en diferentes lugares del cerebro (principalmente lóbulo temporal y frontal); además de atrofia cerebelar, asimetría hemisférica invertida y disminución de radiodensidad del tejido en diversas zonas cerebrales. No hay acuerdo sobre si la disfunción aparente del tejido cerebral se debe a un proceso focal más difuso. Cuando se analiza por zonas, se ha observado de manera más sistemática la reducción del volumen del lóbulo temporal, afectándose con menos frecuencia el volumen el lóbulo frontal. Existen evidencias de una reducción sistemática del volumen de las estructuras temporales mediales (hipocampo, amígdala y cortex entorrinal) así como del giro temporal y del planum temporale. Una disminución del volumen talámico se ha observado también en individuos que padecen esquizofrenia y en sus familiares de primer grado no afectados, aunque hay pocos estudios al respecto. Otros hallazgos importantes respecto al estudio del hipocampo y la esquizofrenia son los siguientes: Existe una reducción en la capa granulosa de la circunvolución dentada de la formación hipocámpica (Jakob y Beckman, 1989; Arnold et al., 1991). Se observa una desorganización de las células piramidales en regiones anterior y medial del hipocampo (Altshuler et al., 1987; Conrad et al., 1991); así como un menor tamaño de las neuronas piramidales del hipocampo (Arnoldet al., 1995; Zaidel et al., 1997) (PIR 08, 213). La densidad celular está disminuida en todas las áreas del hipocampo (Jeste y Lohr, 1989). La densidad neuronal es mayor en el córtex prefrontal dorsolateral; si bien el número total de neuronas parece no estar alterado (Pakkenberg, 1993), lo que indicaría un menor grosor cortical. El número de neuronas y células gliales en el núcleo talámico mediodorsal y núcleo accumbens está reducido (Pakkenberg, 1990; Danos et al., 1998; Popken et al., 2000). En general, los autores se decantan, por una mayor afectación del hemisferio izquierdo. Alteraciones funcionales La hipofrontalidad (una disminución relativa del flujo sanguíneo cerebral o de otro indicador de la actividad neural) continúa siendo el hallazgo más frecuente (PIR 02, 186; PIR 08, 212). Más específicamente se ha encontrado un menor incremento del flujo sanguíneo cerebral en el córtex prefrontal dorsolateral durante la realización de tareas sensibles al funcionamiento de esta área (Wisconsin Card Sorting Test), lo que se ha relacionado con los síntomas negativos. Esta hipofrontalidad, evidenciada también en tareas de memoria con técnicas de neuroimagen de mayor resolución (PET y RMf) se han interpretado como una menor capacidad para generar estrategias de codificación profunda de la información. Algunos resultados relacionan la presencia de síntomas positivos con asimetrías en el lóbulo temporal. La mayoría de los últimos estudios sugieren anormalidades que afectan a los circuitos cortico-subcorticales. Señalar que algunos estudios encuentran disfunciones de los ganglios basales y del sistema límbico (disminución metabólica de la amígdala en tareas emocionales). Alteraciones electrofisiológicas En el estudio del EEG se han encontrado más alteraciones en los lóbulos frontal y temporal del hemisferio izquierdo. Se ha encontrado una disminución y desorganización de la actividad alfa, y un incremento de la actividad lenta (es decir, las ondas theta y delta).

23 PSICOLOGÍA CLÍNICA Alteraciones neuropsicológicas Kraepelin utilizó el término dementia praecox porque consideraba el deterioro intelectual una de las características más distintivas de la esquizofrenia. Para Bleuler el defecto psicológico que originaba el resto de manifestaciones era la ruptura de los procesos asociativos, que impedía a los afectados organizar e interrelacionar pensamientos aislados y excluir pensamientos irrelevantes. Pero la escasez de procedimientos adecuados contribuyeron a entender las esquizofrenias como trastornos funcionales y no orgánicos. Actualmente los déficits neuropsicológicos constituyen un hallazgo sistemático tanto en grupos de individuos que presentan esquizofrenia como en individuos con un primer episodio psicótico, en remisión clínica o incluso en familiares de primer grado no afectados. Por este motivo se cree que los déficits neuropsicológicos reflejan características fundamentales de la enfermedad y posiblemente revelan los factores de vulnerabilidad de la misma. Estos déficits se relacionan con déficits del cortex frontal, frontotemporal izquierdo y de estructuras subcorticales. En general presentan un rendimiento pobre en casi todos los tests. Aunque el funcionamiento es muy variable de unos pacientes a otros la mayoría presenta déficits neuropsicológicos severos. Con las pruebas psicométricas de inteligencia se encontró un menor rendimiento intelectual de los pacientes esquizofrénicos que sujetos normales y sujetos con otros trastornos mentales. Siendo más evidente el déficit en las pruebas verbales que en las manipulativas. Se ha demostrado este déficit a nivel premórbido, pero también se ha encontrado un deterioro intelectual con la evolución de la enfermedad. En cuanto a pruebas neuropsicológicas, se ha encontrado que los pacientes esquizofrénicos rinden peor ante tareas que demandan la participación de los lóbulos frontales (como el Wisconsin Card Sort) (PIR 08, 212). Como indicador de la capacidad general de procesamiento de la información se han empleado tareas de atención sostenida (vigilancia) como es el Test de Ejecución Continua (Continuous Performance Test, CPT). Los resultados con el CPT muestran que los pacientes esquizofrénicos en fase aguda tienen un peor rendimiento que los sujetos de los grupos de control (personas sin patología mental, y personas con otros trastornos mentales) tanto en CPT fáciles como difíciles. Los pacientes esquizofrénicos en remisión presentan un peor rendimiento que los otros grupos en CPT difíciles, no así en los fáciles. Pero también se ha encontrado, en CPT muy difíciles, que los resultados de los familiares de primer grado de pacientes esquizofrénicos son casi tan malos como los de los propios pacientes siendo peores que los de los otros grupos de control. Asimismo, se ha observado que personas con personalidad esquizotípica presentan déficits en su funcionamiento en las tareas del CPT pero sin llegar a ser tan intensos como los presentados por los pacientes esquizofrénicos. Se han apuntado múltiples alteraciones cognitivas en los esquizofrénicos. Así McGhie y Chapman sugirieron una disminución de las funciones selectivas e inhibitorias de la atención. En tareas de atención selectiva, es decir cuando el sujeto ha de dirigir la atención a determinados estímulos prescindiendo de otros estímulos distractores (como ocurre en las tareas de escucha dicótica) los pacientes esquizofrénicos presentan un rendimiento mucho peor que los sujetos normales, especialmente cuando los estímulos distractores son auditivos. Otra técnica bastante investigada es la de los potenciales evocados. El más tratado es el P300, que se considera como indicador de la respuesta de orientación o de asignación de recursos atencionales y aparece cuando se procesa información relevante. Se ha observado que en esquizofrénicos la respuesta P300 está atenuada. También se ha relacionado un aumento de la P300 a nivel auditivo con una mejoría clínica. En cuanto a la atención destaca el planteamiento de Shakow que plantea su teoría del "set segmental" en la que parte de los estudios de tiempo de reacción en los que se observa que estos pacientes son más lentos y no mejoran de los intervalos preparatorios (IP) (PIR 09, 65). Estos períodos mejoran el rendimiento en los sujetos normales si son regulares y no si son irregulares, mientras que los esquizofrénicos no mejoraban su rendimiento en ningún caso (excepto con IP muy breves). Broadbent (1971) diferencia dos tipos de procesos atencionales: el filtrado, que actúa sobre las características físicas del estímulo ; y el pigeon-holing, que es un sesgo hacia determinadas categorías de respuesta que permite aprovechar la redundancia estimular, permitiendo que las expectativas influyan en la percepción de los estímulos. Hemsley plantea que los esquizofrénicos no logran realizar tales sesgos de respuesta y por ello no consiguen sacar provecho de las situaciones de redundancia temporal y espacial o de la existencia de un patrón estimular para reducir la información que ha de ser procesada. Lo que según Maher produce un fallo en la focalización de la atención (PIR 05, 229).

24 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 155 En general se ha observado que presentan un mayor deterioro en las tareas que requieren una gran cantidad de procesamiento. Lo que parece indicar la existencia de una reducción en la capacidad de procesamiento disponible, pero esto puede ser fruto de diversos factores. Una de las posibles hipótesis es la existencia de una menor reserva de recursos cognitivos o una alteración en la función de control que distribuye mal los recursos. Otros, como Uta Frith, consideran que el defecto cognitivo básico de la esquizofrenia es la presencia de un fallo en el procesamiento automático por el que tales procesos se hacen de forma consciente con lo que no se consigue expandir la capacidad cognitiva, que es lo que consiguen los procesos automáticos en los sujetos normales. También se ha propuesto que el problema radica en la dificultad para seleccionar la información relevante de la irrelevante, dedicando un tiempo extra a estímulos irrelevantes, tanto internos como externos. El fallo en la automaticidad (que permite que las experiencias previas actúen en paralelo con los estímulos actuales) dificultaría la integración de ambas informaciones. Se puede acceder a las informaciones previas pero de forma controlada, secuencial, mediante un esfuerzo cognitivo y no de manera automática, por lo que el sujeto no puede tener un acceso tan rápido para determinar la importancia de la información sensorial. En esta misma línea, los estudiosos en el tema señalan la existencia en las personas con esquizofrenia de intrusiones en la conciencia de material que generalmente actúa de forma automática y que interfiere en la ejecución. En cuanto a la memoria presentan mayor tasa de olvido e interferencias en la memoria a corto plazo. En cuanto a la memoria a largo plazo muestran un buen rendimiento en el reconocimiento, pero no así en el recuerdo que presenta un deterioro, especialmente si se introducen distractores. Esto parece deberse a su incapacidad para organizar el material o que no utilizan de forma espontánea estrategias de memoria, porque cuando se les incita a organizar el material tanto en la codificación como en la recuperación su rendimiento mejora (PIR 00, 41). Cutting ha apuntado que en la esquizofrenia los sujetos se concentran en el detalle y no en los aspectos globales (holísticos) o el tema central que organiza la estimulación (PIR 00, 30). Según Knight esto podría deberse a que los esquizofrénicos presentarían un déficit en la formación de un esquema perceptual. Magaro plantea que los esquizofrénicos no mantienen una organización conceptual fuerte ni una estrategia de procesamiento serial y tampoco organizan los estímulos comúnmente relacionados con otros (PIR 00, 34). Por último destacar el modelo integrador sobre la esquizofrenia, paradigma desarrollado por Hamsley (1993) en un intento de sintetizar todos los hallazgos de los supuestos déficit cognitivos de la esquizofrenia: utilizando tareas procedentes de la teoría del aprendizaje animal, como son la inhibición latente y el efecto de bloqueo de Kaming, Hemsley (1994) postula que la alteración básica de la esquizofrenia consiste en una influencia reducida de las regularidades de la experiencia pasada sobre la percepción actual. Esto ocasiona: a) un input sensorial ambiguo, no estructurado, con intrusión en la consciencia de material inesperado, b) una consciencia aumentada de estímulos irrelevantes, y c) una habilidad reducida para utilizar la redundancia y el modelado del input en tareas cognitivas. La alteración básica en la esquizofrenia se produciría en el sistema comparador del hipocampo (Hemsley 1994) por una alteración estructural del hipocampo y estructuras temporales mediales relacionadas. Los esquizofrénicos fracasan en la utilización de la redundancia y en el modelado del input sensorial para reducir las demandas de procesamiento de la información, presentando alteraciones cognitivas similares a las del grupo de las demencias fronto-subcorticales. El deficiente acceso a la información almacenada en la memoria produciría, en último término, un mal procesamiento de la información en el que se satura el sistema de procesamiento atencional Teorías psicodinámicas Desde el punto de vista psicodinámico se han planteado dos modelos para explicar el padecer psicótico. El primero alude a una incapacidad cognitiva del niño que le impediría internalizar sus experiencias con la madre, llevándole a una inestabilidad que se haría patente en determinados momentos evolutivos. Las manifestaciones clínicas serían producto de un intento del paciente en recuperar sus relaciones objetales. El segundo modelo alude a un conflicto intrapsíquico más intenso que el neurótico y que requiere defensas más primitivas como la negación y la proyección que a veces suponen una ruptura con la realidad. Sigmund Freud plantea una fijación o regresión a la etapa autoerótica impidiendo la transferencia. Melanie Klein considera que se trata de un resultado patológico de la posición esquizoparanoide, en la que el niño al no ser capaz de introyectar los objetos buenos, permanece angustiado por el temor a ser invadido y destruido por los objetos persecutorios. Algunos autores como el caso de Fromm y Reichmann en 1948, acuñan el término de "madre esquizofrenógena",

