La terapia del alcoholismo es una. Terapia conductual y farmacológica

Transcripción

1 Terapia conductual y farmacológica El tratamiento del alcoholismo debe ir encaminado a limitar los efectos de la dependencia física y psicológica, apoyándose tanto en terapia conductual y psicológica como en tratamientos farmacológicos. El tratamiento ambulatorio se iniciará por entrevistas de apoyo y consejo, con unos objetivos y un seguimiento. El apoyo farmacológico es importante. Si el problema es mayor el ingreso hospitalario está sobradamente justificado Jorge Manzarbeitia (MPG) La terapia del alcoholismo es una intervención multidisciplinar que debe contar necesariamente con la colaboración del paciente, manifestando su intención de abandonar la adicción. El tratamiento farmacológico ayudará a lograr el objetivo mediante la limitación de los efectos de la dependencia física y psicológica al alcohol, pero la terapia debe ser fundamentalmente conductual y psicológica. Criterios diagnósticos Las personas abstemias no beben nada de alcohol, y los bebedores moderados consumen una cantidad considerada como beneficiosa, aunque para algunos sujetos, incluso esas dosis, pueden ser nocivas. La equivalencia sería de un vaso de vino, una lata de cerveza o un chupito de licor diario en varones, mientras que en mujeres las dosis serían la mitad. Consumos mayores ya serían nocivos y sus sujetos se denominan bebedores en riesgo; estos ingieren más cantidad, pero no pueden calificarse como alcohólicos ni encajar en el grupo de abuso del mismo. Éste incluye a quienes consumiendo más cantidad, manifiestan por un periodo superior a 12 meses de trastornos en su vida cotidiana, mientras que en la dependencia alcohólica, ya se contempla el proceso de dependencia y problemas psicológicos marcados. Distintas entidades científicas, como la American Psychiatric Association o la Organización Mundial de la Salud, clasifican según criterios el proceso dinámico de uso y abuso del alcohol. MARZO-ABRIL [77]

2 Test CAGE para evaluación de la dependencia de bebidas alcohólicas: Alguna vez ha pensado en cortar con la bebida? Se ha enfadado con personas que hayan criticado su costumbre de beber? Se ha sentido mal o culpable por su costumbre de beber? Alguna vez ha tenido que beber a primera hora de la mañana para calmar sus nervios o estar libre de una resaca? Para formular un plan terapéutico es esencial realizar el diagnóstico del síndrome, el grado de dependencia y las consecuencias que esta enfermedad ha producido sobre el paciente. Los pacientes que tienen problemas con el alcohol, generalmente están asintomáticos o con síntomas que en principio no se relacionan con el abuso de alcohol. Algunos especialistas aconsejan que todos los adultos sean pasados por ciertas escalas o test que puedan indicar el grado de dependencia o mal uso de las bebidas alcohólicas. Un test muy sencillo aunque ya indicaría gravedad es el CAGE. Dos contestaciones positivas tienen una sensibilidad del 52% al 92% con una especificidad del 81% al 95%. Otra prueba, el examen de identificación de alteraciones en el uso del alcohol es el test AUDIT, es más largo, pero la sensibilidad y especificidad pueden superar el 92%. Este examen tiene la ventaja de poder señalar el grupo de los llamados bebedores en riesgo. Una puntuación de ocho o más revela la existencia de problemas relacionados con el alcohol. Una puntuación elevada en las preguntas 4, 5y6suelendarseen los casos de dependencia al alcohol Hay síntomas que, en ocasiones, obedecen en su etiología al abuso de alcohol. Una hipertensión arterial de control difícil, insomnio, depresión, alteraciones en las pruebas hepáticas, anemia, reflujo esofágico, trombopenia, traumatismos o problemas familiares y laborales, nos deben poner en guardia en cuanto al diagnóstico. La mitad de los casos de cirrosis hepática, miocardiopatía no isquémica, pancreatitis, cáncer de esófago, laringe y boca son atribuibles al alcohol. Una vez establecida la sospecha, el médico debe descartar situaciones de especial riesgo como embarazo, historia familiar, ingesta de fármacos, actividades laborales o de ocio peligrosas, hepatopatía, depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad u otras condiciones que pueden exacerbar el daño del alcohol o contribuir a la condición de alcohólico. Tras la exploración física y complementaria indicada, se puede establecer las repercusiones orgánicas