PROGRAMA ÚNICO DE RESIDENCIA MÉDICA UNIVERSITARIA DOCTORADO EN CIENCIAS CLÍNICAS CON ESPECIALIZACIÓN EN NEUMOLOGÍA

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1 PROGRAMA ÚNICO DE RESIDENCIA MÉDICA UNIVERSITARIA DOCTORADO EN CIENCIAS CLÍNICAS CON ESPECIALIZACIÓN EN NEUMOLOGÍA CAJA DE SEGURO SOCIAL COMPLEJO HOSPITALARIO DR. ARNULFO ARIAS MADRID MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTO TOMÁS ENERO DE 2014 Presentado por: Ministerio de salud Caja de Seguro Social Avalado por: Asociación Panameña de Neumología y Cirugía del Tórax 1

2 COMISIÓN ELABORADORA DEL PLAN DOCENTE Doctora Lorena Noriega Coordinadora de la comisión Jefe de Docencia del Servicio de Neumología del Complejo Hospitalario de la Caja de Seguro. Doctor Johnny Galina Jefe del servicio de Neumología del Complejo Hospitalario de la Caja de Seguro Social. Doctor Fabio Jaramillo Jefe de Docencia del Servicio de Neumología del Hospital Santo Tomás, Ministerio de Salud. Doctor Rafael Paredes Jefe del servicio de Neumología del Hospital Santo Tomás, Ministerio de Salud. 2

3 Colaboradores con la comisión Por el Ministerio de salud: Doctor Irving Carrasco Doctor Edmundo Lopez Calzadilla Doctora Amaranta Pernett Médico Funcionario de Neumología, Hospital Santo Tomás. Médico Funcionario de Neumología, Hospital Santo Tomás. Médico Funcionario de Neumología, Hospital Santo Tomás. Por la caja de Seguro social: Doctor Eric Guevara Doctor Victor Pinzón C. Doctor Tarsicio Perea Doctor Eduardo Hevia Médico Funcionario de Neumología CSS Médico Funcionario de Neumología CSS Médico Funcionario de Neumología CSS Médico Funcionario de Neumología CSS 3

4 AVALADO POR LA ASOCIACION PANAMEÑA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DEL TÓRAX Doctor Johnny Galina Presidente de la Asociación. Doctor Fabio Jaramillo Secretario de la Asociación. 4

5 INDICE I- Diagnóstico actual del estado de la especialidad 6 II- Datos generales 8 -Requisitos de ingreso 9 III- Justificación 10 IV- Objetivos de la residencia 11 V- Áreas de formación 12 VI- Pérfil académico profesional del egresado 13 VII- Estructura del Plan de Estudio 14 - Rotaciones de Medicina Interna 19 - Rotaciones de Neumología 25 VIII-Orientación metodológica y uso de los recursos de apoyo para el Aprendizaje 35 IX- Procedimientos 37 X- Evaluación 38 XI- Requisitos de egreso del plan de residencia 39 XII-Competencias 40 XIII- Referencias Bibliográficas 41 5

6 I- DIAGNÓSTICO ACTUAL DEL ESTADO DE LA ESPECIALIDAD En República de Panamá existen actualmente 20 neumólogos activos entre la medicina institucional y la privada, lo que corresponde a una tasa de 0.5 por cada 100,000 habitantes. La recomendación de la OMS, como cifra óptima es 3-4 neumólogos/100,000 habitantes o un mínimo de 2/100,000 habitantes. Según datos locales del ministerio de salud para el 2013, se requieren por lo menos unos 17 especialistas en Neumología para cubrir las necesidades de las 9 provincias de la República de Panamá. La formación de especialista en Neumología requiere de instalaciones adecuadas; el hospital o centro debe contar con un mínimo de 3 neumólogos, un servicio o laboratorio de fisiología respiratoria, terapia respiratoria, facilidad para realizar broncoscopias, toracocentesis y colocacion de sondas pleurales. Los servicios y Hospitales en capacidad de formar especialistas a la fecha, son: El Servicio de Neumología del Complejo Hospitalario de la Caja de Seguro social y el servicio de Neumología del Hospital Santo Tomás, ambos centros ubicados en la Ciudad de Panamá. Adicional a estos hospitales, se podrán realizar rotaciones por el Instituto Oncológico Nacional. Se podrán realizar rotaciones opcionales en centros especializados fuera del país para complementar actividades de la especialidad como lo son; rehabilitación Pulmonar, estudio de enfermedades respiratorias relacionadas al sueño, broncoscopia intervencionista y terapéutica. La importancia de la Neumología, radica en el hecho de que existen datos Epidemiológicos que nos indican que existen en el país las condiciones óptimas para el desarrollo de las enfermedades respiratorias con fondo social, como la tuberculosis, que en Panamá según datos de la OMS para el 2012, tuvo una incidencia de 48/ habitantes, con una prevalencia de 64/