25 PSICOLOGÍA CLÍNICA como ampliación de la teoría del doble vínculo de la escuela de Palo Alto, caracterizada por ser una madre dominante al mismo tiempo que manifiesta una tremenda inseguridad agresiva y rechazante. Describiendo al padre como incapaz, pasivo o indiferente Teorías sistémicas A partir de los años cincuenta en Estados Unidos, y producto de la desinstitucionalización psiquiátrica se desarrollan nuevas formas de acercarse a la conceptualización y el tratamiento de la esquizofrenia. Se desarrollan programas comunitarios y se publican los ya clásicos trabajos realizados por el grupo de Palo Alto, (Bateson, Jackson, Haley, Weakland) que plantea, en 1956, que el esquizofrénico no ha aprendido a discriminar entre varios modos de comunicación. Este grupo, encabezado por Gregory Bateson, y Donald Jackson, plantea que el esquizofrénico queda atrapado entre varios niveles de comunicación, producto del uso de mensajes de "doble vínculo". Estos mensajes se caracterizan por: ser mensajes contradictorios en los que uno niega al otro, y ser realizados dentro de una relación intensa, que el paciente no puede evitar, ni comentar. Generalmente son los padres y especialmente la madre, quienes participan significativamente de dichos tipos de relaciones comunicativas. Los enfoques sistémicos en sus primeras formulaciones consideraban a la familia como responsable del inicio y del mantenimiento del trastorno. Pero progresivamente los planteamientos han ido cambiando ocupándose actualmente de estudiar en qué momento y de qué manera la familia puede actuar como factor protector o como estresor en el curso y desarrollo de la enfermedad. Las investigaciones por lo tanto se han centrado en los patrones de comunicación que se establecen entre el sujeto que tiene el diagnóstico de esquizofrenia (paciente identificado) y sus familiares más próximos (padres y/o cónyuge). Dentro de estos patrones de comunicación destacan dos constructos que han recibido especial atención como son la Comunicación Desviada (CD) y la Emoción Expresada (EE). La Comunicación Desviada fue planteada por Singer y Wynne en Este fenómeno se caracteriza porque el receptor es incapaz de hacerse una idea clara de los mensajes, a partir de las expresiones del emisor. El hecho parece ser fruto de un problema para compartir un contexto comunicativo común en el que se da el intercambio de mensajes. Apareciendo por lo tanto conductas de comunicación fragmentadas, ininteligibles, ambiguas, vagas, tangenciales y carentes de significación que son las que se han identificado en las familias con un miembro diagnosticado de esquizofrenia. La Emoción Expresada (EE), concepto planteado por Brown, Monck, Carstairs y Wing en 1962, hace referencia a determinados aspectos de la conducta emocional que dentro del núcleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos. El índice o nivel de Emoción Expresada de la familia se obtiene principalmente a partir de los componentes de Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional, que han mostrado el mayor valor predictivo en relación a la recaída, sobre todo en esquizofrenia (PIR 11, 250). El constructo está formado por cinco elementos: 1. Criticismo: Son los comentarios críticos que los miembros de la familia hacen del comportamiento del paciente. 2. Hostilidad: Es más generalizado que el criticismo, y se refiere a la impresión negativa generalizada o rechazo manifiesto del paciente como persona, y no exclusivamente de su comportamiento. 3. Sobreimplicación: Respuesta emocional exagerada de sobreprotección, que conduce a un excesivo control sobre la conducta del paciente. Está formada por exceso de dramatización de los incidentes, sobreprotección, intrusión, y distress emocional. 4. Calor: Incluye manifestación de empatía, comprensión, afecto e interés hacia el paciente. 5. Comentarios positivos: Variable formada por expresiones de aprobación, valoración o aprecio del paciente o de su conducta. Se concluye que la convivencia con familiares con alta EE está relacionada con mayores tasas de recaídas (PIR 04, 162). Aunque dicha relación está mediatizada por factores como el sexo, la edad, y por la existencia de factores protectores como la toma de la medicación, y un contacto con estos familiares inferior a las 35 horas semanales. La Emoción Expresada se evalúa a través de una entrevista semiestructurada, la Camberwell Family Interview (CFI) Modelo de vulnerabilidad-estrés Este modelo es el predominante actualmente. Fue iniciado por J. Zubin y B. Spring en 1977, con varios desarrollos posteriores, y una reformulación también en varios pasos realizada por Nuechterlein y Dawson (1984). Este modelo tiene como supuesto básico que para producirse el tras-

26 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 157 torno es necesario la existencia de una vulnerabilidad, que puede ser activada por diversos estresores precipitando la aparición del trastorno. La vulnerabilidad interactúa con el estrés, así las personas con mayor vulnerabilidad necesitaran menos dosis de estrés para que se precipite la enfermedad. El modelo considera que ninguno de los dos factores (vulnerabilidad y estrés) es suficiente por separado para producir un episodio esquizofrénico. Lo que es permanente en el sujeto es la vulnerabilidad a la enfermedad, no la propia esquizofrenia. Por lo que sólo una parte de las personas predispuestas acaban desarrollando a lo largo de su vida la enfermedad. La vulnerabilidad (diátesis) o predisposición que tiene una persona a padecer un trastorno es un rasgo dimensional, relativamente estable y duradero, que se mantiene estable independientemente del estado clínico del sujeto (PIR 04, 151). Se considera que es el resultado tanto de factores genéticos como de propensión adquirida. Los marcadores de vulnerabilidad deben reunir, según Spring, tres evidencias: 1) que las anormalidades estén presentes y sean antes del inicio del trastorno y en las distintas fases del mismo; 2) que dichas anormalidades se encuentren en parientes biológicos de primer grado; 3) y en individuos con trastornos del espectro esquizofrénico (por ejemplo, el trastorno esquizofreniforme y los trastorno esquizotípico y esquizoide de la personalidad). Existen diversos factores que los datos apuntan a que puedan ser considerados como marcadores de vulnerabilidad para la esquizofrenia, entre estos se encuentran: a) una capacidad reducida en el procesamiento de la información; b) hiperreactividad autonómica ante estímulos aversivos; c) déficits crónicos en la competencia social y en estrategias de afrontamiento. Por su parte los estresores son acontecimientos que exigen al individuo una adaptación. Los estresores ambientales se han clasificado en agudos o crónicos. Dentro de los agudos se engloban los acontecimientos vitales estresantes (life events); dentro de los crónicos se engloban las demandas ambientales que no cambian y ante las que hay una falta de ajuste del sujeto en su capacidad de respuesta. Dentro de estos últimos se engloba la emoción expresada. Los más estudiados son un clima familiar crítico o con sobreimplicación emocional, un ambiente social con sobrestimulación. La interacción de los factores de vulnerabilidad y los estresores está mediada por unos factores protectores o mediadores que afectan al impacto tanto disminuyéndolo como aumentándolo. Estos moduladores pueden ser personales (competencia social, estrategias de afrontamiento, características cognitivas y de personalidad) y ambientales (ambiente familiar, apoyo social). Esta interacción puede desembocar en estados intermedios transitorios (sobrecarga en capacidad de procesamiento, hiperactivación autonómica tónica y procesamiento deficiente de estímulos sociales) que conducen a un fracaso adaptativo y a los síntomas prodrómicos y estos llevan a los síntomas esquizofrénicos (positivos y negativos) EVALUACIÓN En la evaluación de este trastorno se ha de cuidar especialmente la relación con el paciente, dadas las dificultades que presentan en relación con los contactos sociales. En la recogida de datos se trabaja para obtener los diferentes síntomas que afectan a la persona y en qué medida lo hacen, también es importante identificar cuáles son los síntomas prodrómicos ya que su identificación puede prevenir la aparición de un brote psicótico o al menos una intervención rápida sobre dicho episodio. El funcionamiento de esta persona en los diferentes ámbitos en los que se desenvuelva (cognitivo, familiar, social, laboral, académico, etc.) tanto para poder identificar si existen problemas en algunas áreas como para observar si no existen y los recursos con que cuenta el sujeto, de igual forma es importante conocer el nivel de funcionamiento previo al desencadenamiento del trastorno, ya que nos permitirá conocer el llamado techo terapéutico ya que se supone que ese será el nivel máximo que podemos conse-

27 PSICOLOGÍA CLÍNICA guir con el tratamiento, y nos facilitará el establecimiento de objetivos. También se han de evaluar los estresores que afectan al individuo y las circunstancias que le colocan en una situación de especial tensión, así como las habilidades y estrategias con las que cuenta y utiliza para hacer frente a dichos momentos de tensión. Los tratamientos que se están llevando a cabo o se han realizado. Es muy importante considerar la medicación que está tomando pues puede influir en nuestra evaluación. Otro aspecto importante es la red de apoyos con la que cuenta la persona afectada. Formada tanto por personas como por instituciones que pueden aportar y recibir de la persona afectada determinados recursos emocionales, informativos y materiales. Generalmente el elemento principal de esta red de apoyos, además de ser la principal fuente de tensión, es la familia por lo que hay que evaluar diferentes aspectos en ella. También hay que evaluar el entorno en el que se desenvuelve la persona, el ambiente social donde se desenvuelve, tanto al nivel de recursos sociales existentes (ej. Dispositivos sanitarios, medios de transporte, recursos académicos, deportivos, de ocio), como de las exigencias y demandas que ésta hace a la persona. Es importante evaluar los hábitos de salud de la persona, tanto de alimentación, sueño, como de higiene, y de cuidados del vestido y la vivienda. Y el consumo de distintas sustancias legales como café, bebidas de cola, tabaco, alcohol, psicofármacos (ej. ansiolíticos, antidepresivos) y de manera especial el consumo de drogas ilegales ya sean estimulantes (anfetaminas, cocaína), como sedantes o de otro tipo. Un elemento a considerar es el grado de conciencia de enfermedad, ya que de ella va a depender en un alto grado la adherencia y el seguimiento del tratamiento. Existen múltiples escalas para evaluar la esquizofrenia, entre las que destacan las siguientes: BPRS (Overall y Gorham). PANSS. Escala del síndrome posiitvo y negativo (Kay). SANS. Escala para la evaluación de síntomas negativos (Andreasen). SAPS. Escala para la evaluación de síntomas positivos (Andreasen). PSE. Entrevista estructurada que examina el estado mental actual (Wing y cols.). PSS. Inventario de estado psiquiátrico (Spitzer). CIDI. Entrevista diagnóstica compuesta internacional. SCAN. Cuestionario para la evaluación clínica en neuropsiquiatría (OMS). SADS. Escala para trastornos afectivos y esquizofrenia, basada en los Research Diagnostic Criteria (Endicott y cols.) (PIR 04, 24). SCID. Entrevista clínica estructurada para DSM-III-R (Spitzer y cols.) TRATAMIENTO La medicación antipsicótica ha sido el principal tratamiento de elección para los trastornos psicóticos; sin embargo se ha comprobado que la farmacoterapia, como tratamiento único, produce sólo mejorías muy limitadas en los síntomas negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social y en la calidad de vida de los pacientes. Según Vallejo Pareja (2012), a pesar de los importantes avances experimentados en este campo, los meta-análisis realizados indican que, después de un siglo de intervenciones médicas de diverso tipo, la evolución de la esquizofrenia no ha mejorado significativamente; estimándose que el 50% de los pacientes con esquizofrenia presenta una mala evolución (en estudios de seguimiento de 5 años), y que el 75% tiene una adhesión irregular al tratamiento farmacológico, entre otras razones por sus efectos secundarios (PIR 13, 145). Por ello, se constata la conveniencia de aplicar otros tratamientos además de la medicación y los cuidados tradicionales. Por estas razones, se ha subrayado la necesidad de incluir terapias psicosociales complementarias a la farmacoterapia, con el fin de aliviar los síntomas y mejorar la adaptación del paciente a los mismos, mejorar el cumplimiento terapéutico, el funcionamiento social y la calidad de vida, y promover en el paciente una vida independiente. Los tratamientos psicosociales basados en la evidencia científica se han desarrollado en dos direcciones: intervenciones en el nivel de organización de los servicios y de la asistencia, e intervenciones en el nivel psicológico y psicosocial. Al primer grupo pertenece la rehabilitación psicosocial y el tratamiento asertivo comunitario, mientras que los tratamientos psicológicos que gozan de un apoyo experimental más fuerte, son la psicoeducación y terapia familiar, la terapia cognitivo-conductual, y el entrenamiento en habilidades sociales. La adaptación de las terapias psicológicas a las psicosis ha cobrado fuerza en las dos últimas décadas y la eficacia de dichas intervenciones ha sido objeto de incorporación en las principales guías de práctica clínica internacionales y nacionales para el tratamiento de la esquizofrenia (PIR 13, 143).

