ATRESIA DE ESOFAGO TIPO 11 (ATRESIA S'N FISTULA)

Transcripción

1 Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños. Costa Rica 16(1)' 27-32,1981. ATRESIA DE ESOFAGO TIPO 11 (ATRESIA S'N FISTULA) Dr. Roberto Ortíz* Dr. Roberto Galva* y Dr. Carlos Silva* La corrección total o reparación completa del esbfago en este tipo de atresia esofágica, requirió en nuestro medio hasta hace unos años, untratamiento quirúrgico difícil, riesgoso y en no pocas ocasiones expuesto a severas complicaciones, requiriendo el enfermo contacto directo por mucho tiempo con el médico en la Consulta Externa y en otras ocasiones hospitalizaciones por largos pereodos, todo lo cual repercute en un alto costo y lo que es más grave, le ocasiona un trauma al enfermo ya sus familiares. Siempre nos había parecido atractivo practicar la elongación del esófago como recomendaban algunos autores (1,2), pero como esta elongación se puede realizar al cabo de varias semanas. tan pronto nace un niño con dicha lesión congénita se procede a realizar esofagostomía lateral izquierda con el objeto de permitir el drenaje fácil de la saliva y evitar una posible broncoaspiración, que de inmediato producida una complicación broconeumónica, inconveniente para la buena evolución del caso. En el mismo acto operatorio si el paciente lo permite o tan pronto como sea posible, se realiza una gastrostomía para iniciar la alimentaci6n por esa vía. Para obtener éxito en estos enfermos deben conjugarse una serie de factores. De preferencia que: 1. El paciente posea solamente esa lesión congénita. 2. Tenga una madre preocupada y cuidadosa. Se deben efectuar siempre las elongaciones, pues aunque es posible que se nos presente una atresia esofágica tan severa que los cabos ciegos se encuentran sumamente separados y por ello el tejido esofágico no nos permitirá} por más paciencia que se tenga, elongarlo hasta el punto en que podemos hacer nuestra anastomosis término terminal, no perderíamos el tiempo pues la intersección correctiva de transplante de colon O de tubo gástrico~dejadaa un lado como último recurso~nose puede realizar en un niño que pese menos de 10 kilos. Si al año y medio no hemos logrado un descenso satisfactorio, es posible que no lo conseguiremos y la actitud deberá ser entonces diferente, pero hasta el momento en los tres casos seleccionados no se ha presentado ese inconveniente. Entre más cuidadosa sea la madre, con más rapidez el niño gana peso y llega a condiciones óptimas para realizar las elongaciones. Nos parece prudente iniciar al mes de edad el descenso del cabo proximal atrésico, haciendo presión hacia abajo del fondo de saco de' esófago por medio de dilatadores de mercurio gruesos No. 30 y de extremo romo y ancho, a fin de que.. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera CCSS, San José, Costa Rica. 27

2 28 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE: NIÑOS DR.CARLOS SAENZ HERRERA dicho espesor calce perfectamente en el fondo esofágico y la presión manual sea uniformemente distribufda y as( poder disminuir al máximo ej r asgo de una perforaci6n esofágica. Antes de proceder a realízar la primera elongación, se mide la distancia que existe entre el borde anterior de los labios y el fondo de saco proximal, sin hacer ninguna presi6n, posteriormente se hace la primera elongación que no debe pasar de 1 cm; elongado ya el cent(metro se mantiene la presión por un lapso de unos 3 a 5 minutos, retirando posteriormente en forma discreta y hacía atrás el dilatador para no hacer más presión y luego lo volvemos a introducir con el objeto de hacer una presi6n exactamente igual a la anterior durante el mismo tiempo. Este procedimiento se realiza de unas 3 a 5 veces cada tres semanas, con la mayor constancia posible. Al segundo intento de elongación, nos encontramos con la agradable sorpresa de que nos cuesta muy poco lograr la elongación obtenida en la primera instancia, o sea, de un centfmetro, por lo que procedemos a hacer una nueva elongaci6n de medio cendmetro y si no hay mucha resistencia, de un poco más, pero nunca se sobrepasará un cent(metro en cada serie. Si hay mucha resistencia nos conformaremos con varios milímetros (2 a 4). El procedimiento se realizará durante un año o un año y medio con paciencia y con un equipo eficiente. El cirujano de niños además de ser capal: y buen conocedor de esa patolog{a, deberá contar con un anestesista competente. En otras palabras el procedimiento debe practicarse en un centro médico especializado. En nuestra experiencia hemos logrado elongar el cabo atrésico de 14 cm de longitud del margen labial al fondo de saco, a 21 cm, consiguiendo asr 7 cm de elongación y posteriormente a ello realizar una anastomosis término terminal con puntos separados, con seda Decknatel 5 Ó 6 ceros, obteniendo en los tres casos sometidos a esta corrección, un éxito to131. Figuras 1 a 6. I MES-15 cms 1 ~, I (It~,,\ fig. 1. Atresia de esófago Tipo ti Hospi1al Nacional de Niños. Tipo I de Gross. Fig. 2. Al mes y 15 días se observa donde se empieza a elongar el esófago, de 14 cm. a 15 cm.

