APROCHE A LAS ENFERMEDADES MUSCULARES CONGENITAS Y HEREDITARIAS

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1 CENTRO NACIONAL DE INVESTIGACIONES EN SALUD MATERNO INFANTIL (CENISMI) APROCHE A LAS ENFERMEDADES MUSCULARES CONGENITAS Y HEREDITARIAS SERIE DE ESTUDIOS APLICADOS A LA CLÍNICA 2000 I Editado por Hugo R. Mendoza SANTO DOMINGO, REPÚBLICA DOMINICANA

2 I CENTRO NACIONAL DE INVESTIGACIONES EN SALUD MATERNO INFANTIL (CENISMI) APROCHE A LAS ENFERMEDADES MUSCULARES CONGENITAS Y HEREDITARIAS SERIE DE ESTUDIOS APLICADOS A LA CLÍNICA 2000 I Editado por Hugo R. Mendoza SANTO DOMINGO, REPÚBLICA DOMINICANA

3 II (D) CENISMI, Todos los Derechos Reservados. Investigaciones clínicas Serie de Estudios aplicados a la clínica 1. Miopatías - Distrofias musculares - Miastenia - Miotonias - Distonias - Diagnóstico - Publicación. I. Mendoza, Hugo R, II. CENISMI. III. Serie de Estudios Aplicados a la Clínica. Las publicaciones están limitadas a los estudios en los cuales participe el CENISMI o sus miembros como investigadores principales.

4 III Palabras liminares. La mejoría en la sobrevivencia infantil con el aumento en las expectativas de vida son factores incidentes en la detección de situaciones clínicas o enfermedades poco frecuentes que de otra manera, particularmente por mortalidad temprana, no hubiera sido posible expresarse o detectarse. La discusión académica sobre si las enfermedades poco comunes deben ser motivo de explicación en las cátedras de medicina o no, es algo vigente desde mucho tiempo, no sólo en los países poco desarrollados abrumados por una patología social donde predominan las diarreas, los catarros y la desnutrición, sino también en los países desarrollados. Realidad que determina que no solo se desconozcan tales situaciones, sino que hace lucir torpe al médico diagnosticador y tratante, además de ineficaz cuando no iatrogénico. El descubrimiento de una enfermedad poco común dentro de una familia, más si esta es deformante, física o mentalmente, o amenazante de la vida, es una altamente trastornadora del bienestar de la misma, más aún si se introduce en ella el sentimiento de culpa, por el hecho mismo y sus repercusiones emocionales, o por la indicación frecuente de una enfermedad familiar. El médico que se ve obligado a enfrentar una enfermedad poco común debe agotar todos los recursos de su conocimiento personal así como los de su comunidad, y más aún y ahora, de la misma comunidad internacional, para poder llevar al paciente y a su familia los elementos más idóneos de tratamiento y consolación, que deben incluir la consejería pronóstica para los vástagos futuros. Los considerables avances ocurridos en el estudio y conocimiento de enfermedades poco comunes en los últimos veinte años, particularmente en la genética, y expresados por el catalogamiento de cerca de 7000 defectos hereditarios y las perspectivas del conocimiento de todo el genoma humano para principios del siglo entrante, colocan sobre el médico una responsabilidad tan abrumadora que nos hace a no dudar sobre la necesidad de reconsiderar si compete o no a los educadores de la medicina el ocuparse un poco más por las enfermedades poco frecuentes dentro de la imperiosa e impostergable necesidad de cualificar la enseñanza médica en general. No dudamos que investigar un paciente con un desorden poco común es no sólo incómodo y decepcionante, sino costoso, más aún en nuestro medio; sin embargo, el estudio programático de dicho paciente nos puede llevar por un camino más fácil al entendimiento del proceso, y sobre todo a poder llevar a la familia explicación del trastorno con mayor aceptación, consolación y programación familiar. Lo que antecede han sido las motivaciones para iniciar la serie de publicaciones que hemos denominado Serie de Estudios Aplicados a la Clínica, con el objetivo de facilitar al pediatra y médico general su introducción a enfermedades poco comunes y que en forma simple pueda acercarse a ellas y entenderlas facilitando su tratamiento y manejo y su seguimiento especializado de forma correcta. Hugo Mendoza.

5 IV

6 V Introducción. Con fines de hacer más ágil la difusión de los estudios, encuestas e investigaciones que realiza y apoya el Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil, se editan periódicamente los más significativos, contribuyendo así a los objetivos del Centro, esperando recibir de la comunidad científica su aceptación y contribución a su progreso; de la comunidad empresarial su reconocimiento al aporte que pudieran significar para el desarrollo de la nación; de la comunidad política su atención como fundamento para una mejor administración, y de todos, su apoyo, sin el cual sería difícil el cumplimiento de su tarea. Erwin Cruz Director

7 En recuerdo de los médicos que han laborado en la Clínica de Medicina Diagnóstica del Hospital de Niños Robert Reid Cabral, VI Ayudantes Mayra Fortuna Maricela Jáquez Alba de León Ceila Pérez Ferrán Denisse Reyes Ramón Santana María Dolores Valiente Tutelares Cesarina de los Santos Mayra Fortuna Betsy Guevara (Honduras) Maricela Jáquez Raymundo Jiménez Milagros Marchena Carlos Núñez Graciela Núñez Jazmín Ogando Ceila Pérez Ferrán Denisse Reyes Mayra Rivera Argentina Sánchez Graciela Sosa (Argentina) Consultantes Visitantes Residentes HRRC Aliz Aguilera Leopoldina de Los Angeles Yackeline Cocco Francia Cosme Octavio Cruz Antón Fleuri Fabián Juana Ferreira Aura Mancebo Teresa Manzueta Chabela Peña Dennis Polanco Miguel A. Quezada Luz María Rosa Dania Torres Pasantes Tutelares Cinthya Díaz Asunción Encarnación Marcos Espinal Rosa Gamundy Dodley Severe (Haití) Mohamed Shadjari (Irán) Guido Ureña María Dolores Valiente Rodolfo Cabrera Miguel Martínez (Costa Rica) Antonio Matos Bacó Michel Palzur (Israel)

8 II APROCHE AL DIAGNOSTICO DE LAS MIOPATIAS CONGENITAS Y HEREDITARIAS Hugo R. Mendoza 2000 Santo Domingo, República Dominicana

9 III Índice Página Clasificación.. 1 Miopatías congénitas 7 Miopatías metabólicas. 19 Distrofias musculares Parálisis periódicas.. 47 Miastenia.. 51 Neuromiopatías 63 Miotonía 81 Paramiotonías.. 93 Distonía muscular 95 Aplasias e hipoplasias musculares 105 Hipertrofia muscular Bibliografía 112 Agradecimientos.. 116

10 1 Miopatías Clasificación Miopatías Hipotónicas Hipertónicas Distónicas Miopatías Hipotónicas Congénitas Neuro Metabólicas Miopáticas Miopatías Congénitas Simples a signos Asociadas identificadores

