IV Curso de verano de Osalan

Transcripción

1 IV Curso de verano de Osalan La relación entre la exposición a sílice y el cáncer de pulmón Aitor Guisasola Yeregui Unidad de Salud Laboral Gipuzkoa Donostia, 26 de junio de 2014 A

2 IARC

3

4 1997 La IARC clasificó la sílice como cancerígeno pulmonar en humanos (Grupo 1)

5 ENFERMEDAD PROFESIONAL

6 ENFERMEDAD PROFESIONAL SISTEMA DE COMPENSACIÓN

7 REAL DECRETO 1299/2006 Aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y establece criterios para su notificación y registro. Anexo 1: cuadro de enfermedades profesionales

8 REAL DECRETO 1299/2006 Anexo 2: Lista complementaria de enfermedades cuyo origen laboral se sospecha y cuya inclusión en el puede contemplarse en el futuro como fruto del progreso técnico y científico Actualmente la posible carcinogenicidad de la sílice se encuadraría en el anexo 2 de este Real Decreto

9 Desde la publicación de la monografía 68 se mantiene abierta la controversia de si la sílice por sí misma y de forma directa puede producir cáncer de pulmón o si, por el contrario, es necesario sufrir silicosis para posteriormente desarrollar cáncer de pulmón.

10 ILO / OIT

11 LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES MEETING OF EXPERTS LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES (RECOMMENDATION NO. 194)

12 LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES (GENEVA DECEMBER 2005) Objetivo: Examen y adopción de una lista actualizada de enfermedades prefesionales que reemplace la incluida en el anexo al Listado de enfermedades profesionales (Recomendación, 2002 (Nº 194)) Entre las propuestas relativas a inclusión de agentes productores de cáncer laboral se encontraba la sílice.

13 LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES (GENEVA DECEMBER 2005) POSTURAS: -Representantes de los empresarios: La inclusión de la sílice como cancerígeno se aceptaría si quedase ligada a la silicosis. - Representante de la IARC: El cáncer de pulmón no aparece sólo en trabajadores que sufren silicosis o silicotuberculosis, ya que puede aparecer como resultado de la inhalación a sílice cristalina. - Algunos expertos de Gobiernos y de los trabajadores: Apoyan el texto de la OIT, manifestando que la sílice está incluida en grupo 1 de la IARC

14 LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES DISCUSIÓN: (GENEVA DECEMBER 2005) -Representantes de los empresarios: Preguntan si hay suficiente evidencia sobre si la sílice es cancerígena y expresan su preocupación de no limitarla a los silicóticos, ya que podría haber un gran número de reclamaciones de compensación. Argumentan que la sílice está presente en la vida de las personas sin que se limite al mundo laboral - Representantes de los trabajadores: Afirman que también ese es el caso de las radiaciones ionizantes y que no por ello deja de estar incluida en la lista de enfermedades profesionales.

15 LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES (GENEVA DECEMBER 2005) DISCUSIÓN: Se propusieron cambios en el texto, pero tras mucho debate, y a la vista de que no se llegaba a un consenso la cuestión quedó aplazada.

16 LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES MEETING OF EXPERTS ON THE REVISION OF THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES (RECOMMENDATION NO. 194) (GENEVA, OCTOBER 2009) Podría concluirse que la evidencia fuerte es la de que el cáncer causado por la sílice cristalina afecta principalmente a los pacientes silicóticos. En los casos en que se observa sin fibrosis pulmonar, el riesgo de cáncer es menos evidente. Consecuentemente, es necesario hacer evaluaciones de los casos individuales. Si la sílice cristalina no se lista específicamente como carcinógeno, el cáncer producido por este agente, puede abordarse desde el apartado de cáncer causado por otros agentes en el trabajo no mencionados en los puntos anteriores cuando se haya establecido, científicamente o por métodos adecuados a las condiciones y la práctica nacionales, un vínculo directo entre la exposición a dichos agentes que resulte de las actividades laborales y el cáncer contraído por el trabajador

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18 LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES Países que incluyen específicamente el cáncer causado por la sílice cristalina en sus listados de enfermedades profesionales: - Brasil - Colombia (de forma genérica en cáncer laboral) - Dinamarca - Francia - Alemania - Italia - Mónaco - Reino Unido

19 EVIDENCIAS

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22 RICISST Red de Institutos y Centros de Investigación en Seguridad y Salud en el Trabajo que agrupa a organismos públicos de investigación en materia de seguridad y salud laboral de todo el territorio del Estado

23 OBJETIVOS - Analizar la evidencia científica existente en el momento actual en relación al aumento del riesgo de sufrir cáncer de pulmón por exposición laboral a sílice, mediante una síntesis de la evidencia de las revisiones sistemáticas y meta-análisis (RS/MA) publicados. - Analizar cualitativamente los estudios primarios (EP) de alta calidad procedentes de todos los MA y RS, y valorar la posibilidad de hacer un reanálisis de los datos aportados por dichos EP.

