Ruta Assistencial de la Diabetis Mellitus

Transcripción

1 Ruta Assistencial de la Diabetis Mellitus a l Area Integral de Salut (AIS) Barcelona Dreta Barcelona, 15 de febrer de 2013

2 GRUP DE TREBALL Antonio Perez. Endocrinologia. Hospital Sant Pau Cristina Colom. Endocrinologia Hospital Dos de Maig. CSI Monica Valls. Metge de família EAP Sanllehy. ICS V. Serrano Metge de família CAP Larrard A. Muñoz Metge de família EAP Sardenya R Isern Metge de Família EAP Guinardó. ICS Maria Zell del Castillo. Metge de família CAP Roger de Flor M. Clara Sala Infermera SAP Muntanya-Dreta. ICS Carme Donlo Infermera EAP Sagrera. ICS Coordinació del grup: Natàlia Riera. Metge de família ABS Sagrada Família. CSI 2 de 30

3 Sumari 1 DADES GENERALS I DEFINICIÓ DE LA RUTA ASSISTENCIAL Definició de ruta Objectius principals i territorials Criteris d inclusió i exclusió Guia Pràctica Clínica (GPC) en la que es basa la ruta Població diana Definició del problema clínic PROCÉS D ATENCIÓ ALS PACIENTS Dispositius i circuits assistencials Criteris de derivació / consulturia Documentació clínica que cal enregistrar en una derivació Gestió del pacient i temps de resposta Indicadors Elements claus del procés i propostes de millora Propostes de millores ANNEXOS ANNEXE1: Tractament del pacient amb hipoglucèmia greu ANNEX 2: Pacient amb hiperglucèmia duran l hospitalització Instrucció a l alta ANNEX 3: Recomanacions sobre l autoanàlisis de glicèmia capil lar ANNEX 4: Consulta infermera experta en endocrinologia a l atenció primària. RAE BIBLIOGRAFIA de 30

4 1 DADES GENERALS I DEFINICIÓ DE LA RUTA ASSISTENCIAL 1.1 Definició de ruta Una Ruta assistencial (RA) és la conseqüència del pacte, escrit i formal, entre proveïdors i professionals per donar resposta pràctica a determinades situacions de salut que, previsiblement, afecten als pacients amb Diabetis Mellitus i que precisen ser ordenades I expressades de forma explícita. La RA estableix com s organitza els professionals dels diferents proveïdors per aplicar la millor praxi clínica. 1.2 Objectius principals i territorials Objectius principals Millorar l atenció a les persones amb Diabetis Mellitus a través de la col laboració entre professionals, la coordinació entre proveïdors, l establiment i optimització dels circuits assistencials i la promoció de la bona pràctica. Contribuir a la reducció de la mortalitat i morbiditat de les persones afectades de Diabetis Mellitus, millorant els seus resultats en salut i qualitat de vida. Objectius territorials Assegurar que l atenció als pacients es basa en criteris de seguretat, qualitat i efectivitat mitjançant l aplicació de les guies pràctiques clíniques (GPC) de referència al territori. Establir i garantir la fluïdesa, els tempos apropiats i l efectivitat dels circuits, tot assegurant el continuum assistencial 7x24 (7 dies a la setmana, 24 hores al dia). Evitar duplicitats en les visites i en les exploracions complementàries a les que el pacient és sotmès. Aconseguir que no s ometin accions assistencials importants. Oferir una referència completa i inequívoca de com cal gestionar els diferents escenaris en que, previsiblement, el pacient amb una determinada patologia, es pot trobar. Facilitar un marc transparent d avaluació dels serveis i circuits en l atenció de les condicions de salut incloses. Adaptar els continguts de la ruta de forma flexible i evolutiva, en funció de canvis que es produeixen en els coneixement biomèdics o a l entorn on aquests s apliquen 4 de 30