7 habitantes. Las enfermedades malignas de las vías aéreas y pulmones son una importante causa de morbilidad y mortalidad en nuestro pais, según estadísticas de la contraloría general de la República, para el 2009, el cáncer de pulmon fue la octava causa de cáncer con una incidencia de 7.2/ habitantes, manteniendose en los últimos 3 años una tasa de incidencia mayor de 7 por cada habitantes; y ocupó el tercer lugar en mortalidad con una tasa de 8.3 por cada Siendo el tabaquismo el primer factor de riesgo. Las enfermedades pulmonares crónicas como asma y EPOC son una causa importante de ausentismo laboral y escolar, la prevalencia en Panamá de asma y EPOC no se conoce, sin embargo el 50 % de los pacientes atendidos en consulta externa corresponde a asma. Y la prevalencia oscila entre un 15 y 20 % de la población total, corresponden a la 8 causa de muerte con una tasa de 11/ La actual epidemia del VIH/SIDA es otro factor multiplicador de las enfermedades respiratorias crónicas y agudas. Las infecciones respiratorias son una causa importante de morbilidad y mortalidad en población de todas las edades, y tienen un gran impacto económico, social y sobre la salud pública, sobre todo en la niñez y en los adultos mayores. Las neumonías correspondieron a la 5 causa de muerte para el 2012 con una tasa de 17/ habitantes. Por otro lado las exposición a contaminantes ambientales y laborales son una causa de aumento de incidencia de enfermedades ocupacionales pulmonares. 7

8 II- DATOS GENERALES. Titulo que se Ofrece: Doctorado en Ciencias clínicas con especialización en Neumología. Duración de los estudios: 2 Años, (4 Semestres.) Créditos Totales: 24 Horas de formación: Totales: 4,048 Teóricas: 416 Prácticas: 3,632 Sede y sitios de rotación: Servicio de neumología del Hospital Santo Tomás, sala de hospitalización de neumología, consulta externa, sala de procedimientos invasivos y laboratorio de fisiología respiratoria. Servicio de neumología del Complejo Hospitalario de la Caja de seguro social, salas de hospitalización, consulta externa, sala de procedimientos invasivos y laboratorio de fisiología respiratoria del Servicio de Terapia respiratoria. Salas de terapia intensiva, cirugía del tórax y departamentos de imagenología del tórax del hospital Santo Tomás y del Complejo Hospitalario de la Caja de seguro social. Salas de hospitalización, consulta externa y cuidados paliativos del Instituto Oncológico Nacional. Unidad docente-administrativa directamente responsable: Servicio de Neumología del Complejo Hospitalario de la Caja de seguro social. Servicio de Neumología del Hospital Santo Tomás. 8

9 Requisitos de ingreso: 1- Debe ser médico especialista en Medicina Interna o haber realizado un mìnimo de 2 años de Medicina Interna. 2- Cumplir con el Reglamento General de Residencia Nacional y los Reglamentos de Concursos de plazas de Residentes de la caja de seguro social y del Hospital Santo Tomás. 3- Haber pasado el examen de neumología único o el aplicado por el servicio de Neumología del hospital donde aspira a realizar la especialidad: Complejo hospitalario de la Caja de Seguro Social o el del Hospital Santo Tomás. 4- Haber ganado por concurso la plaza de neumología, de acuerdo a los requisitos de ingreso del programa de especialización en neumología del complejo Hospitalario de la Caja de Seguro Social o del Hospital Santo Tomás. 9

