DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL OJO ROJO Dra. Silviana Barroso Arentsen

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1 DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL OJO ROJO Dra. Silviana Barroso Arentsen Universidad Católica de Chile El médico general se enfrenta frecuentemente con pacientes que consultan por ojo rojo, por lo que es importante que conozca las causas que lo pueden originar y pueda diferenciar aquellas que puede tratar de las que debe enviar al especialista. Puede tratar aquellas afecciones que no amenacen la visión, tales como la hemorragia subconjuntival, los orzuelos, chalazion, las blefaritis y conjuntivitis, hipolacrimia, y la mayoría de las erosiones cornéales. Pocos cuadros de ojo rojo pueden amenazar la visión, tales como las infecciones cornéales, escleritis, hifema, iridociclitis, glaucoma agudo y celulitis orbitaria. El reconocimiento precoz y la derivación oportuna al oftalmólogo son fundamentales para su manejo óptimo. La anamnesis es fundamental para averiguar forma de comienzo, tiempo de evolución, curso clínico y agente causal (trauma, químicos, infecciones, alergias o concomitancia con afecciones sistémicas). Los síntomas del paciente nos ayudaran en la definición de la causa. Por ejemplo el prurito ocular nos orientará hacia las alergias, la sensación de cuerpo extraño o ardor sugiere alteraciones a nivel palpebral, conjuntival o corneal, hipolacrimia. Dolor localizado en párpados nos lo dan los chalazion y orzuelos. Dolor profundo e intenso puede ser causado por erosiones cornéales, escleritis, uveitis y el glaucoma agudo. Fotofobia lo dan las erosiones cornéales y el glaucoma agudo. La visión de halos de colores en las luces se da cuando hay edema corneal condición que se ve en el sobreuso de lentes de contacto y glaucoma agudo. Para evaluar un paciente portador de ojo rojo el médico general necesita una cartilla de lectura, una linterna con filtro de cobalto, fluoresceina para teñir defectos epiteliales y gotas de anestesia local. Se debe comenzar el examen de la agudeza visual para cerca, si es usuario de lentes debe hacerse con su corrección para cerca. En caso de estar disminuida puede indicar la presencia de una afección que amenace la visión. Luego se procede a examen sistemático que incluya cara, órbita, estructuras extraoculares, movimientos oculares y examen del globo ocular mismo. El ojo rojo se puede diferenciar en aquellos con inyección conjuntival (Figura 1), superficial o periférica, y, los que presentan inyección periquerática, profunda o central. Las causas de cada uno varían como también su trascendencia. En el caso de inyección conjuntival o superficial en que se comprometen los vasos conjuntivales palpebrales y de los fondos de saco de aspecto más rojo y difuso las causas más frecuentes son las conjuntivitis, blefaritis, pterigium o pingueculitis. En cambio la inyección periquerática o profunda implica un compromiso de vasos peri-corneales, de aspecto más violáceo y traduce compromiso de estructuras más profundas como las queratitis, uveitis, escleritis o glaucoma agudo. Figura 1

2 2 La inyección conjuntival es indolora y sin compromiso de la agudeza visual, en cambio la inyección periquerática se acompaña de fotofobia, dolor ocular y compromiso de la agudeza visual. Vamos a discutir las diferentes afecciones oculares que producen ojo rojo ateniéndonos al siguiente esquema anatómico: Párpados, órbita, sistema lagrimal, conjuntiva y esclera, cornea y cámara anterior. uso de antibióticos tópicos es útil en los casos agudos y subagudos. En caso que el chalazion se transforme en un quiste de retención nodular crónico, no inflamatorio, hay que ir a su incisión y curetaje por vía tarsal conjuntival. Los antibióticos sistémicos no son necesarios a no ser que exista celulitis difusa concomitante. PARPADOS Los párpados están formados por la piel por delante, que cubre al músculo orbicular; tras él está la placa tarsal donde se alojan las glándulas de meibomio, y más atrás viene la conjuntiva tarsal, que a nivel del borde libre se une a la piel formando la unión mucocutánea, lugar