Sociedad Minera Cerro Verde. Cargo actual. Jr/Av/Calle N Mz/Lote Dpto/Piso/Int Sec/Etapa/Zona. Exclusión ( ) Matrimonio ( )

Transcripción

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2 MODELO DE SOLICITUD Solicitud de Afiliación Nombre de la empresa Sociedad Minera Cerro Verde Plan elegido ( x ) Plan Base ( x ) Adicional 1 Datos del trabajador Apellido paterno 1er nombre Superintendencia donde trabaja Apellido materno 2do nombre Cargo actual Fecha de nacimiento Sexo F ( ) M ( ) Documento de identidad ( )DNI ( )CE dia mes año Teléfonos Celular Correo Jr/Av/Calle N Mz/Lote Dpto/Piso/Int Sec/Etapa/Zona Distrito Provincia Departamento Acción a realizar Inclusión de dependientes Inscripción(inclusión) ( x) Nuevo ingreso a la empresa ( x) Exclusión ( ) Matrimonio ( ) Nacimiento ( ) Otros ( ) Nota:Adjuntar documentos sustentatorios correspondientes(certificado de matrimonio o convivencia, partida de nacimiento, etc) Relación de dependientes o derechohabientes a inscribir (C =cónyuge o concubino(a) / H =hijo(a) Apellido paterno Apellido materno Nombres C H D.N.I. Fecha de nacimiento DD/MM/YYYY Nota: Son dependientes o derechohabientes legales los hijos hasta los 18 años, cónyuges o concubino(a) declarado. Puede afiliar además a sus hijos menores de 23 años. Estuvo asegurado anteriormente? Especifique donde y hasta cuando ( ) Si ( ) No

3 Declaración jurada del trabajador Declaro que las respuestas en la presente solicitud son verídicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula de hecho el Contrato de Afiliación, y en consecuencia toda obligación de la Compañía de acuerdo al Art. 380 del Código de Comercio Autorizo a los médicos y clínicas a suministrar a Pacifico Salud EPS toda información que esta requerida sobre mi salud y la de mis derechohabientes, relevandoles del secreto profesional. Autorizo a la Empresa a descontarme por planilla la parte que me corresponde como aportación del plan de salud, asi como los importes por gastos no cubiertos y participación a cargo del titular. Firma y sello del empleador Firma del trabajador Fecha Fotografías para credencial Es importante contar con la fotografía de todos los afiliados para la credencial de Pacifico Salud EPS. Sin embargo, de no tenerlas al momento de la afiliación, péguelas en los recuadros correspondientes y proporciónelas a su Empleador posteriormente. Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno Apellido materno Apellido materno Apellido materno Apellido materno Nombres Nombres Nombres Nombres Titular ( ) Cónyuge ( ) Cónyuge ( ) Cónyuge ( ) Estatura Hijo ( ) Hijo ( ) Hijo ( ) Peso Concubino(a) ( ) Concubino(a) ( ) Concubino(a) ( ) Sexo ( )F ( )M Sexo ( )F ( )M Sexo ( )F ( )M Estatura Estatura Estatura Peso Peso Peso

4 Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno Apellido materno Apellido materno Apellido materno Apellido materno Nombres Nombres Nombres Nombres Cónyuge ( ) Cónyuge ( ) Cónyuge ( ) Cónyuge ( ) Hijo ( ) Hijo ( ) Hijo ( ) Hijo ( ) Concubino(a) ( ) Concubino(a) ( ) Concubino(a) ( ) Concubino(a) ( ) Sexo ( )F ( )M Sexo ( )F ( )M Sexo ( )F ( )M Sexo ( )F ( )M Estatura Estatura Estatura Estatura Peso Peso Peso Peso