11 2 Miopatías Metabólicas Glucogenósicas Def Def Def Parálisis Miastenias OxAG 1 Fosox 2 PM 3 periódicas 1) Oxidación de Acidos grasos 2) Fosforilización oxidativa 3) Proteínas musculares Neuromiopatías Periféricas Neuronales Miopatías Hipertónicas Miotonias Paramiotonias Miopatías Distónicas Idiopáticas Metabólicas

12 3 Pruebas de laboratorio fundamentales para el estudio de las miopatías I Hemoglobina, conteo y morfología globular Uroanálisis-hemoglobinuria Glicemia Cetonemia Colesterol Triglicéridos Lactacidemia Piruvinemia AO en orina Carnitina, Acilcarnitina Ac bloqueadores de receptores de Ach II Radiografía de tórax Ecocardiografía TAC cranial III Biopsia hepática Biopsia muscular Microscopía de luz Tinciones especiales Identificación de distrofina, merosina, adalina y otras proteínas musculares Microscopía electrónica Biopsia rectal IV Análisis de ADN-ADN eslabonado Glóbulos blancos Músculos

13 4 Proteínas mioesqueléticas cuyos defectos se asocian a miopatías. Desmin (125660) Distroglican (128239) Distrofin (128239, , ) F-Actin (102540, , , ) Fukutin (253800) Integrín (135620, ) Merosin (Laminin) (156225) Miosin (160742, , ) Ryanodin (180901, ) Sialoproteín (147563) Tropomiosin (191010, ) Troponin ( a ) Tubulin (191130, ) Ubicuitin (191320) Utrofin (128240) Otros: Adalin, Disferlin, Distrobrevin, Meromiosin, Sintrofin, Sarcospan, Sarcoglican.

14 5 Fig. 1 Esquema del complejo actin-distrofina-glicoproteína. Integrín (receptor) Laminín (Merosín) Integrín (receptor) CGP* MEMBRANA MUSCULAR CGP* Distrofina Fibras de Actín *) Complejo glico-proteico. De Ervasti y Campbell 33 En Worton y Brooks 34 Adaptado por H. Mendoza CENISMI, 2000.

15 6 Elementos estructurales de los músculos cuyo defecto genético identificado se expresa por déficits de los mismos, alterante de la funcionabilidad muscular (miopatía) Distrofina (128239, , ) 1 Distrofia muscular progresiva DMP +X Distrofina y Glicoproteínas (Distroglican) Distrofia muscular progresiva AR Síndrome o enfermedad de Fukuyama Proteína distrofinoide Sin expresión clínica Merosin (Laminin A, B1, B2, B3, M, S) Disferlin Deficiencia de merosin o Laminin M (156225) AR AD Síndrome o enfermedad de Fukuyama Deficiencia de Laminin A2 Deficiente en la miopatía de Miyoshi (miopatía distal) y una cierta forma de distrofia muscular proximal (LGMD) 2 Integrín (Receptores de Laminin o Merosin) Deficientes de Integrin a7 Fukutin Deficiente en la Enfermedad de Fukuyama 1) Numeración correspondiente al catálogo de McKusick, ) Limb Girdle Muscular Distrophy (Distrofia Muscular Cinto Limbica)

16 MIOPATIAS CONGENITAS 7

17 8 Miopatías Congénitas Sospecha clínica Hipotonía Retraso motor Reflejos O T disminuidos o ausentes Presente desde el nacimiento o de comienzo temprano (<3 meses) No progresivas o lentamente progresivas EMG miopático o normal Enzimas musculares variables Diagnóstico Biopsia muscular Microscopía de luz Tinciones diversas. Ver más adelante Microscopía electrónica

18 9 Tinciones para biopsias musculares H&E PAS Tricrómico de Gomori Métodos histoquímicos Detección de enzimas oxidativas Adenilato deaminasa Nicotinamida adenino dinucleotidasa Diaforasa reducida (NADH) Acido succínico dehidrogenasa (SDH) Glicero fosfato dehidrogenasa (GFDH) Detección de enzimas glicolíticas Fosforilasa Fosfofructoquinasa Detección de miosina AT pasa Otros AT pasa Esterasas Fosfatasa alcalina Citocromo C Lípidos Identificación de Distrofina, Merosina, Adalin y otras proteínas musculares

19 10 Fig 2 Grados de intensidad colorica (oscuridad) adoptados por los distintos tipos de fibras musculares mediante estudios histoquímicos Tinción Tipo I Tipo II IA IB IIA IIB IIC ATPasa ph ATPasa ph ± ATPasa ph ± ± ++ Fosforilasas ± ± Fosfofructoquinasa PAS (Glucogeno) ± α-glicerofosfato DH DPNH-TR Succinico DH Esterasas (inespecíficas) Sudan Rojo (lípidos neutros) De D. Pedrola, en M. Cruz, Tratado de Pediatría, Barcelona, Espaxs, 1983.

20 11 Fig 3 Electrodiagnóstico (EMG) en las enfermedades neuromusculares. Hallazgos Bioeléctricos Células Astas Anteriores Nervio Periférico Músculos Potenciales de Denervación: (fibrilación, fasciculaciones, ondas positivas) + + Pueden aparecer en distrofias graves, miositis y parálisis periódica Duración del potencial de la unidad motora Amplitud del potencial de la unidad motora Patrón de interferencia Normal (excepto en debilidad marcada) Velocidad de conducción Normal Normal De D. Pedrola, en Galdó A y M. Cruz: Tratado de Exploración Clínica en Pediatría, Barcelona, Masson SA, Adaptado por H Mendoza, CENISMI, Sto Dgo, Rep. Dom

21 Miopatías Congénitas Simples 12 Miopatía centriforme (core) o del eje central AD Miopatía nemalínica o miopatía con "bastoncillos" AR AD Miopatía con lisis de las miofibrillas Tipo I AR Miopatía centronuclear o miotubular AR AD X Miopatía congénita con inclusiones cristalinas intranucleares AD Miopatía tubular AD Miopatía con vacuolas autofágicas +X Miopatía trilaminar *** Miopatía en piel de zebras Miopatía dactilar Miopatía con cuerpos reductores Miopatía con cuerpos esféricos Miopatía con crecientes periféricos *La numeración latina corresponde al catálogo de McKussick. ** Herencia ligada al cromosoma X. ***Probablemente muchas de estas miopatías cuya "identificación" está basada en estudios de microscopía de luz con tinciones especiales así como de microscopía electrónica corresponden a miopatías clasificadas más recientemente o que serán clasificadas con otros nombres o elementos identificadores.