24 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Es una forma de integrar hallazgos de investigaciones de diversa índole: cuantitativa y cualitativa, de diseños heterogéneos, etc. siguiendo criterios de sistematicidad como los desarrollados en una revisión sistemática o en un metaanálisis.

25 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA 1. Formulación de la pregunta. 2. Búsqueda de los estudios de investigación. 3. Selección de estudios. 4. Recopilación de datos y lectura crítica. 5. Valoración de la calidad de los estudios primarios. 6. Evaluación crítica de la calidad de los MA/RS.

26 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: Tienen más riesgo los trabajadores/as de sufrir cáncer de pulmón por la exposición laboral a polvo de sílice/sílice cristalina?

27 BÚSQUEDA Y LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA

28 METAANÁLISIS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS

29 VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS PRIMARIOS Esta síntesis de la evidencia aporta como novedad respecto a otras el hecho de valorar la metodología y la calidad de la investigación primaria de los estudios incluidos en los MA y RS.

30 VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS PRIMARIOS

31 VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS PRIMARIOS

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33 METANÁLISIS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS DE ALTA CALIDAD Birk et al Kurihara et al Lacasse et al Lacasse et al. 2009

34 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA

35 BIRK et al El principal problema de los estudios realizados se encuentra en la evaluación de la exposición, dada la ausencia de mediciones de concentración de sílice y la variedad de los métodos de evaluación de la misma. Renuncia a cuantificar el riesgo por esta razón. Considera que los estudios primarios de alta calidad indican un exceso de riesgo entre los más expuestos, tanto cuando se habla de exposiciones acumuladas como de exposiciones medias. Indica que la falta de datos fiables sobre la exposición a sílice cristalina impide establecer un valor límite por debajo del cual no habría riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.

36 KURIHARA et al El conjunto de los expuestos a sílice tienen un 32% más de riesgo de padecer cáncer de pulmón que los no expuestos. Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice [RR (95% CI)]: 1.32 ( ) Este dato apoya la conclusión de la IARC, aportando una cuantificación del riesgo, pero no proporciona un gradiente dosis-respuesta que contribuya a reforzarlo como criterio de causalidad.

37 KURIHARA et al Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en no silicóticos: 0.96 ( ) - Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos : 2.37 ( ) - Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos fumadores: 4.47 ( )

38 LACASSE et al Considera que es posible cuantificar la relación dosis-respuesta entre la exposición a sílice y el cáncer de pulmón. Para ello, parte únicamente de aquellos estudios que incluyen una estimación cuantitativa de la exposición a sílice en términos de mg/m 3 *año (acumulada), ya que entiende que los estudios en los que la exposición no está cuantificada no proporcionan información sobre el riesgo real de esta exposición y no permiten la comparación entre ellos. Calcula el aumento del riesgo de desarrollar cáncer cuando la exposición acumulada aumenta 1 mg/m 3 *año, [RR (95% CI)] 1,08 (1,02-1,15) Concluye que la exposición laboral a sílice representa un factor de riesgo bajo para el desarrollo de cáncer de pulmón, incluso a niveles de exposición elevados, por encima de los límites permitidos.

39 LACASSE et al Existe una relación exposición acumulada a sílice y cáncer de pulmón al superar el nivel de: 1,84 mg/m 3 *año Si se consideran dos niveles de exposición acumulada, por ejemplo: 1,0 mg/m 3 *año RR = 1,22 (1,01-1,47) 6,0 mg/m 3 *año RR = 1,84 (1,48-2,28) Proporciona un gradiente dosis-respuesta que contribuye a reforzarlo como criterio de causalidad. Sin embargo, la interpretación es limitada por la amplia gama de exposiciones a sílice respirable en los estudios originales, la heterogeneidad entre ellos y el efecto de confusión de la silicosis, que no puede ser evaluado por completo (solo en dos estudios quedaban excluidos los silicóticos).

40 CONCLUSIONES Entre los MA/RS existen diferencias tanto desde el punto de vista metodológico como en la base de evidencias sobre la que cada uno de ellos se sustenta, condicionadas por los objetivos de cada estudio La revisión realizada por Birk et al. busca los estudios más relevantes sin tener en cuenta la cuantificación de la exposición. Kurihara et al. calculan la magnitud de la relación entre la exposición a sílice y el cáncer de pulmón pero no proporcionan un gradiente dosis-respuesta que contribuya a reforzarlo como criterio de causalidad. Los meta-análisis realizados por Lacasse et al. sólo incluyen aquellos estudios que cuantifican la exposición en términos de mg/m 3 *años, pero excluyen estudios de alta calidad que no realizan dicha cuantificación.