5 1.3 Criteris d inclusió i exclusió Criteris d inclusió En aquest ruta s inclouen els pacients diagnosticats de Diabetis Mellitus tipus 2 segons les guies de pràctica clínica de referència que estan inclosos en els contingents d atenció primària de la SAP Dreta i que resideixen actualment i de forma habitual al territori. Criteris d exclusió S exclouen els pacients amb Diabetis Mellitus tipus 1 i amb Diabetis Gestacional. Edat inferior a 18 anys. Pacients en situació terminal Pacients habitualment atesos en dispositius assistencials de l àmbit privat, pacients intinerants, desplaçats o que habitualment no resideixen en el territori 1.4 Guia Pràctica Clínica (GPC) en la que es basa la ruta American Diabetes Association (ADA) És una guia dinàmica, amb actualitzacions i revisions freqüents National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Quick reference guide-type 2 diabetes Ofereix informació sobre el cost-efectivitat dels fàrmacs 1.5 Població diana Pacients amb els criteris diagnòstics de diabetis que resideixen de manera habitual al territori de l Àrea Integral de Salut (AIS) Barcelona Dreta (corresponent als districtes de la Dreta de l Eixample, Guinardó, Gràcia, Sant Martí i Sant Andreu. Població (RCA 2012): habitants Prevalença de la Diabetis Mellitus 2 a l AIS Barcelona Dreta, 2011 Dades de prevalença: AIS litoral dreta: 8,94% RSB: 9,46% Font: Regió Sanitària de Barcelona, Integrap, 2011 Prevalença Diabetes (taxa per /h. 0,97) Incidència Diabetes (taxa per /h. 0,98) Font: MSIC Indicadors de morbiditat poblacional de 30

6 1.6 Definició del problema clínic Diabetis Mellitus (DM) (Guia ADA) Glucèmia basal (8 o més hores de dejú > 126 mg/dl (7 mmol/l) Glucèmia a les 2 hores (G2H) dels test de tolerància oral a la glucosa de 75g (TTOG) > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Glucèmia a l atzar > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + símptomes típics. HbA1c > 6,5 % (Mètode certificat per NGSP i estandaritzat al DCCT, mètode utilitzat en el laboratori de referència de la comarca. Els resultats dels punts 1, 2 i 4, en absència d hiperglucèmia simptomàtica, ha de ser confirmats amb la repetició del test, Prediabetis o situacions de risc de diabetis (Guia ADA) Intolerància oral a la glucosa (IG): G2H del TTOG > 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Glucèmia basal alterada (GBA): glucèmia en dejú > 100 mg/dl (6,1 mmol/l) i < 126 mg/dl (7mmol/l) HbA 1 c > 5,7% i < 6,5 6 de 30

7 Codificació diagnòstica mèdica en atenció primària i hospital CODIS CODIS Descripció CCiM 10 CIE 9 E10 Diabetis Mellitus tipus 1 E11 Diabetis Mellitus tipus /1 E12 Diabetis Mellitus associada a desnutrició E14 Diabetis Mellitus, inespecífiques G59 Mononeuropatía diabètica G63.2 Polineuropatia diabètica 250/60/1 250/62 H28.0 Cataracta diabètica H36.0 Retinopatia diabètica /1 O24 Diabetis Mellitus durant l embaràs N08.3 Trastorns glomerulars diabetis mellitus / /1 Y42.3 Efectes adversos dels hipoglucemiants orals i la insulina Z83.3 Antecedents familiars de diabetis mellitus SIAP 2 Diabetes insulino dependent Diabetes no insulino dependent T89 T90 Codificació infermeria NOC lligats a aquests diagnòstics Autocontrol de la diabetis Conducta de compliment 1601 Coneixement: control de la diabetis 1820 Equilibri hídric 601 Estat nutricional 1004 Funció renal 504 Nivell de glicèmia 2300 Resposta a la medicació NIC recomanats: intervencions principals Facilitar l autoresponsabilitat Millora de l autoconfiança 5395 Ensenyament: medicament prescrits 5616 Ensenyament: procés de la malaltia 5602 Maneig de líquids 2080 Assessorament nutricional 5246 Monitoratge nutricional 1160 Interpretació dades de laboratori 7690 Vigilància 6650 Anàlisi de laboratori a la capçalera de 30

8 2 PROCÉS D ATENCIÓ ALS PACIENTS 2.1 Dispositius i circuits assistencials S indiquen els referents de la ruta assistencial de la DM2 a cada centre ATENCIÓ ESPECIALITZADA Consultories mèdiques( on line i presencials) Consultories infermeria Hospital de Dia (H.Sant Pau/ HDM) Urgències i Hospitalització Consulta Externa d endocrinologia i nutrició Podologia i comitè peu diabètic (H.Sant Pau) ATENCIÓ PRIMÀRIA Metge Atenció Primària Infermera Atenció Primària Gestora de casos Centre Urgències Atenció Primària (CUAP) Centres de podologia del territori