28 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 159 Fase aguda Fase de estabilización American Psychiatric Association (2004) Establecer alianza con pacientes y familia Prevención del daño Reducción de la sobreestimulación Estructuración del amiente Comunicación simple Apoyo tolerante Información Talleres de supervivencia familiar Reducción del estrés Adaptación a la comunidad Terapia de apoyo Psicoeducación del paciente y su familia Prevención de recaídas Fomento de esperanza y progreso Inicio de rehabilitación no exigente, de bajo tono Fase estable Entrenamiento en habilidades sociales y de vida diaria Empleo con apoyo Terapia cognitiva Manejo de estrés Intervención familiar Tratamiento asertivo comunitario Asociación Española de Neuropsiquiatría (2009) Exploración fenomenológica e histórica Formulación psicológica individual Psicoeducación familiar Programa actividades Psicoeducación Manejo de estrés Reconstrucción identidad Resolución Problemas Reestructuración cognitiva Prevención de recaídas Técnicas cognitivas: estilo socrático, Desafío verbal y pruebas de realidad, Generación alternativas Estrategias afrontamiento Autorreflexión Autoaceptación Canadian Psychiatric Association (2005) Evaluación inicial y relación terapéutico Manejo de casos Información al paciente y familia Abordaje de crisis e impacto familiar Alianza con la familia Planear decarga Intervención familiar Actividades estructuradas Terapia cognitiva de síntomas positivos Tratamiento psicológico de comorbilidades:, drogas, depresión Reintegración laboral, educativa Intervención familiar Prevención de recaídas Entrenamiento en habilidades sociales y de vida diaria Compensar disfunciones cognitivas Manejo de estrés y prevención de recaídas Rehabilitación laboral National Institute for Clinical Excellence (2008) Arte-terapia grupal o individual Iniciar terapia cognitiva individual de síntomas positivos Iniciar intervención familiar Tratamiento asertivo comunitario para recaídas frecuentes, escaso enganche y personas sin hogar Intervención familiar Terapia cognitiva para síntomas positivos, insight, implicación en el tratamiento y comorbilidades Arte-terapia Tratamiento asertivo comunitario para recaídas frecuentes, escaso enganche y personas sin hogar Terapia cognitiva para síntomas positivos, insight, implicación en el tratamiento y comorbilidades Intervenciones familiares Arte-terapia Empleo con apoyo Tratamiento asertivo comunitario para recaídas frecuentes, escaso enganche y personas sin hogar Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2005) Psicoeducación para pacientes y sus familias Intervención familiar Terapia cognitiva para síntomas positivos, insight, implicación en el tratamiento Monitorizar y tratar riesgo de suicidio Intervención familiar Terapia cognitiva para síntomas positivos, implicación en el tratamiento y comorbilidades Manejo de caso para recuperación laboral, estilo de vida, discapacidad social y estresores ambientales Tratamiento asertivo comunitario Intervención multifamiliar Terapia cognitiva para síntomas positivos, insight, implicación en el tratamiento y comorbilidades Manejo de caso para recuperación laboral, estilo de vida, discpacidad social y estresores ambientales Prevención de recaídas Tratamiento asertivo comunitario Servei Català de la Salut (2003) Información al paciente y a su familia sobre su enfermedad Reducción de niveles de estrés y sobreestimulación Entorno estructurado y de baja exigencia funcional Abordaje familiar: información y estrategias de afrontamiento Autocontrol de medicación, de síntomas y habilidades sociales básicas Psicoterapia grupal: habilidades sociales Terapia cognitivo-conductual Psicoterapia indivisual de apoyo centrada en la realidad Psicoterapia grupal Habilidades sociales Rehabilitación cognitiva en entorno social Intervención familiar Apoyo laboral Según Vallejo Pareja (2012), en la utilización de las terapias psicológicas en la esquizofrenia, es necesario tomar en consideración los siguientes principios generales; las terapias deben: 1. Formar parte de un tratamiento multi-modal. 2. Basarse en modelos teóricos contrastables. 3. Ser compatibles con modelos biológicos de vulnerabilidad. 4. Ser pragmáticas (en tiempo e intensidad). 5. Acomodarse a las necesidades de los pacientes y las familias. 6. Secuenciarse, de acuerdo con las necesidades cambiantes, según la fase del trastorno.

29 PSICOLOGÍA CLÍNICA Intervenciones en el nivel de organización de los servicios y de la asistencia Rehabilitación psicosocial El tratamiento de la esquizofrenia ha sufrido grandes cambios en los últimos años. El principal cambio, la Reforma psiquiátrica o proceso de desinstitucionalización, se produjo en Estados Unidos en los años 60 y 70, y en España a lo largo de los años 80. Dicho proceso supuso un cambio en los modos de atención en salud mental, pasando de un modelo exclusivamente hospitalario a un modelo comunitario, trabajando con la persona en su propio entorno. Anteriormente a estos pacientes se les ingresaba en manicomios con estancias de muy prolongada duración, que en muchos casos suponía un encierro de por vida. Pero el cambio de modelo de atención supone un amplío ámbito de actuación, no basta con sacar a los pacientes de los hospitales psiquiátricos y atenderlos de manera ambulatoria. Si no que supone una manera totalmente diferente de conceptualizar el trastorno en sus diferentes vertientes biológicas, psicológicas y sociales. No es suficiente con eliminar los síntomas al paciente, sino que hay que trabajar para mejorar su rehabilitación (mejora en su funcionamiento) y en su reinserción (integración) en la sociedad. Otra de las innovaciones del modelo es que requiere la intervención de un equipo interdisciplinario. El saber médico no puede dar cuenta de toda la complejidad del trastorno y de su intervención. Una forma más adecuada de acercarse al problema consiste en el desarrollo de equipos formados por distintos profesionales que integren sus diferentes conocimientos. Es en este marco comunitario donde surge la rehabilitación psicosocial que se fundamenta en el modelo de vulnerabilidad-estrés. La rehabilitación consiste en un proceso individualizado donde se trabaja para la adaptación de la persona con esquizofrenia en la sociedad, por lo que se trabaja por una parte con esa persona potenciando sus habilidades y competencias, y por otra parte se trabaja con el entorno para que disponga de los apoyos necesarios. Este proceso de ayuda y apoyo que supone la rehabilitación psicosocial incluye los siguientes objetivos (Cañamares y cols., 2008): Favorecer la adquisición o recuperación del conjunto de destrezas, habilidades y competencias necesarias para el funcionamiento en la comunidad en las mejores condiciones de normalización y calidad de vida que sea posible. Potenciar la integración social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando un funcionamiento lo más autónomo, integrado e independiente posible así como el desempeño de roles sociales valiosos y normalizados (PIR 12, 187). Ofrecer el seguimiento, apoyo y soporte social que cada persona necesita para asegurar su mantenimiento en la comunidad del modo más autónomo y normalizado que sea posible en cada caso. Posibilitar la rehabilitación laboral y apoyar a la inserción en el mercado de trabajo. Los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación laboral son uno de los tratamientos psicosociales que cuentan con apoyo experimental de su eficacia en la esquizofrenia (PIR 11, 166). Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial, marginación e institucionalización. Asesorar y apoyar a las familias de los enfermos mentales crónicos de modo que puedan ser más competentes en el manejo de los problemas que se les plantean e incidir positivamente en el proceso de rehabilitación y ajuste social de sus familiares con problemas psiquiátricos Tratamiento asertivo comunitario El Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), aplicado hoy en día en muchos países, surgió a principios de los años 60 en Estados Unidos, consolidándose entre por Arnold Marx, Leonard Stein y Mary Ann Test, del Instituto de Salud Mental de Mendota (Wisconsin), y posteriormente extendiéndose al resto del mundo. Este programa posee una serie de características bien definidas (equipos multidisciplinares, trabajo compartido, servicios continuos, acercamiento asertivo, etc.) y su principal objetivo se focalizó en dos aspectos: que el paciente no perdiera el contacto con los servicios comunitarios de salud mental, y lograr una reducción de las tasas y duración de los ingresos hospitalarios (y consecuentemente sus costes). En España, los pioneros han sido los creadores de "El TAC Avilés" iniciado por Enrique Peñuelas en las década de los 90. El TAC es uno de los modelos de Programas de seguimiento y cuidado de personas en la comunidad, sin la necesidad de estar ingresadas en un hospital, mediante un equipo de profesionales que atienden a la persona y a la familia en su domicilio y en el mismo entorno social. El concepto Tratamiento Asertivo Comunitario se puede desglosar como:

30 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 161 TRATAMIENTO = Vehículo hacia la Recuperación. ASERTIVO = Interés activo en la vinculación y mantenimiento de la alianza terapéutica. COMUNITARIO = Trabajo en la comunidad con servicios sanitarios y/o normalizados. Intervención in vivo (sobre el terreno). Según Hernández Monsalve (2011), el TAC consiste en "proporcionar atención comunitaria integral y continua a personas con un trastorno mental grave, para alcanzar el máximo nivel de integración social, calidad de vida y relaciones interpersonales, evitando así las consecuencias del estigma; rechazo, marginación y exclusión social que tradicionalmente se han señalado como máximos factores de riesgo asociados a las recaídas y al sufrimiento añadido en las vidas de estas personas". Los 10 principios que proporcionan fidelidad al TAC y que lo diferencia del resto de servicios de Salud Mental, son: 1) Servicio específico para las personas que padecen trastorno mental grave. 2) Cuidado sin interrupciones, por un equipo multiinterdisciplinar que asume y comparte la responsabilidad en el tratamiento de las personas al completo (no de un solo coordinador de cuidados), existiendo un referente o tutor que lidera el Plan Terapéutico Individualizado(PTI), y que mantiene informado al resto del Equipo, Servicios Comunitarios y familias, mediante reuniones frecuentes. Continuidad de la dotación; los miembros del equipo trabajan con cada persona de una manera regular e intensiva. Si un miembro del equipo toma vacaciones o se va del trabajo, los servicios que la persona está recibiendo no se interrumpen y no es necesario comenzar otra vez desde el principio con alguien que es nuevo. Siempre hay miembros del equipo que conocen a cada Persona y que pueden continuar la misma labor si un miembro se retira del equipo. 3) Este equipo proporciona todos los cuidados de forma integrada e intensiva, en vez de derivar a las Personas a otros programas. Los servicios que se proporcionan son proveídos en la comunidad, lo que significa que los servicios se proveen en las casas de las Personas, donde ellos trabajan, y en otros lugares de la comunidad donde los problemas ocurren o donde se necesita el apoyo. 4) Las ratios Usuario-Profesional son bajas, idealmente 10/1. 5) El lugar de atención es la comunidad (la calle, domicilio, cafetería, trabajo, gimnasio...), intervenciones "in vivo, y el trabajo de despacho sólo se plantea para la planificación y coordinación del equipo. Esto permite intervenir pensando no sólo en la Persona, sino en la persona como ser social, trabajando con el sistema social natural, en el desarrollo de su entorno más próximo así como en el entorno laboral, familiar, etc. 6) Los tratamientos y servicios de apoyo son individualizados y personalizados, enfocados a la cobertura de las necesidades y deseos de la persona, con implicación activa de la misma; su foco de atención principal no es tanto el control de la sintomatología, sino el desarrollar al máximo los puntos fuertes, las capacidades y cualidades más conservadas de cada persona. 7) La cartera de servicios y tratamientos es exhaustiva y flexible, se enfatiza el apoyo práctico en la solución de problemas de la vida diaria, utilizando recursos normalizados en la medida de lo posible; las personas con enfermedades mentales tienen necesidades más globales que las propias de su enfermedad y deben utilizar los mismos recursos que el resto de personas. 8) Existe una cobertura de 24 horas. 9) Enfoque y seguimiento asertivo: requiere intervenciones rápidas, estrecho seguimiento de la Persona en el enganche y mantenimiento del contacto frecuente garantizando cuidados, implicándole y responsabilizándole de su tratamiento, pero dispuestos a asegurar su cumplimiento e ir en su busca cuando exista riesgo de abandono o descompensación. 10) El programa está disponible por tiempo indefinido e ilimitado. Mientras que los pacientes progresan hacia la meta de la Recuperación, el equipo tiene menos contacto pero continúan estando disponibles si aparece una necesidad de apoyo adicional Psicofarmacología El tratamiento de elección desde el punto de vista psicofarmacológico son los neurolépticos (o antipsicóticos). Tienen su efecto principal en los síntomas positivos, teniendo un menor efecto sobre los negativos (los cuales pueden verse perjudicados por los efectos secundarios de la medicación) y produciendo también un efecto sedante. Asimismo, el tratamiento farmacológico antipsicótico, al ayudar a la remisión de la sintomatología psicótica, posibilita posteriores intervenciones cognitivo-conductuales y aumenta la posibilidad de obtener efectos positivos con la terapia psicológica (PIR 12, 151).