5 DECLARACION JURADA REG: Señores: Sociedad Minera Cerro Verde S. A. A. Presente.- De mi mayor consideración:, identificado(a) con DNI N para los efectos del Seguro de Vida Ley (D. L. N 688) y en cumplimiento del artículo 6 de dicho dispositivo legal, declaro como mis beneficiarios a los siguientes: PRIMER BENEFICIARIO Cónyuge e hijos (a falta de cónyuge puede declarar al conviviente, siempre y cuando dicha unión supere el período de 2 años consecutivos, de acuerdo al Art. 326 del Código Civil) N O M B R E S PARENTESCO D O M I C I L I O SEGUNDO BENEFICIARIO: Padres, hermanas y hermanos solteros menores de edad, sólo a falta de primer beneficiario. N O M B R E S PARENTESCO D O M I C I L I O NOMBRES Y APELLIDOS DEL DECLARANTE FIRMA H.D.I.D. Asimismo me comprometo a actualizar la información cada vez que se produzca una modificación de los beneficiarios. DOMICILIO: FECHA : Arequipa, de. de 20. NOTA: La firma debe ser legalizada notarialmente. Es obligatoria la presentación de este documento.

6 (Hoja para devolver a tu Asistente Administrativa en caso de solicitar la AFILIACIÓN al Seguro Oncológico) 4 SOLICITUD DE SEGURO ONCOLÓGICO SMCV Seguro Oncológico Sociedad Minera Cerro Verde DATOS DEL CONTRATANTE DEL SEGURO SOCIEDAD MINERA CERRO VERDE S.A.A. RUC Av. Alfonso Ugarte 304, Arequipa Relación del Asegurado Titular con el Contratante: Empleado Fecha Día Mes Año DATOS DEL TITULAR POR ASEGURAR DNI/CE Nombres: Apellido paterno: Apellido Materno: Sexo: Fecha de nacimiento: (MM/DD/AAAA) Estado Civil: Profesión/Ocupación: Cargo: Teléfono de casa: Teléfono del trabajo: Anexo: Celular: Dirección (Av./Jr./Cl.): N : Dpto/Piso/Int.: Mz: Lte: Urb.: Sector/Etapa/zona: Referencia: Distrito: Provincia: Departamento: País: Observaciones: DATOS DE LOS DEPENDIENTES (Sólo Cónyuge o conviviente e hijos) N Nombres y Apellidos DNI / CE Sexo Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco con el titular Observaciones DECLARACION JURADA DE SALUD: (A ser llenado por el Titular a asegurar. Debe contestar todas las preguntas, de lo contrario la solicitud será devuelta) En caso haya una respuesta afirmativa, favor de indicar la persona (titular y/o dependientes) y el diagnóstico: Ud. (titular por asegurar) o alguno de sus dependientes por asegurar ha padecido o tiene conocimiento de padecer o ha requerido tratamiento por: a) Cáncer No Sí f) VIH - Sida No Sí b) Leucemia, Linfomas No Sí g) Pólipos en el colon No Sí c) Displiasias (Leucoplasias, NIC II o No Sí h) Melanoma No Sí III, Metaplasia, Esófago de Barret) i) Mamografía BI-RADS IV o V No Sí d) Leucemia, Linfomas No Sí j) Otros: (especifique): e) Hepatitis B o C, Cirrosis No Sí k) Ninguno: DECLARACION JURADA DEL TITULAR Y DEPENDIENTES POR ASEGURAR: Declaro que mis dependientes y yo gozamos de buena salud y que las respuestas proporcionadas en la solicitud, así como la Declaración de Salud, son verídicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad anula el Seguro Oncológico proporcionado por PACÍFICO SEGUROS GENERALES y en consecuencia toda obligación de ésta, quedando la prima pagada en poder de PACÍFICO SEGUROS GENERALES. Las declaraciones anteriores son verdaderas y en tal sentido como solicitante suscribo la presente declaración, la cual tiene el carácter de Declaración Jurada.

