Enfermedades prevenibles mediante vacunaciones sistemáticas. Evaluación de los objetivos del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000

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1 Enfermedades prevenibles mediante vacunaciones sistemáticas. Evaluación de los objetivos del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000 Lluís Salleras a, Josep Lluís Taberner a, Joan Batalla a, Lluís Urbitzondo a, Glòria Rodríguez a, Pere Plans a, Ángela Domínguez a, Glória Carmona a, Josep Vidal y Josep Costa b a Direcció General de Salut Pública. Departament Barcelona. España. b Laboratori de Microbiologia. Hospital Clínic. Barcelona. España. FUNDAMENTO Y OBJETIVOS: Evaluar la consecución de los objetivos de salud fijados en el Plan de Salud de Cataluña para el año 2000 en materia de enfermedades prevenibles mediante vacunaciones de aplicación sistemática (mantener la eliminación de la difteria y de la poliomielitis, reducir significativamente el número de casos de tétanos, tos ferina, parotiditis y rubéola, y eliminar el sarampión autóctono y la rubéola congénita). También se han evaluado los objetivos operacionales fijados en el plan (alcanzar coberturas vacunales superiores al 97% en la población infantil y del 60% en la población adulta). POBLACIÓN Y MÉTODO: La cobertura vacunal se ha estimado a partir de la prevalencia de inmunidad antitetánica obtenida en las encuestas seroepidemiológicas efectuadas en los años 1996 y 2001 y de inmunidad antisarampión en las encuestas seroepidemiológicas de los años 1983, 1986 y Los objetivos de salud (reducción en la incidencia de las enfermedades vacunables) se han evaluado analizando la morbilidad declarada al Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria. RESULTADOS: Las coberturas vacunales para la inmunización básica con la vacuna triple bacteriana (difteria, tétanos y tos ferina; DTP) más polio oral y para la dosis de Td a los años, estimadas a partir de la prevalencia de inmunidad antitetánica (99,2% y 98,6%, respectivamente) superan los objetivos fijados en el Plan de Salud (97%). Lo mismo cabe decir de la cobertura de vacuna triple vírica a los 11 años de edad, estimada a partir de la prevalencia de inmunidad antisarampión. El año 2000 no se ha declarado ningún caso de difteria, poliomielitis y rubéola congénita. Sólo se ha declarado un caso de sarampión, posiblemente importado, y dos de rubéola posnatal, 115 de parotiditis, 5 de tétanos y 193 de tos ferina. DISCUSIÓN: Los objetivos fijados en el Plan de Salud de Cataluña para el año 2000, en materia de enfermedades prevenibles mediante vacunaciones sistemáticas, se han alcanzado en su totalidad. Palabras clave: Plan de salud. Evaluación. Vacunaciones rutinarias. Programas de vacunaciones. Vaccine preventable diseases. Evaluation of the objectives of the Health Plan for Catalonia for the year 2000 BACKGROUND AND OBJECTIVES: To assess whether the health objectives set out in the Catalonian Health Plan were achieved as regards preventable diseases via systematically applied vaccinations (sustain the elimination of diphtheria and poliomyelitis, significantly reduce the number of cases of tetanus, pertussis, parotiditis and rubella, and to eliminate autochthonous measles and congenital rubella). The operational goals contained in the Plan have also been evaluated (to reach vaccination coverage levels of over 97% in the infant population and 60% in the adult population). SUBJECTS AND METHOD: The vaccination coverage has been estimated based on the prevalence of antitetanic immunity obtained from seroepidemiological surveys conducted in 1996 and 2001 and anti-measles immunity in sero-epidemiological surveys in 1983, 1986 and Health objectives (reduction of the incidence of vaccine-preventable diseases) have been evaluated by studying the morbidity reported to the system of compulsorily notifiable diseases. RESULTS: Vaccination coverage for basic immunization with DTP + oral polio and the dose of Td at ages 14-16, estimated using the prevalence of antitetanic immunity (99.2% and 98.6% respectively) exceed the objectives set out in the health Plan (97%). The same can be said of the triple viral vaccination coverage at age 11, estimated using the prevalence of anti-measles immunity. In 2000 no case of diphtheria, Correspondencia: Dr. L. Salleras i Sanmartí. Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Travessera de les Corts, Barcelona. España. poliomyelitis and congenital rubella was reported. Only one case of measles was declared which was possibly imported, and two of postnatal rubella, 115 of parotiditis, 5 of tetanus and 193 of pertussis. DISCUSSION: The objectives set out in the Catalonia Health Plan for 2000 in the field of diseases which are preventable via the application of systematic vaccinations have been fully achieved. Key words: Health Plan. Evaluation. Routine vaccinations. Vaccination programmes. La transferencia de las competencias del Estado en materia de promoción de la salud a la Generalitat de Catalunya tuvo lugar en Ese mismo año se constituyó el Comité de Expertos en Vacunaciones y se procedió a la elaboración del primer calendario de vacunaciones sistemáticas, el cual se publicó a principios del año Al mismo tiempo se planificó el programa de vacunaciones sistemáticas de Cataluña y se suspendieron las campañas masivas de vacunaciones que, desde 1963, llevaban a cabo en primavera y otoño los servicios sanitarios locales. La filosofía que presidió el nuevo programa fue la del Plan de Vacunación Continuada de la ciudad de Barcelona, promovido en 1974 por el Instituto Municipal de Higiene de Barcelona, dirigido por aquel entonces por el profesor Pumarola 2. Este plan, que contó con la colaboración de la Sociedad Catalana de Pediatría, preveía la aplicación de las vacunas en función de la edad del niño, y no de la época del año. Con ello quedaban eliminados los retrasos vacunales que comportaban las campañas semestrales. Además, se abandonó la aplicación de la vacuna en los dispensarios municipales y se procedió a la integración de las vacunaciones con los demás servicios asistenciales en la atención primaria 1. Entre las novedades principales del primer calendario cabe destacar la inclusión, por primera vez en España, de la vacuna triple vírica a los 12 meses de edad y de la difteria-tétanos tipo adulto (Td) cada 10 años en la edad adulta 1. Posteriormente, se modificó en 1988 para incorporar una segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años de edad, con objeto de acelerar la eliminación del sarampión, y en 1990 para introducir la vacuna antihepatitis B de los preadolescentes de 12 años en las escuelas 1. CUADRO 1 Objetivos de salud del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000 relativos a las enfermedades susceptibles de ser prevenidas mediante vacunaciones sistemáticas Para el año 2000 se ha de mantener la eliminación de la difteria, del tétanos neonatal y de la poliomielitis; se debe reducir de forma importante el número de casos de tétanos, tos ferina, parotiditis y rubéola, y se han de eliminar el sarampión autóctono y la rubéola congénita Para el año 2000 se debe reducir la morbilidad declarada por hepatitis B al 30% de la morbilidad declarada por esta enfermedad el año 1990 Para el año 2000 se debe reducir la prevalencia de infección por el virus de la hepatitis B en el grupo de edad de 15 a 24 años hasta el 1% 74 Med Clin (Barc) 2003;121(Supl 1):74-8

2 Los resultados a corto plazo fueron espectaculares. Se estima que a finales de los años 1970 las coberturas vacunales básicas con DTP y polio oral (PO) sólo eran del 85% 1,3, pero aumentaron rápidamente durante la década de Esto produjo una importante disminución en la incidencia de las enfermedades incluidas en el programa de vacunaciones sistemáticas, y se consiguió la eliminación de la difteria (1983) y de la poliomielitis (1983) unos años antes que en el resto de España. En el Documento marco para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña, publicado en , se fijaron los objetivos de salud y operacionales a alcanzar el 31 de diciembre de 2000 en materia de enfermedades prevenibles mediante vacunaciones de aplicación sistemática: mantener la eliminación de la difteria, del tétanos neonatal y de la poliomielitis; reducir