del alcohol y poner otros planes terapéuticos concretos. Tratamiento Sentar una estrategia terapéutica exige no sólo diagnosticar la entidad y su gravedad. Realizar el diagnóstico del síndrome, el grado de dependencia y las consecuencias que esta enfermedad ha producido sobre el paciente, son piezas clave para empezar la deshabituación. El siguiente paso tras el conocimiento del problema es implicar al paciente en su patología, concienciándole de qué le ocurre. A) Supresión del alcohol. Cuando se suprime bruscamente el alcohol, se puede asistir a un proceso de abstinencia. Los síntomas en la mayoría de los caos son parcos, a lo sumo temblor distal matutino. Sin embargo en ocasiones pueden ser de moderados a graves, en cuyo caso ameritaría el ingreso hospitalario. Los objetivos en este plazo serían tres; aliviar los síntomas de abstinencia o reducirlos lo más posible, prevenir las convulsiones y el delirium tremens y finalmente y en tercer lugar facilitar al paciente la entrada en un programa de desintoxicación a largo plazo. Los fármacos de elección son las benzodiazepinas. Cualquier régimen terapéutico es eficaz, aunque la prescripción de sustancias de vida media larga parece suavizar los síntomas y prevenir las convulsiones de forma más eficaz. Las benzodiazepinas de acción corta deberían reservarse para pacientes con insuficiencia hepática. Con respecto a la posología no parece que un régimen concreto sea más eficaz. Idealmente deben aplicarse dosis más altas al inicio, reduciéndolas de forma progresiva. Desde hace algunos años y de forma coadyuvante se prescriben otros fármacos como betabloqueantes (atenolol y propranolol), alfa agonistas (clonidina) y antiepilépticos (carbamazepina). La prescripción de estos fármacos junto a benzodiazepinas mejora considerablemente la sintomatología del síndrome de abstinencia, además de disminuir la incidencia de convulsiones. A la par que el alivio de los síntomas de abstinencia, es necesario mejorar la situación global de salud del paciente. Mejorar la nutrición, aportar vitaminas en caso de carencias, principalmente del grupo B y optimizar la situación funcional. B) Tratamiento a largo plazo - Tratamiento de la dependencia. El objetivo de esta fase del tratamiento es conseguir que a través de técnicas psicológi- La terapia del alcoholismo es una intervención multidisciplinar que debe contar necesariamente con la colaboración del paciente, manifestando su intención de abandonar la adicción. Para detectar casos de alcoholismo se han desarrollado diversos test que permiten estimar la existencia de problemas relacionados con el alcohol. El tratamiento requiere el absoluto abandono del hábito de beber y se puede apoyar en fármacos Patología Neurológica por abuso de alcohol Encefalopatía de Wernicke Síndrome amnésico de Korsakoff Atrofia Cerebral alcohólica Degeneración cerebelosa subaguda Ambliopía Mielinolisis central pontina Enfermedad de Marquiafava Bignami Miopatía alcohólica Polineuropatía alcohólica [78]

3 CuestionarioAUDIT (Test de Identificación detrastornos con el Uso dealcohol) 1.- Con qué frecuencia toma una bebida que contenga alcohol? Una al mes o menos 1 2 a 4 por mes 2 2 a 3 a la semana 3 4 o más por semana Cuántas bebidas alcohólicas toma el día que bebe? 1ó2 0 3ó4 1 5ó6 2 7ó9 3 10ómás Con que frecuencia toma en un día 6 o más bebidas alcohólicas? 4.- Cuántas veces durante el pasado año noto que no podía parar de beber? 5.- Cuántas veces tuvo que dejar de hacer lo que debía a causa del alcohol? Menos de una vez al mes Cuántas veces durante el pasado año tuvo que beber a primera hora de la mañana para ser usted mismo? 7.- Cuántas veces se ha sentido culpable o con remordimientos por beber en el último año? 8.- Cuántas veces, el pasado año, no pudo recordar qué hizo por la noche anterior a causa del alcohol? 