22 13 MIOPATIAS CONGENITAS ASOCIADAS A SIGNOS IDENTIFICADORES

23 14 Signos y síntomas identificadores de miopatías congénitas específicas Indios americanos Paladar hendido Hipertermia maligna Oftalmoplejía Artrogriposis Retardo mental Talla baja Hipogonadismo hipogonadotrófico Amiotonía no progresiva Miastenia Miopatía del cuádricep Obesidad Macrodoncia Distal infantil Distal tarda Cataratas Miotonia electromiográfica Amimia Hipoplasia mandibular Ptosis lingual Parálisis facial

24 Miopatías congénitas asociadas a signos identificadores 15 Miopatía congénita de los indios americanos con paladar hendido e hipertermia maligna (miopatía mitocondrial?) AR Miopatía congénita con signos de la enfermedad de Moebius (amimia) y del síndrome de Pierre Robin (hipoplasia mandibular, paladar hendido, ptosis lingual), parálisis del VII par (Facial) y retardo del crecimiento. AR Miopatía congénita multi (mini) central con oftalmoplejía AR (miopatía mitocondrial?) AD Miopatía congénita con fibras musculares desproporcionadas y artrogriposis. AR Miopatía congénita multicéntrica con retardo mental, talla baja e hipogonadismo hipogonadotrófico AR Miopatía congénita de Batten-Turner amiotonia congénita no progresiva AR Miopatía miasténica miopatía proximal miastenia de la adolescencia AR Miopatía de los cuádriceps +X

25 Miopatía con obesidad, incisivos prominentes y retraso mental (Síndrome de Cohen) 16 AR Miopatía distal infantil AD Miopatía distal tardía AD Miopatía mitocondrial con cataratas AD Miopatía con cataratas e hipogonadismo AR Miopatía granulo vacuolo lobular con miotonia electromiográfica AR

26 MIOPATÍAS CONGÉNITAS 17 Casos Clínicos Hist Niña de 17 meses con hipotonía general desde los primeros meses de vida aparentemente no progresiva con reflejos OT disminuídos. EMG miopático. Diagnóstico: Miopatía congénita. Hist Niña de 10 meses de edad con hipotonía generalizada desde el nacimiento, sin aparente progresión con reflejos osteotendinosos abolidos con amimia y fijación articular. EMG miopático. Biopsia muscular con fibras musculares distróficas. Diagnóstico: miopatía congénita con artrogriposis y amimia. Hist Serv NPS Niña con hipotonía muscular moderada congénita con debilidad de músculos faciales, ligera ptosis palpebral bilateral y macrodoncia. Diagnóstico: Miopatía Congénita con Macrodoncia. Fig. 4. Fig. 4 Niña con hipotonía muscular desde el nacimiento con macrodoncia (miopatía congénita con macrodoncia). Clínica de Neuropsiquiatría, HRRC, Nótese la debilidad muscular facial con amimia y ptosis palpebral. Facies miopática

27 18

28 MIOPATIAS METABOLICAS 19

29 Miopatías metabólicas 20 Sospecha clínicas Glucogenósicas Hipotonía muscular Desgaste muscular Progresivas Mioglobinuria Ceto-aciduria EMG miopático Enzimas musculares elevadas Sospecha clínica Hepatomegalia Debilidad muscular Cardiomegalia Hipoglicemia Cetosis Diagnóstico (Glucogenosis tipos IIa, IIb, IIIa, V, VI, VII) AR , , , , , Biopsia hepática y muscular con tinciones especiales para glucógeno (PAS)

30 21 Miopatías por defectos del metabolismo de los ácidos grasos/carnitina Sospecha clínica Hipotonía muscular Cardiomiopatía (Ecocardiografía) Hepatopatías Hipoglicemia Hipocetosis Hiperlactacidemia Hipo/hipercarnitinemia total y libre Acil carnitinas elevadas/bajas Acidos grasos elevados (CC, CM, CL) Acido organicinuria Biopsia muscular y hepática mostrando esteatosis

31 22 Miopatías mitocondriales Sospecha clínica Hipotonía Cansancio fácil Calambres Cardiomiopatía (Ecocardiografía) Oftalmoplejía Retinitis pigmentosa Mioglobinuria Hiperlactacidemmia Hiperpiruvinemia Acido organicinuria Diagnóstico Biopsia muscular (fibras atróficas, andrajosas Estudio de ADN (leucocitos, músculos)

32 MIOPATÍAS METABÓLICAS 23 Casos Clínicos Hist. Serv. NPS, HRRC, Niño de 1 7/12 años con facies de muñeco de celuloide, retraso motor y pondero-estatural con hepatomegalia (Hígado a 10 cm con debajo del reborde costal derecho). Hipotonía muscular. Reflejos OT normales. Hipoglicemia con cetonuria. Hiperlipidemia con hipercolesterolemia. Acidosis con cetonuria provocada por el ayuno. Curva de tolerancia a la glucosa diabetogena. Respuesta general al glucagón de 60 a 84% y a la adrenalina de 38 a 84%. Corazón globuloso radiográficamente. Ecg mostrando taquicardia sinusal y signos de hipertrofia biventricular. La biopsia de hígado mostró espacios poligonales de los hepatocitos, pálidos, distendidos, vacíos con núcleos centrales, típico de estados glucogenosicos. La biopsia de músculos mostró cambios propios de la acumulación de glucógenos. Diagnóstico: Glucogenosis tipo IIIa (Deficiencia de amilo-1,6-glucosidasa, enzima desramificadora); miopatía glucogenosica. Hist , Serv. HM. Niño de 6 años, visto desde el nacimiento, presentó desde sus primeros meses hipotonía muscular generalizada con retraso psicomotor, facies miopática y episodios de taquipnea con retracción intercostal durante el primer año de vida, con evidencias de cardiopatía (Ecg de bajo voltaje, cardiomegalia e IC), hepatopatía (hepatomegalia) y miopatía (CPK elevada, EMG miopático) y cetoaciduria, detectándose a la edad de 2 años áreas de hipodensidad del lóbulo frontal izquierdo. (TAC cranial). Aminoacidemia, cartininemia y orgánicoaciduria normal. Su debilidad muscular persiste obvia aunque con desarrollo psicomotor aceptable. Diagnóstico: Miopatía por posible defecto de la FOSOX (mitocondrial). Hist Niño de 6 meses que desde los primeros meses de vida mostró debilidad muscular generalizada con facies miopática, reflejos OT disminuídos, cardiomiopatía, hepatomegalia, aldolasa

33 24 elevada y fibras musculares distróficas. Diagnóstico: miopatía congénita (mitocondrial, metabólica). Hist Niño de un mes y medio de edad con debilidad muscular general desde el nacimiento, con facies miopática y atrofia muscular, con reflejos OT disminuídos, aldolasa y CPK normales, sin alteraciones bioeléctricas (EMG), con distrofia muscular con acumulación de grasa (Biopsia). Diagnóstico: Miopatía congénita, metabólica. Defecto de metabolismo de ácidos grasos? Hist Niño de 3 meses de edad con hipotonía generalizada, hiporeflexia y cardiomiopatía. Diagnóstico: Miopatía por defecto de la FOSOX (miopatía mitocondrial). Hist Niño de 8 meses de edad con hipotonía generalizada desde sus primeros meses de edad aparentemente progresiva con hiporreflexia osteontendinosa, paladar ojival y ceto-ácidos en orina. Diagnóstico: Miopatía metabólica (indeterminada). Hist Niño de 6 años con hipotonía generalizada progresiva y reflejos OT abolidos con ácido láctico y pirúvico elevados y relación AL/AP normal, cardio-miopatía y biopsia muscular mostrando fibras musculares distróficas. Diagnóstico: Miopatía metabólica por posible defecto de la FOSOX (miopatía mitocondrial). Hist Niña de 3 meses con hipotonía generalizada e hiporeflexia con oftalmoplejía y ceto-ácidos en orina. Diagnóstico: Miopatía metabólica por posible defecto de la FOSOX (miopatía mitocondrial). Defectos de proteínas musculares, Glicoproteínas (GP) y Glico-aminoglican (GAG)