7 (Hoja para devolver a tu Asistente Administrativa en caso de solicitar la AFILIACIÓN al Seguro Oncológico) 4 De conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud N 26842, el ASEGURADO presta su consentimiento para que las clínicas o médicos tratantes proporcionen a PACÍFICO SEGUROS GENERALES, cualquier información del acto médico, relacionado a su atención o a la de sus dependientes, tales como historia clínica, certificados e informes, dispensándolos de la Reserva de Información. Sin perjuicio de lo expuesto el ASEGURADO reconoce que las clínicas o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de información, por lo que éstos podrán brindar a PACÍFICO SEGUROS GENERALES toda la información relacionada con el acto médico del ASEGURADO, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría. IMPORTANTE: Todas las enfermedades diagnosticadas y/o tratadas, anteriores al inicio de la vigencia de la póliza solicitada, serán consideradas enfermedades preexistentes. La Compañía (El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros) podrá incrementar la prima dependiendo de la evaluación del estado de salud, declaración jurada y antecedentes médicos del solicitante y/o dependientes; según lo declarado. Es requisito imprescindible que el asegurado titular, así como sus dependientes sean personas residentes en el Perú al momento de la contratación del seguro. En el caso que uno de los asegurados viaje fuera del país por más de tres meses consecutivos, o de 6 meses no consecutivos en los últimos dos años durante toda la vigencia de la póliza, el seguro se suspenderá automáticamente. Ley Nº Ley de Protección de Datos Personales.- Por la presente declaro expresamente conocer que la información del presente documento (Solicitud de Seguro), se incluirá en los sistemas y/o bases de datos de El Pacífico-Peruano Suiza Compañía de Seguros, quien podrá registrarlos y utilizarlos para la ejecución del presente contrato de seguros. Asimismo, otorgo consentimiento previo, informado, expreso e inequívoco para que pueda compartir dicha información con sus empresas vinculadas y/o subsidiarias (incluidas las del Grupo Credicorp Ltd.), y/o con sus Comercializadores y/o con las empresas que haya suscrito un contrato de comercialización tipo bancaseguros y/o de sistemas de comercialización a distancia (en los términos establecidos en el Reglamento Marco de Comercialización de Productos de Seguros) a fin que cualesquiera de estas puedan ofrecerme productos y/o servicios que pudieran ser de mi interés. El Pacífico-Peruano Suiza Compañía de Seguros asegura la confidencialidad de los datos y garantiza que no los compartirá con terceras empresas ajenas a sus vinculadas y/o subsidiarias y/o a las mencionadas anteriormente en esta autorización, salvo autorización expresa del ASEGURADO o cuando la ley así lo requiera. Firma del Titular por Asegurar (*) (*) En caso de que el titular por asegurar sea menor de edad, el contratante del seguro deberá ser el padre que ejerza la patria potestad, quien en su representación deberá firmar la presente solicitud, de acuerdo con lo establecido en los artículos 45, 418 y 423 inciso 6) del Código Civil. La Compañía se reserva el derecho de verificar la validez de los datos. Igual facultad podrá ejercer el tutor legal del menor de edad de conformidad con los artículos 502, 526 y 527 del Código Civil Peruano. Asimismo, el Código de Comercio en su artículo 376 establece textualmente lo siguiente: Será nulo todo contrato de seguro: (1) Por la mala fe probada de las partes al tiempo de celebrarse el contrato; (2) Por la inexacta declaración del asegurado, aun hecho de buena fe, siempre que pueda influir en la estimación de los riesgos; (3) Por la omisión u ocultación por el asegurado, de hechos o circunstancias que hubieran podido influir en la celebración del contrato. PACIFICO SEGUROS GENERALES se obliga a entregar la póliza de seguro al Contratante y/o Asegurado dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber recibido la solicitud, si no media rechazo previo de ésta. En caso se haya entregado la Póliza al contratante, y el Asegurado sea una persona distinta, éste podrá solicitar copia de la Póliza a PACIFICO SEGUROS GENERALES, sin perjuicio de pago que corresponda efectuar por dicho servicio adicional. El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros. RUC

8 (Hoja para devolver a tu Asistente Administrativa en caso de solicitar la AFILIACIÓN al Seguro Oncológico) 5 AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO SEGURO ONCOLÓGICO SMCV Arequipa, de del 201 Yo, identificado con DNI N y Registro N autorizo a Sociedad Minera Cerro Verde para que, con cargo al pago de mis remuneraciones, gratificaciones, utilidades y/o cualquier otro ingreso que pudiera percibir como trabajador, realice el descuento de la prima anual correspondiente al seguro oncológico contratado a favor mío y de mis dependientes. De acuerdo al siguiente detalle: NOMBRE EDAD PRIMA ANUAL Prima anual 201 Asimismo, en caso esta prima anual se incremente autorizo expresamente a que se me descuente el nuevo valor. FIRMA Nombre: DNI:

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