31 PSICOLOGÍA CLÍNICA La aparición de la clorpromacina en la década de los cincuenta supuso un hito histórico en el tratamiento de la esquizofrenia, a partir de ese momento han aparecido un gran número de neurolépticos. Su actividad antipsicótica parece deberse a su capacidad para bloquear los receptores dopaminérgicos. Dado que su acción se produce principalmente sobre ideas delirantes, alucinaciones, la desorganización del pensamiento, la ansiedad o la confusión son especialmente útiles en los brotes agudos o las exacerbaciones del cuadro. Aunque en dos o tres semanas puede reducirse ampliamente la sintomatología, se recomienda esperar hasta seis semanas para observar la eficacia del fármaco. No es inusual que un paciente no responda a un neuroléptico y si lo haga ante otro, existiendo una gran variabilidad individual tanto en su eficacia antipsicótica como en la presencia de síntomas secundarios. Pasada la fase aguda (PIR 10, 198) se va reduciendo paulatinamente la dosis del fármaco conforme vayan disminuyendo los síntomas, hasta llegar a un tratamiento de mantenimiento, ya que se ha demostrado que los neurolépticos se relacionan con un menor número de recaídas. Se aconseja mantener los neurolépticos por tiempo indefinido ya que incluso en remisiones prolongadas la retirada del neuroléptico se ha relacionado con recaídas. Los neurolépticos han evolucionando rápidamente, encaminándose a mejorar su acción sobre los síntomas positivos, y sobretodo para reducir los efectos secundarios de la medicación y para mejorar los síntomas negativos. Existen dos tipos de neurolépticos: los típicos (clorpromacina, otras fenotiazinas y butirofenonas) (PIR 02, 51) y los atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripripazol y paliperidona). Los neurolépticos típicos producen efectos adversos relacionados con bloqueos dopaminérgicos a nivel nigroestriatal (efectos extrapiramidales), tuberoinfundibular (galactorrea y amenorrea) y con su acción sobre otros neurotransmisores. Los neurolépticos atípicos actúan a nivel mesolímbico-mesocortical, pero no a nivel nigroestriatal, por lo que tienen menos efectos secundarios. Su acción antipsicótica se asocia también con su actuación a nivel serotoninérgico. Se afirma que tienen un mayor efecto sobre los síntomas negativos y, a nivel general, son más recomendables que los típicos. Frecuentemente por comodidad y para asegurar la toma debido a la poca conciencia de enfermedad y la baja adherencia al tratamiento que presentan muchos pacientes se recurre a los neurolépticos depot, preparados en una inyección intramuscular que permiten una liberación continuada del producto activo durante un tiempo relativamente largo entre dos y cuatro semanas. El tratamiento antipsicótico generalmente debe completarse con antiparkinsonianos (que tratan de aliviar los efectos secundarios de la medicación antipsicótica) y normalmente también pueden añadirse ansiolíticos y antidepresivos. Los principales efectos secundarios son somnolencia, quejándose los pacientes de estar adormilados o sedados. De los posibles síntomas extrapiramidales musculares destacan: las distonías, que son contracciones de un grupo muscular y que suele afectar a la cara, el cuello o el tronco; el parkinsonismo, es decir, los mismos síntomas motores que aparecen en la enfermedad de Parkinson como son temblor, rigidez muscular, acinesia, acatisia o inquietud motriz que se vive por el paciente como una imposibilidad para estarse quieto sin sentir una tendencia a moverse; discinesia tardía (PIR 06, 86) que consisten en movimientos involuntarios y repetitivos de la musculatura de la cara especialmente de la boca. También son habituales aumento de peso, signos autonómicos como sequedad de la boca, mareos, vómitos, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, hipotensión, dificultades eyaculatorias; y trastornos hormonales (amenorrea y galactorrea). Se puede dar también una disminución del umbral convulsivo, un efecto antiemético (sobre todo a dosis bajas) y efectos cardíacos (anomalías electrofisiológicas cardíacas como el alargamiento de la onda T). Cerca del 10-20% de los pacientes responde poco o nada a los antipsicóticos convencionales. Se ha demostrado que estos pacientes pueden beneficiarse de la clozapina, pero su uso está limitado por sus efectos secundarios, como el riesgo de agranulocitosis, marcado incremento de peso y cambios metabólicos en muchos pacientes (PIR 13, 146).

32 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 163 Principales neurolépticos (PIR 14, 190): Grupo químico Nombre genérico Alifáticas Clorpromacina Largactil Levomepromacina Triflupromacina Nombre comercial Sinogan Siquil Piperacínicas Fufenacina Modecate Perfenacina Tioproperacina Trifluoperacina Decentan Majeptil Eskacine Piperidínicas Tioridacina Meleril Pipotiacina Properiacina Piportil-Lonseren Nemactil Butirofenonas Haloperidol Haloperidol Trifluperidol Triperidol Difenibutilpiperidinas Pimocide Orap Tioxantenos Flupentixol Fluanxol Análogos de las fenotiacinas Tioxantenos Zuclopentixol Navane Cisordinol Dibenzoxacepinas Clotiapina Etumina Dibenzodiacepinas Clozapina Leponex Dienobenzodiacepinas Olanzapina Zyprexa Quetiapina Seroquel Indoles Molindona Moban Benzamidas Sulpiride Dogmatil Derivados del Benzisoxazol Risperidona Paliperidona Aripiprazol Ziprasidona Risperdal Invega, Xeplion Abilify Zeldox Alcaloides de Rawolfia Reserpina Serpasol Asenapina Sycrest Además de la psicofarmacología existen otros tratamientos biológicos para la esquizofrenia, como es la terapia electroconvulsiva (TEC, electroshock) que se recomienda para los casos resistentes ante otros tipos de intervenciones, especialmente en los cuadros catatónicos o con síntomas afectivos resistentes Tratamientos psicológicos eficaces en la esquizofrenia En el momento actual asistimos a un desarrollo importante de los procedimientos psicológicos de intervención en la esquizofrenia. Esto se refleja en un cambio en la orientación de la intervención psicológica, que pasa de tratar las incapacidades secundarias de los síntomas a centrarse en los propios síntomas (Birchwood, 1999), es decir, pasa de centrarse en abordajes meramente rehabilitadores (centrados en la recuperación de déficits) a intervenciones psicoterapéuticas. Los principales avances en las estrategias de tratamiento se basan en el modelo de vulnerabilidad-estrés, dando lugar a la aparición de distintos formatos de intervención que persiguen un doble objetivo: desarrollar y fortalecer los factores que permiten una óptima protección de la persona (y que incluyen el tratamiento farmacológico para reducir la vulnerabilidad biológica subyacente, las habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la capacidad cognitiva de procesamiento y el apoyo familiar y/o social) por un lado, y, la disminución o eliminación de los estresores ambientales por otro (Birchwood, Hallet y Preston, 1989; Wykes, Tarrier y Lewis, 1998). Los tratamientos psicológicos que han demostrado ser eficaces para una mejor recuperación de la esquizofrenia se concretan en los siguientes 4 grupos: Intervenciones familiares psicoeducativas En general, estos modelos psicoeducativos-conductuales no configuran un grupo homogéneo de intervención y manifiestan una considerable variación en la importancia concedida a los ingredientes de tratamiento y al grado de estructuración del proceso. Lam (1991) resumió en los siguientes los elementos comunes y esenciales: a) Aproximación positiva y relación de trabajo genuina entre los familiares y los profesionales de salud mental. b) Proporcionar estructura y estabilidad mediante contactos regulares y estables. c) Centrarse en el aquí y ahora. d) Utilización de conceptos familiares (estableciendo límites interpersonales e intergeneracionales claros, promoviendo la separación e independencia del hijo, etc.). e) Reestructuración cognitiva. f) Aproximación conductual (bajo una estructura de solución de problemas en los temas a tratar). g) Mejorar la comunicación. Vallejo Pareja (2012) resume algunas de los ingredientes comunes que deben combinar las intervenciones familiares según las principales guía de consenso y expertos: a) Compromiso de la familia en el proceso de tratamiento, dentro de una atmosfera sin culpa. b) Educación sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de vulnerabilidad-estrés, teorías etiológicas y recomendaciones para enfrentarse con el trastorno. c) Entrenamiento en comunicación. d) Entrenamiento en solución de problemas.

33 PSICOLOGÍA CLÍNICA e) Intervención en crisis, entrenamiento en detección de señales tempranas de recaída e intervención en los momentos de máximo estrés, implicando a los miembros de la familia cuando son evidentes los signos de incipiente agudización. Los objetivos de la intervención familiar conductual consisten en reducir el estrés de todos los miembros de la familia y mejorar la capacidad de la misma para vigilar el curso de la enfermedad. Estos objetivos se logran en la terapia conductual familiar por medio de una combinación de educación, entrenamiento en comunicación y habilidades de solución de problemas. La terapia familiar conductual se aplica a familias individuales a lo largo de periodos de tiempo prolongados, pero limitados. Las sesiones normalmente duran una hora, e incluyen al paciente y a los familiares. Tiene ciertas ventajas llevar a cabo en el domicilio familiar, al menos algunas sesiones. Éstas proporcionan información válida sobre el entorno natural en el que los pacientes y los familiares viven o interactúan, y probablemente disminuirán la cancelación de citas con el terapeuta al facilitar la asistencia a las sesiones de los miembros de la familia. Una participación temprana, por ejemplo, poco tiempo después del primer o segundo brote, puede tener la ventaja de proporcionar la información y las habilidades necesarias a los miembros de la familia antes de que se frustren y se quemen al intentar controlar la enfermedad. Un momento adecuado para empezar la intervención familiar es poco después de una exacerbación aguda que requiere hospitalización. Con frecuencia, los familiares y los pacientes están motivados, después de una recaída, a participar en un programa que tenga el objetivo de reducir recaídas posteriores y mejorar el funcionamiento y la independencia del paciente. Etapas de la terapia familiar conductual (Caballo, 2002) Evaluación Se llevan a cabo valoraciones de cada miembro individual de la familia así como de la familia como una unidad. Además de las evaluaciones individuales, el terapeuta observa las interacciones reales entre los miembros de la familia para evaluar sus habilidades de comunicación. Es también útil para la familia participar en una evaluación de solución de problemas. Esta evaluación puede llevarse a cabo haciendo que la familia trabaje en solucionar un problema durante un período de minutos, mientras el clínico se sienta y observa. Psicoeducación Normalmente se llevan a cabo 3-4 sesiones psicoeducativas. Estas sesiones cubren generalmente información sobre el trastorno, la medicación y el modelo de vulnerabilidad-estrés de la esquizofrenia. Al final de las sesiones educativas, los miembros de la familia desarrollan un plan para la prevención de recaídas con el fin de responder a las primeras señales de aviso de dichas recaídas. Entrenamiento en habilidades de comunicación Las habilidades de comunicación se enseñan enfatizando el empleo de expresiones en primera persona, produciéndose manifestaciones verbales claras de los sentimientos y haciendo referencias a conductas específicas. Debido a los deterioros cognitivos característicos de la esquizofrenia, se insiste en la importancia de hacer la comunicación breve y directa. Habitualmente se enseñan hasta 6 diferentes habilidades de comunicación a lo largo de 4-8 sesiones, incluyendo: la expresión de sentimientos positivos, la expresión de sentimientos negativos, hacer peticiones positivas, la escucha activa, el compromiso y la negociación, y el solicitar un tiempo fuera. Lo mismo que en el entrenamiento habilidades sociales, cada habilidad se descompone en varios pasos que son el centro de entrenamiento. El objetivo del entrenamiento en habilidades de comunicación consiste en disminuir las interacciones tensas y negativas entre los miembros de la familia, sustituyéndolas por habilidades sociales constructivas y más específicas conductualmente. Los terapeutas no deberían pasar a la siguiente fase del entrenamiento en solución de problemas hasta que los miembros de la familia demuestren alguna mejora de la competencia. Una suposición básica de la terapia familiar conductual es que las familias no serán capaces de participar en una satisfactoria solución de problemas si son incapaces de discutir los problemas con un afecto negativo mínimo.

