Definición de Incapacidades Diferentes Incapacidades Cargos a Terceros Enfermedades Profesionales

Transcripción

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2 Definición de Incapacidades Diferentes Incapacidades Cargos a Terceros Enfermedades Profesionales

3 En 1938, Chaplin comentó en una entrevista: "El desempleo es la cuestión más importante... la introducción de las máquinas en el trabajo debería ser de ayuda a la humanidad, y no una fuente de tragedia dejando a la gente sin trabajo" Tiempos Modernos 1936

4 Las consecuencias de los accidentes y de las enfermedades, vienen determinadas por dos variables: Pérdida de la salud La pérdida de la capacidad para trabajar Las prestaciones que a estas situaciones corresponden, son de naturaleza: Sanitaria Económica

5 TIPOS DE INCAPACIDAD LABORAL I. INCAPACIDAD TEMPORAL II. INCAPACIDADES PERMANENTES grados de incapacidad Invalidez parcial Invalidez total Invalidez absoluta Gran invalidez

6 INCAPACIDAD LABORAL TRANSITORIA (ILT) INCOMPATIBILIDAD CON CUALQUIER TRABAJO INVALIDEZ PROVISIONAL(IP) INCOMPATIBILIDAD CON CUALQUIER TRABAJO IMPOSIBILIDAD TEMPORAL PARA TRABAJAR MÁXIMO 12 MESES PRORROGABLES POR OTROS 6 MESES $: 60 O 75 % DE LA BASE REGULADORA PREVISIÓN QUE LA INVALIDEZ NO VA A TENER CARÁCTER DEFINITIVO DURACIÓN MÁXIMA 6 AÑOS DESDE EL INICIO DE LA ILT $: 75% DE LA BASE REGULADORA

7 INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL (IPP) INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL (IPT) Ocasiona el 33% del rendimiento normal de la profesión que ejerce. $ PRESTACIÓN: cantidad equivalente a 24 mensualidades de la base reguladora (BR), se cobra en una única vez. Inhabilita al trabajador para la realización de su profesión habitual, pero le permite dedicarse a otra profesión distinta. $ PRESTACIÓN: pensión vitalicia de 55% de la base reguladora (BR). Compatible con trabajo de distinta profesión o la misma con disminución no inferior al 33% del rendimiento. Compatible con un trabajo distinto de su profesión, no pierde la pensión y puede cobrar desempleo.

8 INCAPACIDD PERMANENTE ABSOLUTA Inhabilita por completo al trabajador para toda profesión u oficio. $ PRESTACIÓN: pensión vitalicia del 100% de la base reguladora(br) No impide el desempeño de actividades lucrativas compatibles con la invalidez Incompatible con el subsidio de desempleo GRAN INVALIDEZ Situación de IP + asistencia de otra persona, para los actos esenciales de la vida $ PRESTACIÓN: pensión vitalicia del 100% BR + 50% de remuneración por los cuidados Permite el desempeño de las actividades compatibles con su estado Incompatible con el subsidio de desempleo

9 RECORDAR LA BASE REGULADORA ES DIFERENTE EN CONTINGENCIA COMUN = CONTINGENCIA PROFESIONAL GESTIÓN Y CONTROL DE LA PRESTACIÓN ECONOMICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL POR IT & INSS & MATEPSS & UMVI CAUSAS DEL FIN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL -Curación -Fallecimiento -Inspección médica -Propuesta de incapacidad -Agotamiento del plazo -Mejoría que permite realizar trabajo habitual -Incomparecencia

10 GESTORES IMPLICADOS EN LAS IT GESTORES IMPLICADOS EN LAS IP -. Facultativo prescriptor de la baja (A.P.S) -. S.P.R.L I.N.S.S(médicos inspectores) U.M.E.V.I (6/7 expertos) -. M.A.T.E.P.S.S(asociaciones de empresarios autorizadas por el Ministerio de empleo y seguridad social, los cuales cubren ellos mismos las contingencias asistenciales y económicas) -. I.N.S.S ( médicos inspectores) -. U.V.M.I( médicos inspectores y enfermeros subinspectores)

11 INCAPACIDADES MAS FRECUENTES La artrosis es la patología articular más prevalente siendo: más del 70% de los mayores de 50 años tienen signos radiológicos de artrosis en alguna localización las mitad de las IT se deben a problemas músculo-esqueléticos, siendo los responsables del mayor coste asistencial y social El 14 4% del total de las bajas laborales se deben a enfermedades reumáticas, ocupando el 2º lugar después de las afecciones respiratorias y el 1º lugar por nº de días de trabajo perdidos