donde desembocan las gl. de meibomio. Por delante de la unión mucocutánea emergen las pestañas, rodeadas de las glándulas perifoliculares. Orzuelo y Chalazion Rodeando las pestañas están las glándulas perifoliculares que cuando se obstruyen producen el orzuelo. Se ve como una espinilla adyacente a una pestaña, cerca de la piel, roja, sensible al tacto. El chalazion en cambio es la obstrucción de las glándulas de meibomio, que se ubican mas atrás y arriba en el párpado, en la placa tarsal, distribuyéndose en forma longitudinal y drenando tras la línea de pestañas. Son glándulas sebáceas que secretan los elementos oleosos de la película lagrimal. Al obstruirse se produce un aumento de volumen nodular del párpado sensible y doloroso. El tratamiento de un orzuelo o chalazion está orientado a promover el drenaje de éstas glándulas inflamadas. El uso de compresas tibias por 10 min. 3 a 4 veces por día más Blefaritis La blefaritis es una inflamación crónica del borde de los párpados, que afecta la línea de pestañas y las glándulas que las rodean. La blefaritis puede ser de origen estafilocócica o seborreica, como también es frecuente una combinación de ambos tipos. El paciente se queja de sensación de cuerpo extraño, ardor, secreción y descamación en el borde palpebral, aglutinación de las pestañas y prurito. La blefaritis estafilocócica es una inflamación frecuente y compromete principalmente la línea de las pestañas. Los párpados se ven eritematosos con secreción aglutinada de aspecto melicélico y con pérdida de pestañas. Se asocian frecuentemente a orzuelos o chalazion. El tratamiento va dirigido a una adecuada higiene palpebral usando compresas tibias que suelten la secreción y aseo los bordes con soluciones de shampoo de guaguas, soluciones desinfectantes como el Blephagel o vaselina líquida. Seguido por ungüento de antibiótico ( Oftabiotico por ej. ) usado por la noche por 2 a 3 semanas. La blefaritis seborreica se asocia a veces con la seborrea del cuero cabelludo, ceja, pestañas y orejas. Este tipo de blefaritis implica primariamente una disfunción de las glándulas de meibomio, en la parte posterior

3 3 del borde palpebral. Se caracteriza por una descamación grasosa tipo caspa en las pestañas, sin presentar ulceración de la piel. El tratamiento va dirigido a la condición seborreica general.-dada la frecuente coexistencia de blefaritis seborreica con estafilocócica, la terapia local es la misma. ORBITA Celulitis orbitaria La celulitis de las estructuras extraoculares se presenta como un edema difuso y eritematoso de los párpados. A menudo los párpados están sensibles al tacto y el edema es tan marcado que cierra completamente los párpados. En los casos de celulitis anterior, (preseptal o preorbitaria), no hay compromiso de la agudeza visual, la motilidad ocular y pupilas no se comprometen y no hay proptósis del globo ocular. En éstos casos el tratamiento son compresas tibias y antibióticos sistémicos. Si la celulitis se extiende posteriormente hacia la órbita, tenemos una verdadera emergencia médica, ya que la celulitis orbitaria implica amenaza de compromiso visual y vital. Los signos de celulitis orbitaria incluyen eritema y edema palpebral y conjuntival. Característicamente existe compromiso de la motilidad ocular, con dolor al mover los ojos. El ojo puede protruir hacia adelante por inflamación orbitaria. La disminución de la agudeza visual, un defecto pupilar aferente y edema de papila son indicadores del compromiso del nervio óptico. El manejo de la celulitis orbitaria debe ser hospitalizado con interconsulta inmediata al oftalmólogo. Debe hacerse un hemocultivo para evaluar qué tipo de infección lo afecta. Es útil un scanner de órbita. En caso de presentar sinusitis, consultar a un otorrino para evaluar el eventual drenaje sinusal. El tratamiento es urgente y se inicia con antibióticos endovenosos. A las 24 hrs debe observarse mejoría. El agente causal más frecuente de la celulitis orbitaria son el estafilococo aureus, cepas de estreptococos y el hemófilus influenza. En pacientes diabéticos, enfermos crónicos o pacientes inmunosuprimidos se pueden