9 Centre d urgències d atenció primària CAP Larrad CAP Sardenya CAP Gaudí-Sda Família CAP Roger de Flor CAP Sanllehy CAP Pare Claret CAP Pg Sant Joan EAP Guinardó EAP Congrés EAP Encants EAP Camp de l Arpa CAP Sagrera CUAP Esperança a 20.00h CUAP Dos de Maig 7x24 CUAP Cotxeres 7x24 Resum recursos assistencials 9 de 30

10 2.2 Criteris de derivació / consulturia Consultoria En general, qualsevol dubte terapèutic o diagnòstic abans de procedir a la derivació (si no es considera urgent) Diabetis tipus 2 amb control a l atenció primària en el que no hi ha resposta esperada als canvis realitzats al tractament hipoglucemiant, per plantejar altres alternatives o dubtes amb l inici de la insulinització. Dificultat o dubte sobre el diagnòstic i tractament de processos associats com la dislipèmia i la obesitat o de las complicacions Derivació AP a la primera visita de consultes externes d endrocrinologia HDM (prèvia consulta en cas de dubte) Sant Pau (habitualment, prèvia consultoria) Endocrinòleg de zona (directa) Sospita de diabetis tipus LADA o monogènia (MODY). Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestació. Es pot fer la derivació directa a H. de St. Pau. Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1c>8%) o gran intensitat, després d haver intentat canvis raonables del tractament (teràpia combinada. Augment ajustat de dosi, insulinització, etc). Diabetis tipus 2 amb teràpia intensificada. Pacients amb DM2 i IMC>35 sinó hi ha pèrdua de pes i possibilitat de cirurgia bariàtrica. Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis. Pacient amb entorn de complexitat: si el pacient compleix criteris de pacient crònic complex s aplicarà el protocol d actuació per aquests pacients. En aquest cas el control es durà a terme per l atenció primària (metge de família, infermera referent i gestor/a de casos) i l equip especialitzat del territori amb suport d altres especialistes segons es necessiti. Derivació AP- Hospital de dia endrocrinologia Dos de Maig (prèvia trucada telefònica si és possible extensió 669) Sant Pau (prèvia trucada telefònica si és possible , control infermeria: ) Hiperglucèmia greu persistent (> mg/dl) amb algun factor precipitant (tractament amb corticoides, malaltia intercurrent no greu, mal etiquetatge del tipus de DM...) 10 de 30

11 Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu. Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucèmia greu > , que necessiti correcció ràpida i monitorització d hores. Hipoglucèmia severa amb afectació del nivell de consciencia i/o que requereix observació les hores següents. Peu diabètic que requereix atenció urgent. Derivació AP- CUAP referència (fora d horari de HDE de referència) CUAP Dos de Maig: obert 24h CUAP Cotxeres: obert 24h CUAP Esperança (horari cobert per HDE Sant Pau) Hiperglucèmia greu persistent (> mg/dl) amb algun factor precipitant (tractament amb corticoides, malaltia intercurrent no greu, mal etiquetatge del tipus de DM...) Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu. Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucèmia greu > , que necessiti correcció ràpida i monitorització d hores. Hipoglucèmia severa amb afectació del nivell de consciència i/o que requereix observació les hores següents. Derivació AP- Urgències SANT PAU Sospita Síndrome hiperglucèmica-hiperosmolar no cetòsica i/o cetoacidosi. Hiperglucèmia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu. Derivació AP a Podòleg Podòleg de zona Peu de risc sense lesió, que necessiti tractament podològic. Podòleg HDE Sant Pau Comitè peu diabètic. dilluns, dimarts, dimecres i divendres matí, dijous tarda. Pacient amb úlceres o altres lesions de peu diabètic. Pacient sense úlceres però amb neuropatia sensitiva i motora important, que necessiti una descàrrega dels peus per evitar possibles lesions. Pacient amb ungla incarnata. Sol licitut de realització del fons d ull en els pacients amb DM tipus 2 Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar l explotació del fons d ull amb càmera no midiàtrica. Circuit àrea d influència d Hospital de Sant Pau: EAP Encants, Congrés, Camp de l Arpa, Guinardó, Sagrera, Sanhlley, Larrard. 11 de 30