10 III- JUSTIFICACIÓN Las enfermedades respiratorias agudas y crónicas constituyen una importante causa de morbilidad en todo el territorio Panameño, sin embargo la densidad de especialistas en el campo de las enfermedades respiratorias es de 0.5/100,000 habitantes concentrados el 95 % en la Ciudad de Panamá y Colón. Se requieren especialistas por lo menos en las cabeceras de provincia, sin embargo esto debe estar acompañado de infraestructura básica y equipos necesarios que permitan la evaluación clínica de consultorio, evaluación de función pulmonar básica con espirometría, equipos para realización de broncoscopia y evaluación de citopatología y patología pulmonar. La formación de especialistas en Neumología debe realizarse en un hospital que cuente con un servicio formal de Neumología (por lo menos 3 especialistas), con equipos para realización de broncoscopias, toracocentesis, drenajes pleurales, estudios de función pulmonar como espirometrìas, volumenes pulmonares, prueba de esfuerzo, Difusión de Monóxido de Carbono (DLCO), rehabilitación y estudios de sueño. De no contar el hospital formador con disponibilidad de estos servicios, puede considerarse como opcional, un plan de rotación en otro centro hospitalario nacional o en extranjero que permita complementar la formación. Esta es la actualización de los programas actuales de residencias de Neumología en los Hospitales santo Tomás y Complejo Hospitalario Metropolitano de la caja de seguro social, cuyo objetivo es unificar criterios en un re programa Unico para ambas instituciones. 10

11 IV- OBJETIVOS DE LA RESIDENCIA 1. Formar un especialista médico de manera integral para contribuir al desarrollo de la medicina nacional, dotado de conocimientos, habilidades, actitudes y valores del más alto nivel y con sentido ético al servicio de la salud de sus conciudadanos. 2. Favorecer la vinculación de la especialidad con las necesidades del sistema sanitario nacional, los gremios relacionados, los empleadores y los grupos sociales efectores a fin de enriquecer y mejorar de una manera permanente la oferta académica. 3. Desarrollar labores de extensión, difusión y servicio a través de las actividades formativas planificadas en la especialidad. 4. Desarrollar y promover la investigación científica en el campo profesional. 11

12 V- ÁREAS DE FORMACIÓN Asignatura Horas Nº de Horas Nº de Horas Area de teóricas Semanas practicas Semanas Totales formación básica por semana por semana Docencia e investigación Etica profesional Area de formación Horas teóricas Nº de Semanas Horas practicas Nº de Semanas Horas Totales especializada por semana por semana Neumologìa ,520 Total de horas en 4 años 4,048 HTS: HPS: Sem: H Total: Horas de Teoría por Semana. horas de Práctica por Semana Semanas que se cursará. Horas totales dedicadas a la asignatura. 12

13 VI- PERFIL ACADÉMICO PROFESIONAL DEL EGRESADO A su egreso el profesional tendrá conocimiento teórico en: 1- Evaluación, abordaje diagnóstico, tratamiento y seguimientos de pacientes con síntomas y enfermedades respiratorias agudas y crónicas. 2- Indicaciones y evaluación básica de estudios de imagenología del tórax. 3- Interpretación estudios de función pulmonar como: gasometría arterial, caminata de 6 minutos, espirometía simple y con broncodilatador, DLCO, y volúmenes pulmonares. 4- Indicaciones e interpretación de estudios diagnósticos invasivos, como resultados de hallazgos broncoscópicos y líquido pleural. 5- Indicaciones, conocimiento y manejo de las diferentes terapias respiratorias, terapia de vibropercusión, aerosolterapia, terapia con presión positiva, soporte ventilatorio invasivo y no invasivo en enfermedades pulmonares agudas y crónicas. 6- Estudios de alteraciones respiratorias relacionadas al sueño. 7- Rehabilitación pulmonar. Tendrá Competencia en la realización de los siguientes procedimientos. 1- Toracocentesis diagnóstica y evacuadora. 2- Biospia pleural a ciegas en casos seleccionados. 3- Toracocentesis y biopsia pleural guiada por ultrasonido en casos seleccionados. 4- Biospia percutánea en casos seleccionados. 5- Broncocoscopia a. Biopsia endobronquial. b. Biopsia transbronquial con y sin fluoroscopia. c. Biopsia por aspiración con aguja fina. d. Lavado bronquioloalveolar. e. Cepillado bronquial. 6- Colocación de sonda pleural. 7- Realización de espirometría y pruebas de función pulmonar. 8- Realización de gasometría arterial 9- Realización de caminata de 6 minutos. 13