9- Se ha lesionado a usted o a otra persona por su costumbre de beber? Si,hacemásdeunaño 2 Sí, el pasado año Alguien cercano a usted, familiar, amigo, su médico o sanitario cercano se ha preocupado por su costumbre de beber o le ha sugerido que lo abandone? Sí pero hace más de un año 2 Sí, en el último año 4 cas y farmacológicas el paciente controle su problema con la bebida. Estas técnicas se deben ofertar a todos los pacientes aunque los resultados son desiguales. Mientras que a corto plazo, un año aproximadamente, un tercio de los pacientes cumplen con el objetivo, a la larga sólo uno de cada diez pacientes abandona el alcohol. Hay distintas técnicas: - Intervenciones cortas. Se refiere a actividades que el médico establece con el paciente, de forma directa, aportándole consejos, técnicas de retroalimentación, objetivos a cumplir y seguimiento. Deben durar en torno a 10 ó 15 minutos. La eficacia de esta técnica está demostrada, tanto en la reducción del número de bebidas ingeridas como el tiempo libre de la misma. Inicialmente se visita cada mes para pasar posteriormente a un régimen cuatrimestral. Idealmente la visita se acompañaría de una determinación de los niveles séricos de GGT, como marcador bioquímico de ingesta alcohólica. Parece que cuando las entrevistas tienen un componente de motivación tienen más eficacia que cuando son simplemente confrontación con el problema y de consejo. Este tipo de entrevista puede realizarlo el propio médico de cabecera y apoyarse en la enfermera visitadora, profesional que no existe en todos los sistemas de salud. - Técnicas especializadas de consejo. Entre ellas destacan las técnicas cognitivas y conductuales, destinadas a que el paciente desarrolle estrategias a llevar a cabo en el momento en que el paciente se vea abocado a beber. Las técnicas de refuerzo emocional propugnan la implicación activa del paciente. Son las empleadas en las asociaciones de Alcohólicos Anónimos. - Autoayuda. Las estrategias de autoayuda basadas en técnicas cognitivo conductuales, ha demostrado su eficacia. Hay varios estudios aleatorios, tanto en grupo como individuales, que demuestran una menor tasa de recaídas a los 12 meses en pacientes estimulados en el autocontrol. Otro estudio encontraba mejor cumplimiento de objetivos en pacientes que tenían manuales de autoayuda frente a quienes tenían agendas de información general y consejos. [80]

4 Criterios diagnósticos modificados DSM-IV. Requiere la presencia de al menos 3 de los siguientes por un periodo de 12 meses Tolerancia (necesidad de incrementar la dosis para conseguir el mismo efecto) Síntomas de abstinencia claros, que ceden con la ingesta de alcohol Ingestión en cantidades y por tiempo Deseo de abandonarlo persistente, fracaso una vez o más, al menos de reducir su consumo Gastar mucho tiempo en el consumo o en recuperación de sus efectos Abandono de actividades sociales, de ocio, laborales, por el consumo de alcohol. Continuar bebiendo aun a sabiendas de sus consecuencias - Ayuda mutua. La estrategia seguida por asociaciones benéficas especializadas, como Alcohólicos Anónimos, son claramente eficaces en ciertos subgrupos de pacientes, como aquellos que tienen una mala red social de apoyo. Los estudios llevados a cabo han demostrado que hay una incidencia menor de recaídas a los 6 y 12 meses en los pacientes que siguen esta terapia frente a quienes siguen programas cognitivos conductuales. Sin embargo es inferior a la obtenida por los pacientes que han sido tratados ingresados en un centro. - Fármacos. Este tratamiento debe ser prescrito, a no ser que existan contraindicaciones. Los fármacos podríamos dividirlos en tres grupos: A) Aversivos, del que el disulfiram es el mejor ejemplo. B) Bloqueantes del refuerzo alcohólico como tiapride y naltrexona. C) Reductores de la compulsión alcohólica como acamprosato. Algunos de ellos tienen efectos añadidos como la mejora de control o la sintomatología afectiva asociada. Existen tres fármacos, naltrexona, disulfiram y acamprosato que han demostrado su eficacia al aumentar el tiempo de abstinencia. Los estudios desarrollados incluso han dibujado un perfil del que se podría llamar enfermo refractario. Éste sería el más mayor, en general varón, solo y con muchos años de enfermedad y algunos de ellos discapacitados. Con respecto a la eficacia, el primero y acamprosato, son más eficaces con cierta ventaja del primero y buena seguridad. Parece que la asociación de ambos es aún más eficaz y con pocos efectos secundarios. Naltrexona se administra por vía oral a dosis de 12,5 mg día incrementando hasta 50 mg. Tiene bastantes efectos secundarios como mareos, náuseas, vómitos, insomnio, dispepsia y alteraciones bioquímicas hepáticas. No debe administrarse en hepatópatas o pacientes que toman mórficos como tratamiento o por adicción a drogas. De acamprosato se administran dos gramos en tres dosis diarias, pudiendo producir diarrea. En caso de insuficiencia renal grave está contraindicado, pudiendo prescribirse a mitad