12 El professional d Atenció Primària realitza una ordre clínica sol licitant fons d ull que es realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploració i la lectura des del CAP). Allà un tècnic realitza l exploració i un oftalmòleg de l Hospital de Sant Pau realitza l informe i aquest es penja a l ecap. Derivació a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig: CAP Sagrada Família, EAP Sant Joan, CAP Pare Claret, CAP Dreta de l Eixample. Es realitza full d interconsulta específic per càmera no midiàtrica i l oftalmòleg que realitza l informe introdueix el resultat en la història clínica del pacient en el programa OMI o ecap. En cas de l EAP Sardenya o Roger de Flor l informe s envia per mail encriptat per no tenir accés a la seva història clínica. 12 de 30

13 Esquema d actualització en el pacient amb hiperglucèmia greu. (veure també annex 1) L objectiu és disminuir ingressos hospitalaris (Urgències i sales d hospitalització) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el 7x24 Derivació segons la situació clínica

14 On derivar 14 de 30

15 2.3 Documentació clínica que cal enregistrar en una derivació Es necessari realitzar un ful d intercolsulta en format paper que el pacient haurà de portar a la consulta per l existència de sistemes d informació diferents entre els diferents proveïdors dels Centres D Atenció Primària, els Hospitals i els CUAP. Motiu de consulta. Història clínica en la que constin els antecedents patològics rellevants, al lèrgies, dades sobre altres FRCV i altres dades clíniques rellevants. Anys d evolució de la DM2. Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu. Tractament actual, història d intoleràncies a tractaments farmacològics relacionats. Analítica més recent amb glucèmia, HbA1c, perfil lipídic complet funció hepàtica, renal i microalbuminúria/crearinuria. En el cas de peu diabètic adjuntar si és el cas: RX zona afectada o/i cultiu o/i exploració ITB. Documentació clínica que cal enregistrar en una derivació des del servei d endocrinologia (consultes externes o hospital) a l equip d atenció primària Informe d alta del pacient amb informació sobre possibles comorbiditats detectades, tractament realitzat, resultat obtingut, orientació de sobre la pauta que s aconsella seguir i programa d educació terapèutica realitzat. 15 de 30

16 2.4 Gestió del pacient i temps de resposta Què? Qui? Com? On? Quan? Obtenir visita amb metge AP Pacient Metge CUAP Presencial Internet Call Center Centres AP 48 hores Consultoria Metge AP Infermera AP Sessió consultoria al CAP (endocrinòleg de zona no en realitza. CAP Roger de Flor, CAP Passeig de Sant Joan i CAP sanllehy) Virtual Consulturia CAP Immediat per telèfon (Infermera/consultor endocrí/hde per telèfon ) 7dies/1mes Derivació Consultes externes Metge AP Full de derivació Consultes externes HDM: 7 dies HStPau: 7dies (Actualment endocrinòleg de zona de referència té una demora de 2 mesos) Derivació Hospital de Dia Metge AP Metge AE Metge CUAP Trucada prèvia per telèfon a metge-endocuinologia d'hd si és possible. Full de derivació. HDM trucada extensió 669 (8 a 17h) Hospital de Dia HDM: immediat/24 hores HStPau: immediat/24 hores Podologia zona Metge, DUI AP Metge AE Full de derivació El CAP o CAE lliura un llista al pacient dels podòlegs que pot triar Podòlegs concerts als municipis per la Generalitat Segons servei Podologia HStPau Metge, DUI AP Metge AE Full de derivació HDE Sant Pau Immediat/1setmana Urgències Metge AP Metge CUAP Immediat Full de derivació Urgències Hospital Immediat CUAP Metge AP Immediat Full de derivació CUAP Immediat Fons d'ull. Càmera no midriàtica Metge AP Infermera AP Endocrinòleg Full de derivació CAP Travessera Hospital Dos de Maig 300 dies 30 dies 16 de 30