34 25 Sospecha clínica Debilidad muscular Atrofia muscular Diagnóstico BM: tinciones especiales para proteínas musculares Ver Distrofias Musculares

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36 DISTROFIAS MUSCULARES 27

37 Distrofias musculares Fig Sospecha clínica Hipotonía Atrofia muscular proximal Progresivas EMG miopático Enzimas elevadas Reflejos OT normales o abolidos Reflejos cutáneos normales Distrofia muscular progresiva pseudo hipertrófica Tipos Duchene Becker Déficit de Distrofina +X Con más de 20 mutaciones Dominantes en mujeres Distrofia muscular parecida a la DMP de Duchene AR Distrofia muscular proximal cinto límbica 1A Cambios en las fibras musculares tipo II AD Niño con Distrofia muscular progresiva tipo Duchene y donde se observa la marcada pseudohipertrofia de las pantorrillas, Clínica de Neuro- Psiquiatría, HRRC, Distrofia muscular cinto límbica 1B Voz nasal AD

38 Distrofia muscular cinto limbica tipo 2 29 Heterogeneidad clínica AR Distrofia muscular cinto limbica tipo 3 Heterogeneidad clínica AR Distrofia muscular pseudohipertrófica con capilares internalizados en las fibras tipo I y lesiones multicéntricas de las fibras AD Hipoplasia muscular sin debilidad muscular y no progresiva de Krabbe AD Distrofia muscular congénita y progresiva con alteraciones cerebrales Leucodistrofia Retraso mental Distrofia cerebro-muscular Déficit de merosina Enfermedad de Fukuyama AR Distrofia muscular con leucoencefalopatía Atrofia muscular distal

39 Fig 6 Distrofia Muscular Progresiva +X (DMP+X) Edad de comienzo Curso Debilidad Muscular Pseudo hipertrofia muscular Cardiomiopatía Contraturas Duchene <5 años Grave Proximal Becker 5-25 años Benigna Proximal Mabry años Benigna Proximal Emery-Dreyfus <10 años Benigna Escápulo Humero Peroneal De Bueno M y M Cruz, en Cruz M: Tratado de Pediatría, Ed Espaxs, Barcelona, 1994, pag

40 Leucoencefalopatía 31 Defecto de la Fosox Relación con la enfermedad de Fukuyama AR Distrofia muscular congénita tipo Eishfeld con signos neuromusculares progresivos y cuerpos de inclusión de Mallory AR Distrofia muscular congénita de rápida evolución AR Distrofia muscular distal de lenta evolución Distrofia tipo japonés BM: vacuolas con actividad de la fosfatasa ácida y cuerpos lamelares concéntricos (ME) AR Distrofia muscular congénita con Artrogriposis AR Distrofia muscular congénita con cataratas e hipogonadismo AR Distrofia muscular con esclerosis y contracturas múltiples proximales e hiperlaxitud distal (Enfermedad de Ulrich) AR Distrofia muscular (Huterite)

41 32 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 10 Fig. 9 Figs Hermanas no consanguíneas con distrofia muscular tipo Duchene, dominante unida al cromosoma X. Hist No y 1255, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC.

42 Indios americanos-canadienses 33 Atrofia facio-escápulo-humeral AR Distrofia muscular (Barnes) Heterogenicidad miopatica entre los diversos miembros de las familias afectadas: Hipertrofias, pseudo hipertrofias, atrofia AD Distrofia muscular benigna AD Distrofia muscular facio-escápulo-humeral tipo 1A Distrofia de Landouzy Dejerine AD (locus 4 q) tipo 1B AD (no ligada al locus 4 q) Distrofia muscular tipo cardíaco +X Distrofia muscular tipo Mabry comienzo puberal +X Distrofia muscular pectoro-dorsal o cinto dorsal

43 34 Fig. 11. Tres hermanos de familia no consanguínea con Distrofia Muscular cinto escapular. Hist. 1822, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC. Fig. 12. Niño con amimia y debilidad de la cintura escapular (Distrofia muscular facio-escápulo humeral o Enfermedad de Landouzy Dejerine). Clínica de Neuropsiquiatría, HRRC,

44 +X Distrofia muscular con contracturas tipo Tardive; DM de Emery Dreyfuss Síndrome de la columna rígida Síndrome escápulo-peroneal +X AD Cuadro 1a Localización del gene mutante (mapa genético) en enfermedades neuromusculares* Enfermedad Herencia Localización Distrofias musculares Duchene-Becker R+X Xp21 Duchene severo AR 13q Emery Dreyfuss R+X Xq28 Facio-escápulo-humoral AD 4q35, qter Cintolimbicas (pelvianas) AR 15q 15.1-q21.1 2p16-p13 AD 5q 22.3-q31.3 Síndromes miotónicos Distrofia miotónica (Steinert) AD 19q q q Miastenia hereditaria por defecto de receptores de acetilcolina Sub-unidad a AR 2q 24 - q 32 Sub-unidad b 17p 11 - p 12 Sub-unidad c 2 q 33 - qter Miopatías congénitas Mio o centrotubular R+X Xq28 Enfermedad del eje central AD 19q12 - q 13.2 (central core, centriforme) *Referencia 37. De Bueno M y M Cruz en M Cruz, Tratado de Pediatría, Barcelona, ESPAXS, Adaptado por H Mendoza, CENISMI, Sto Dgo, Rep. Dom, CENISMI, Sto Dgo, Rep. Dom, 2000.

45 Cuadro 1b 36 Localización del gene mutante (mapa genético) en enfermedades neuromusculares* Miopatía nemalínica AD 1 Miopatías metabólicas Glucogenosis Tipo II AR 17q Tipo V AR 11q Tipo VII AR 1q Parálisis periódica hiperkalémica AD 17q Hipertermia maligna AD 19q q q Síndromes neurogénicos Atrofia muscular espinal (Werdnig Hoffman) AR 5q q 13.3 Kugelberg-Welander Atrofia muscular espinal (Kennedy) R+X Xq q22 Neuropatías periféricas Charcot Marie Tooth Ligada al locus Duffy AD 1q q23 No ligada al locus Duffy AD 17p q23 Neuropatía sensorio-motriz Hereditaria D+X Xq23 * Referencia 37. De Bueno M y M Cruz en M Cruz, Tratado de Pediatría, Barcelona, ESPAXS, Adaptado por H Mendoza, CENISMI, Sto Dgo, Rep. Dom, CENISMI, Sto Dgo, Rep. Dom, 2000.