desarrollar infecciones rápidamente progresivas por hongos, que nos pueden llevar a la necesidad de tratamiento quirúrgico para debridar el foco. También la cirugía está indicada en casos de no respuesta a los antibióticos EVs o la presencia de abscesos subperiósticos evidenciados al scanner. Las complicaciones de las celulitis orbitarias son graves tales como trombosis del seno cavernoso y meningitis. SISTEMA LAGRIMAL Las anomalías del drenaje del sistema lagrimal nos pueden producir ojo rojo. En condiciones normales las lágrimas son producidas por las glándulas lagrimales, situadas en la región infraciliar externa de la órbita, y glándulas especializadas de la conjuntiva. La lagrima se drena a través del punto lagrimal, los canalículos lagrimales superior e inferior, el canalículo lagrimal común, saco lagrimal y ducto naso-lagrimal. Obstrucciones del ducto naso-lagrimal / Dacriocistitis La obstrucción congénita o adquirida del ducto naso-lacrimal produce un cuadro caracterizado por epífora y secreción que no responde completamente al tratamiento

4 4 antibiótico y que se acompaña con frecuencia de ojo rojo. La dacriocistitis se puede producir por inflamación e infección del saco lagrimal, presentándose éste rojo y edematoso. Su manejo inicial es tratar la infección secundaria a la obstrucción del flujo lagrimal. El tratamiento definitivo depende de liberar la obstrucción, que se hace en forma quirúrgica. La forma congénita ocurre por la persistencia de la membrana en el conducto nasolagrimal que impide el paso de la lágrima hacia la nariz. En éste caso se enseña a los padres a hacer masajes del saco lagrimal para forzar la salida rompiendo la membrana obstructiva y mientras no se des-obstruyan se les mantiene con terapia de antibióticos tópicos para manejar la infección recidivante. Un 90% de las obstrucciones congénitas se resolverán espontáneamente en el curso de los primeros 12 meses de vida. Si el lagrimeo y la secreción persisten después de los 8 meses de vida hay que referirlos al especialista para que se les practique un sondaje de la vía lagrimal. En caso de dacriocistitis deben administrarse antibióticos sistémicos. En el adulto las causas más frecuentes de obstrucción adquirida son el traumatismo y las infecciones recurrentes del saco lagrimal. Si se desarrolla dacriocistitis secundaria se deben dar antibióticos sistémicos en la fase aguda. En casos recurrentes se hace un procedimiento quirúrgico creando una fístula entre el saco lagrimal y la nariz, que actualmente se puede hacer por vía nasal endoscópica en conjunto con un especialista otorrino. CONJUNTIVA Y ESCLERA En el ojo normal la conjuntiva es un tejido transparente que contiene vasos de pequeño calibre, que forma una capa suave y húmeda que cubre los párpados, (conjuntiva palpebral), y la parte anterior del globo ocular, ( conjuntiva bulbar). Conjuntivitis Al presentarse una inflamación los vasos de la conjuntiva bulbar como conjuntival se dilatan y se hacen aparentes, dándonos un ojo rojo, que será el motivo de consulta. La historia clínica y un cuidadoso examen ocular nos orientará en el diagnóstico y plan terapéutico. Si se sospecha infección se puede instaurar tratamiento con antibióticos tópicos, en caso que al tercer o cuarto día no haya mejoría o aparezca compromiso de la agudeza visual, debe enviarse al oftalmólogo. Las causas más importantes de conjuntivitis primarias son las bacterianas, virales, alérgicas y por deficiencia de lágrimas. La evaluación de los síntomas nos orientará en el diagnóstico más probable. Por ejemplo la presencia de prurito nos hará sospechar etiología alérgica. La distribución de la inyección conjuntival es importante: en el caso de conjuntivitis está concentrada en la región palpebral hacia los fondos de saco conjuntivales, mas que en la cercanía de la cornea, y tiende a ser más difusa. El tipo de secreción es a menudo diagnóstica. La de tipo purulenta sugiere etiología bacteriana; la acuosa-serosa se asocia a virus; la mucinosa filante es más característica de las alergias. La presencia de adenopatías preauriculares apunta hacia una infección por adeno virus.