12 Porcentaje de procesos causantes de IT en España (2010) agrupados por patologías similares.

13 La ausencia de evidencias no significa que no exista Neurosis de Renta Vs Simulación Vs Cronicidad del Sistema Presentismo Vs Ausentismo

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15 En 1966 Chaplin comentó en una entrevista: Nunca supe que es un genio. Pero todos estamos dotados de una u otra manera. Aunque muchos excelentes profesionales han sido confundidos con genios El circo 1928

16 Que es la unidad de Cargos a Terceros? Unidad administrativa que gestiona la recepción de la información necesaria que permita facturar todas las asistencias sanitarias prestadas como consecuencias de

17 I. La facturación a terceros de pacientes asistidos en los centros sanitarios, tanto de atención primaria como de atención especializada, sin derecho a asistencia sanitaria de la seguridad social II. La facturación a ciudadanos procedentes de la Unión Europea o del Espacio Económico Europeo

18 III. La facturación a terceros por la atención prestada a personas que teniendo derecho a asistencia sanitaria de la seguridad social, la misma es susceptible de facturación por la propia naturaleza de la contingencia ( accidentes de tráfico, accidentes laborales, caza, escolar IV. El control de la cuenta restringida de ingresos del Área de Salud de Badajoz

19 Subdirección de Atención al Usuario Servicios de Urgencias +++ Servicios Médicos Asistenciales FLUJOS DE INFORMACIÓN Consultas Ambulatorias Partes Judiciales Pruebas Diagnósticas

20 Por qué existe la unidad de cargos a terceros? Lo establece la Constitución Española en su III Capítulo ( Arts / 43.2) Qué regula ese derecho fundamental del acceso a l a sanidad? La Ley 14 /1986 del 25 de Abril en sus Arts. 1.2/ 16 / 80 / 83/ En el RD 1030/2006 del 15 de Septiembre por el que se establece la cartera de Servicios Comunes del SNS

21 ASISTENCIAS QUE GENERAN CARGOS ACCIDENTES DE TRAFICO Todo aquel en el que interviene un vehículo a motor y es a consecuencia de hechos de la circulación (C/C; C; M; peatón atropellado; accidente de autobús Los peatones atropellados por bicicletas no se consideran accidentes de tráfico. Se pasan a la tarifa de privados. PRIVADOS Extranjeros, Agresiones, funcionarios de Muface y otras compañías privadas Accidentes: comercios, animales, extraescolares, atracciones de feria, deportivos, espectáculos taurinos, cacería, pesca, negligencia del ayuntamiento, responsabilidad de terceros. No beneficiarios de SS con seguros privados ACCIDENTES LABORALES Toda lesión corporal que el trabajador sufra por consecuencia del trabajo. ( incluye por cuenta ajena y los autónomos) Acoge: infartados en el lugar de trabajo, accidentes IN ITÍNERE, y en ejecución de Servicio fuera del lugar habitual del puesto de trabajo.

22 En 1922 Chaplin comento en una entrevista: He querido con ello mostrar al espectador lo que fue mi infancia. Pero sin olvidar el humor, la risa es muy importante para mí, ya que no hay día más perdido que aquel en que no hemos reído. El chico 1921

23 QUE ES ENFERMEDAD PROFESIONAL? Lesión sufrida lenta y progresivamente, multifactorial, que genera algún tipo de incapacidad a consecuencia del trabajo por cuenta ajena. Que es accidente laboral? Lesión inesperada, indeseada, a veces evitable e instantánea que sufre el sujeto a consecuencia del trabajo por cuenta ajena.

24 ENFERMEDAD PROFESIONAL En 1919 la OIT define la 1ª EP: Ántrax. En 1939 nace el seguro obligatorio de vejez e invalidez (SOVI). En 1941 el 1º seguro de enfermedad profesional: Silicosis. RD 1995/1978 se aprueba el cuadro de EP en el sistema de la seguridad social. ACCIDENTE LABORAL DIFERECIAR ENTRE: Accidente in Itínere: producido en el trayecto de ida/ vuelta. Incidente laboral: accidente que no provoca daños materiales ni lesiones. Accidente blanco: accidente que sólo provoca daños materiales.