17 QUALITAT PERCEBUDA QUALITAT TÈCNICA QUANTITAT 2.5 Indicadors Dimensió Nom Definició Fòrmula de càlcul Font de les dades Derivació AP-Endocri Consultories Derivació AP- H.DIA pacients derivats des d AP a Endocri pacients consultats des d AP a Endocri pacients derivats des d AP a H.DIA DM 2 derivats a endocrí/ Nº total de pacients atesos DM a AP DM 2 consultats a endocrí/ Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 derivats a H.DIA/ Nº total de pacients atesos per DM a AP Full de derivació Registre Hospital Registre consultories Trucada prèvia per telèfon a metgeendocrinologia d HD Full de derivació Registre HDE Derivació AP-Urgències pacients derivats des d AP a Urgències Nº de pacients DM 2 derivats a Urgències/ Nº total de pacients atesos DM a AP Full Derivació Registre urgències Criteri Derivació AP-Endocrí Criteri Derivació AP-H.DIA Criteri Derivació AP-Urg. Resolució endocrí Resolució H. DIA pacients derivats per DM des d AP a endocrí segons criteris establerts pacients derivats per DM d AP a H.DIA segons criteris establerts pacients derivats per DM des d AP a Urgències segons Percentatge pacients atesos per endocrí en el temps establert Percentatge pacients atesos per H.DIA en el temps establert Nº Pacients derivats per DM 2 d AP a endocrí segons criteris / Nº total de pacients DM derivats d AP a endocrí Nº Pacients derivats per DM 2 a H.DIA segons criteris / Nº total de pacients DM derivats d AP a endocrí Nº Pacients DM 2 derivats d AP a Urgències segons criteris / Nº total de Nº pacients DM 2 atesos per endocrí en el temps establert/ Nº total de pacients DM atesos pel endocrí Nº pacients DM 2 atesos pel H.DIA en el temps establert/ Nº total de pacients DM atesos pel H.DIA Full de derivació Full de derivació Registre HDE Full Derivació/ Documentació Clínica Full de derivació Trucada prèvia per telèfon a metgeendocrinologia d HD Full de derivació 17 de 30

18 RESULTATS INTERMITJOS Dimensió Nom Definició Fòrmula de càlcul Font de les dades Control de la DM Control de la DM Control dislipèmia Control dislipèmia Control obesitat Control TA Tabaquisme Tractament pacients amb HbA1c 7% (a valorar segons edat del pacient) pacients amb HbA1c >9% pacients amb cldl < 100 mg/dl pacients amb c- nohdl< 130 mg/dl pacients amb IMC> 30 Kg/m 2 pacients amb TA > 140/90 mmhg pacients amb tabaquisme actiu pacients amb autoanàlisis Nº de pacients DM 2 amb HbA1c 7% / Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 amb HbA1c >9% / Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 amb cldl <100 mg/dl / Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 amb c-nohdl <130 mg/dl / Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 amb IMC > 30 Kg/m 2 / Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 amb TA > 140/90 / Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 amb tabaquisme actiu / Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 amb autoanálisis / Nº total de pacients atesos DM a AP Registre de tires reactives? Tractament Nº de tires reactives /mes Nº autoanálisis / Nº total de pacients amb autoanàlisis Registre de tires reactives? 18 de 30

19 RESULTATS FINALS Dimensió Nom Definició Fòrmula de càlcul Font de les dades pacients amb retinopatia Nº de pacients DM 2 amb retinopatia / Nº total de pacients atesos DM a AP pacients amb ulceres/lesions peu Nº de pacients DM amb ulceres/lesions peu / Nº total de pacients atesos DM a AP pacients amb amputació pacients amb MRC pacients amb complicacions cardiovasculars Nº de pacients DM amb amputació/ Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 amb MRC / Nº total de pacients atesos DM a AP Nº de pacients DM 2 amb complicacions cardiovasculars / Nº total de pacients atesos DM a AP Percentatge d ingressos per lesió/amputació, descompensació aguda de la DM Nº d ingressos de pacients DM 2 per lesió i/o amputació, descompensació aguda / Nº total de pacients atesos DM a AP pacients morts Nº de pacients DM 2 morts / Nº total de pacients atesos DM a AP Certificats defunció 2.6 Elements claus del procés i propostes de millora Elements claus de Procés Són aquells aspectes més importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus tipus2. El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada. 19 de 30