5 5 Conjuntivitis bacteriana L a conjuntivitis bacteriana primaria es más frecuente en niños que en adultos. La mayoría de las bacterias comunes la puede causar, los mas frecuentes como agentes etiológicos son el estafilococo, el estreptococo y los hemofilus. Si tenemos una conjuntivitis con secreción purulenta moderada, cornea clara y sin compromiso de la agudeza visual, el médico general puede comenzar el tratamiento con soluciones de antibióticos tópicos tales como sulfacetamida 10%, cloramfenicol o gentamicina en dosis de1 gota cada 2 a 3 hrs durante el día, asociado a ungüento oftálmico por la noche.en caso de los niños se puede usar sólo ungüentos oftálmicos en dosis de 4 veces por día. El tratamiento se mantiene por 5 a 7 días. En caso de presentar secreción purulenta copiosa hay que pensar en neiseria gonorrea como posible causal y tomar muestra para tinción de Gram inmediata y cultivo. Debe referirse en forma inmediata al oftalmólogo ya que puede desarrollar en forma rápida compromiso corneal que puede llevar incluso a la perforación ocular. Conjuntivitis viral La conjuntivitis viral, a diferencia de la bacteriana,produce secreción acuosa clara. Su etiología más frecuente son los adenovirus.es altamente contagiosa, de ahí que las medidas higiénicas de lavado de manos, aislamiento de útiles de aseo,toallas, fundas etc., son muy importantes. Los pacientes que trabajen en hospitales, manipulación de alimentos o jardines infantiles deben evitar contacto con otros para detener la diseminación de la enfermedad. Al examen presentan adenopatías preauriculares o submaxilares, asociadas con infección respiratoria alta, faringitis, fiebre y compromiso del estado general. La conjuntivitis viral es autolimitada y no necesita tratamiento específico, sin embargo con frecuencia se sobreinfectan y deben ser tratados con antibióticos tópicos. Desgraciadamente son de larga duración, 10 a 15 días. Si aparece dolor o fotofobia importante o compromiso de la agudeza visual debe ser referido al oftalmólogo. Conjuntivitis alérgica Esta se caracteriza por edema palpebral o conjuntival, secreción mucosa y filamentosa y prurito como síntoma fundamental, a veces asociado a ardor ocular. Con frecuencia afecta a pacientes que sufren de otros tipos de alergias como asma, fiebre del heno u eccema. Puede ser ocasionado por contacto con químicos o cosméticos. El tratamiento es sintomático con anti hitamínicos tópicos o lágrimas artificiales. Los pacientes refractarios a éstas medidas deben ser referidos al especialista. Conjuntivitis neonatal Se define como neonatal aquella conjuntivis que ocurre en las primeras 4 semanas de vida. Las causas pueden ser químicas en el caso que se haga profilaxis de Credé con nitrato de plata ; bacterianas por N. Gonorrea, estafilococo o estreptococo; por clamidias; Y virales herpéticas. La conjuntivitis química por nitrato de plata da una conjuntivitis con reacción conjuntival moderada y edema pero sin secreción significativa. Generalmente no dura más de 48 hrs. La conjuntivitis bacteriana puede ser tan temprana su aparición como ocurrir en el primer día de vida. Hay que tomar muestras para Gram y cultivos.