25 Características de las EP Estar recogida en el RD 95/78. Aparecen en más trabajadores de la misma actividad y no en otras profesiones Son indemnizables Lesiones surgen a largo plazo tras la exposición La causa está de forma exclusiva en el trabajo y el agente puede ser medido y detectado Tienen una relación determinista: Causa/Efecto Intensidad/Duración

26 CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES RD 95/78 MODIFICADO POR RD 1299/2006 DEL 10 NOVIEMBRE GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D GRUPO E GRUPO F EP: Producidos por los Agentes Químicos Ej: el plomo en trabajador de imprenta, fontaneros EP: r.c. la Piel causadas por sustancias y agentes no comprendd en otros apartados Ej: hollín, alquitrán, sílice; neumoconiosis EP: provocadas por la Inhalación de Sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados Ej: productos de limpieza industrial, metales duros EP: r.c. Infecciosas y Parásitas Ej: TBC; VHC; VIH EP: producidas por Agentes Físicos Ej: cataratas producidas por la energía radiante, enfermedades productoras de ruidos, vibraciones EP: r.c. Enfermedd Sistémica Ej: Mesotelioma Producido por el asbesto. Leucemias producidas por el benceno, arsénico

27 PERIODO DE OBSERVACIÓN de EP Situación del Wdor durante el tiempo necesario que no podrá exceder de 6 meses, para el estudio médico de la enfermedad. Se podrá prorrogar 6 meses más si hay aplazo del diagnóstico Según RD 99/06 contempla 71 enfermedades de lista cerrada. Las recomendaciones de la Comisión 90/326/CEE establece la diferencia entre enfermedades profesionales y enfermedades derivadas del trabajo. (En este caso según el Art de la LGSS tendrán el mismo TTº que un accidente de W y por tanto consideradas como contingencia profesional, siendo necesario probar su origen laboral)

28 LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES SE AMPARAN JURÍDICAMENTE EN Seguro propio dentro de la seguridad social Prestaciones asistenciales y económicas Obligaciones de prevención

29 OBLIGACIONES DE PREVENCIÓN RD 1299/2006 Orden TAS/1/2007 Observatorio Enfermedades Profesionales (CEPROSS) Enfermedades causadas o agravadas por el trabajo (PANOTRATSS)

30 INFORMACIÓN OBTENIDA DEL OBSERVATORIO Estudio de las Enfermedades Profesionales comunicadas en un periodo de tiempo ( se publican unas serie de tablas estadísticas con las variables más significativas, al igual que un informe semestral sobre el sistema de alertas) Estudio longitudinal de los procesos de enfermedad profesional ( a través de los partes médicos) Detección en tiempo real de posibles focos de siniestralidad de enfermedades profesionales a través del sistema de alertas Base de datos de enfermedades no incluidas como EP, sino como patologías no traumáticas causadas por el trabajo Base de datos de enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador que se agraven por el trabajo

31 En 1966 Chaplin comento en una entrevista: Son pocas las personas cuyas voces alcanzan o al menos ofrecen la ilusión de gran profundidad, mientras que el movimiento es tan cercano a la naturaleza como el vuelo de un p{jaro.

32 Bases conceptuales (Para saber más)

33 CONTINGENCIAS

34 CONTINGENCIA: se refiere a la etiología o causa de la enfermedad o lesión susceptible de originar la incapacidad, hay cuatro tipos: Accidente de trabajo Enfermedad profesional Accidente no laboral Enfermedad común Las prestaciones derivadas de contingencias profesionales difieren de las comunes, no sólo en cuanto a los requisitos precisos para causar derecho a las mismas, sino también en cuanto a la mayor protección que dispensan.

35 DETERMINACIÓN DE LAS CONTINGENCIAS Si es Incapacidad Temporal: lo determina el INSS, Mútua, o la empresa colaboradora en la gestión. Si es Incapacidad Permanente : lo determina el INSS si tiene atribuida la cobertura, y cuando la cobertura corresponda a una Mútua ésta hará una propuesta y el INSS decidirá en última instancia. En caso de muerte y supervivencia : el INSS o la Mútua en función de quién tenga encomendada la cobertura de las contingencias profesionales.

36 Requisitos para la protección de Contingencia Común Estar afiliado y en alta o situación asimilada al alta en un régimen de la Seguridad Social. Acreditar un periodo mínimo de cotización o carencia previa de 180 días en los cinco años inmediatos anteriores al momento del hecho causante ( fecha de la baja médica en general). Requisitos para la protección de contingencia profesional En el supuesto de accidente, sea o no de trabajo o de enfermedad profesional, no se exige ningún periodo previo de cotización.