46 37 DISTROFIAS MUSCULARES Casos Clínicos Hist Niño de 8 años que desde los seis años evidenció debilidad muscular proximal con atrofia y evidencia de pseudohipertrofia de las pantorrillas. Diagnóstico: DMP tipo Becker. Hist Niño de 14 años que desde el año anterior mostró debilidad muscular de cintura escapular con reflejos OT aumentados e hipertonia de músculos dorso espinales y pectorales con hermano con supuesta secuelas de polio de ES e I izquierdas. Diagnóstico: Distrofia muscular cinto escapular, con hipertonía de músculos espinales. Ver caso 1820 y DM de Barnes. Hist Niño de 11 años que desde los 10 años mostró debilidad y atrofia muscular general con hipertrofia de pantorrillas, reflejos OT disminuidos y CPK elevada con distrofia muscular y exceso de grasa (biopsia). Diagnóstico: DMP tipo Becker. Hist Niño de 9 años que desde los 8 años comenzó a mostrar debilidad muscular proximal y dismorfia facial con atrofia muscular y pseudohipertrofia gemelar con alteraciones bioelectricas miopáticas (EMG), aldolasa elevada y TGP/TGO elevados, distrofia de fibras musculares (biopsia). Hermana gemela normal. Diagnóstico: DMP tipo Becker. R+X. Fig. 13. Hist Niño de 6 años que desde años antes comenzó a mostrar debilidad muscular de lento progreso con pseudohipertrofia gemelar y reflejos OT disminuidos, retraso mental y tórax en quilla. Diagnóstico: DMP tipo Duchene.

47 Fig. 13 Hist 1140 DMP R+X, tipo Becker, en gemelo heterozigoto 38 I II Fig. 14 Hist 1245/1255 DMP. D+X. I II Familia no consanguínea con descendientes femeninos afectados con DMP tipo Duchene con herencia dominante unida al cromosoma X. Fig. 15 Hist 1820 DMP cinto escapular I II Familia no consanguínea con descendientes que mostraron debilidad y atrofia de musculatura escapular con fibrilación y tetanificación de músculos espinales con reflejos OT normales. AR.

48 39 Hist Niña de 9.5 años que desde el año antes comenzó a mostrar debilidad muscular proximal con pseudohipertrofia gemelar, reflejos OT disminuidos con CPK, TGP/TGO y aldolasas elevadas, alteraciones miopáticas bioelectricos (EMG) y distrofia de fibras musculares (Biopsia). Hermana (Hist 1255) de 8 años con inicio de enfermedad similar a los 7 años y hallazgos clínicos similares. Cariotipo de ambas 46 XY. Padres y tres hermanos varones sanos con enzimas normales. Diagnóstico: DMP tipo Becker, dominante unida al cromosoma X. Figs. 7-10, 14. Hist. 1612: Niño de 8 años que desde los dos años mostró debilidad y atrofia muscular proximal con pseudohipertrofia gemelar, reflejos OT disminuídos, enzimas elevadas (aldolasa, CPK), EMG miopático. Proceso progresivo con fijación articular de codos, rodillas, tobillos con tendencia a pies equino. Tres hermanas y un hermano menor sanos. Diagnóstico: DMP tipo Duchene, R+X. Hist Niño de 6 años que desde los 4 años mostró debilidad y atrofia muscular proximal con pseudohipertrofia gemelar, reflejos OT disminuidos y enzimas musculares elevadas (aldolasa, CPK). Diagnóstico DMP tipo Duchene, +X. Hist Niño de 6 años que había comenzado a demostrar debilidad de los músculos escapulares con evidente atrofia y músculos espinales hipertónicos, sin alteraciones biolectricas musculares (EMG) y enzimas musculares normales. Dos hermanos con cuadro clínico similar. Diagnóstico: Distrofia muscular cinto escapular, con hipertonia músculos espinales. Ver caso 659. Ver DM de Barnes. Fig. 15. Hist Niño de 4 años que había comenzado a tener debilidad muscular proximal con flexión de rodillas al caminar, con hermano de 5 años afectado de DMP tipo Duchene. Reflejos

49 Fig. 16 Hist Distrofia Muscular Progresiva (DMP) cinto escapular. No consanguinidad. AR. I II Fig. 17 Hist 1922 DMP tipo Duchene, R+X. I II Fig. 18 Hist 1923 DMP. R+X. I II III DMP con herencia transmitida por mujeres (mitocondrial?) y afectando sólo varones (recesividad unida al cromosoma X).

50 OT disminuidos y actividades eléctricas miopáticas (EMG). Diagnóstico: DMP tipo Duchene, 41 R+X. Hist Niña de 10 años que ha presentado desde los 9 años debilidad muscular de la cintura escapular con atrofia y reflejos OT disminuidos. Seis hermanos, cuatro mujeres con dos afectadas. Diagnóstico: Distrofia muscular cinto escapular (cinto dorsal) con herencia AR o dominante +X (D+X). Figs. 11 y 16 Hist Niño de 10 años que desde los ocho años muestra debilidad y atrofia muscular proximal con pseudo hipertrofia gemelar con reflejos OT y pies equino varo e hiperplasia parotidea. Unico varón afectado con cuatro hermanos de madre sanos. Diagnóstico: DMP tipo Becker, R+X. Fig. 17. Hist Niño de 13 años que desde los nueve mostró debilidad y atrofia muscular proximal con reflejos OT disminuidos y fijación de codos y rodillas y pseudo hipertrofia gemelar con dos hermanos de 9 y 10 años afectados (3 de 7 varones). Primo materno con enfermedad similar. Diagnóstico DMP tipo Becker, +X. Fig. 18. Hist Niño de 8 años que desde un año antes muestra debilidad y atrofia muscular proximal con pseudo hipertrofia gemelar, reflejos OT disminuidos, CPK elevada con consanguinidad paterna. Hermano afectado. Ver árbol genealógico. Diagnóstico: DMP tipo Becker. R+X. Fig. 19. Hist Niño de 8 años que desde los tres años presentó debilidad y atrofia de músculos proximales con pseudo hipertrofia gemelar con reflejos OT disminuidos. Diagnóstico DMP tipo Duchene. Hermano afectado. Ver árbol genealógico. R+X. Fig. 21.

51 42 Fig. 19 Hist 1938 DMP. R+X. I II III IV V DMP con consanguinidad familiar afectando sólo varones con recesividad unida al cromosoma X.