6 6 Las bacterias Gram + mas frecuentes son el estafilococo aureus, el estreptococo pneumoniae y los estreptococos A y B. El tratamiento recomendado es el uso de eritromicina o gentamicina en ungüento 4 veces al día por 5 días. Las bacterias Gram - frecuentes son el H. Influenza y la E. coli. Su tratamiento se hace con ungüento de tobramicina cada 2 a 3 hrs por 5 a 10 días. Menos frecuente es la presencia de pseudomona auruginosa que tiene el potencial peligro de dañar la cornea, ante su sospecha,mandarlo al oftalmólogo. El paciente con conjuntivitis gonocócica se presenta con edema de párpados, secreción purulenta abundante y quemosis y edema conjuntival, de aspecto rojizo.el gonococo tiene la propiedad de penetrar el epitelio corneal intacto produciendo úlceras corneales y perforaciones oculares de no ser tratado a tiempo.su tratamiento actualmente se basa en el uso de ciprofloxacino tópico y sistémico. La conjuntivitis por clamídeas se producen por exposición en el paso del canal parto. Son la causa más frecuente de conjuntivitis neonatal en USA. Se puede presentar en cualquier momento del periodo neonatal. El cuadro típico es de una conjuntivitis moderada con secreción mucopurulenta, inyección y edema palpebral moderado.puede acompañarse de otitis y neumonitis.el tratamiento se hace con eritromicina tópica y sistémica por 4 semanas. Se debe tratar ambos padres. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL El paciente presenta un ojo rojo intenso brillante de aparición brusca, con agudeza visual normal y sin dolor. Se trata de una extravasación sanguínea por ruptura de un vaso conjuntival. Generalmente no hay causa para su aparición, ocasionalmente aparece después de un gran esfuerzo, maniobra de valsalva, crisis de tos o estornudos. Se puede asociar a una crisis de hipertensión arterial. No necesita tratamiento ya que va a desaparecer sola en 2 a 3 semanas. En casos recidivantes hay que descartar hipertensión arterial, discrasias sanguíneas y glaucoma. HIPOLACRIMIA U OJO SECO Las lágrimas tienen propiedades lubricantes y bacteriostaticas que son esenciales para mantener la cornea y conjuntiva sana. Su déficit nos causará un ojo seco o queratoconjuntivitis sicca, condición relativamente frecuente en la población mayor. Los síntomas de ojo seco incluyen la sensación de cuerpo extraño, ardor, aspereza, y, paradojalmente, lagrimeo por estimulación refleja de la glándula lagrimal. Los signos son enrojecimiento moderado y falta de brillo por deficiencia de la película lagrimal. Debe sospecharse en casos de conjuntivitis a repetición en pacientes mayores. Es un acompañante frecuente de los cambios por envejecimiento. Se asocia a enfermedades del colágeno como artritis reumatoídea. También lo presenta el síndrome de Steven Johnson. Algunos medicamentos pueden desencadenarlo tales como los antihistamínicos, antidepresivos y algunos agentes dermatológicos que estimulan la sequedad de piel.