de forma importante el número de casos de tétanos, tos ferina, parotiditis y rubéola, y eliminar el sarampión autóctono y la rubéola congénita (cuadro 1). Para alcanzar estos objetivos de salud se fijaron objetivos operacionales de coberturas vacunales básicas (DTP, antipoliomielítica y triple vírica) del 97% para el año Para los adultos se estableció una cobertura del 60% con la vacuna Td. También se formularon objetivos de salud en relación con la hepatitis B (reducción en un 30% de la incidencia global de la enfermedad y hasta del 1% de la prevalencia del antecedente de infección [anti-hbc +] en los adolescentes y jóvenes de 15 a 24 años). En el presente artículo se evalúa la consecución de los objetivos fijados en el Plan de Salud de Cataluña en materia de enfermedades prevenibles mediante vacunaciones de aplicación sistemática. Se exceptúan los objetivos específicos del programa de vacunación antihepatitis B de los preadolescentes de 12 años en las escuelas, que se tratan en otro artículo de este número monográfico 5. Población y método La evaluación de los objetivos operacionales (coberturas vacunales) se ha llevado a cabo mediante la realización de estudios seroepidemiológicos en muestras representativas de la población infantil y adulta de Cataluña. La evaluación serológica de las coberturas vacunales con vacuna DTP y polio oral se ha efectuado midiendo la prevalencia de inmunidad antitetánica, la cual es de origen exclusivamente vacunal, en muestras representativas (muestreo aleatorio estratificado por conglomerados) de escolares de 6-7 y años de edad (n = 608), y de la población adulta 15 años (n = 1.258) en la encuesta seroepidemiológica efectuada en ,7, y en los mismos grupos de edad (n = 466 para los escolares y n = para la población adulta) en la encuesta efectuada en La medición de los anticuerpos antitetánicos se ha efectuado mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA). Estos resultados se han comparado con los de una encuesta seroepidemiológica anterior efectuada en 1986 (n = 287) en los escolares de 6 años de la provincia de Barcelona 3. La evaluación serológica de las coberturas vacunales con vacuna triple vírica se ha efectuado midiendo la prevalencia de anticuerpos antisarampión en muestras representativas de escolares de 6-7, 10-11, y años de edad, en la encuesta seroepidemiológica efectuada en 1996 (n = 884), año en el que la circulación del virus salvaje del sarampión ya era muy restringida 9. Estos resultados se han comparado con los de otras encuestas seroepidemiológicas llevadas a cabo los años y , cuando la circulación del virus salvaje del sarampión era todavía intensa. La evaluación de los objetivos de salud se ha efectuado monitorizando la morbilidad declarada al Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria 11. Resultados En la tabla 1, que presenta la prevalencia de anticuerpos antitetánicos en los niños de 6-7 y años obtenida en las encuestas seroepidemiológicas llevadas a cabo los años 1996 y 2001, se observa que el objetivo del 97% de cobertura vacunal para el año 2000 para la inmunización básica con DTP más polio oral y para la dosis de Td de los años se ha alcanzado con claridad. TABLA 1 de anticuerpos antitetánicos en los grupos de edad de 6-7 y años, Cataluña 1996 y 2001 Grupo de edad TABLA Número [% (IC del 95%)] Número [% (IC del 95%)] 6-7 años 262 [99,2 (± 1,1)] 226 [100 ( )] años 346 [98,6 (± 1,2)] 236 [98,7 (97,2-100)] IC: intervalo de confianza. Fuente: Encuesta Seroepidemiológica de la Población Infantil y Adulta de Cataluña 1996 y TABLA 2 de inmunidad antitetánica en la población adulta ( 15 años), Cataluña Edad (años) Número Número (IC del 95%) (IC del 95%) Varones ,3 (67,9-88,7) ( ) ,8 (46,9-64,7) ,1 (88,1-98,0) ,1 (14,1-30,1) ,0 (67,0-83,0) ,0 (15,5-32,5) ,0 (67,1-82,8) ,9 (0,7-9,1) ,6 (54,9-72,3) > ,4 (4,3-14,5) 76 63,2 (52,3-74,0) Total ,0 (25,4-32,6) ,5 (67,0-86,0) Mujeres ,1 (30,4-55,8) 84 96,4 (92,5-100) ,4 (26,0-44,8) ,6 (77,0-90,2) ,3 (4,1-14,5) ,4 (51,7-67,1) ,3 (5,0-15,6) ,6 (36,2-55,0) ,8 (1,6-10,0) ,4 (36,0-54,8) > ,4 (1,5-9,3) ,2 (42,0-62,4) Total ,0 (12,2-17,7) ,7 (58,1-65,2) Ambos