FICHA DE INSCRIPCION A CONVOCATORIA A MUJERES EMPRESARIAS 8M_2017

Transcripción

1 FICHA DE INSCRIPCION A CONVOCATORIA A MUJERES EMPRESARIAS 8M_ Datos de la Empresa de la Empresa de la Empresaria Número de RUT Actividad que desarrolla la empresa Monto solicitado en esta convocatoria Cantidad: Rubros para los cuales solicita el dinero Detallar los rubros claramente Forma Jurídica Marcar con una X Unipersonal Monotributo Monotributo Social Mides S.R.L S.A Sociedad de Hecho Cooperativa Fecha de creación No. de Propietarias/Socias No. de empleados permanentes No. de empleadas mujeres No. de empleadas afro Fecha de formalización No. de Cooperativistas mujeres No. de empleados zafrales o a prueba No. Empleos por ley Juvenil No. de empleadas con discapacidad Dirección de la empresa Ciudad/ Departamento Teléfono fijo y/o celular Correo electrónico Página web o Fb

2 La empresa participó en incubadora? La empresa recibió fondos reembolsables del estado? La empresa recibió apoyo económico del estado? Posee marca registrada o en trámite de registro? Está registrada en RUPE? Si participo en cual y en qué año? Si recibió, Cuándo y qué organismo fue el otorgante? Detalle el tipo de apoyo y año Desde cuándo? 2.- Datos de la/s empresaria/s o cooperativistas Titular 1 de la empresa:. Incluir aquí: y apellido Titular 2. de la empresa Incluir aquí y apellido Titular 3. de la empresa Incluir aquí y apellido Cuál es el nivel máximo de educación alcanzado? 1) Primaria completa 2) Primaria incompleta 3) Secundaria completa 4) Secundaria incompleta 5) UTU completa 6) UTU incompleta 7) Otros estudios especificar -En caso de responder más de una: Cuál considera la principal? nivel máximo de educación nivel máximo de educación nivel máximo de educación 3.- Etnia o raza Cree tener ascendencia Titular 1 de la empresa: Incluir aquí: 1. Afro o Negra? 2. Asiática o Amarilla? 3. Blanca? 4. Indígena? Titular 2. de la empresa Incluir aquí Titular 3. de la empresa Incluir aquí

3 4.- Convivencia A.- Cuántas personas viven en su hogar (cantidad de miembros) y qué relación de parentesco tienen con cada una de ellas? 1. Jefe/a o persona de referencia 2. Esposo/a o compañero/a 3. Hijo/a de ambos 4. Hijo/a sólo del jefe/a 5. Hijo/a del esposo/a o compañero/a 6. Yerno/nuera 7. Padre/madre 8. Suegro/a 9. Hermano/a 10. Cuñado/a 11. Nieto/a 12. Otro pariente 13. Otro no pariente 14. Servicio doméstico o familiar del mismo Titular 1 de la empresa: Incluir aquí: Titular 2. de la empresa Incluir aquí Titular 3. de la empresa Incluir aquí B.- Sexo y edad de cada miembro del hogar. Incluir aquí: Incluir aquí:

4 Incluir aquí: C. Quién es el Jefe/Jefa del hogar? Incluir aquí: Incluir aquí: Incluir aquí: D. Para cada miembro del hogar, tiene alguna dificultad permanente para ver, oír, caminar o moverse o para aprender o entender? 1. No tiene dificultad 2. Sí, alguna dificultad 3. Sí, mucha dificultad 4. Sí, no puede hacerlo Titular 1 de la empresa: Incluir aquí: Titular 2. de la empresa Incluir aquí Titular 3. de la empresa Incluir aquí E. Para cada integrante del hogar, responder: Cantidad de horas semanales que dedica a las tareas de limpieza y cocina (no remunerado) Cantidad de horas semanales que dedica a cuidados de miembros del hogar (no remunerado)

5 Cantidad de horas semanales que dedica a cuidados de miembros de otro hogar (no remunerado) Hogar de la Titular 1 de la empresa: Incluir aquí: Hogar de la Titular 2. de la empresa Incluir aquí Hogar de la Titular 3. de la empresa Incluir aquí Cómo se enteró de esta convocatoria? Agradecemos identificar claramente que radio, por internet coreo de que institución et. Ej: Por amigos o conocidos, prensa, internet, radio, TV, institución, otros o varios a la vez. 5.- Declaraciones necesarias Aclaraciones: Deben firmar todas las representantes legales de la empresa/cooperativa. En caso de ser una sola empresaria, anular los espacios para el resto de las firmas. En caso de ser más de tres, firmar debajo incluyendo aclaración de firma y número de cédula de identidad 1.- Declaro que la información brindada en la presente ficha y en el proyecto es fidedigna 2.- Manifiesto estar en todo de acuerdo con las bases de esta Convocatoria. 3.- Asumo el compromiso de ejecutar el proyecto presentado en caso de resultar adjudicada la empresa a la que represento La empresa está en la actualidad percibiendo fondos no reembolsables ( marcar con X) Si Detallar el monto y organización que otorgo los mismos No Firma Aclaración No. de Cédula de Identidad