7 7 Su tratamiento inicial es aportar lubricación con lágrimas artificiales en gotas, gel o ungüentos diurnos y ocasionalmente nocturnos. En casos severos hay que recurrir a la oclusión de los puntos lagrimales en forma temporal o definitiva. Figura 2 QUERATITIS POR EXPOSICION Es una condición sintomáticamente similar al ojo seco que sucede por cierre incompleto de la hendidura palpebral, que puede ser causado por exoftalmo tiroídeo, parálisis facial o malposición de párpados por cicatrices. Su manejo se basa en el uso de lubricantes diurnos y nocturnos, sello ocular nocturno para asegurarse que la cornea no quede expuesta. En casos severos habrá que hacer soluciones quirúrgicas temporales, como tarsorrafias, o definitivas. PINGÜECULA Y PTERIGIUM La pingüecula es un cambio patológico benigno en la conjuntiva bulbar que consiste en una degeneración de tipo elástico del tejido conectivo, que se desarrolla en ojos expuestos a elementos irritativos tales como el sol, viento y polvo. Se ve como un solevantamiento triangular amarillento-rojizo. Su frecuencia va aumentando con la edad. La extensión de éste proceso a la cornea se llama pterigium; aquí hay una proliferación de tejido fibrovascular, simulando la cola de un cometa, hacia la cornea, ubicado típicamente en el lado nasal de la conjuntiva bulbar (Figura 2). Tiende a dar ojo rojo al estar expuesto a irritantes ambientales tales como el smog, humo, jabón y polvo. Ambos procesos se relacionan con la exposición a la luz ultravioleta, de ahí que se recomiende el uso de lentes con filtro UV preventivamente, especialmente considerando las condiciones actuales de adelgazamiento de la capa de ozono, que es el filtro natural de los rayos UV. El manejo sintomático de ambos procesos se logra con el uso de lágrimas artificiales y vasoconstrictores. En el pterigium hay que evitar llegar a la fase quirúrgica ya que tienen una alta tasa de recidiva, siendo éstas cada vez más agresivas. Se operan cuando tienden a crecer y comprometer el eje visual y cuando son cosméticamente desagradables o muy molestos. EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS Son condiciones inflamatorias que se presentan con ojo rojo localizado, sensibilidad a la presión y dolor ocular. Ocasionalmente pueden ser difusas. La etiología es a menudo idiomática, pero hay asociación con artritis reumatoidea y otras enfermedades autoinmunes.

8 8 De las dos la más peligrosa es la escleritis ya que pueden llevarnos a complicaciones que comprometan la visión. Estas condiciones deben ser reconocidas y derivadas cuanto antes al oftalmólogo para su estudio y tratamiento. El médico general puede evaluar la superficie corneal con una linterna y distinguir si existe alguna alteración en su superficie lisa, brillante y transparente. Puede recurrir a la tinción con fluoresceína y usar un filtro de cobalto para evidenciar defectos epiteliales, que se teñirán de color verde brillante. Erosiones cornéales SEGMENTO ANTERIOR El segmento anterior del ojo está compuesto por la córnea, la cámara anterior y el iris, por delante, y, el cristalino y cuerpo ciliar por detrás. CORNEA La córnea es un tejido trasparente firme no vascularizado, con una curvatura que hace posible el enfoque de las imágenes en la retina. La superficie suave y brillante está cubierta de un epitelio que tiene una alta capacidad de regeneración. Bajo el epitelio está la membrana de Bowman y el estroma quienes responden con cicatrización en caso de inflamación o lesión. Finalmente, la superficie interna de la cornea esta compuesta por la membrana de Descemet y el endotelio, éste último es el principal responsable de la transparencia corneal ya que actúa como bomba en el intercambio de electrolitos entre el humor acuoso y la cornea para su nutrición, cualquier noxa que lo afecte, (inflamación, trauma, aumento de pr. intraocular ), alterará este equilibrio llevando a edema y pérdida de transparencia corneal. La cornea está ricamente inervada por fibras sensoriales y tiene conexiones reflejas con ramas oculomotoras que inervan el esfínter pupilar y el músculo ciliar. Las afecciones agudas de la córnea son dolorosas, dan fotofobia y visión borrosa por espasmo reflejo de éstos músculos intraoculares. El paciente con erosión corneal se presenta