sexos ,0 (52,2-69,8) ,8 (95,3-100) ,8 (40,1-53,4) ,9 (83,6-92,2) ,3 (10,6-20,0) ,9 (60,2-71,6) ,2 (11,3-21,1) ,0 (52,2-63,8) ,4 (2,4-8,4) ,9 (48,4-61,4) > ,4 (4,2-10,6) ,1 (49,6-64,6) Total ,8 (19,5-24,1) ,2 (65,8-70,3) IC: intervalo de confianza. Fuente: Encuestas Seroepidemiológicas de la Población Infantil y Adulta, Cataluña 1996 y Incidencia de difteria, tétanos y tos ferina, Cataluña Año Difteria Tétanos Tos ferina En la tabla 2, que recoge la prevalencia de anticuerpos antitetánicos en la población adulta mayor de 15 años, queda de manifiesto que el objetivo operacional de cobertura vacunal del 60% con la vacuna Td de la población adulta también se ha alcanzado, aunque muy recientemente, en la segunda mitad de la década de Med Clin (Barc) 2003;121(Supl 1):

3 TABLA 4 Distribución de los casos de tétanos declarados según la edad, Cataluña TABLA 6 de anticuerpos antisarampión en la población infantil de Cataluña, Año Edad (años) Casos declarados Porcentaje < , , , ,2 Total TABLA 5 Distribución de los casos de tétanos declarados según el factor de riesgo, Cataluña Factor de riesgo Casos declarados Porcentaje Herida 49 60,5 Pinchazo accidental 2 2,5 Cirugía 1 1,2 Intervención dental 7 8,6 Quemaduras 1 1,2 Absceso 6 7,4 Desconocido 15 18,5 Total Grupos de edad ( ± IC del 95%) 6-7 años años años años ,1 (5,1) ,9 (4,3) 87,2 (3,3) 94,4 (1,9) ,3 (2,8) 94,5 (2,4) 99,7 (0,6) 98,3 (1,4) Fuente: Encuestas Seroepidemiológicas de la Población Infantil y Adulta de Cataluña 1983, 1986, 1996 y En la tabla 3 se describe la evolución de la incidencia de las enfermedades bacterianas vacunables prevenibles con la vacuna DTP. No se ha dado ningún caso de difteria, ni autóctono ni importado; la incidencia de tos ferina ha disminuido de forma importante, y la de tétanos se ha reducido sólo a la mitad y muy recientemente. El análisis descriptivo de los casos de tétanos declarados durante el período demuestra que los casos afectan fundamentalmente a los ancianos y adultos, por este orden (tabla 4), y los factores de riesgo (tabla 5) son los ya conocidos (heridas, intervenciones dentales, abscesos, etc.). En la tabla 6 se observa un incremento continuado en la prevalencia de anticuerpos antisarampión en todos los grupos de edad, que alcanza valores del orden del 94,5% a los 6-7 años y años, y de más del 97% a los años y años en 1996, cuando la circulación del virus salvaje era ya muy escasa en la población autóctona. En la tabla 7 se presenta la evolución de las enfermedades víricas inmunoprevenibles mediante la vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis). El único caso autóctono declarado de sarampión en el año 2000 corresponde a un ciudadano de Cataluña, residente en una zona de Barcelona habitada principalmente por ciudadanos paquistaníes. Se ha considerado autóctono, pero no se descarta que fuera contagiado a partir de un caso importado en un miembro de dicha comunidad, que no fue declarado, ya que no se ha podido identificar ninguna fuente de infección autóctona. No se ha producido ningún caso de rubéola congénita y sólo dos de rubéola posnatal. La incidencia de parotiditis se ha reducido de forma importante (sólo 115 casos declarados en 2000 frente a en 1990), aunque mucho menos que los casos de sarampión y rubéola. Por último, en la tabla 8 se observa que se ha mantenido la eliminación de la poliomielitis, aunque se ha producido un caso de poliomielitis vacunal durante el período analizado. Discusión Durante los primeros años de vigencia del Plan de Salud se pusieron en marcha las actividades consideradas prioritarias para la consecución de los objetivos operacionales (coberturas vacunales) y de salud fijados para el año 2000 en el Documento marco para la elaboración del Plan de Salud y en los sucesivos Planes de Salud de Cataluña 4, Entre ellas cabe destacar la creación de nueve centros periféricos de distribución de vacunas, la integración de los programas de vacunaciones en las actividades asistenciales de los centros de atención primaria públicos y el suministro gratuito de vacunas a los pediatras para que las administren a sus pacientes en las consultas privadas. Se han