34 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 165 Etapas de la terapia familiar conductual (Caballo, 2002) Entrenamiento en solución de problemas Problemas especiales Resultados Normalmente esta es la fase más larga del programa, se suelen emplear entre 5 y 15 sesiones al entrenamiento en solución de problemas, pero incluso se pueden dedicar más sesiones si es necesario. El objetivo principal de dicho entrenamiento consiste en enseñar a la familia las habilidades necesarias para resolver los problemas y alcanzar los objetivos sin la ayuda del terapeuta. La meta de este plan es reducir la dependencia del terapeuta y preparar a la familia para el final de la terapia. El entrenamiento en solución de problemas implica los siguientes pasos: 1. Definir el problema a la satisfacción de todos. 2. Generar una lista de posibles soluciones al problema. 3. Evaluar las ventajas e inconvenientes de cada solución. 4. Escoger la mejor solución de las posibles. 5. Formular un plan para llevar a cabo la solución seleccionada. 6. Repasar en un momento posterior los progresos realizados para solucionar el problema. Se enseña a los miembros a elegir un jefe que dirige a la familia a través de los distintos pasos de la solución de problemas. Se puede elegir también un secretario cuya responsabilidad consiste en registrar las decisiones alcanzadas. Se estimula a los miembros de la familia a que establezcan una reunión semanal, en donde se puede discutir sobre los problemas y vérselas con ellos, y donde se puede repasar el progreso hecho con problemas anteriores. Algunas familias no necesitan de más intervención una vez finalizada la solución de problemas. Sin embargo, otras familias pueden enfrentarse a dificultades que no han respondido al enfoque de solución de problemas. Para esas familias, puede ser adecuada la última fase de la terapia familiar conductual. En esta fase final del tratamiento, el terapeuta puede emplear una amplia variedad de estrategias cognitivoconductuales para ayudar a las familias a afrontar problemas persistentes. Ejemplos de problemas especiales que pueden abordarse en esta fase incluyen el establecimiento de una economía de fichas para mejorar la higiene del paciente, el enseñar estrategias de relajación para reducir la tensión, el contrato conductual para la conducta suicida, el entrenamiento de padres para los problemas de educación de los hijos y programas de acontecimientos agradables para la depresión. Combinadas con medicación antipsicótica han probado ser eficaces en la reducción de la carga y de la emoción expresada, en la sintomatología clínica, en las recaídas y rehospitalizaciones de los pacientes, así como en su rentabilidad económica para las instituciones sanitarias (PIR 12, 149; PIR 13, 144; PIR 14, 166). Además, la eficacia se ha demostrado en entornos clínicos asistenciales naturales y en distintas realidades culturales (Dixon et al, 2000). Existe acuerdo en considerar siempre a la familia como un agente terapéutico en el proceso, y no tanto como pacientes. La práctica totalidad de estudios de evaluación se han realizado con intervenciones familiares de pacientes con varios años de historia de la enfermedad, siendo escasas las intervenciones en los primeros episodios. El momento clínico de la aplicación es una cuestión todavía en estudio, y de gran interés por el actual desarrollo de modalidades de intervención temprana en psicosis. No obstante, la fase inicial de la enfermedad tiene una serie de características que la diferencia de las etapas posteriores y puede requerir un tratamiento específico, con objetivos clínicos distintos y una adaptación de los formatos de intervención existentes (McGorry, 1995). Un meta-análisis realizado por Pitschel-Walz, leucht, Bäuml, Kissling y Engel (2001) sobre una selección de 25 investigaciones metodológicamente solventes arrojó los siguientes resultados sobre cinco comparaciones básicas: a) Intervenciones familiares + tratamiento farmacológico Vs. tratamiento farmacológico estándar: El tamaño de los efectos terapéuticos claramente confirma que un tratamiento que incluye intervención familiar es más eficaz que el tratamiento médico estándar. El efecto favorable de la intervención guarda relación directa con la duración del programa. b) Intervención familiar Vs. intervención con los pacientes: El tamaño global de los efectos terapéuticos demuestra que son equivalentes durante el primer año de seguimiento, pero parecen algo superiores las intervenciones con pacientes cuando se miden los efectos en el segundo y tercer año de seguimiento. c) Intervención familiar + intervención con los pacientes Vs. intervención exclusivamente con los pacientes: No se apreciaron diferencias significativas entre ambas condiciones de intervención. d) Intervención intensivas o amplias Vs. intervención breves: Las intervenciones intensivas o amplias producen efectos terapéuticos significativamente superiores. Se concluye que la conveniencia de intervenciones a largo plazo, con una duración óptima en torno a dos años, con apoyo posterior permanente a cierta distancia, de modo

35 PSICOLOGÍA CLÍNICA que la familia pueda tener siempre accesible el recurso asistencial. Respecto a las modalidades de intervención preferentes se encuentran resultados controvertidos cuando se comparan las modalidades de intervención unifamiliares vs. las intervenciones multifamiliares. Algunos estudios informan de que ambas modalidades son igualmente eficaces (M, Pérez y cols., 2010) o que las intervenciones multifamiliares producen mejores resultados que los unifamiliares (Vallejo Pareja, 2012), especialmente por los beneficios sobre la socialización, la extensión de las redes de apoyo natural de las familias y su menor costo. No obstante, en el multianálisis realizado por Pilling y cols. (2002) y citado en M. Pérez y cols. (2010), se constató, que después de uno o dos años de comienzo del tratamiento, las intervenciones unifamiliares fueron superiores a las multifamiliares en la reducción de recaídas y en la evolución clínica. Podemos incluir dentro de este tipo de intervenciones los siguientes programas: Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff. Modelo psicoeducativo de Anderson. Intervenciones cognitivo- conductuales de Tarrier. Terapia familiar conductual de Falloon. Componentes de los principales programas de intervención familiar (Adaptado de M. Pérez y cols., 2010) Modelo Objetivos Fases del tratamiento Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff Reducir la emoción expresada Aumentar las redes sociales de la familia Reducir las expectativas no realistas Mejorar la comunicación Programa educativo Grupos interfamiliares Sesiones unifamiliares Modelo psicoeducativo de Anderson Reducir la vulnerabilidad del paciente a estímulos internos y externos Evitar el riesgo de recaídas Conexión con familias Taller psicoeducativo Reintegración a la sociedad Rehabilitación social y profesional Etapa final de desenganche Intervenciones cognitivoconductuales de Tarrier Identificar y eliminar los componentes de la emoción expresada Incrementar el nivel funcionamiento del paciente Identificar las necesidades y planificar cómo satisfacerlas Programa educativo Manejo de estrés y las respuestas de afrontamiento Establecimiento de metas Terapia familiar conductual de Falloon Desarrollar habilidades, con técnicas altamente estructuradas Evaluación de la unidad familiar Educación sobre la enfermedad Entrenamiento en comunicación Entrenamiento en solución de problemas Estrategias conductuales específicas Entrenamiento en Habilidades Sociales El entrenamiento en habilidades sociales es una técnica central para remediar el pobre funcionamiento social que presentan muchas personas con esquizofrenia, para potenciar sus recursos individuales de afrontamiento y la red de apoyo social, con el fin de atenuar o eliminar los estresores ambientales y personales que pueden desestabilizar el frágil equilibrio o vulnerabilidad subyacente (Liberman, Massel, Mosk y Wong, 1985). Se ha encontrado continuamente que los pacientes con esquizofrenia tienen una escasa competencia social. Las habilidades sociales se definen como el comportamiento necesario para las interacciones sociales eficaces. Las habilidades sociales suelen dividirse en cinco categorías

36 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 167 amplias: habilidades sociales no verbales, características paralingüísticas, contenido verbal, equilibrio interactivo y habilidades de percepción social. Categorías que configuran las habilidades sociales (Caballo, 2002) Habilidades sociales no verbales Características paralingüísticas Contenido verbal Equilibrio interactivo Habilidades de percepción social Adecuación de la Transmiten información expresión facial, sobre el afecto y empleo de los gestos, su implicación en la de la postura y interacción. del contacto ocular. Cualidades de la voz, incluyendo el volumen, el timbre, el tono, la velocidad del habla y las inflexiones vocales. Elección de palabras Es independiente de la y construcción de manera en la que se frases. dicen las palabras. Se refiere a cómo se Los pacientes con entrelazan las respuestas esquizofrenia suelen durante una presentar un equilibrio interacción o a su interactivo deficiente, latencia, y también a indicado por problemas como una lenta la cantidad de habla del paciente en comparación latencia de respuesta con su o un habla mínima, compañero de interacción. que transmite a la otra persona una falta de implicación en la conversación y no es recompensante (PIR 14, 164). Se refieren a las Puesto que el deterioro habilidades implicadas de la atención es en la percepción frecuente en las personas con esquizofre- del significado de las comunicaciones nia y pude ser especialmente interpersonales. grave entre Suponen la capacidad los pacientes con para darse cuen- síntomas negativos, ta e interpretar adecuadamente muchos de ellos re- lo que a querirán de un entre- menudo constituyen sutiles señales interpersonales. namiento prolongado para que aprendan a atender a señales interpersonales relevantes. Se ha encontrado también que los esquizofrénicos sufren de un deterioro mayor en habilidades de percepción de la expresión facial, especialmente en el área de la discriminación y reconocimiento de las emociones. Hay una serie de estrategias disponibles para que el clínico evalúe déficits específicos de habilidades sociales. Es mejor ir de lo general a lo específico, planteando, en primer lugar, preguntas a los pacientes, a otras personas cercanas de su entorno y a los que realizan el tratamiento. Luego, cuando se han identificado áreas problema específicas, se poder llevar a cabo una evaluación conductual más detalladas. La estrategia más práctica para llevar a cabo una evaluación más precisa de las habilidades sociales es por medio de la representación de papeles o ensayo conductual. Las representaciones de papeles son interacciones sociales simuladas en la que el paciente interactúa con un ayudante del terapeuta durante una situación interpersonal breve diseñada para evaluar un área específica de las habilidades sociales. Las representaciones de papeles suelen ser cortas, de tres a diez intercambios, y se construyen de modo que se parezcan a situaciones reales con las que frecuentemente se encuentra el paciente. A éste se le pide que muestre cómo se las arreglaría con esa situación en la vida real. Los pacientes participan en varias representaciones de papeles de cada situación problema con el fin de evaluar los déficits consistentes de las habilidades. La evaluación más fiable de la habilidad social puede conseguirse cuando dichas representaciones se graban en vídeo o en audio y luego se evalúan según los componentes de las habilidades sociales. Aunque la principal estrategia para enseñar las habilidades sociales incluye el modelado, el ensayo de conducta, la retroalimentación y la representación de papeles adicional, se pueden utilizar también otros procedimientos. Por ejemplo, el aleccionamiento (coaching) (proporcionar ayudas verbales) y la instigación (prompting) (proporcionar señales con la mano) durante la representación de papeles puede ayudar a los pacientes a mejorar su actuación (PIR 14, 102). Debido a que a muchos de los sujetos con trastornos psicóticos sufren de estados que remiten y reaparecen de forma crónica, el entrenamiento en habilidades sociales debería estar disponible de forma continua, ya que los objetivos y las competencias de un individuo se desarrollan y cambian con el paso del tiempo. Del mismo modo, que es necesario el tratamiento farmacológico de mantenimiento para el control a largo plazo de los síntomas, así también el entrenamiento en habilidades sociales debería de estar disponible bajo forma de sesiones de apoyo (booster sesions) o de mantenimiento. En resumen, los resultados disponibles sobre los efectos del entrenamiento en habilidades sociales fueron formulados por Liberman (1994) de la siguiente manera: 1) Las personas con esquizofrenia pueden aprender una amplia variedad de habilidades instrumentales y afiliativas en situaciones específicas de entrenamiento.