52 43 Hist Niño de 13 años que desde los diez años inició su enfermedad con dolor y debilidad de las piernas y caídas fáciles con dificultades para caminar cosa que dejó de hacer desde el año anterior a su visita. El examen físico mostró la debilidad muscular, con atrofia muscular y pseudo hipertrofia gemelar y ausencia de reflejos OT. Fijación articular en flexión de codos, rodillas y tobillos con pies equino. Dismorfia facial con ojos prominentes, boca abierta, macrodoncia, malposición dentaria y paladar alto. Enzimas musculares elevadas (CPK 5040 uds) y EMG miopático. Diagnóstico: DMP tipo Becker, R+X. Fig. 22. Hist Niño de 3 años que desde los 4 meses presentó debilidad generalizada y atrofia muscular con reflejos OT disminuidos y aldolasa y CPK muy elevados con distrofia de fibras muscular (biopsia) y TAC craneal con hipodensidad de sustancia blanca (leucodistrofia). La biopsia muscular con tinciones especiales (EUA)* mostró la ausencia de merosin. Hermano afectado. Diagnóstico: Distrofia muscular por déficit de merosin. Enfermedad de Fukuyama. AR o R+X. Fig. 23. Hist Niña de 6 meses de edad hermana del caso anterior que desde los tres meses muestra debilidad muscular gemelar con facies miopática, reflejos OT disminuidos, pies equinos y CPK muy elevada, pies equino y distrofia de fibras musculares (biopsia) y TAC cranial con hipodensidad de sustancia blanca (leucodistrofia). La biopsia muscular con tinciones especiales ostró ausencia de merocin (EUA)*. Diagnóstico: Distrofia muscular por déficit de merosin. Enfermedad de Fukuyama. Ver árbol genealógico. AR o R+X. Fig. 24. * Hospital Prebisteriano, NY, EUA.

53 Fig. 20 Hist 2207 I DMP. R+X, de aparente transmisión materna. II III

54 Hist Niño de 9 años que desde un año antes presentó debilidad en las piernas cayéndose frecuentemente con historia de dos hermanos y otros parientes que han padecido proceso similares. Los hallazgos físicos más destacados fueron la debilidad muscular, la pseudohipertrofia gemelar y la hiporreflexia OT, con lordosis compensatoria, marcha de pato y caminar con apoyo antero plantar. Diagnóstico: Distrofia muscular progresiva tipo Becker. Ver complejo árbol genealógico. R+X, con aparente transmisión materna. Fig. 20. Hist. NPS., Niño de 12 años con debilidad muscular facial y atrofia músculos escápulo humorales, iniciada desde meses antes. No casos familiares. Diagnóstico: Distrofia muscular facio-escápulo-humoral. Enfermedad de Landouzy-Dejerine. Fig. 12. Fig. 21 Hist 1962 DMP. R+X. I II DMP con herencia recesiva unida al cromosoma X. Fig. 22 Hist 2078 DMP. R+X I II

55 46 Fig. 23. Niño con Distrofia muscular con debilidad y atrofia muscular proximales, de familia no consanguínea, por déficit de merosina. Herencia AR. Hist. 2177, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC. Fig. 24. Niña con Distrofia muscular con debilidad y atrofia muscular próximales, con comportamiento retrasado, hermana del niño de arriba, asociado a déficit de merosina. Herencia AR. Hist. No. 2178, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC.

56 PARALISIS PERIODICAS 47

57 Parálisis Periódicas 48 Sospecha clínica Tipo I Tipo II Episodios de debilidad muscular Episodios de debilidad muscular Hipocalemia AD Mejora con potasio y ejercicio Empeora al darle glucosa e insulina Penetración incompleta en varones Adinamia episódica Miotonia Dificultad para abrir los ojos después de forzar su cierre, a veces espontáneamente Miotonia lingual Hipercalemia El potasio precipita las crisis El calcio lo mejora Muerte súbita Progresiva Disritmia bidireccional cardíaca

58 AD Variantes a) con miotonia electromiográfica b) sin miotonia c) con paramiotonia Tipo III Normocalémica Mejora con ClNa AD

59 50

60 MIASTENIA 51

61 52

62 Miastenia 53 Sospecha clínica Episodios de debilidad muscular proximal, particularmente facial-ptosis, oftalmoplejía, debilidad facial-debilidad de músculos de partes proximales de extremidades. Habla fatigante EMG miasténico Enzimas musculares normales Prueba de la prostigmina* positiva Anticuerpos para receptores de la acetilcolina. Miastenia Gravis (MG) Comienzo en la niñez o adolescencia <2 años, ligera 2-20 años, parecida a la de los adultos Desórdenes autoinmunes Tiroiditis Asociación con timomas Anticuerpos para receptores de acetilcolina. AR * Prueba de Prostigmina. Ver próxima página

63 54 Prueba de prostigmina. 1. Tomar signos vitales basales (pulso, PA). 2. Tener disponible 1 ampolla de prostigmina (0.5 mg por ml) y 1 ampolla de atropina. 3. Administrar prostigmina a 0.04 mg por kilo de peso i.m. 4. Esperar respuesta de los músculos afectados en los próximos 30 minutos, casi siempre en los primeros 10 minutos, a partir de los cuales comienza a desvanecerse. 5. Evalúe durante la siguiente hora del procedimiento: No mejoría 0 Mejoría ligera 1 Mejoría moderada 2 dudoso: repetir la prueba Mejoría considerable 3 Mejoría completa 4 diagnóstico evidente 6. Estar atento a síntomas tales como mareos, vómitos y bradicardia. Si se presenta esta última suspenda la prueba y administre atropina.

64 Fig 25 Terminal nerviosa ach deficiente ach anómala ach ach E Reacción ach/ach E ach hipersensible a la ache ach bloqueada por antic Anticuerpos ach unidos a receptores Defecto de receptores No respuesta muscular Receptores ach Fibra muscular Diagrama de las potenciales patogenias de la Miastenia Gravis (MG). Mendoza, HR, CENISMI, ach = Acetilcolina. ach E = Acetilcolina esterasa.

65 Miastenia congénita refractaria a los inibidores de la AchE 56 Ptosis congénita Oftalmoplejía externa Debilidad muscular proximal Fatigibilidad No respuesta a los inhibidores de la acetilcolinasterasa (AchE) El potencial de acción muscular está disminuído y responde al Endrophoniun, un inhibidor de la AchE, pero no posee acción clínica. AR Miastenia congénita con malformaciones faciales Miastenia congéntita Anomalías faciales Cara larga Prognatismo Paladar alto Afectación de músculos de la cara Fatiga al hablar Ligera, no progresiva Buena respuesta a los inhibidores de la AchE Ausencia de anticuerpos para receptores de Ach Iraquíes, Iraníes. AR

66 Miastenia familiar de la cintura pélvica 57 Responde dramáticamente a los inhibidores de la colinesterasa. EMG miopático y de alteración de la unión neuromuscular. AD Miastenia congénita, infantil, familiar Congénita Dificultad respiratoria y de alimentación Madre miasténica Transmisión pasiva de madre a hija de Ac para receptores de la Ach No afecta los párpados Tiende a desaparecer Familiar Desorden no autoinmune Hermanos afectados No afectación de ojos Madre sin miastenia Severa dificultad respiratoria y alimentaria Buena respuesta a las drogas anticolinesterasa Ausencia de anticuerpos para receptores de Ach Buen pronóstico Defecto de receptores de Ach AR

67 Miopatía miasténica 58 En adolescencia Miopatía proximales Cinto pectoral de fácil fatiga al ejercicio Cinto pélvica EMG miasténico Buena respuesta a las drogas AchE AR