20 Tots els equips assistencials haurien de tenir accés a històries clíniques informatitzades i poder accedir als cursos clínics dels diferents professionals implicats en l atenció dels pacients. Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinòlegs de referència de manera presencial o per missatgeria electrònica, de manera segura, per tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients. Els EAP han de tenir una infermera formada en educació diabètològica i un metge referent d aquesta patologia. Els EAP han de tenir un protocol, anualment avaluat, d autocura del pacient diabètic. Tot el territori ha de disposar d accés a càmeres no midriàtiques amb dates de cobertura adequades a aquest servei. S ha de tenir circuits de referència d atenció al peu diabètic equitatius en tot el territori. Els EAP han de disposar de dotació de tires reactives ajustada a les seves condicions demogràfiques i de prevalença. Es recomanable unificar els criteris d ús de tires reactives ajustats a la major evidència possible. 2.7 Propostes de millores El territori de l AIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveïdores de salut i cadascuna treballa amb un sistema informàtic diferent que fa molt difícil l accés a la informació clínica per part de tots els professionals. Seria bo disposar d una plataforma informàtica que permetés que el flux de la informació fos possible i que tots els professionals implicats en el procés d atenció als pacients tinguessin accés a la històrica clínica. Hem constatat, al realitzar la ruta, que l accés a l atenció especialitzada no és equitatiu pera tots els ciutadans de l AIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el servei d endocrinologia són molt diferents. Caldria homogeneïtzar els recursos per a què l atenció fos en tots els àmbits. 20 de 30

21 Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabètica i pensem que és un circuit que també s hauria d homogeneïtzar. Aquest punt resta pendent per a futures actualitzacions de la ruta assistencial La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinòlegs no hi és a tots els EAP i pensem que és una eina indispensable per a millorar l atenció als pacients diabètics i que és una bona manera d alleugerir les llistes d espera. Resta pendent la realització d un pla d autocura consensuat del pacient diabètic. Formació: valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges de família referents. 21 de 30

22 3 ANNEXOS 22 de 30

23 3.1 ANNEXE1: Tractament del pacient amb hiperglucèmia greu (1) Derivar a CAUP/Urgències en cas que no sigui possible aplicar el tractament a l AP (2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitorització de resultats, caps de setmana, dubtes sobre la causa,...) (3) La pauta pont sempre ha d anar acompanyada de l educació dialògica bàsica que garanteixi la seguretat dels pacients (detecció i actuació davant hipoglucèmia, funcionament, conservació i administració d insulina i funcionament de glucòmetre i controls a realitzar) (4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides, insuficiència renal...) 23 de 30

24 3.2 ANNEX 2: Pacient amb hiperglucèmia duran l hospitalització Instrucció a l alta Pérez Pérez, A; Gómez Huelgas, R; Álvarez Guisasola, F; García Alegría, J; Mediavilla Bravo, JJ; Menéndez Torre, E. Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com hiperglucemia. Med Clin (Barc). 2012;138:666.e1-e de 30

25 3.3 ANNEX 3: Recomanacions sobre l autoanàlisis de glicèmia capil lar Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de l AIS Barcelona Dreta. Cal augmentar la freqüència de l AGC quan hi ha un deteriorament del control metabòlic per detectar descompensacions hiperglucèmiques severes en casos determinats, en pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificació del tractament i quan hi ha malaltia intercurrent. 3.4 ANNEX 4: Consulta infermera experta en endocrinologia a l atenció primària. RAE Infermera: Emilia Belda Supervisora: Carmen Contel Cap d infermeria: Carme Jover Objectiu Compartir el coneixement i l expertesa de la infermera referent d endocrinologia amb els professionals d atenció primària, davant de casos de malalts i tractaments complexes que poden precisar sessió clínica, suport formatiu o visita infermera als malalts complexes. 25 de 30