realizado también importantes esfuerzos en materia de formación continuada en el campo de las vacunaciones, en especial del personal de enfermería (se han publicado dos ediciones del manual de vacunaciones 15,16 y se han realizado numerosos cursos en el Instituto de Estudios de la Salud). También se ha editado y distribuido material de educación sanitaria para información y sensibilización de la población. TABLA 7 Incidencia de sarampión, parotiditis, rubéola y rubéola congénita en Cataluña, Año Sarampión Parotiditis Rubéola a Rubéola congénita b a La declaración nominal de la rubéola se estableció en 1997; b la rubéola congénita es de declaración obligatoria desde Fuente: Servicio de Vigilancia Epidemiológica. Direcció General de Salut Pública. Departament TABLA 8 Incidencia de poliomielitis salvaje y vacunal en Cataluña, Año Poliomielitis salvaje Poliomielitis vacunal Med Clin (Barc) 2003;121(Supl 1):74-8

4 Fruto de estos esfuerzos ha sido la consecución de elevadas coberturas vacunales con las vacunaciones sistemáticas (inferidas a partir de la prevalencia de inmunidad antitetánica), superiores a las fijadas en el Plan de Salud para el año 2000 (97%). La fiabilidad de los datos sobre vacunas distribuidas y administradas ha sido cuestionada. En cambio, la validez de los datos sobre coberturas vacunales estimadas basados en la prevalencia de inmunidad antitetánica es incuestionable, dado que, en esta enfermedad, inmunidad equivale a vacunación al no existir inmunidad natural. La pauta vacunal básica de 4 dosis induce la aparición de anticuerpos en virtualmente el 100% de los vacunados, y las concentraciones protectoras persisten como mínimo 10 años De ahí que la prevalencia de inmunidad antitetánica a los 6-7 años refleje muy fielmente las coberturas vacunales con vacuna DTP a los y 18 meses, y la prevalencia a los años sea un reflejo de la cobertura de la dosis de vacuna Td de los años 24. Coberturas del 99% para la inmunización básica y del 98% para la de recuerdo de los años pueden considerarse muy satisfactorias. Llama la atención el importante incremento de la prevalencia de inmunidad antitetánica de la población adulta en la segunda mitad de la década de 1990 (prevalencia global en los mayores de 15 años del 65,2% el año 2001, frente a sólo el 21,8% en 1996), lo que asemeja nuestra situación a la de países más avanzados, como EE.UU. 25. Ello refleja los importantes esfuerzos llevados a cabo en los últimos años en los centros de atención primaria de Cataluña en la promoción de las vacunaciones en la población adulta. Este incremento se ha traducido en una disminución del 50% en la incidencia de casos de tétanos entre los años 1995 (10 casos) y 2000 (5 casos). De todas formas, no hay que lanzar las campanas al vuelo, ya que alrededor de la tercera parte de la población adulta no ha sido vacunada y es susceptible a la enfermedad. La distribución por edades de los casos de tétanos declarados en Cataluña durante el período está en consonancia con la situación inmunitaria, la mayoría de los casos afecta a los ancianos y adultos, y sólo se ha dado un caso en niños. Está claro que la vacunación sistemática ha sido asumida por los pediatras desde hace años, pero es todavía mucho lo que queda por hacer por parte de los médicos de atención primaria. La vacunación de adultos es un reto pendiente de nuestra sanidad y, sin duda, ha de tener un lugar destacado en los próximos planes de salud. La incidencia de tos ferina ha sufrido también un descenso considerable durante el período analizado (193 casos declarados en 2000 frente a en 1990). No obstante, la morbilidad es todavía muy elevada, probablemente porque hasta muy recientemente, cuando estuvieron disponibles las vacunas acelulares, no se había vacunado sistemáticamente a los niños de 4-6 años. El gran reto respecto de esta enfermedad es prevenir el desplazamiento de la morbilidad hacia la adolescencia y edad adulta 26,27. Cuando las coberturas vacunales en la población infantil son elevadas, disminuyen la circulación de Bordetella pertussis y la probabilidad de que los adolescentes y adultos entren en contacto con el germen y refuercen