14 VII- ESTRUCTURA DEL PLAN DE ESTUDIO : 1 Año Modulo I Asignatura Anatomía de las vías aéreas y caja toracica Malformaciones pulmonares Anatomía radiológica- Radiografía del tórax Horas de Teoría Horas de Práctica total Horas Por Nº de Horas Por Nº de Totales Semana Sem. totales semana Sem. Semestre semestre Anatomía radiológica-cat de tórax Anatomía radiológica- Ultrasonido de tórax Broncoscopia Toracocentesis Biopsia pleural Enfermedad Pleural Cáncer pulmonar Investigación Horas Semestrales Créditos Universitarios de Maestría:

15 1 Año Módulo II Asignatura Abordaje clínico de pacientes con síntomas respiratorias Gasometría Arterial Espirometría simple y con broncodilatador Caminata de 6 minutos Volumenes pulmonares DLCO (difusión de Monoxido de carbono) FENO (Fracción espirada de Horas de Teoría Horas de Práctica total Horas Por Nº de Horas Por Nº de Totales Semana Sem. totales semana Sem. Semestre semestre Oxido nítrico) Bronquiectasias EPOC Asma Tabaquismo Investigación Horas Semestrales Créditos Universitarios de Maestría:

16 2 Año Modulo III Asignatura Enfermedades alergias de vias susperiores. Horas de Teoría Horas de Práctica total Horas Por Nº de Horas Por Nº de Totales Semana Sem. totales semana Sem. Semestre semestre Asma alergica Sinusitis e inmunodeficiencias Neumonía adquirida en la comunidad Tuberculosis pulmonar Implicaciones de trasplante de órganos Absceso pulmonar Empiema Infecciones por hongos Infecciones en inmunosupresión Insuficiencia respiratoria Investigación Horas ,004 Semestrales Créditos Universitarios de Maestría:

17 2 Año Modulo IV Horas de Teoría Horas de Práctica total Asignatura Horas Por Nº de Horas Por Nº de Totales Semana Sem. totales semana Sem. Semestre semestre Tromboembolismo pulmonar e hipertensión pulmonar Trauma torácico, afecciones de diafragma y caja torácia. Vasculitis Enfermedades intersticiales Enfermedades ocupacionales y relacionadas al medio ambiente Afecciones pulmonares de enfermedades neurológicos Discapacidad pulmonarevaluacion de pensión por invalidez Trastornos relacionados al sueño Rehabilitación pulmonar Trabajo final Horas Semestrales Créditos Universitarios de Maestría: 17

18 ROTACIONES DE LOS 2 AÑOS DE NEUMOLOGÍA Las rotaciones se realizaran de acuerdo con las particularidades de cada hospital, el orden puede variar de acuerdo a las necesidades. Mes Rotación Área de rotación 1 Sala de Neumología Sala de Hospitalizacion, interconsultas y procedimientos 2 Sala de Neumología Sala de Hospitalizacion, interconsultas y procedimientos 3 Sala de Neumología Sala de Hospitalizacion, interconsultas y procedimientos 4 Sala de Neumología Sala de Hospitalizacion, interconsultas y procedimientos 5 Radiología del tórax Departamento de imagenología 6 Sala Neumología Sala de Hospitalizacion, interconsultas y procedimientos 7 Fisiología Respiratoria Laboratorio de fisiología respiratoria 8 Sala de Neumología Sala de Hospitalizacion, interconsultas y procedimientos 9 Neumología Consulta externa Consulta externa, cada dia con un funcionario diferente. 10 Sala de Neumología Sala de Hospitalización, interconsultas y procedimientos 11 Fisiología Respiratoria Laboratorio de fisiología respiratoria. 12 Vacaciones Vacaciones 13 Sala de Neumología Sala de Hospitalización, interconsultas y procedimientos 14 Alergologia Alergología 15 Neumología Consulta externa Consulta externa, cada dia con un funcionario diferente. 16 Sala de neumologia Sala de Hospitalización, interconsultas y procedimientos 17 Cuidados Intensivos Medicina Critica 18 Cuidados intensivos Medicina Crítica 19 Cirugía de tórax-consulta Sala de cirugía del tórax 20 Sala de Neumología (opcional extranjería) 21 Sala de Neumologìa (Opcional extranjería) Extranjería opcional- Sala de Hospitalización, interconsultas y procedimientos Extranjería opcional- Sala de Hospitalización, interconsultas y Procedimientos. 22 Extranjería opcional (laboratorio de Sueño) Extranjería opcional Laboratorio de sueño 23 Extranjería opcional (Rehabilitación pulmonar) Extranjería opcional Rehabilitación pulmonar 24 Vacaciones Vacaciones 18