68 MIASTENIA GRAVIS 59 Casos Clínicos Hist. No. 78. Niña de 4 años de edad que comenzó a tener episodios de ptosis palpebral asimétrica con respuesta satisfactoria a la prostignina parenteral (prueba de la prostigmina); siendo llamativo su cansancio fácil, episodios de oftalmoplejía y nistagmo en ocasiones. Diagnóstico: Miatenia gravis. Hist. No Niña de 3 2/12 años que presenta desde los dos meses de vida episodios de ptosis palpebral y oftalmoplejía que empeora al progresar el día, con cara apática y reflejos OT exaltados, con prueba positiva a la prostiganina parenteral. Diagnóstico: Miastenia congénita. Hist. No Niña de 10 años de edad que ha iniciado episodios de ptosis palpebral con respuesta positiva a la prostiganina parenteral. Diagnóstico: Miastenia gravis infantil. Hist Niño de 10 meses con historia de episodios de ptosis palpebral desde nacimiento que empeora con el día, con EMG característico de MG y respuesta positiva a la prostiganina parenteral. Diagnóstico: Miastenia gravis congénita. Fig. 30. Hist Niño de 8 meses de edad que presenta desde el nacimiento episodios de ptosis palpebral asimétrica que empeora con el día sin respuesta a la prostigmina. Diagnóstico: Miastenia gravis congénita, resistente a las drogas anti-colinesterasa (ache). Fig. 29. Hist Niño de 12 meses de edad con episodios de ptosis palpebral asimétrica desde el nacimiento que empeora con los procesos infecciosos. Diagnóstico: Miastenia gravis congénita.

69 60 Fig. 26. Niño de 2 años con Miastenia Gravis desde el primer año de vida con buena respuesta a los inhibidores de la ache. Hist. 1966, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC. Fig. 27. Niño con MG con buena respuesta a los inhibidores de la ache. Hist. 1966, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC. Fig. 28. Niña de 6 años con MG severa. Clínica de Neuropsiquiatría, HRRC,

70 61 Hist Niña de 11 años que inició episodios de ptosis palpebral con respuesta positiva a la prostignina y tensilon, que empeora con el día con cansancio general; facies miopática, reflejos OT exaltados y oftalmoplejía. Respuesta a inhibidores de ache y prednisona insatisfactoria. Receptores de ach ligados a anticuerpos de ach elevados (36.2 nmol/l (n=<0.7 nmol/l) TAC cervicotorácica normal. (No timoma) Diagnóstico: Miastenia gravis del adolescente severa. Hist Niño de 2 años que desde el primer año de edad presentó episodios de ptosis palpebral con respuesta positiva a la prueba del Tensilon, y que empeoran con el día. No bloqueo de receptores de la ach (n= <15%). Diagnóstico: Miastenia gravis infantil severa. Figs. 26 y 27. Hist Niña de 2½ años con endoforia alternante ocasional, notoria desde unos meses antes y debilidad de la musculatura facial con ptósis palpebral originalmente unilateral que se ha hecho luego bilateral con respuesta satisfactoria a la prostigmina. Aparente empeoramiento de la debilidad palpebral al atardecer. No respuesta satisfactoria al tratamiento. Receptores de acetilcolina bloqueados por anticuerpos, normales (0.3 mmol/l) (N=< 0.7 mmol/l). Diagnóstico: Miastenia gravis infantil. Fig. 31.

71 62 Fig. 29. Niño de 8 meses de edad con MG resistente a los inhibidores de ache. Hist. 1424, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC. Fig. 30. Niño de 10 meses con MG congénita. Hist. 1180, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC. Fig. 31. Niña de 2½ años con MG infantil. Hist. 2299, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC.

72 NEUROMIOPATIAS 63

73 64 Neuromiopatías Sospecha clínica Hipotonía Atrofia muscular Progresivas Retraso motor Reflejos OT abolidos o exaltados (piramidalismo) Retraso mental EMG neuropático/neuromiopático Enzimas musculares normales Leucodistrofia (TAC cranial) Defecto de las circunvoluciones (microgiria, paquigiria). TAC cranial

74 Atrofia muscular infantil de Werdnig Hoffman - Amiotonia congénita 65 Presente desde el nacimiento (AC) o durante el primer año (WH) AR Atrofia muscular juvenil de Kugelberg Welander (KW) Comienzo en la niñez Músculos proximales Ausencia de signos miopáticos AR AD Atrofia muscular progresiva Comienzo en primer año Atrofia muscular progresiva de Aran-Duchene Esclerosis Lateral amiotrófica de Charcot Parálisis bulbar progresiva de Duchene Músculos distales Alteraciones de la sensibilidad en los pies Atrofia óptica Escoliosis AR Atrofia muscular espinal Clínica intermedia entre el WH y KW AR Atrofia muscular, ataxia, RP y Diabetes mellitus AD Trasmisión varón-varón

75 66 Fig. 32. Niño con hipotonia severa desde el nacimiento con arreflexia osteotendinosa. Amiotonía congénita. Clínica de Neuropsiquiatría, HRRC, Fig. 33. Niña con hipotonía severa y arreflexia patelar desde los primeros meses de vida. Enfermedad de Werding-Hoffman, Clínica de Neuropsiquiatría, HRRC,

76 67 Atrofia muscular con parálisis espinal distal y de cuerdas vocales AD Atrofia muscular espinal tipo adulto AD Atrofia muscular espinal distal juvenil e infantil. AD Atrofia muscular neurogénica maligna AD trasmisión varón-varón Atrofia muscular progresiva con esclerosis lateral amiotrófica AD

77 NEUROMIOPATIAS 68 Casos Clínicos Hist Niño masculino de 6 meses de edad con hipotonia generalizada notoria desde primeros meses con arreflexia osteotendinosa. Diagnóstico: Enfermedad de Werdnig-Hoffman. (WH). Hist Niño masculino de 2 meses de edad con hipotonia generalizada con reflejos OT abolidos. Posición de rana. Diagnóstico: Amiotonía congénita. WH. Hist Niño de dos meses de edad con hipotonia generalizada y arreflexia osteotendinosa con EMG mostrando las alteraciones de una neuromiopatía axonal. Diagnóstico Amiotonía congénita. WH. Neuromiopatía axonal. Hist Niño de 1½ mes de edad con hipotonia muscular severa y arreflexia osteotendinosa con episodios de taquipnea. Diagnóstico: Amiotonía congénita. WH. Hist Niño de 1 ½ mes con hipotonía generalizada y reflejos OT disminuidos con paladar ojival, cetoácidos en orina, CPK elevado, músculo distrófico (Biopsia), neuromiopatía axonal (EMG), dilatación ventricular (TAC cranial). Diagnóstico: Miopatía metabólica. Neuromiopatía axonal. Enfermedad de Fukuyama. Hist Niña de dos años de edad con hipotonía muscular proximal progresiva, con arreflexia osteotendinosa, dolicocefalia, paladar ojival, cara larga, frente olímpica, amimia, criptorquidia, pies equino con fijación articular, bicarbonato bajo (acidosis), CPK elevado, neuromiopatía axonal (EMG), músculo distrófico (Biopsia), hipodensidad periventricular con

78 69 ventrículos dilatados (TAC cranial). Diagnóstico: Neuro-miopatía axonal. Enfermedad de Fukuyama. Neuropatías periféricas Diagnóstico diferencial de las neuromiopatías Sospecha clínica Alteraciones sensoriales Parestesias Debilidad muscular Ataxia Arreflexia OT Deformaciones de extremidades EMG con signos de denervación Enzimas musculares normales Biopsia de nervios periféricos (Crural)

79 70 Fig. 34. Niña con atrofia muscular distal por neuropatía periférica. Hist. 1812, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC. Fig. 35. Niña con debilidad y atrofia múscular proximal y distal con babeo excesivo, dificultad para hablar, motricidad lingual alterada y disfagia con reflejo glosofaringeo ausente. EMG neuropático. Parálisis bulbar inferior. Hist. 1560, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC.