la inmunidad vacunal adquirida durante la edad infantil, con el consiguiente incremento de la proporción de casos en los adolescentes y adultos jóvenes. Para prevenir este fenómeno, la mejor opción es la revacunación de los adolescentes con la vacuna Tdpa, recientemente comercializada 26,27. La estimación de la cobertura vacunal con la vacuna triple vírica midiendo la prevalencia de inmunidad antisarampión es mucho menos fiable, ya que los tests ELISA utilizados para medir anticuerpos antisarampión no permiten distinguir el origen salvaje o vacunal de la inmunidad 28. De todas formas, existe la evidencia de que en la segunda mitad de la década de 1990 la circulación del virus salvaje del sarampión habría menguado considerablemente en Cataluña, por lo que es probable que la mayor parte de la inmunidad detectada fuera vacunal, al contrario de lo que ocurría a principios de los años ,30. El importante incremento observado en la prevalencia de anticuerpos en todos los grupos de edad en 1996 es indicativo de un fuerte impacto de la estrategia vacunal adoptada en 1988 para conseguir la eliminación del sarampión de Cataluña en el año 2000 (estrategia escandinava), consistente en la administración de dos dosis de vacuna triple, una a los 15 meses y otra a los 11 años 8. Esta estrategia tenía por objeto corregir los fallos vacunales primarios (aproximadamente el 5%) en los niños vacunados con la primera dosis y vacunar a los que no hubieran recibido la vacuna anteriormente, cualquiera que fuera el motivo. Posteriormente, en 1998, la segunda dosis se avanzó a los 4 años de edad, y se realizó un catch up masivo con vacuna triple vírica de la población escolar de 5 a 9 años con el fin de cubrir el vacío de inmunidad del 5% en este grupo de edad, puesto de manifiesto por la encuesta seroepidemiológica del año ,31. La elevada prevalencia de anticuerpos alcanzada en 1996 ha dado su fruto y a finales de la década de 1990 la circulación del virus salvaje del sarampión quedó interrumpida en la población autóctona 32,33. En 1999 sólo se confirmaron 18 casos (12 autóctonos y 6 importados). El último caso autóctono se declaró la semana 25 de ese año 32,33. En el año 2000 sólo se confirmaron 5 casos, siendo 4 de ellos importados. El quinto se consideró autóctono pero, como se ha comentado, es dudoso, ya que no se puede descartar que se tratara de un caso importado contagiado a partir de un caso no declarado ocurrido en el colectivo de inmigrantes de su zona de residencia 33. Así pues, se puede afirmar que el sarampión autóctono ha sido eliminado de Cataluña y la circulación del virus salvaje, interrumpida 32,33. Se ha alcanzado el objetivo fijado en el Plan de Salud de Cataluña de eliminación del sarampión para el año De hecho, Cataluña ha sido la primera región del sur de Europa en conseguirlo. Se trata de un éxito importante del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, al que sin duda ha contribuido la colaboración prestada por los pediatras en el desarrollo del Programa de Vacunaciones Sistemáticas de la Población Infantil 33. La ausencia de casos de rubéola congénita durante el período concuerda con los resultados de las encuestas seroepidemiológicas, que demuestran que la mayoría de las mujeres en edad fértil están protegidas frente a la enfermedad La Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en 1996, en el marco de su estrategia de «Salud para Todos en el Año 2000», el objetivo de eliminar la rubéola congénita de Europa para ese año 37,38. En nuestro medio se ha alcanzado 9 años antes, en Espectacular ha sido también el descenso experimentado por la rubéola posnatal durante las pasadas décadas 36. Es indudable que la estrategia de las dos dosis de vacuna triple vírica puesta en marcha en 1988 para lograr la eliminación del sarampión en Cataluña está consiguiendo el mismo objetivo para la rubéola 36. Durante el año 2000 sólo se han declarado dos casos de rubéola posnatal en Cataluña. Además, únicamente una de las muestras de suero tomadas a los 79 casos declarados como sospechosos de sarampión durante el período ha resultado positiva para IgM antirrubéola 34. Es probable que el catch up efectuado Med Clin (Barc) 2003;121(Supl 1):