37 PSICOLOGÍA CLÍNICA 2) Se pueden esperar moderadas generalizaciones (que se potencia con la práctica en el contexto natural y el refuerzo), si bien, la generalización es menor con habilidades de relaciones sociales más complejas. 3) Cuando se les estimula a utilizar dichas habilidades en el contexto natural, y además se les refuerza por ello, la generalización se potencia. 4) Las habilidades son aprendidas con dificultad o incompletas por los pacientes que tienen sintomatología florida y son altamente distraíbles. 5) Los pacientes informan consistentemente de disminución de la ansiedad social después del entrenamiento. 6) La duración de las habilidades adquiridas depende de la duración del entrenamiento, y la retención es poco probable que ocurra si el entrenamiento es inferior a dos o tres meses con dos sesiones por semana. 7) El entrenamiento en habilidades sociales, cuando se realiza entre tres meses y un año y se integra con otros servicios necesarios (por ejemplo medicación), reduce las recaídas y mejora el funcionamiento social. Uno de los principales problemas de esta técnica es la generalización. Liberman (2002) diseñó un procedimiento para paliar este problema, llamado IVAST (In vivo amplified skills training), el cual ofrece un papel activo a la persona basada en una orientación formal desde la solución de problemas. El trabajo experimental del autor parece validar este procedimiento para favorecer la generalización, así como para mejorar el ajuste del funcionamiento social del paciente en sus principales roles sociales e instrumentales y en su calidad de vida total (Glynn et al, 2002). El programa de Liberman se compone de un conjunto de módulos estandarizados para el tratamiento de déficit de habilidades sociales, que incluye ámbitos deficitarios como el auto-manejo (de los síntomas, de la medicación y del consumo de tóxicos), el regreso a la comunidad, la vivienda, el trabajo y el ocio. Los formatos de intervención incluyen terapia grupal, terapia individual, ejercicios in vivo y tareas para casa. Programa de Habilidades Sociales de para vivir independiente (Liberman, 2002) Módulos del programa (PIR 13, 148) 1. Módulo de manejo de la medicación 2. Módulo de auto-manejo de los síntomas 3. Módulo de reintegración en la comunidad 4. Módulo de ocio y tiempo libre 5. Módulo de habilidades básicas de conversación 6. Módulo de manejo de abuso de sustancias 7. Módulo de habilidades fundamentales para el trabajo 8. Módulo de relaciones interpersonales íntimas 9. Habilidades sociales: la ruta hacia la eficacia personal Se enseña cómo emplear la medicación antipsicótica. Se enseña cómo monitorizar y afrontar los síntomas. Se trabaja la adaptación e implicación en el plan de tratamiento después de una hospitalización. Se aborda el desarrollo de actividades de ocio para el tiempo libre. Se enseña cómo desenvolverse en conversaciones breves y amistosas. Se trabaja la prevención de recaídas en el consumo de drogas o alcohol, promoviendo un estilo de vida saludable sin consumo de tóxicos. Se aborda cómo mantener un funcionamiento laboral adecuado y satisfactorio. Enseña cómo desarrollar una red social relaciones cercanas e íntimas. Se trata de un programa complementario al módulo de relaciones interpersonales íntimas. Sirve como seguimiento del programa anterior y trata de proporcionar recursos personales a los usuarios para ayudarles a resolver sus problemas específicos en situaciones interpersonales complejas. Actividades de aprendizaje en las áreas de habilidad de cada módulo 1. Introducción El entrenador introduce el tema y las habilidades que lo componen y motiva a los usuarios a participar. 2. Vídeo y preguntas/ respuestas Los usuarios visionan escenas incluidas en el DVD demostrando el uso de las habilidades, con una revisión de preguntas y respuestas. 3. Role-play Los participantes practican las habilidades demostradas en las escenas del vídeo. 4. Manejo de recursos Los participantes identifican los recursos necesarios para llevar a cabo las habilidades, así como los métodos para obtener esos recursos. 5. Problemas de la ejecución Los participantes aprenden a generar alternativas y a considerar los pros y los contras de cada alternativa para solucionar los problemas asociados con la utilización de la habilidad. 6. Ejercicios en vivo Los participantes ensayan las habilidades y el entrenador les proporciona un apoyo limitado, cuando éstos desarrollan las habilidades en situaciones de la vida real. 7. Tareas para casa Los participantes utilizan las habilidades por su cuenta fuera del grupo, en la vida cotidiana.

38 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 169 Resultados Actualmente existen resultados contradictorios acerca de la eficacia de los programas de habilidades sociales en la esquizofrenia. La Guía de tratamientos psicológicos eficaces de M. Pérez y cols. (2010) considera a los programas de habilidades sociales como una intervención eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia, basándose en datos de metaanálisis como el realizado por Pfammater, Junghan y Brenner (2006) sobre 86 estudios contralados, en el que se encuentra un efecto amplio, homogéneo y duradero en la adquisición de habilidades sociales. Del mismo modo, la American Psychiatric Association (2004) afirma que las habilidades sociales pueden tener un efecto positivo sobre el funcionamiento social, aunque no parecen efectivas para reducir los síntomas negativos o prevenir las recaídas y las incluye como una práctica indicada para tratar el deterioro funcional y desarrollar actividades de la vida diaria. Sin embargo, otras referencias bibliográficas apuntan en otra dirección. Por ejemplo, Tungpunkon y Nicol (2008) concluyen que el entrenamiento en habilidades para la vida diaria que son valiosas para personas con trastornos mentales graves son sumamente limitadas y parecen no proporcionarles beneficios. El National Institute for Clinical Excellence (2008) concluye que no existe evidencia de mejoría clínica, no encontrando resultados positivos significativos, por lo que no se recomienda su utilización, como tratamiento específico de rutina, en las personas con esquizofrenia Tratamientos cognitivo-conductuales para los delirios y las alucinaciones Estos tratamientos están dirigidos fundamentalmente a los síntomas positivos de la enfermedad. Se han utilizado técnicas operantes, parada del pensamiento, procedimientos distractores o de supresión verbal como escuchar música o contar mentalmente, autoobservación, terapia aversiva, llevar auriculares, etc. Los modos de acción de estas intervenciones se pueden dividir en 3 grupos: a) Técnicas que promueven la distracción de las voces. b) Técnicas que promueven la focalización de las voces. c) Técnicas que persiguen la reducción de la ansiedad. La terapia cognitivo-conductual se ha interesado tanto por la forma como por el contenido de las ideas delirantes. Se asume que los delirios pueden tener un origen: a) Motivacional: intentos de la persona de dar sentido a las experiencias previas anormales. b) Defectual: derivándose de la interpretación distorsionada de la realidad. En ambos casos, los procesos implicados en las creencias delirantes se consideran similares a los del pensamiento normal, diferenciándose de las creencias no delirantes sólo cuantitativamente en un espectro de grado de resistencia a la modificación por evidencias y sucesos desconfirmatorios. Así, mientras el contenido representa las experiencias a las que la persona tiene que dar sentido, la forma representa las posibles distorsiones, sesgos o limitaciones en los modos en los que la persona ha sido capaz de dar sentido a esas experiencias (Fowler, Garety y Kuipers, 1998). El modelo cognitivo conceptualiza las voces como pensamientos automáticos externalizados. Como tal, el contenido de las voces son esencialmente pensamientos del flujo de la consciencia que saltan para ser experimentadas como voces de origen externo. El paciente desarrollará una serie de creencias no delirantes (por ejemplo, me ingresarán ) y delirantes sobre el origen, el significado y el poder de las voces, creencias que, a su vez, contribuyen directamente al malestar que se experimenta. Además, también tienen importancia las respuestas conductuales a la actividad de las voces: las pautas de evitación y/o las conductas de seguridad pueden exacerbar o atenuar el malestar asociado a las voces. Si bien la eliminación definitiva de la actividad de voces puede no ser un objetivo alcanzable con algunos pacientes, el objetivo principal de la terapia cognitiva es reducir la experiencia de malestar asociada a las voces y mejorar su calidad de vida. Según Beck (2010), el malestar que resulta de la experiencia de las voces se puede reducir con cuatro objetivos de tratamiento interrelacionados: 1) reducir el malestar asociado al contenido de las voces; 2) reducir el malestar asociado a las creencias no delirantes de las voces; 3) reducir el malestar asociado a las creencias delirantes acerca de las voces, y 4) reducir el malestar asociado a las creencias autoevaluativas subyacentes asociadas con las voces. Para ello, más allá del empleo de métodos de distracción, los planteamientos de la terapia cognitiva se enfocan en reducir su malestar emocional asociado a la actividad de las voces ayudando al paciente a cuestionar las creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia, la benevolencia y la obediencia, respecto a las voces (PIR 14, 162). Existen distintos formatos de intervención, pero todos comparten una serie de etapas y componentes que Garety, Fowler y Kuipers (2000) definen del siguiente modo: a) Enganche y evaluación, apareciendo la relación terapéutica como determinante para el éxito de la terapia.

39 PSICOLOGÍA CLÍNICA b) Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivoconductuales, con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas psicóticos y sus consecuencias emocionales. c) Desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de la psicosis, que facilite el desarrollo de repertorios conductuales que ayuden a manejar la enfermedad, prevenir recaídas y mejorar el funcionamiento general. d) Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones, los síntomas positivos se pueden abordar directamente desde una estrategia socrática y a través de técnicas psicológicas de potenciación de afrontamiento (identificación de sesgos y creencias, desafío verbal, reformulación etc.). e) Trabajar con el afecto y las autoevaluaciones negativas derivadas de la experiencia de la psicosis. f) Manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social, a través del conocimiento de las características personales de vulnerabilidad. Podemos incluir entre los tratamientos cognitivo conductuales aplicados a la esquizofrenia los siguientes: Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia (Chadwick, Birchwood y Trower, 1996). Se trata de un tratamiento basado en la modificación de creencias utilizando principalmente el desafío verbal y la prueba de realidad (PIR 10, 201). Terapia conductual (Kingdon y Turkington, 1994). El objetivo del tratamiento es la modificación de creencias centrándose en la normalización de la experiencia psicótica. Básicamente emplea los mismos procedimientos que los de la terapia cognitiva de Chadwick pero con la diferencia que agrega la estrategia de normalización racional. Esto consiste básicamente en desestigmatizar los síntomas y dejarlos abiertos a argumentos racionales. Para ello se identifican los eventos estresantes previos a la aparición de la psicosis y en base a ellos se explica la enfermedad de manera no estigmatizada. Respecto al resto de componentes se usan técnicas estándar de la terapia cognitivoconductual (reatribución, análisis de evidencias, generar explicaciones alternativas, desafío de cogniciones erróneas, relajación, manejo de ansiedad, planes de actividad y tareas para casa). Terapia cognitivo conductual para la psicosis (Fowler, Garety y Kuipers, 1995). El objetivo del tratamiento es la modificación de creencias en pacientes que sufren síntomas psicóticos persistentes, reduciendo el malestar y las perturbaciones emocionales. Combina dos componen-