19 VIII- ORIENTACIONES METODOLÓGICAS Y DE USO DE RECURSOS DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE. El aprendizaje durante la especialidad se realizará dentro de tres marcos metodológicos. Marco teórico, Marco práctico, Marco de investigación. A. Marco teórico. Durante el desarrollo de los módulos, el o la residente de la especialidad participará en las actividades docentes de la institución en la cuál se encuentre laborando y en las actividades docente del servicio de neumología que incluyen: a. Conferencias magistrales semanal, donde se revisaran temas generales de la especialidad. b. Presentación de casos clínicos. Durante la visita de pacientes hospitalizados y en la visita general del servicio. c. Conferencia clínico- patológicas mensual. d. Revisión de artículos científicos semanal. El residente asistirá a las actividades académicas institucionales como conferencias magistrales, jornadas médicas, cursos de post grado y talleres especiales. En calidad de invitado, participará en las reuniones de la asociación panameña de Neumología y Cirugía del tórax. Podrá participar en congresos nacionales e internacionales por lo menos una vez al año. B. Marco práctico a. Visita hospitalaria. En la mañana el residente debe participar activamente en el abordaje diagnóstico del caso, elección de estudios diagnósticos y del tratamiento adecuado a cada paciente. b. Contra Visita. Durante la tarde debe realizar una contra visita para evaluar evolución de los pacientes así como los resultados de estudios de laboratorio y gabinete realizados al paciente. Tendrá que reportar a los médicos de turno todo paciente en condiciones graves o especiales. 19

20 c. Consulta externa e interconsultas. Realizará evaluación tutoriada de pacientes en la consulta externa. Así como la evaluación supervisada de interconsultas en las diferentes salas de hospitalización de la institución. d. Turnos. Realizará turnos que serán en días de semana y fines de semana, de acuerdo con el reglamento nacional de residentes e internos. Durante los mismos tendrá que acudir a evaluar los pacientes y discutir las consultas con el médico funcionario de turno. Los turnos serán de disponibilidad como primera llamada en el servicio de Neumología. e. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El médico residente tendrá participación activa y supervisada en los diferentes procedimientos realizados en el servicio de neumología. C. Marco de investigación a. Trabajos de Investigación. El residente debe realizar un trabajo de investigación durante su residencia, que sea de relevancia en la medicina respiratoria, donde el residente sea el autor principal y reciba el apoyo de los médicos funcionarios del servicio. 20

21 IX- PROCEDIMIENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS PROCEDIMIENTO CANTIDAD MÍNIMA EN 2 AÑOS Toracocentesis 100 Biopsia pleural (opcional) 20 Broncoscopia 50 Toracocentesis y biopsia 50 pleural guiada por ultrasonido Biopsia percutánea en casos 5 seleccionados (opcional) Colocación de sondas 30 pleurales Espirometría 50 Caminata de 6 minutos 30 Gasometría arterial 20 Pleurodesis 20 Pletismografía 20 Estudios de sueño 10 21