37 BASE REGULADORA

38 BASE REGULADORA La base reguladora (BR) se calcula sobre salarios reales, teniendo en cuenta que no pueden exceder del tope máximo de cotización ni ser inferiores al tope mínimo, por tanto será el cociente de dividir por 12 los siguientes sumandos. Sueldo y antigüedad diarios del trabajador en la fecha del accidente o de la baja por enfermedad por 365 días. Pagas extraordinarias, beneficios o participación, por su importe total en el año anterior al accidente. El cociente de dividir los pluses, retribuciones complementarias y horas extraordinarias percibidas en el año anterior al accidente por el número de días efectivamente trabajados en dicho periodo. El resultado se multiplicará por 273, salvo que el número de días laborales efectivos en la actividad de que se trate sea menor, en cuyo caso, se aplicará el multiplicador que corresponda.

39 Diferencias en las Bases Reguladoras ( BR) CONTINGENCIA COMÚN: Base de cotización por contingencia común del mes anterior a la fecha de iniciación de la Incapacidad Temporal. B.R= B.C./ Días cotizados (30) CONTINGENCIA PROFESIONAL: Base de la cotización por contingencia profesional del mes anterior, sumando el promedio de percepciones por horas extraordinarias de los doce meses anteriores al inicio de la Incapacidad Temporal.

40 Cuantía del Subsídio en las IT CONTINGENCIA COMÚN ( accidente no laboral; enfermedad común) CONTINGENCIA PROFESIONAL Reciben el 60% de su BR desde el 4º día al 20 Se percibe el 75% desde el 1º día, es decir desde el día que se produzca el nacimiento del derecho Reciben el 75% a partir del 21 día Los tres primeros días no cuentan como baja y la empresa asume el pago de la baja desde el 4º al 15º día NOTA: la Baja por Maternidad contempla el 100% de la BR del sueldo desde el 1º día

41 PROPUESTA DE INCAPACIDAD

42 AGOTAMIENTO DEL SUBSIDÍO

43 Funciones de los organismos gestores para las propuestas de Incapacidad Funciones del INSS (Médicos inspectores) Funciones del UMEVI ( 6/7 expertos) Deciden si la IT o la IP es procedente o no, o bien si hay que hacerle alguna prueba adiccional, volver a ver al paciente y abrir un expediente de incapacidad permanente o bien escribir el alta médica Examinar la situación de Incapacidad del trabajador( Art. 3 RD 1300/1995 del 21 de julio) Controlar las nuevas bajas otorgadas a los trabajadores tras haberles dado el alta el propio INSS Formular al Director Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social ( INSS) la resolución de la supuesta Incapacidad Reunión y colaboración con los servicios médicos de mutua o con la inspección de los servicios públicos de salud Realiza el reconocimiento médico a los solicitantes de las IP( valorando las limitaciones del wdor en su trabajo)

44 COMPOSICION DEL EQUIPO UMEVI PRESIDENTE: Subdirector Provincial de Invalidez del INSS VOCALES: nombrados por el Director General del INSS: A. Un Médico Inspector ( Servicio de Salud) B. Un facultativo Médico del INSS C. Un Inspector de Trabajo y Seguridad Social D. Un experto en Rehabilitación ( cuando del expediente se deduzcan indicios razonables de recuperación del trabajador) E. Un experto en Seguridad e Higiene en Trabajo ( cuando existan indicios de incumplimiento de la medidas de seguridad e higiene en el trabajo SECRETARIO: Funcionario de prestaciones de invalidez de la Dirección Provincial del INSS

45 VALORACIÓN DEL TRABAJADOR PARA UNA POSIBLE INVALIDEZ I. Historia clínica laboral II. Exploraciones físicas III. Pruebas complementarias IV. Baremos: Tablas A.M.A ( Orden de 8 de Marzo 1984, lo establece de manera oficial como baremo para la determinación del grado de minusvalía) Método funcional de Fernández Rozas Método funcional de McBride simplificado Método de Gautier Clasificación Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y de los Estados de Salud (CIDDM-2)

46 COMO ENCONTRAR MAS INFORMACIÓN EN JARA

47 Si queremos saber más sobre Incapacidades Gestor documental (01). manual de aplicación (01). Jara atención sanitaria Atención primaria (03) Manuales de atención primaria Guía de valoración incapacidades laborales para médicos de AP Manual de información sobre IT Tiempo estándar en las IT

48 Si queremos saber mas sobre cargos a terceros Gestor documental (01). Manuales de aplicación (02). Jara ECO_FIN (G). Cargos a terceros ( cargos, cobros, facturas)

49 Es interesante buscar en o o o o o o ofesionales/index.htm?ssusertext= o ofesionales/index.htm?ssusertext= o BhS69TwxrzgZ5bVHfJ1yjNypnh266mLb2mMXY! !

50 Charles Chaplin «Todos somos aficionados. La vida es tan corta que no da para más.»