40 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 171 tes mencionados la terapia cognitiva de Chadwick, añadiendo el aprendizaje de estrategias de afrontamiento (empleando también técnicas conductuales como la relajación o los programas de actividad) y la prevención de recaídas. Además de todo esto incorpora un componente que consiste en el desarrollo de una conceptuación, compartida por paciente y terapeuta sobre los síntomas. Estrategias de afrontamiento para alucinaciones y delirios (Yusupoff y Tarrier, 1996, 1998). Se trata de enseñar a los pacientes estrategia para afrontar sus alucinaciones o delirios. Incluye técnicas cognitivas, conductuales y fisiológicas. Terapia de focalización (Bentall, Haddock y Slade, 1994). Esta terapia se dirige a la focalización en las características físicas y emocionales de las alucinaciones auditivas persistentes (PIR 11, 150). Bentall, Haddock y Slade (1994) predicen que las técnicas distractoras, aun siendo útiles para algunos pacientes, sólo producen efectos transitorios al no dirigirse al problema central del sesgo cognitivo implicado (atribuir sucesos autogenerados a una fuente externa). Han diseñado un procedimiento de intervención en tres fases que tiene como objetivo reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado mediante la gradual reatribución de las voces a uno mismo (PIR 14, 165): a) Solicitar que el paciente dirija la atención a la forma y características físicas de las voces, como el número, la intensidad o volumen, tono, acento, aparente sexo y localización en el espacio y las someta a discusión en terapia. b) Una vez que el paciente logra sentirse cómodo atendiendo a las características físicas de las voces, se le solicita que preste atención a su contenido (que suele reflejar sus preocupaciones y ansiedades). Al mismo tiempo, se le pide que atienda y registre sus voces entre sesiones, como tarea para casa. c) Posteriormente, debe atender a sus creencias y pensamientos respecto a las voces; para ello se le estimula a registrar los sucesos que anteceden a las voces, las voces mismas, así como los pensamientos y sentimientos que les siguen, tanto durante las sesiones como tarea para casa. Ello conduce a la formulación de un significado y función de las voces que es compartido entre el terapeuta y el paciente y que sirve de base para la intervención en sesiones posteriores. Dicha formulación se basa generalmente en la aceptación de que las voces son autogeneradas, en un contexto que supone reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno mental. El procedimiento terapéutico propuesto por los autores se desarrolló en 20 sesiones, pero no se ha investigado si el resultado depende directamente del número de sesiones. Terapia de potenciación de estrategias de afrontamiento (Tarrier, 1993) CSE, Coping Strategy Enhacement. Este procedimiento de intervención cuenta con los siguientes pasos: 1. Evaluación de los síntomas, sus antecedentes y consecuentes y las estrategias de afrontamiento. 2. Aprender a identificar y monitorizar los síntomas psicóticos. 3. Selección de un síntoma y de las estrategias de afrontamiento. 4. Instrucción y práctica de las estrategias de afrontamiento (dos o más estrategias por síntoma). 5. Generalización de las estrategias a otros problemas y anticipación de posibles dificultades. A su vez, las estrategias que incluye esta modalidad de intervención se pueden agrupar en 4 categorías: 1. Estrategias cognitivas: Autoinstrucciones y distracción de la atención. 2. Estrategias conductuales: Incremento del nivel de actividad y reducción de la actividad social. 3. Estrategias sensoriales: Modificar el input sensorial. 4. Estrategias fisiológicas: Relajación y respiración. Desde esta aproximación, pacientes con síntomas positivos continuos se esfuerzan, desde un marco de colaboración, en trabajar por la reducción de los síntomas psicóticos y de las perturbaciones emocionales asociadas pero no incluye entre las estrategias de de intervención la modificación de creencias disfuncionales como otras terapias cognitivo-conductuales (PIR 12, 146). Terapia de cumplimiento (Kemp et al., 1997). Se trata de una terapia diferente al resto, debido a que su aplicación es más corta y se realiza en unidades de agudos. Tiene como objetivo el cumplimiento farmacológico y aumentar el nivel de insight. Resultados En general, los hallazgos más consistentes indican beneficios significativos en: 1) La reducción de la gravedad y cantidad de los síntomas psicóticos, fundamentalmente los positivos (PIR 07, 240), aunque también de los negativos (específicamente la anhedonia).

41 PSICOLOGÍA CLÍNICA 2) En la mejora del cumplimiento del tratamiento farmacológico. 3) En la disminución del número de recaídas y de síntomas residuales. 4) En las recaídas. 5) En la disminución del tiempo de estancia en la unidad de agudos. Sin embargo, en opinión de Perona y Cuevas (1999) estos trabajos no demuestran con claridad la superioridad de estos tratamientos sobre otras estrategias psicológicas, su eficacia sobre los síntomas negativos es débil, son comparativamente menos eficaces con las alucinaciones, no demuestra que su efecto provenga de su actuación específica sobre las creencias disfuncionales y aún faltan estudios que indiquen cual de las modalidades de terapia es la mejor. La mayoría de los procedimientos de intervención son largos, teniendo una duración aproximada de 20 sesiones (siendo la tendencia habitual a ampliar el período de tratamiento, salvo la denominada terapia de cumplimiento (Hayward, Kemp y David, 2000). Esta modalidad se aplica durante un breve período de tiempo mientras que el paciente está en la fase aguda, se desarrolla entre 4 y 6 sesiones. El objetivo prioritario es conseguir una óptima adherencia al tratamiento farmacológico, y secundariamente al desarrollo de un adecuado nivel de insight. El resto de intervenciones tiene como objetivos prioritarios reducir la angustia y la interferencia con el funcionamiento normal producidos por la sintomatología psicótica, reducir el trastorno emocional y promover en la persona una comprensión de la psicosis que permita su participación activa en la regulación del riesgo de recaída y de la incapacidad social que muchas veces genera la esquizofrenia. Hasta el momento, las intervenciones se han dirigido mayoritariamente a la fase estable o residual del trastorno esquizofrénico, siendo las intervenciones en la fase aguda muy escasas y con resultados pobres y ontradichorios (PIR 11, 208). Recientemente se están desarrollando una nueva generación de técnicas dirigidas a los primeros episodios de la enfermedad, de las cuales es precisa mayor investigación Paquetes integrados multimodales Brenner ha desarrollado el que se conoce como modelo de penetración para explicar la conducta esquizofrénica y fundamentar después la intervención sobre la misma. Parte del supuesto que la persona con esquizofrenia muestra deficiencias en diferentes niveles de organización de la conducta (nivel atencional-perceptivo, nivel cognitivo, nivel microsocial y nivel macrosocial), y asume que las dificultades en un nivel pueden perjudicar el funcionamiento en otros niveles, y que los diferentes niveles tienen una organización jerárquica entre sí. La IPT, terapia psicológica integrada (Hodel y Brenner, 1994), es un programa de intervención grupal, de orientación conductual que consta de 5 de subprogramas ordenados jerárquicamente (PIR 14, 167). Subprogramas de la Terapia Psicológica Integrada Subprogramas Diferenciación cognitiva (PIR 12, 150) Percepción social Comunicación verbal Habilidades sociales Solución de problemas interpersonales Foco de intervención Habilidades de atención Formación de conceptos Análisis de estímulos sociales Habilidades de conversación Competencia en habilidades sociales Aplicación de estrategias de solución de problemas interpersonales Técnicas de intervención Ejercicios con tarjetas. Sistemas conceptuales verbales (jerarquías conceptuales, definiciones de palabras, palabras con diferentes significados según el contexto, etc.). Estrategias de búsqueda. Recogida de información y descripción de la situación. Interpretación y discusión. Asignación de un título. Repetición literal de frases. Repetición de frases análogas. Interrogantes. Conversación sobre tema de actualidad. Conversación libre. Elaboración cognitiva. Ejecución de juego de role-playing. Identificación y análisis del problema. Procesamiento cognitivo del problema. Generación de opciones de respuesta. Evaluación de soluciones alternativas. Traspaso de la solución escogida a situaciones de la vida real. Se parte del trabajo en niveles inferiores, de manera que a medida que avanza la terapia aumentan asimismo las exigencias sobre los pacientes.

42 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 173 Se están desarrollando nuevos subprogramas a partir del IPT. Andrés et al (2001) los clasifican en 3 grandes grupos: 1) EMT: entrenamiento en manejo de emociones. 2) WAF: programa de entrenamiento en habilidades de ocio, de vivienda y laborales. 3) Programa de tratamiento orientado al afrontamiento. La aplicación de la IPT refleja mejoría tanto en funciones cognitivas como en sociales (siendo mayor el impacto de la misma cuando estos logros se refuerzan en el ambiente externo). El perfil del paciente que más se ha beneficiado de esta intervención se ajusta al siguiente perfil: paciente entre 18 y 40 años, sin consumo continuado de drogas (sí se incluye el consumidor esporádico), que convive con su familia y que ésta se implica activamente en el tratamiento, o bien, no lo obstaculiza. La IPT se ha convertido, más que en un formato cerrado de terapia, en una matriz de la que surgen nuevas formas de afrontar la esquizofrenia y que van incorporando de modo continuo los avances científicos que se van sucediendo para paliar los múltiples deterioros y discapacidades que genera. Eficaz Probablemente eficaz En fase experimental Farmacoterapia Entrenamiento en HHSS (Liberman, Massel, Mosk y Wong, 1985) Paquetes integrados multimodales IPT (Hodel y Brenner, 1994) Intervenciones familiares psicoeducativas Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff (1992) Modelo psicoeducativo de Anderson (1986) Intervenciones cognitivo conductuales de Tarrier (1992) Terapia familiar conductual de Falloon (1985) TCC (delirios y alucinaciones) Terapia de modificación de creencias aplicadas a los síntomas positivos Terapia cognitiva de Chadwick, Birchwood y Trower (1996) TCC de Kingdon y Turkington (1994) TCC para la psicosis de Fowler, Garetey y Kuipers (1995) Terapia de potenciación de las estrategias de afrontamiento CSE (Tarrier, 1996) Terapia de focalización (Bentall, Haddock y Slade, 1994) Rehabilitación cognitiva El funcionamiento cognitivo es una dimensión independiente de las otras dimensiones positiva y negativa, que están presentes en la esquizofrenia, y juega un papel determinante para el ajuste psicosocial, vinculándose de manera correcta y permanente con el funcionamiento social, ocupacional, laboral, llegando a ser un potente predictor de la rehabilitación. Los programas de rehabilitación cognitiva generalmente se basan en la utilización de alguna de las siguientes estrategias: 1) Repetición de ejercicios de tareas cognitivas realizados con papel y lápiz o con medios informáticos. 2) Aprendizaje de estrategias compensatorias para organizar la información (por ejemplo, categorización) o facilitar la memorización (por ejemplo, cajas contadoras de medicación, notas adhesivas, etc.). 3) Aprendizaje de técnicas didácticas y conductuales (por ejemplo, instrucciones, refuerzo positivo y no cometer errores, o descomposición de metas en tareas concretas y secuenciadas en las que se va avanzando progresivamente y a base de práctica repetida). Los dos principales procedimientos terapéuticos de rehabilitación cognitiva son: Terapia de Remediación Cognitiva (Cognitive Remediation Therapy, CRT) (Wykes y Reeder, 2005). La CRT se