26 Situació Actual Actualment, la consultoria funciona a demanda telefònica o presencial en les quatre àrees bàsiques, aquest fet genera que sovint les consultes es solapin, o que en certs moments no hagi tipus d activitat Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres d atenció primària. La finalitat de crear l agenda infermera és donar resposta de manera ordenada i planificada a totes les necessitats que generen les diferents àrees bàsiques, tant a nivell formatiu, de casos clínics, com de visites derivades per les professionals de les àrees bàsiques, establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les àrees bàsiques. Aquestes són: CAP Larrard. Adjunta: Claudia Cardoner EAP La Salut EAP Lesseps Adjunta de direcció SAP Muntanya-Dreta: Carles Sala CAP Sagrera. Adjunt: José Antonio Losada CAP Maragall EAP Camp de l Arpa. Adjunta: Assumpta Muñoz EAP Guinardó. Adjunta: Rosa Mascort EAP Congrés. Adjunta: Rosa M. Aznar EAP Encants. Adjunta: Leandra Dominguez Professional de l àrea bàsica que sol licita la consulta, la infermera referent d endocrinologia. La consulta la pot realitzar el profesional d infermeria i el metge, de dues maneres: telefònicament o bé sol licitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a continuació. 26 de 30

27 Criteris de consulta o derivació de malalts a la infermera referent d endocrinologia: En general, qualsevol dubte terapèutic Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1c>8%) o estabilitat, després d haver intentat canvis raonables del tractament. Dubtes amb l inici de la insulinització i resistència a ella Tractament complexos en la diabetis mellitus Descompensacions Tractaments interactius Suport a l educació diabetològica en pacients amb barreres culturals Assessorament en pacients d atenció domiciliària Col laborar en el pacient crònic complex Cribatge del pacient amb obesitat mòrbida Es tindrà en compte la derivació que pot generar la demanda insistent per part d algun malalt (veure el diagrama de flux) Intervencions educatives i formatives Col laboració en la educació de grup de malalts Col laboració en el programa virtual ECOPIH Formació de grups professionals Sessions de casos clínics 27 de 30

28 28 de 30

29 Proposta programacó agenda infermera experta endocrinologia CAP Sagrera DILLUNS: (Planta baixa, despatx 2) Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts. La primera visita es programarà a les 8:30h i la última a les 13:30h Es realitzaran: 3 sessions al mes d educació grupal per a malalts de 15:00 a 16:00h 1 sessió de formació al mes per al personal d infermeria de 14:00 a 15:00h CAP Maragall DIMARTS I DIMECRES: (Planta 0, despatx 4) Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts. La primera visita es programarà a les 8:30h i la última a les 13:30h DIMARTS: (Planta 0, despatx 5) Es realitzaran 4 sessions al mes d educació grupal per a malalts de 15:00 a 16:00h Pendent de decidir si es realitzarà pels 4 EAP junts o per separat DIMECRES: (Planta 0, despatx 4) Es realitzarà 1 sessió de formacióper EAP, per al personal d infermeria de 14:00 a 15:00h DIVENDRES: (Planta 0, despatx 3) Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts La primera visita es programarà a les 8:30h i la última a les 10:30h CAP Larrard DIJOUS: (Planta 4, despatx 10) Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts. La primera visita es programarà a les 8:15h i la última a les 16:30h Es realitzaran: sessions sessions de formació a demanda dels professionals ATENCIÓ TELEFÒNICA: CAP Maragall (Tellf. Infermera endocrí: ), CAP Sagrera i CAP Larard DIMARTS: de a 17.00h / DIVENDRES: d 11:30 a 13:00h 29 de 30

30 ECOPIH DIMECRES: de 16:00 a 17:0h Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts. Avaluació de la consulta: Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluació als 3 mesos conjuntament amb els responsables d atenció primària. Incloure valoració de resultats (per exemple: percentatge de pacients mal controlats i no consultats) 4 BIBLIOGRAFIA American Diabetes Asociation (ADA) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Manel Mata, Francesc Xavier Cos, Rosa Morros, Laura Diego, Joan Barrot, Maria Berengué, Montserrat Brugada, Teresa Carrera.,Juan Francisco Cano,Montserrat Estruch.,Josep Maria Garrido, Genoveva Mendoza.,Jordi Mesa, Marifé Muñoz, Assumpció Recasens.,Joan Antoni Vallés. GPC de l Institut Catala de la Salut.Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2. Febrer Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A et al. Prevalece of diabetes mellitus and impaired glucose regulation en Spain: the Diabetes Study. Diabetologia 2011; 55: Mata M, Antoñanazas, Tafalla M, sanz P. El coste de la diabetes tipo 2 en España: el estudio CODE-2. Gac Sanit 2002; 16: Protocol de tractament de la diabetes tipus 2. AIS Barcelona Dreta de 30