41 SIGUIENTE PASO Vista la base de evidencias sobre la que cada uno de los metaanálisis y revisiones sistemáticas ha sustentado sus resultados y conclusiones, valorar la pertinencia de elaborar un nuevo metaanálisis

42 VALORACIÓN Valorando los estudios primarios de alta calidad incluidos en los metaanálisis y teniendo en cuenta que la estimación de la exposición acumulada que se realiza en muchos de ellos contiene muchas incertidumbres, la realización de un nuevo metaanálisis no aportaría en estos momento una mayor certeza sobre la relación entre la exposición a sílice y el cáncer de pulmón, ni tampoco una mejor estimación de la relación entre la dosis de exposición a sílice y el riesgo de sufrir este cáncer.

43 CONCLUSIONES La mayoría de los estudios indican un exceso de riesgo entre los más expuestos, tanto cuando se habla de exposiciones acumuladas como de exposiciones medias, demostrándose que existe un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón en los grupos de trabajadores con elevada exposición a sílice cristalina, estimando que la misma se encontraría por encima de los límites de exposición actuales.

44 CONCLUSIONES Desde un punto de vista cuantitativo, el exceso de riesgo de cáncer de pulmón asociado a la exposición acumulada a sílice aumenta con dicha exposición, situándose entre el 22%, a niveles de 1 mg/m 3 -años, y el 84%, cuando los niveles alcanzan los 6 mg/m 3 -años. Esta relación exposición-respuesta se presenta a partir de un umbral de exposición que se estima en 1,84mg/m 3 - años.

45 SILICOSIS

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47 METODOLOGÍA - Delimitación del alcance y objetivos - Creación del grupo elaborador - Formulación de preguntas clínicas - Búsqueda bibliográfica - Evaluación crítica y síntesis - Actualización del texto y recomendaciones - Revisión externa - Publicación final

48 PREGUNTA CLÍNICA Qué evidencia existe sobre la relación entre la exposición a sílice o la silicosis con la aparición de cáncer de pulmón?

49 CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión: Metanálisis y revisiones sistemáticas. Criterios de exclusión: Todo estudio que no sea metaanálisis o revisión sistemática. Dentro de estos estudios se excluyen, a su vez, y de forma específica, los estudios que estudian una relación dosis-efecto y que no respondan directamente a la pregunta

50 LECTURA CRÍTICA Y SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA

51 METANÁLISIS SELECCIONADOS Kurihara et al Lacasse et al Pelucci et al Erren et al. 2009

52 PELUCCI et al Estudios de cohortes Silicóticos: 1.69 ( ) Sin definir la condición de silicótico: 1.25 ( ) No silicóticos*: 1.19 ( ) Estudios de caso-control Silicóticos*: 3.27 ( ) Sin definir la condición de silicótico: 1.41 ( ) No silicóticos*: 0.97 ( ) Estudios de mortalidad proporcional: 1.24 ( ) *Base en un único estudio

53 Erren et al NO SILICÓTICOS [RR (95% CI)] Todos los estudios combinados (11) 1.2 ( ) Estudios de cohortes (9) 1.2 ( ) Estudios de caso-control (2) 1 ( ) Ajustados por tabaquismo (3): 1 (0,8-1.3) No ajustados por tabaquismo (8): 1,2 (1,1-1,4).

54 LACASSE et al Aumento del riesgo de desarrollar cáncer cuando la exposición acumulada aumenta 1 mg/m3*año (mirar silicóticos-no silicóticos) 1,08 (1,02-1,15) KURIHARA et al Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice: 1.32 ( ) - Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en no silicóticos: 0.96 ( ) - Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos : 2.37 ( ) - Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos fumadores: 4.47 ( )

55 CONCLUSIONES El efecto cancerígeno pulmonar relacionado con la exposición a sílice se confirma en los estudios evaluados. Pero aun hoy, la evidencia científica no permite dar respuesta a la controversia sobre la necesidad de sufrir silicosis para el desarrollo del cáncer de pulmón.

56 NUEVAS EVIDENCIAS

57 Cohorte de trabajadores( ) Eliminados otros factores de confusión excepto tabaquismo, para su estudio 546 cánceres de pulmón Exceso de riesgo de 0,51% para trabajadores expuestos a 0.1mg/m 3 desde los 20 a los 75 años, lo que pone en cuestión los actuales límites de exposición profesional. Razones de riesgo aumentan con la exposición acumulada y dicha tendencia es estadísticamente significativa. Esta tendencia se muestra también en el caso de no existir silicosis. La silicosis se muestra como un indicador de exposición elevada a sílice pero no es condición indispensable para el desarrollo de un cáncer de pulmón. Efectos conjuntos de tabaco y sílice entre aditivos a multiplicativos.

58 CIERTAS SIMILITUDES

59 PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN

60 PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN FRACCIÓN DE RIESGO ATRIBUIBLE EN EXPUESTOS

61 PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN RR=1.32 ( ) FAe= 0,24 24% (19 % a 29%)

62 PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN RR=2.37 ( ) FAe= 0,58 58% (49 % a 65%)

63 COMPENSACIÓN

64 PREVENCIÓN 24% 10% 5%

65 PREVENCIÓN

66 ESKERRIK ASKO