43 PSICOLOGÍA CLÍNICA ha diseñado para corregir y mejorar los déficits en las funciones ejecutivas, la memoria y la atención. Los objetivos principales son: aumentar la capacidad y la eficiencia de las funciones cognitivas, enseñar esquemas cognitivos variados y tranferibles para guiar la acción, mejorar la metacognición y aumentar la motivación. Se aplica en 40 sesiones de una hora de duración, con una frecuencia de tres sesiones por semana. Las tareas se presentan graduadas por orden de dificultad y el procedimiento de terapia se desarrolla a lo largo de 5 fases: 1) Compromiso: se anima al paciente a plantear sus metas y se le enseña a reconocer sus debilidades y fortalezas cognitivas y a entender la relación de éstas con su funcionamiento general. 2) Provisión de estructura y desempeño regular: se compensan los deterioros cognitivos del paciente y se asegura un alto grado de éxito en las tareas para lo cual el terapeuta utiliza instrucciones y modelado conductual y trabaja con tareas de alta carga de memoria implícita. 3) Enseñanza y refuerzo del uso de estrategias cognitivas y de conocimiento metacognitivo: primero modelando el paciente la actividad de manera manifiesta y abierta (por ejemplo, regulando un proceso de atención a través de una actividad con líneas de puntos), a continuación repitiéndola de manera abierta, y finalmente llevándola a cabo de manera encubierta. 4) Asunción de la estructura y desempeño regular por el paciente: pasando a ser responsabilidad suya general un rango de posibles estrategias, iniciar la decisión de cuál utilizar, de llevarla a cabo, y monitorizar su uso y resultados. 5) Trasladando las nuevas habilidades cognitivas y metacognitivas a los ambientes de la vida cotidiana: se trata de incrementar la autonomía del paciente en el control de su conducta y ambiente, con la incorporación de otros miembros del equipo para reforzar el aprendizaje e incrementar el apoyo social. A lo largo de este proceso, se utiliza una amplia variedad de técnicas, como el modelado, condicionamiento operante, instrucciones explícitas, cuestionamiento socrático, no comisión de errores, la práctica multimodal, y el andamiaje. Un reciente meta-análisis de los propios autores (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk y Czobor, 2011) refiere la utilidad de la CRT especialmente cuando se emplea durante fase clínica estable y en combinación con otros procedimientos de rehabilitación. Los efectos se muestran más duraderos en las funciones cognitivas y en el funcionamiento, pero se van atenuando en la sintomatología durante el seguimiento. Terapia de Potenciación Cognitiva (Cognitive Enhancement Therapy, CET) (Hogarty y Flesher, 1999). Se aplica a pacientes clínicamente estables con limitaciones sociales y laborales, y combina trabajo en grupos estructurados o individualmente con ejercicios en el ordenador. Su objetivo es aumentar la resistencia mental, desarrollar un procesamiento de información activo y la resolución espontánea de desafíos sociales imprevistos, para lo que pone su foco en potenciar la toma de perspectiva a los demás, la valoración del contexto social y otros componentes de la cognición social a través de ejercicios experimentales. Se inicia la terapia con entrenamiento cognitivo, en 75 sesiones durante seis meses, en las que hacen tareas de ordenador para potenciar la memoria, la atención y la solución de problemas, y a continuación se trabaja en grupo la cognición social, aprendiendo a ponerse en lugar de los demás, a interpretar las claves contextuales no verbales, a manejar emociones y a valorar adecuadamente el contexto social, a lo largo de unas 55 sesiones. Los ejercicios se basan en situaciones reales de la vida del paciente y se organizan por niveles en los que el paciente va ocupando roles de observador a protagonista y donde sus objetivos cognitivos son múltiples. En un estudio controlado con paciente ambulatorios con esquizofrenia, se compararon los efectos de la CET con una terapia de apoyo enriquecida, que incluyó psicoeducación, manejo de estrés, y solución de problemas. Los resultados mostraron superioridad de la CET en las variables de neurocognición, velocidad de procesamiento, estilo cognitivo, cognición social y adaptación social, manteniéndose las mejorías en un seguimiento de dos años. No se observaron diferencias en la sintomatología (Hogarty y cols., 2004). Más recientemente, en un estudio con pacientes de primer episodio psicótico los autores han comprobado que la CET tiene efectos neuroprotectores en la preservación del volumen de materia gris en diversas estructuras cerebrales (Eack y cols., 2010). En resumen, las terapias de rehabilitación cognitiva orientadas a facilitar el recuerdo y las habilidades de solución de problemas tienen mayor efecto sobre el funcionamiento que los programas que sólo se centran en la práctica y en la instrucción; se potencian sus efectos sobre el funcionamiento social y ocupacional cuando se combinan con otras medidas rehabilitadoras, y particularmente con aquellos del tipo de entrenamiento laboral y/o de empleo con apoyo; y sus efectos sobre el funcionamiento cognitivo son bastante similares en todos los estudios, a pesar de las diferencias en la duración y métodos de entrenamiento de los diferen-

44 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA 175 tes programas, en el escenario de la rehabilitación (ambulatorio, hospitalario) y en la edad de los pacientes. No obstante, la eficacia de este tipo de intervenciones aún se encuentra en entredicho y es contradictoria, señalándose efectos beneficiosos de tamaño pequeño a mediano sobre la atención, el funcionamiento ejecutivo, la memoria y la cognición social, y con pequeña transferencia de estos efectos al funcionamiento social y a la psicopatología general (McGourk, Twamley, Sitzer, McHugo y Mueser, 2007; NICE, 2008). La diferencia en el tamaño del efecto de las terapias de rehabilitación cognitiva puede deberse a su heterogeneidad, ya que algunas se centran el práctica masiva de funciones cognitivas, mientras que otras también añaden la enseñanza de estrategias Psicoeducación para personas vulnerables a la esquizofrenia La psicoeducación es un aprendizaje experiencial acerca de sí mismo, del proceso o trastorno que se padece y la mejor forma de afrontar las consecuencias de dicho trastorno. Barter (1984) define la psicoeducación como el uso de técnicas, métodos y enfoques educativos cuyo objetivo es la superación de los efectos discapacitantes de la enfermedad mental o el constituir un complemento al tratamiento del enfermo mental. Goldman (1988) la define como la educación o entrenamiento de una persona, con un trastorno psiquiátrico, en varias áreas, sirviendo para alcanzar metas de tratamiento y rehabilitación; por ejemplo, aumentar la aceptación de la propia persona de su enfermedad, promover su cooperación activa con el tratamiento y la rehabilitación, y aumentar sus habilidades de afrontamiento de forma que compensen las deficiencias causadas por el trastorno psiquiátrico. Entre los objetivos de la intervención psicoeducativa para personas vulnerables a la esquizofrenia destacan (Caballo, 2002): 1. Proporcionar a los participantes una información actualizada y comprensible acerca de la esquizofrenia, enfatizando la relación entre vulnerabilidad biológica y psicosocial de origen aún desconocido, y la susceptibilidad del paciente al estrés y a la sobreestimulación. 2. Enseñar a los participantes a discriminar los síntomas de la enfermedad y los síntomas prodrómicos; a valorar la medicación antipsicótica como un factor de protección. A reconocer los efectos secundarios de esta medicación y a saber informar de ellos a los profesionales. 3. Incrementar en los participantes la comprensión y habilidad de afrontamiento del estrés ambiental, considerándolo como un factor de riesgo, junto al consumo de alcohol, de derivados de cannabis, de otras sustancias psicoactivas y de los cambios en las circunstancias habituales de la vida cotidiana. 4. Crear una alianza, entre usuarios, familiares y profesionales orientada a disminuir los resentimientos y culpas, a alcanzar metas a corto plazo y a establecer estrategias de afrontamiento en las crisis dado el carácter recidivante, en muchos casos, que adquiere el curso de los trastornos esquizofrénicos. 5. Identificar y potenciar recursos en los afectados y sus familias para el desarrollo de actividades de la vida diaria. Fomentar en ellos la conciencia y control de síntomas positivos y negativos, así como de otros comportamientos disfuncionales. 6. Proporcionar a los participantes un ambiente de enseñanza y apoyo sociafectivo continuado, prolongado en el tiempo, de modo que favorezca la generalización de los losgros a la vida cotidiana del paciente y su familia. 7. Provocar en las personas afectadas y en sus familias la superación del aislamiento y estigma que lleva consigo la esquizofrenia. 8. Ofrecer a pacientes y familiares esperanzas realistas basadas en los logros de la investigación acerca de la esquizofrenia. Además de las intervenciones psicoeducativas dirigidas a familiares de personas que padecen trastornos esquizofrénicos y que se han descrito en el apartado de terapia familiar conductual, también se han desarrollado programas psicoeducativos dirigidos a la propia persona afectada. Por ejemplo, Caballo (2002) describe un programa de psicoeducación estructurado elaborado por Rebolledo y Lobato a partir de dos líneas de desarrollo: 1) educación para la salud, y 2) desarrollo emocional y afectivo. Ha sido desarrollado para ser aplicado a lo largo de un curso de octubre a junio, dividido en tres trimestres. Para cada trimestre se programan sesiones, con una frecuencia de 4 por semana, alternándose las sesiones dedicadas a la educación para la salud con las de desarrollo emocional. Cada trimestre se encuentra organizado alrededor de un objetivo global común: el primero es la conciencia corporal y el autocuidado; el segundo, la conciencie de vulnerabilidad y la autoestima; y el tercero, la adherencia al tratamiento y el autocontrol. Este programa de psicoeducación fue evaluado en un diseño con grupo control y sus resultados mostraron que los beneficios más evidentes, a un año de seguimiento, fueron la disminución de la tasa de ingresos en unidades de agudos, la toma de medicación de forma

45 PSICOLOGÍA CLÍNICA autónoma y la mayor asistencia a las consultas en salud mental. equipo multiprofesional, porque son operativas y pueden adaptarse a diferentes grupos según la edad, intereses o cultura Terapia personal de Hogarty Resumiendo, los aspectos más importantes del enfoque psicoeducativo serían los siguientes: 1. Ofrecer una nueva perspectiva al difícil problema de vivir con esquizofrenia. Mientras las técnicas terapéuticas no alcanzan todavía un nivel de eficacia que garantice una plena y total recuperación del proceso esquizofrénico, la psicoeducación ofrece una alternativa válida para afectados y sus familias. 2. La psicoeducación es un enfoque que reconoce el derecho de las familias y los afectados a conocer la realidad de los conocimientos científicos actuales sobre el problema y a utilizar este conocimiento en su beneficio, con el propósito de elevar su calidad de vida y afrontar en mejores condiciones las dificultades de la vida cotidiana. 3. El enfoque psicoeducativo trata de dignificar a la persona afectada de esquizofrenia, considerándola un sujeto de derecho, autónomo y con capacidad para dirigir su vida. Ante los episodios psicóticos se adopta un criterio protésico, en vez de un juicio de inhabilitación. Es decir, se piensa cuál es la mejor forma en que se puede ayudar a la persona discapacitada para que ejerza sus roles sociales a pesar de sus minusvalías (PIR 14, 163). 4. Las actividades pscioeducativas utilizan métodos muy variados. Los fracasos deben atribuirse siempre al método utilizado y no a la psicopatología o a los deterioros. Todas las personas afectadas pueden aprender y organizar su comportamiento en función de metas de autocuidado si sabemos proporcionarles la información a través de los medios adecuados a su comprensión y les procuramos el ambiente con señales idóneas y la estimulación modulada de acuerdo a su vulnerabilidad. 5. Las actividades de psicoeduación, por su enfoque grupal, son un recurso adecuado para su utilización en servicios de atención en salud mental, tanto ambulatorios como hospitalarios, porque pueden ser desarrolladas por un La terapia personal de Hogarty se plantea como un intento de dar respuesta a las necesidades más globales (y no sólo a la remisión de los síntomas) de las personas con esquizofrenia (por supuesto de estabilización clínica, pero también de alcanzar unas metas vitales y de gestionar y dominar su propia enfermedad; esto es, de lograr la recuperación social y vital). Frente a las terapias de orientación psicodinámica más globalizadoras, que no han demostrado su utilidad en el campo de la psicosis con metodología científica aceptada, Hogarty ha llevado tres estudios controlados a largo plazo (3 años) en los que se aprecia una reducción significativa de la tasa de recaídas y del ajuste social, frente a la terapia de apoyo sola o la terapia familiar sola. La terapia personal parte de que se cumplan tres prerrequisitos fundamentales: a) la integración de un tratamiento psicofarmacológico racional y del tratamiento psicosocial; b) la necesidad de abordar tanto el apoyo psicológico como el material, ya que sin las necesidades básicas del paciente (alojamiento, comida, vestido, seguridad, etc.) no están cubiertas, la probabilidad de que aparezca una recaída es más alta, y c) el establecimiento de una relación terapéutica basada en la colaboración. La terapia personal, además de ser una psicoterapia individual (puede contener también alguna actividad de psicoterapia grupal), incluye la integración con la farmacoterapia y, a su vez, tiene un componen de gestión de la cobertura de sus necesidades básicas. Tiene una duración de 2-3 años y se distinguen tres fases: 1. Fase básica o de estabilización, que generalmente dura de 6 a 9 meses tras el episodio psicótico, con sesiones semanales de 15 a 45 minutos (según la capacidad del paciente de concentrarse y tolerar el debate), que pueden acompañarse de sesiones grupales (de 8 a 10 pacientes) psicoeducativas. 2. Fase intermedia, o de prevención de recaídas, que suele prolongarse de los 9 a los 12 meses, con sesiones semanales o quincenales, y cuyo objetivo fundamental es descubrir tanto los síntomas prodrómicos, como los desencadenantes de sus recaídas, y adquirir las estrategias necesarias para afrontarlas. 3. Fase avanzada, o de recuperación social y vocacional, que se prolonga hasta la finalización de la terapia, con sesiones quincenales, y que se centra en la reasunción de roles activos a nivel social y vocacional.