5 en el año 1998 con la vacuna triple vírica en los niños que ese año tenían entre 5 y 9 años, con el fin de acelerar la eliminación del sarampión en Cataluña, haya reducido considerablemente la prevalencia de población susceptible a la rubéola en este grupo de edad 39. Por todo ello, parece razonable afirmar que queda abierto el camino para la fase final de la eliminación de la rubéola en Cataluña. El mantenimiento de la estrategia vacunal actual (dos dosis de vacuna triple vírica a los 15 meses y a los 4 años), la monitorización epidemiológica estricta de la enfermedad (declaración urgente y confirmación analítica de los casos declarados) y el control intensivo de los brotes en su caso, con vacunación de todos los contactos, han de ser los componentes fundamentales de esta última fase 40. Se trata de la misma estrategia seguida para la eliminación del sarampión, la cual ha proporcionado excelentes resultados. En cuanto a la parotiditis, el impacto en términos de reducción de casos ha sido bastante menor que con el sarampión y la rubéola, aunque se ha conseguido el objetivo de reducir de forma importante la incidencia de la enfermedad (115 casos declarados en el año 2000 frente a en 1990). Parece que el componente parotiditis de la vacuna triple vírica sería menos inmunógeno que los otros dos. De hecho, las encuestas seroepidemiológicas han puesto de manifiesto cifras de prevalencia sensiblemente más bajas de inmunidad antiparotiditis en los escolares (82% a los 6-7 años y un 86% a los años) y adolescentes (92,3% a los años) que los de los demás componentes 41. Por último, una referencia a los objetivos en relación con la poliomielitis. Se ha conseguido el objetivo establecido de mantener la eliminación de la poliomielitis salvaje (no se ha declarado ningún caso, ni autóctono ni importado), pero se ha dado un caso de poliomielitis vacunal. En el próximo plan de salud deberá conservarse el objetivo de mantener la eliminación de la poliomielitis salvaje, pero añadiendo a éste la eliminación de la poliomielitis vacunal. Para ello será necesario el cambio de la polio oral a la inactivada, tal como vienen haciendo estos últimos años la mayoría de los países europeos 42,43. En España, la fecha propuesta para el cambio es el 1 de enero de REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Salleras L, Vidal J, Bruguera M, Taberner JL, Batalla J, Plans P, et al. Vacunacions sistemàtiques i no sistemàtiques. Salut Catalunya 1993;7: Pumarola A. Presentación del plan de vacunación continuada de la población infantil de Barcelona. Bol Soc Cat Ped 1974;35: Pumarola A, Salleras L, Vidal J. Estado inmunitario de la población escolar de primero de EGB de la provincia de Barcelona. Arch Ped 1987;38: Departament Document marc per a l elaboració del Pla de Salut de Catalunya. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, Salleras L, Bruguera M, Taberner JL, Domínguez A, Batalla J, Buti M, et al. Efectividad del programa masivo de vacunación antihepatitis B de los preadolescentes en las escuelas de Cataluña. Med Clin 2003;121(Supl 1): Vidal J, Domínguez A, Plans P, Salleras L. Seroepidemiología del tétanos en la poblacón adulta de Cataluña Vacunas 2000;1: Vidal J, Taberner JL, Plans P, Garrido P, Jiménez de Anta MT, Salleras L. de anticuerpos antitetánicos en la población adulta de Cataluña. Med Clin (Barc) 1992;99: Encuestas seroepidemiológicas en la población infantil y adulta. Cataluña Barcelona: Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad y Seguridad Social, Domínguez A, Vidal J, Plans P, Carmona G, Godoy P, Batalla J, et al. Measles inmunity and vaccination policy in Catalonia. Vaccine 1999;17: Salleras L, Vidal J, Canela J, Jiménez de Anta MT, Pumarola T, Coll JJ, et al. Seroepidemiology of measles in Catalonia (Spain) Eur J Epidemiol 1990;6: Departament Manual de notificació de les Malalties de Declaració Obligatoria per l any Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, Departament Pla de Salut de Catalunya Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, Departament Pla de Salut de Catalunya Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, Departament Pla de Salut de Catalunya Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, Departament Manual de vacunacions. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, Departament Manual de vacunacions. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, Barkin RM, Pichichero ME, Samuelson JS, Barkin SZ. Pediatric diphteria and tetanus toxoids vaccine. Clinical and immunologic responses when administered as primary series. J Pediatr 1985;106: Peterson JC, Christie A. Immunization in the young infant. Response to combined vaccines. VI. Tetanus. Am J Dis Child 1951;81: Orenstein WA, Wassilak SGF. Tetanus. En: Evans AS, Brachman PS, editors. Bacterial infections of humans. Epidemiology and control. 2nd ed. New York: Plenum Medical Book Company, 1991; p Barr M, Glenny AT, Butler NR. Immunization of babies with diphteria - tetanus- pertussis prophilaxis. Br Med J 1955;2: Schcibel I, Benzon MW, Christensen PE, Biering A. Duration of immunity to diphteria and tetanus after active immunization. Acta Pathol Microbiol Scand 1966;67: Simonsen O, Kjelsen K, Heron I. Immunity against tetanus and effect of revaccination years after primary vaccination. Lancet 1984;2: Brown GC, Volk VK, Gottshall NY, Kenarick PL, Anderson HD. Responses of infants to DTP + polio vaccine used in nine injection schedules. Public Health Rep 1964;79: Salleras L, Vidal J. Vacunación antitetánica. En: Salleras L, editor. Vacunaciones preventivas. 2.ª ed. Barcelona: Masson, 2003; p McQuillan GM, Kruszon-Moran D, Deforest A, Chu SY, Wharton M. Serologic immunity to diphteria and tetanus in the United States. Ann Intern Med 2002;136: Von Konig CHW, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 2002;2: Campins-Martí M, Cheng HK, Forsyth K, Guiso N, Halperin S, Huang LM, et al. Recommendations are needed for adolescent an adult pertussis inmunization: rationale and strategies for consideration. Vaccine 2002;20: Domínguez A, Salleras L. Vacunación antisarampión. En: Salleras L, editor. Vacunaciones preventivas. 2.ª ed. Barcelona: Masson, 2003; p Godoy P, Domínguez A, Álvarez J, Camps N, Jansa JM, Minguell S, et al. Measles epidemiology in Catalonia (Spain). Implications for a regional vaccination programme. Int J Epidemiol 1999;28: Godoy P, Domínguez A, Salleras L. Measles: effect of two dose vaccination programme in Catalonia, Spain. Bull World Health Organ 1999;77: Salleras L, Domínguez A, Batalla J, Prats R. Programa de eliminación del sarampión de Cataluña para el año Vacunas 2000;1: Salleras L, Domínguez A, Vidal J, Torner N. Confirmación de la interrupción de la transmisión del sarampión autóctono de Cataluña Vacunas 2001;2: Salleras L. Perspectivas para la eliminación del sarampión. Vacunas 2001;2: Vidal J, Salleras L, Domínguez A, Plans P. de inmunidad frente a la rubéola en Cataluña. Vacunas 2001;2: Pumarola A, Salleras L, Vidal J, Jiménez de Anta MT, Coll JJ, Peris M. Seroepidemiology of rubella in pregnant females in Catalonia (Spain). Rev Epidemiol Sante Publ 1987;35: Salleras L. Perspectivas para la eliminación-erradicación de la rubéola. Vacunas 2001;2: World Health Organization. Regional Office for Europe. Monitoring of the strategy for health for all by the year Part I. The situation in the European region 1987/1988 EU/HST/89.1. Copenhaguen: WHO, World Health Organization. Regional Office for Europe. Monitoring of the strategy for health for all by the year Part II. Monitoring by country 1988/1989 EUR/ICP/EXM021. Copenhaguen: WHO, Salleras L, Vidal J, Asensi J, Gentile A. Vacuna antirrubéola. En: Salleras L, editor. Vacunaciones preventivas. 2.ª ed. Barcelona: Masson, 2003; p Barrabeig I, Casanovas MM, Domínguez A, García JJ, Sala P, Torner N, et al. Programa de eliminación de la rubéola en Cataluña para el año Vacunas 2002;3: Domínguez A, Vidal J, Plans P, Salleras L. A population-based study of mumps virus infection in Catalonia (Spain). Vacunas 2001;2: Salleras L, Domínguez A. Prospects for global poliomielytis eradication. Vacunas 2000;1: Plotkin SA. Vacunación de la polio en Vacunas 2001;2: Med Clin (Barc) 2003;121(Supl 1):74-8