3 Ortiz, R. et al.: ATR ESIA ESOFAGO 29 3 ME5ES-16 cms 6 ME5ES-17Y2 cms. Fíg. 3. A los 3 meses se ha elongado 1 cm más. Fig. 4. A los 6 meses se ha elongado 11/2 cm más. 21 cms / Fig. 5. Al 1 1/2 años se ha elongado 31/2 cm más, o sea una elongaci6n to1a1 de 7 cm. La distancia de la boca al fondo de saco es de 21 cm en lugar de14cm.

4 30 f-lfvista ME-DleA HOSPITAl NACIONAL Df NINOS OReAR LOS SAE:NZ HE:HRU1A ATRESIA DE ESOFAGO - TIPO II HOSPITAL NACIONALD NIÑOS DA CARLOS SAENZ HERRERA' n Fig. 6. Vista total "Atresia de esófago tipo 11 Hospital Nacional de Niños" con sus secuencias en las elongaciones. Durante el acto operatorio el esófago proximal y el esófago distal pueden disecarse y elongarse todavía un poco más, lo que permite que el espacio faltante se elimine en ese mismo acto y pueda realizarse la anastomosis término terminal. Los cuidados post-operatorios son los mismos que en una intervención por atresia esofágica de un recién nacido, con la ventaja de que en estos casos se trata de niños de año y medio de edad y no de recién nacidos. VENTAJAS DE ESTA TECNICA: Aunque se somete al niño a un acto operatorio muy agresivo y de respeto por parte del mejor cirujano, este es un procedimiento quirúrgico de poco riesgo, si se realiza en un centro hospitalario que domine la tecnología quirúrgica del niño. Se evitan las complicaciones post-operatorias a nivel de las anastomosis del esófago con el intestino V del propio intestino, porque se selecciona el segmento que va a ser transplantado y esto evita las complicaciones de posible falta de irrigación del nuevo tubo esofágico, que podrían producir una dehiscencia de sutura y otros procesos, peritonitis, infecciones intratorácicas, adherencias intestinales, etc. Por último, realizada esta técnica, el niño estará usando su propio esófago que es a la postre lo deseado. DESVENTAJAS DE ESTA TECNICA: Repetidas admisiones, pero que bien ordenadas, pueden ser de pocas horas en cada ocasión. Si los familiares no colaboran proporcionando buena alimentación al niño y trayéndolo periódicamente al Hospital, no se pueden obtener buenos resultados a corto plazo. Si este tratamiento no lo realiza personal al1amente capacitado puede existir el pelilj'o de algun tipo de complicación. Puestos los dos conceptos en la balanza, consideramos que con los requisitos mencionados, es recomendable la elongación del esófago en la atresia (Tipo II de la clasificación del Hospital Nacional de Niños), para llegar posteriormente a la anastomosis término terminal. Es posible que existan tipos de esta anomal(a de segmento atrésico muy alto, en que no sea posible esta clase de elongación y en los que sea necesario efectuar

5 Ortí. R. etal. ATRESIA ESOFAGO 31 alguna de las técnicas antes mencionadas del transplante, pero nuestro deseo es Insistir en que la elongación debe ser lo primero que debemos tratar de realizar. También es recomendable esta técnica en la atresia esofágica Tipo I de la clasificación del Hospital Nacional de Niños, cuando el cabo proximal estí muy distante de la porci6n fistulosa que desemboca a nivel de la carina. RESUMEN Se ofrece un tratamiento incruento para niños con atresia de esófago tipo II con el que se evitan largas hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas complejas para restaurar el esófago. La elongación ha probado hasta el momento ser eficaz para lo~ar una reparación término terminal en estos pacientes. La participación de la madre es fundamental en el manejo de estos niños para lograr un aumento de peso satisfactorio antes de la corrección total. Se han logrado elongaciones hasta de 7 cm. después de un período continuando de elon~ciones. Si en 1Y:! años de tratamiento no se ha logrado una elongación satisafactoria se desiste del procedimiento. Lo prolongado del procedimiento se justifica ampliamente, si se logra que el niño obtenga la continuidad esofágica con su propio esófago. SUMMARV We describe a technique for the treatment of the esophagus atresia type 11. With this technique we avoid long periods of treatment at the hospital as well as very complicated procedures to restore the esophagus at me present time ha s proved to be effective to achieve the elongation prior to an end to end anastomosis repair. The mother plays an important role in the management of this patients to obtain a satisfactory development of the child. We have obtained elongations of 7 cm. after a continous period of treatment. We have abandoned this procedura if after 1~ years of treatment we have not obtained a good elongation. We justify the long time necessary to obtain a satis factory elongation if thechild will be able to restore tile continuity of the esophagus with his OWn tissue. BIBLlOG RAFIA 1. Hendren, W. & J. Hale. Eleetromagnetic bougienage to lengthen esophageal in congenital esophageal. atresia. New Eng. J. Med. 293: 428, Laimerer de, A. & M. Harrison. Long gat esphageal atresia. J. Thorac. Cardlonasc Surg. 79:138, 1980.