80 NEUROPATIAS PERIFERICAS 71 Casos Clínicos Hist Niña de 7 meses de edad que desde el primer mes mostró debilidad muscular general con reflejos OT disminuídos, dismorfia facial, plagiocefalia y artrogriposis, alteraciones musculares bioeléctricas neuropáticas (EMG) y distrofia de fibras musculares (Biopsia) con aldolasa elevada. Diagnóstico: Miopatía congénita neuropatica con artrogriposis. Ver Miopatías Congénitas. Hist Niña de 6 años de edad con debilidad muscular y atrofia de músculos distales y contractura de los pies con tendencia a pies cavus con reflejos OT disminuídos y plantar en flexión, notorios desde los 5 años. Pies varo equino sin alteración sensorial y signos neuropáticos con signos de denervación (EMG). Hipoplasia de labios menores. Madre, dos tíos y una tía materna afectados con los mismos signos. Ver Hist Diagnóstico: Neuropatía Periférica Hereditaria. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, Autosomía dominante (AD). Figs. 36, 40, 42. Hist Femenina de 28 años, madre del paciente anterior con debilidad muscular y atrofia distales con contractura de las manos y pies, reflejos OT disminuído y reflejo plantar en flexión, iniciado aproximadamente a los 6 años de edad, con manos en garra y pies cavus sin alteraciones sensoriales, escoliosis, hipoplasia de pelvis, anquilosis de meñiques y coxis angulado. Dos hermanos y una hermana afectados. Diagnóstico: Neuropatía Periférica Hereditaria. Enfermedad de Charcot Marie Tooth con herencia AD. Figs Hist Adolescente femenina de 16 años con debilidad y atrofia muscular proximal y distal con reflejos OT normales y plantares en flexión sin alteración sensorial, con actividad de

81 Fig. 36 Casos 1100 y 1101 Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth I II III IV (1101) (1100)

82 73 inserción aumentada y patrón de interferencia en los músculos espinales (EMG neuropático) con babeo excesivo, pérdida del habla, motricidad lingual alterada y disfagia con reflejo glosofaringeo ausente. Diagnóstico: Neuromiopatía axonal. Parálisis Bulbar Inferior. Fig. 35. Hist Niño de 7 años con debilidad y atrofia muscular próximal y distal con reflejos OT disminuídos y plantar en flexión, con ataxia, nistagmo, Romberg presente y oftalmoplejía con signos de denervación (EMG). Diagnóstico: Neuromielopatía. Hist Niña de 12 años con debilidad y atrofia muscular distal con reflejos OT disminuídos y plantar en flexión con progeria, distonía muscular de extremidades superiores y retraso mental con leucodistrofia (TAC cranial). Osteocondritis de cabeza del fémur derecho. Diagnóstico: Síndrome progeroide distónico neuropático con osteocondritis de la cabeza del fémur. Hist Niña de 13 años que inició su enfermedad a los dos años de edad con debilidad y atrofia muscular distal con contractura de pies y manos, reflejos OT normales y plantares en extensión, genu valgo y pies cavus, sin alteración de la sensibilidad con velocidad de conducción normal y potenciales de evocación amplios (EMG) sugerente de lesión neuronal central. Diagnóstico: Neuromielopatía (atrofia muscular espinal distal juvenil o infantil). Fig. 34. Hist Niño de 13 años que inició su enfermedad a los 10 años con debilidad y atrofia de los músculos distales de extremidades inferiores con reflejos OT disminuídos con pies cavo equino y signos de denervación y daño mixto neuro-muscular (EMG) con evidencias de policitemia. Diagnóstico: Neuropatía axonal distal. Hist Niña de 2 años con debilidad de músculos distales, reflejos OT disminuidos Fig. 37. Femenina de 28 años con enfermedad de Charcot Marie Tooth observándose la atrofia muscular distal y las contracturas de las manos. Hist. 1101, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC.

83 74 Fig. 38. Atrofia muscular distal con tendencia a pies cavus, Hist. 1101, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC. Foto 22. Atrofia muscular distal con tendencia a pies cavus, Hist. 1101, Clínica de Medicina Diagnóstica, HRRC.

84 y plantares en extensión, retraso psico-motor y paraplejía fláccida. 75 Diagnóstico: Neuromielopatía. Hist Niño de ocho meses de edad que desde los tres meses fue notorio su debilidad muscular e hipotonia con arreflexia patelar. Hermano (Hist. 2294) de 4 años de edad con debilidad muscular por neuropatía axonal crónica. Encuesta ósea mostrando desmineralización con Ca, P y FA normales. Enzimas musculares normales. EMG con signos de neuropatía axonal crónica sin signos miopáticos, sugiriéndo la enfermedad de Kugelberg-Welander. Diagnóstico: Neuropatía axonal crónica. Osteoporosis. Fig. 41. Hist. No Niño de 4 años de edad que desde los ocho meses de edad ha presentado debilidad de las extremidades inferiores con dificultad para la marcha, habiendo tenido un desarrollo psicomotor normal durante sus primeros 6 meses de vida. Hermano de ocho meses (Hist. 2293) que desde los tres meses de edad muestra debilidad general con gran hipotonia muscular. No consanguinidad. Hipotonía generalizada. Arreflexia OT. Una encuesta ósea mostró desmineralización ósea con Ca, P, FA y Aldolasa normales. El EMG mostró alteraciones compatible con una neuropatía axonal crónica sin signos miopáticos, con sugerencias de enfermedad de Kugelberg-Welander. Diagnóstico: Neuropatía axonal crónica. Osteoporosis. Hist Mujer de 28 años con poca fuerza muscular y reflejos OT disminuídos con evidente hipertrofia muscular particularmente de piernas y brazos con singos de alteraciones eléctricas de denervación (EMG). Diagnóstico: Hipertrofia muscular con neuropatía periférica. Hist. 6999, Serv. HM. Niña de 13 años con historia de episodios ocasionales de pérdida de conocimiento, torpeza al caminar e historia familiar de una hermana y dos hermanos por vía