22 X- EVALUACIÓN. Evaluación formativa. Durante el desarrollo de los diferentes módulos, los funcionarios que tengan a su cargo la tutoría del residente, evaluaran periódicamente su desempeño, conocimientos, destrezas, desempeño ético e integridad del candidato y para el aprovechamiento y superación del residente, compartirá con el las impresiones sobre su desempeño. Evaluación sumativa. Siguiendo lo establecido por la subdirección de docencia, se realizará un examen semestral teórico, de los módulos correspondientes. Se realizará una evaluación mensual que tomará en consideración los siguientes aspectos: Conocimientos teóricos, conocimientos prácticos de destrezas y habilidades, manejo de métodos y técnicas, la responsabilidad y el comportamiento ético y moral en el trato respetuoso y tolerante con los pacientes y sus familias, personal médico, paramédico y administrativo. La nota de aprobación del examen semestral y de los módulos mensuales es de 81 puntos. En caso de no aprobación tendrá que repetir el módulo y el examen. 22

23 XI- REQUISITOS DE EGRESO DEL PLAN DE RESIDENCIA 1- Haber completado el 100 % de los créditos académicos del Plan. 2- Haber realizado el 100% de los procedimientos mínimos señalados en el Plan. 3- Tener notas mensuales mínimas de 81 % en cada rotación. 4- Haber pasado con 81 % los examenes semestrales. 5- Haber realizado el protocolo de investigación, trabajo de Graduación que dispone el reglamento y entregado al servicio de neumología y a Dirección de docencia en formato impreso y digital y haber iniciado trámites para su publicación en revistas médico-científicas. 23

24 XII- COMPETENCIAS QUE DEBEN SER ADQUIRIDAS Genéricas. Evaluación clínica, diagnóstico, tratamiento e investigación de enfermedades respiratorias. Específicas. 1- Realización de toracocentesis. 2- Biopsia pleural con aguja de biopsia. 3- Broncoscopia con biopsia endobronquial y transbronquial. 4- Punción torácica guiada por ultrasonido. 5- Biopsia percutánea. 6- Colocación de sondas pleurales. 7- Realización e interpretación de Espirometrías simple y con broncodilatación. 8- Realización e interpretación de Caminata de 6 minutos. 9- Toma e interpretación de gasometría arterial. 10- Realizacaión de pleurodesis. 11- Interpretación de pletismografía. 12- Interpretación de DLCO. 13- Indicación de estudios de sueño. 14- Manejo de ventilación mecánica no invasiva incluye uso de CPAP en apnea del sueño. 24

25 XIII- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS GENERALES 1- Vázquez-García, JC et al. Salud respiratoria en América Latina, número de especialistas y formación de recurso humano. Arch Bronconeumol Programa de Residencia de Neumología del Complejo Hospitalario de la caja de seguro social, Panamá Año Programa de Residencia de Neumología del Hospital Santo Tomás, Panamá, Año Vázquez-García, J; Gallegos-Solórzano, M; Fernández-Vega,M; Salas-Hernández, J; Stanley Vega-Barrientos,R; Torre-Bouscoulet,L, Escobedo-Sánchez,D; Bautista- Bautista,E; Báez-Saldaña R; Quiñones-Falconi,F; Sandoval-Gutiérrez,J ; Rumbo- Nava,U; Arreola-Morales, A; Carrillo-Alduenda,J; Pérez-Padilla,R. Propuesta del contenido curricular de la especialidad de Neumología en Mexico. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) y Universidad Autónoma de Mexico (UNAM). Neumol Cir Torax, Vol. 71, No. 4, Octubre-diciembre F. Rodríguez de Castro et al. Programa de formación post graduada de Neumología, España Comisión Nacional de Neumología Arch Bronconeumol. 2009;45(8): Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed., Copyright 2000 W. B. Saunders Company 7- Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. The McGraw- Hill Fraser & Paré: Diagnóstico de las enfermedades del tórax. Editorial panamericana. México Netter F.H: Sistema Respiratorio. Tomo 7. Ediciones Científicas y Técnicas, S.A, España, Prakash UB: Bronchoscopy: Mayo fundation, United States of America, West JB: Fisiología Respiratoria: Quinta edición. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires

26 12- West JB: Fisiopatología pulmonar: quinta edición, Editorial Médica panamericana, Uruguay, Light, R.W: Pleural diseases: fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins. USA Murray & Gold. Técnicas en Medicina Respiratoria. Elsevier, España Revista Chest 16- Revista ATS 17- Guías nacionales e internacionales de EPOC, Asma, bronquiectasias, neumonías, tuberculosis, pruebas de función respiratorias. 26