Estándares de calidad en cirugía laparoscopia colo-rectal.

Transcripción

1 Estándares de calidad en cirugía laparoscopia colo-rectal. Carlos E. Martínez Jaramillo. Cirugia y Endoscopia Colo-Rectal. Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Militar Central, D.C. Colombia. Clínica Nueva, Bogotá, D.C. Colombia. La primera cirugía laparoscópica color-rectal fue realizada por el Dr. Jacobs en 1991; desde ese momento la cirugía laparoscópica colo-rectal ha ido ganando su espacio y probando las ventajas y beneficios que tiene para los pacientes; también es cierto que es una técnica quirúrgica mucho más exigente en las condiciones que deben tener las salas de cirugía, el instrumental de sellamiento sección y corte de los vasos, y el material de grapado quirúrgico, además de las habilidades y destrezas que debe desarrollar el cirujano; de esta manera cobran magna importancia los centros especializados de referencia en que se garanticen las condiciones logísticas y un buen volumen de pacientes que les permita a los cirujanos mantener un entrenamiento adecuado, optimizar recursos y obtener buenos resultados. Puntualizaremos algunos aspectos que se han tratado de estandarizar para ser tenidos en cuenta durante el entrenamiento de los grupos quirúrgicos; adecuación logística de las salas de cirugía; selección de pacientes; estandarización de las técnicas quirúrgicas; e interpretación y análisis de resultados a corto y largo plazo de la cirugía laparoscópica colo-rectal. Algunos procedimientos laparoscópicos como la colecistectomía, apendicetomía, bypass gástrico, funduplicatura de Nissen ya tienen su lugar y son la vía de elección. Otros procedimientos en que la laparoscopia ha sido empleada con algunas ventajas son la gastrectomía, esplenectomía, adrenalectomía, hernias inguinales bilaterales entre otras. La cirugía laparoscópica de colon y de recto a pesar de ser una de las cirugías abdominales más complejas ha ido ganando su espacio por los beneficios a corto y largo plazo especialmente en las patologías de colon y está por demostrarlo en la cirugía de recto medio e inferior. Se ha intentado definir quienes se deben entrenar y realizar la cirugía laparoscópica colorectal para que se puedan obtener los beneficios de esta técnica. Según algunos criterios propuestos por la SAGUES (Dis Colon Rectum 2006; 49: ), se ha sugerido que estos procedimientos sean realizados por un cirujano colo-rectal, cirujano general o cirujano laparoscopista avanzado que pueda tener un volumen mínimo de 25 casos por año. Se deben fomentar los talleres de entrenamiento permanentes, diarios o semanales al igual que lo hace un deportista para ganar habilidad y destrezas con en el manejo del instrumental. También debe procurarse contar con un instructor o tutor con técnicas

2 quirúrgicas estandarizadas, que haga de nuestra curva de aprendizaje algo más corta, minimice los riesgos de complicaciones o iatrogenias durante esta y nos evite repetir errores que han cometido otros grupos quirúrgicos durante su proceso de entrenamiento. Mencionaremos aspectos relevantes a tener en cuenta en la cirugía laparoscópica colorectal como son el instrumental, equipos y las destrezas del cirujano y del equipo quirúrgico, que permiten el buen desarrollo de esta técnica quirúrgica como son el adecuado manejo del equipo de laparoscopia con su neumoinsuflador, aspirador, fuente de luz y cámara, selección de los lentes de 0 o 30 grados, selección de los trócares, ubicación de los puertos de la cámara y de trabajo. El cirujano debe estar adecuadamente entrenado en la orientación anatómica e identificación de puntos de referencia o reparo, la disección, sección de tejidos, sellamiento y sección de vasos sanguíneos, extracción de las piezas quirúrgicas, anudado intracorpóreo y extracorpóreo, anastomosis intracorpóreas y extracorpóreas de manera manual o con suturas mecánicas. También es necesario tener en cuenta, la ubicación de los monitores, colocación del paciente en la mesa y disponer de una mesa que permita el cambio forzado de posiciones. El cirujano debe estar entrenado en el manejo de instrumentos de última generación de sección y/o sellamiento de vasos como el Armónico ( Ultrasonido ), el Enseal ( Bipolar ), Ligasure ( Bipolar ), Endograpadoras vasculares y Hemoclips. El cirujano laparoscopista, no puede utilizar el tacto o la palpación intra-abdominal para identificar lesiones o estructuras. Es necesario, por técnica de colonoscopia, tatuar con tinta china el sitio o segmento del colon donde se encuentra ubicada la lesión, cuando ésta no es fácilmente identificable visualmente. Con el fin de evitar la siembra de tumor en las heridas o la infección de las mismas, el cirujano laparoscopista debe tomar algunas medidas para minimizar la contaminación tumoral o bacteriana, protegiendo la herida de extracción de la pieza quirúrgica con barreras plásticas y lavando la Herida de extracción de la pieza quirúrgica y la de los puertos con Iodopovidona entre otras. La pregunta de cuándo convertir una cirugía laparoscopia a abierta, no puede ser contestada categóricamente y se deben tener en cuenta factores como la experiencia y habilidad del cirujano, fallas técnicas de los equipos, evitar correr riesgos que pongan en peligro la integridad o la vida del paciente y no mantener una técnica quirúrgica laparoscópica a costa de sacrificar buenos resultados. La cirugía colo-rectal se ha escalonado en grados de complejidad y se ha de procurar ir ganando competencia en su realización en este orden: Apendicectomía, Colectomía derecha, Sigmoidectomía, Hartman, Resección anterior alta de recto, Colectomía Izquierda, Rectopexia, Resección Abdomino-perineal, Resección Anterior ultra-baja de recto, Resección del Transverso, Colectomía total, Procto-colectomía total con reservorios ileales. Entre las patologías colo-rectales que han sido realizadas por vía laparoscópica tenemos: los Pólipos, Enfermedad Diverticular, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Prolapso Rectal,