con ojo rojo doloroso, fotofobia y lagrimeo. Inicialmente puede quejarse de sensación de cuerpo extraño, luego aparece el dolor y fotofobia. Tiene visión borrosa y generalmente miosis. Tiñe con fluoresceína. Las erosiones cornéales pequeñas por traumas menores, quemaduras al arco de soldar y las por sobre uso de lentes de contacto pueden ser manejadas por el médico general. El epitelio corneal tiende a regenerarse en 24 a 48 hrs. El tratamiento va dirigido a lograr una rápida mejoría, aliviar el dolor y evitar las infecciones. Por lo tanto se usa un cicloplégico tópico para aliviar el dolor producido por el espasmo del músculo ciliar, un antibiótico en forma de ungüento oftálmico más sello ocular compresivo por 24 a 48 hrs. Ocasionalmente analgésicos para el dolor. NUNCA RECETAR ANESTESICOS TOPICOS PARA EL DOLOR YA QUE SON TOXICOS PARA EL EPITELIO Y SOLO EMPEORAN EL PROBLEMA. Causticaciónes cornéales Las quemaduras con ácidos o álcalis son una verdadera emergencia ocular que requiere irrigación inmediata, ojalá en el mismo sitio del accidente, por 15 a 20 minutos. Una vez en el centro de emergencia se seguirá irrigando. La naturaleza del químico determinará el manejo de ahí en adelante. La mayoría de los ácidos actúan produciendo daño por contacto, tienden a

9 9 coagular en superficie, mientras más concentrado el ácido más severo su daño inmediato. Las por álcali son más devastadoras para el ojo ya que continúan produciendo daño en profundidad mucho después del contacto químico inicial. Pueden producir ulceras y perforaciones cornéales y glaucoma secundarios severos tardíos. Se tratan con antibióticos y corticoides tópicos para prevenir infecciones secundarias y detener los procesos inflamatorios. Sobreuso de lentes de contacto Ocurre en los usuarios de lentes de contacto que se les olvida quitárselos o prolongan su uso habitual. Típicamente despiertan con intenso dolor ocular y lagrimeo. El uso prolongado edematiza la córnea y produce defectos epiteliales. El tratamiento es el mismo de la erosión corneal y suspender el uso de los lentes de contacto hasta que el epitelio sane. Queratitis Queratitis viral La primo infección por herpes simplex ocular se manifiesta como una blefaro-conjuntivitis uni o bilateral, con secreción acuosa, vesículas en la piel y párpados y adenopatías preauriculares. En el momento de la primo infección el virus accede al sistema nervioso central alojándose en el ganglio del Trigémino. En la población adulta un 90% ha tenido una primo infección herpética. La reactivación del virus lleva a brotes recurrentes de lesiones herpéticas. El virus viaja por los nervios sensoriales a los tejidos oculares para ir a producir la queratitis. El compromiso corneal es generalmente unilateral y se manifiesta como ojo rojo, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño. Característicamente se produce una úlcera corneal irregular con múltiples ramificaciones dendríticas. La sensibilidad corneal está disminuida. Debe derivarse cuanto antes para su tratamiento que consiste en la debridación mecánica del epitelio, bajo microscopio, y uso de antivirales tipo aciclovir en ungüento. Queratitis bacteriana La infección de la córnea se manifiesta como ojo rojo con secreción purulenta, opacidad corneal e inyección periquerática. Ocasionalmente existe el antecedente de trauma ocular, (ramalazo o cuerpo extraño). Ante la sospecha de éste cuadro hacer derivación urgente ya que el futuro visual del ojo está amenazado. Es un paciente grave que debe hospitalizarse.como primera medida hay que tomar una muestra del borde de la úlcera para cultivos en medios aeróbicos y anaerobios, como también en agar Saboureau para cultivo de hongos. Luego se inicia tratamiento con antibióticos sistémicos y tópicos. Actualmente se usa el Ciprofloxacino colirio cada hora, ciclopléjicos tipo atropina al 1% y antibióticos subconjuntivales. CAMARA ANTERIOR Varias enfermedades de la cámara anterior pueden amenazar la visión, tales como el hifema, la iridociclitis y el glaucoma agudo. Hifema Consiste en hemorragia en cámara anterior, que se ve como un nivel líquido. Puede ser causado por un golpe contuso que dañe el iris y otras estructuras oculares (Figura 3). Los sintomas son ojo rojo doloroso, con mala agudeza visual.