3 Hemangiomas, Cáncer de Colon, Cáncer de Recto, en cuanto a las dos últimas entidades oncológicas está por definir qué estadios de tumores deben hacerse por esta técnica. Dentro de los parámetros que ayudan a la selección de pacientes para ser llevados a cirugía laparoscópica se deben tener en cuenta el grado de dificultad que pueden ocasionar las enfermedades o entidades especificas como: los Procesos inflamatorios, Diverticulitis con flegmón o absceso, Tumores muy grandes ( Mayores de 10 cm. ) que dificultan la movilización y la exposición, Asas dilatadas por obstrucción intestinal las cuales por el edema y el peso que otorga el contenido de líquido intestinal hacen más posible la perforación durante su manipulación. También agregan dificultad la obesidad ( Índice de masa corporal mayores de 25), Cirugías previas que hayan causado adherencias inter-asas y a la pared abdominal. Los resultados de la cirugía pueden verse afectados por la Coomorbilidad del paciente, cardíaca, pulmonar, diabetes, inmunosupresión entre otras. Específicamente hay dificultades en la cirugía del recto medio o inferior ( a menos de 12 cm del borde anal ) que retan al cirujano laparoscopista como son : Preservación de Nervios Autonómicos, Escisión de meso-recto ( TME ), Limitación de la Sutura mecánica para seccionar y sellar el recto distal, Pelvis ósea estrecha, Índice de masa corporal ( > 25 ), Genero, Tamaño y localización del tumor, estructuras vasculares de gran tamaño muy próximas. En la resección del colon transverso hay áreas en las que confluyen estructuras como los vasos cólicos medios, el duodeno y el páncreas que crean dificultades técnicas donde se hace más evidente la experiencia del cirujano. En cualquiera de las cirugías colorectales es necesario la identificación y preservación de los uréteres del lado del abdomen en que se esté trabajando. Es de amplia aceptación y hemos resaltado que la cirugía laparoscopia colo-rectal tiene un grado de dificultad mayor y demanda un sólido entrenamiento en el cirujano y en el grupo quirúrgico con respecto a la cirugía abierta. También requiere, equipos, insumos e instrumentos, específicos de esta técnica, algunos de ellos de alto costo. En el algunos casos los tiempos quirúrgicos han sido mucho mayores en cirugía laparoscópica cuando se compara con la cirugía abierta; uno de los factores a tener en cuenta para disminuir los tiempos quirúrgicos es el de los tiempos muertos o tiempos en que no progresa a un ritmo adecuado la cirugía. Las principales acciones que se deben tener en cuenta para disminuir los tiempos muertos son: Educar y Entrenar a diario el equipo quirúrgico; Planear la cirugía y sus posibles alternativas; Alistar el equipo, instrumental y materiales necesarios; acordar con el equipo quirúrgico la necesidad de Concentrarse y dedicar la energía únicamente en el procedimiento que se está realizando para evitar elementos de distracción; y por ultimo Trabajar en grupo o equipo, coordinada y armoniosamente. Listaremos algunos de los indicadores que se pueden medir para intentar demostrar que la cirugía laparoscópica es igual o mejor que la cirugía abierta; además que permite evaluar nuestros resultados y ser comparados con otros grupos quirúrgicos.