10 10 Es una emergencia oftalmológica y debe ser referido de inmediato al especialista. Glaucoma agudo por cierre angular En personas con predisposición anatómica de cámaras anteriores estrechas puede producirse un bloqueo pupilar, por semimidriasis pupilar, que impida el paso de acuoso a cámara anterior y abombe el iris hacia delante, haciendo que éste bloquee el ángulo irido-corneal y así impidiendo finalmente la salida del acuoso por el trabéculo.todo lo cual genera un alza brusca de la presión intraocular. Figura 3 Esclera Un ataque puede ser precipitado por midriaticos, drogas anticolinérgicas o permanencia en la obscuridad. El paciente se queja de intenso dolor ocular o cefalea frontal, visión borrosa, halo de colores alrededor de las luces, por edema corneal. Frecuentemente presenta nauseas y vómito. Iridociclitis o uveitis El paciente se presenta con inyección ocular central, periquerática, dolor, fotofobia y disminución de la agudeza visual. La pupila se ve pequeña e irregular. Se asocia a enfermedades sistémicas como infecciones, artritis sarcoidosis, uretritis o trauma ocular. Sin embargo la gran mayoría son de etiología desconocida. El diagnóstico es biomicroscópico evidenciando precipitados queráticos, Tindall celular o albuminoso, nódulos en iris y sinequias iridianas. La sospecha temprana y pronta derivación son esencial para evitar complicaciones como catarata y glaucoma. El ojo está rojo con inyección periquerática, semi-midriasis fija de pupila, cornea deslustrada y turbia por edema. La presión ocular digital está francamente alta con un ojo duro. Generalmente unilateral, pero hay que recordar que la predisposición anatómica es bilateral. El glaucoma agudo es una emergencia verdadera que debe iniciar su tratamiento de inmediato. Si no contamos con un oftalmólogo cerca hay que comenzar el tratamiento con: Pilocarpina al 2 o 4 % 2 gotas cada 5 minutos los primeros 15 minutos, cada cuarto de hora las primeras dos horas, hasta constatar baja de la presión. Acetazolamida 500mgr. oral o EV. Manitol EV a goteo rápido 500cc. Con estas maniobras se le traslada al oftalmólogo, mientras más tiempo esté con la presión alta mayor riesgo de daño definitivo.

11 11 El tratamiento definitivo es quirúrgico con iridectomía o iridotomía con laser, para así crear una vía alternativa que impida el bloqueo del acuoso entre cámara anterior y posterior. Además debe tratarse el otro ojo preventivamente. EFECTOS COLATERALES DE LOS CORTICOIDES Los médicos generales deben evitar el uso de corticoides tópicos por los tres potenciales defectos a nivel ocular: si el paciente tiene una queratitis herpética el corticoide facilitará la penetración del virus a capas más profundas, empeorando el cuadro y llevando a cicatrices definitivas. en individuos suceptibles puede inducir a aumento de la presión intraocular, incluso pueden desarrollar glaucoma corticoidal, que es de difícil manejo. el mal uso de corticoides puede potenciar el desarrollo de úlceras por hongos en la cornea. RESUMEN Hay muchas causas de ojo rojo, de ellas algunas podrán ser tratadas por el medico general tales como los orzuelos, chalazion, algunas blefaritis y conjuntivitis, erosiones cornéales etc.. Sin embargo hay síntomas y signos que deben alertarlo para derivar al paciente al especialista tales como la disminución de la agudeza visual, el dolor ocular, la fotofobia, el edema corneal etc. Requieren referencia urgente la celulitis orbitaria, las causticaciones las infecciones cornéales epiescleritis, escleritis, iridociclitis y glaucoma agudo.