4 Dividiremos estos indicadores o resultados de calidad que nos permiten comparar la cirugía abierta con la cirugía laparoscópica teniendo en cuenta el tiempo a corto o largo plazo y si la patología es benigna u oncológica: Indicadores en cirugía a corto plazo: Tiempo quirúrgico, volumen de sangrado intraoperatorio, complicaciones intra y peri-operatorias, complicaciones de la herida quirúrgica, costos operatorios y peri-operatorios, dolor post-operatorio, necesidad de analgésicos parenterales, tolerancia de la vía oral, inicio del tránsito intestinal, estancia hospitalaria, filtraciones anastomóticas, índice de reintervenciones, hipotermia, acidosis, necesidad de UCI, mortalidad operatoria, perioperatoria y preservación de la función neurológica urogenital. Indicadores oncológicos a corto plazo: Número de Ganglios Linfáticos resecados, margen de sección Circunferencial o radial, margen de sección Distal o Proximal, escisión completa del meso-recto ( TME ) y menor inmunosupresión. Indicadores en cirugía a largo plazo: Calidad de vida, hernias incisionales, cicatriz quirúrgica, adherencias intra-abdominales, hernias internas y obstrucción intestinal tardías. Indicadores Oncológicos a largo plazo: Recurrencia en los puertos o herida quirúrgica, Recurrencias ( Local y sistémica ), sobrevida a 5 años, sobrevida libre de enfermedad, mortalidad general y mortalidad a causa del tumor. Esta multitud de variables o indicadores de calidad dificulta por su número, el ser evaluados en su totalidad en la mayoría de los trabajos, dificultando la comparación de resultados en los diferentes grupos quirúrgicos que nos permitan encontrar concordancia y sacar conclusiones definitivas. En la cirugía laparoscópica de colon hay un mayor consenso en los beneficios obtenidos a corto y largo plazo en patología benigna. En patología maligna el beneficio se obtiene en tumores más tempranos, T1, T2 y T3 y hay controversia en los tumores T4 o de muy gran tamaño. En cirugía laparoscópica de recto-sigmoides del tercio superior ( tumores por arriba de los 12 cm del borde anal ) los resultados benéficos son muy similares a los obtenidos en colon. Para los tumores T1 y T2 del recto medio e inferior hay grupos que han obtenido resultados muy similares a la cirugía abierta a corto y largo plazo. Para los tumores T3 y T4, hay dificultades no resueltas que permitan sacar conclusiones definitivas debido a que hay sesgo en la selección de paciente para ser sometidos a la cirugía abierta o laparoscópica; No todos los grupos tratantes han utilizado terapias neoadyuvantes con radiación pélvica y quimioterapias sistémicas, siendo factores de confusión al analizar resultados. Hay experiencias iniciales que muestran una dificultad en obtener los márgenes circunferenciales de resección y no se han obtenido los tiempos de

5 seguimiento mayor de 5 años indispensables para la evaluación de resultados oncológicos. Los beneficios en la preservación de la función urogenital en el hombre no han sido claros con la laparoscopia. Los índices de filtración de la anastomosis baja y ultra baja son muy dependientes de la experiencia y número de casos manejados por los grupos quirúrgicos y no hay trabajos doble ciegos. En este resumen recomendaremos algunas lecturas que ayudan a soportar lo escrito y será un objetivo futuro incluir la totalidad de las referencias bibliográficas utilizadas. Row D. Weiser M R. An update on laparoscopic resection for rectal cancer. Cancer control. 2010; 17 ( 1 ): Yamamoto S, Fukunaga M et al. Impacto of conversión on suergery outcome after laparoscopic operation for rectal carcinoma: retrospective estudy of patientes. J Am Coll Surg. 2009; 208(3): Fleshman J, Senagore D J, Green E, Anvari M, Nelson H. Laparoscopic Colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the cost study group trial. Annals of Surgery 2007; 246(4):