de dosis si el aclaramiento de creatinina es de 30 ml/min o mayor. Disulfiram, bloquea la aldehído deshidrogenasa, incrementando los niveles de acetaldehído en caso de consumo de alcohol. Ello da un cuadro sintomático desagradable, que ocasiona un condicionamiento negativo al beber alcohol síntomas desagradables. Por otro lado, presenta efectos adversos menores como cefalea, aturdimiento, prurito, sabor a ajo, y mayores como neuropatía, hepatitis fulminante o psicosis. Es peligrosa su prescripción en cardiópatas o pacientes con varices esofágicas. Tiapride es un neuroléptico del grupo de las benzamidas que bloquea los receptores D2 previamente hipersensibilizados. Su eficacia se constata en fase aguda al ser un buen tranquilizante: un aspecto poco claro al menos desde el punto de vista teórico es la posible reducción en el umbral convulsivógeno, como ocurre con otros fármacos de este grupo terapéutico. El tratamiento farmacológico también comprende el de la enfermedad psiquiátrica de base, si la hubiera. Antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos tienen su papel. Parece que los fármacos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, citalopram y fluvoxamina, incrementan la proporción de pacientes abstemios, aunque no tengan una depresión subyacente. Se ha puesto gran esperanza en algunos fármacos como topiramato y ondansetrón, aunque aún no disponemos de estudios fiables. La inyección intramuscular mensual de naltrexona parece, según estudios recientes, de clara utilidad. Resumen Los médicos de familia y en general todos los profesionales sanitarios deben estar sensibilizados con este cuadro, conocer las poblaciones en riesgo o los síntomas de alerta ante casos de abuso de alcohol. Tras su diagnóstico, la valoración debe incluir aspectos biológicos, daños en órganos diana, déficit nutricionales, trastornos de personalidad o enfermedades psiquiátricas. Nunca deben olvidarse las consecuencias en el entorno familiar, laboral y social. El tratamiento ambulatorio se iniciará por entrevistas de apoyo y consejo, con unos objetivos y un seguimiento. El apoyo farmacológico es importante. Si el problema es mayor el ingreso hospitalario está sobradamente justificado, con la intención de prevenir convulsiones y síndrome de delirium tremens. En la fase crónica o de estabilidad, las técnicas psicológicas son esenciales, con apoyo por parte de especialistas o incluso de asociaciones de voluntariado. La terapia farmacológica prescrita por médicos competentes es un apoyo capital. Una opción que parece prometedora es la inyección mensual de naltrexona.] MARZO-ABRIL [81]

5 Test CAGE para evaluación de la dependencia de bebidas alcohólicas: Alguna vez ha pensado en cortar con la bebida? Se ha enfadado con personas que hayan criticado su costumbre de beber? Se ha sentido mal o culpable por su costumbre de beber? Alguna vez ha tenido que beber a primera hora de la mañana para calmar sus nervios o estar libre de una resaca? Para formular un plan terapéutico es esencial realizar el diagnóstico del síndrome, el grado de dependencia y las consecuencias que esta enfermedad ha producido sobre el paciente. Los pacientes que tienen problemas con el alcohol, generalmente están asintomáticos o con síntomas que en principio no se relacionan con el abuso de alcohol. Algunos especialistas aconsejan que todos los adultos sean pasados por ciertas escalas o test que puedan indicar el grado de dependencia o mal uso de las bebidas alcohólicas. Un test muy sencillo aunque ya indicaría gravedad es el CAGE. Dos contestaciones positivas tienen una sensibilidad del 52% al 92% con una especificidad del 81% al 95%. Otra prueba, el examen de identificación de alteraciones en el uso del alcohol es el test AUDIT, es más largo, pero la sensibilidad y especificidad pueden superar el 92%. Este examen tiene la ventaja de poder señalar el grupo de los llamados bebedores en riesgo. Una puntuación de ocho o más revela la existencia de problemas relacionados con el alcohol. Una puntuación elevada en las preguntas 4, 5y6suelendarseen los casos de dependencia al alcohol Hay síntomas que, en ocasiones, obedecen en su etiología al abuso de alcohol. Una hipertensión arterial de control difícil, insomnio, depresión, alteraciones en las pruebas hepáticas, anemia, reflujo esofágico, trombopenia, traumatismos o problemas familiares y laborales, nos deben poner en guardia en cuanto al diagnóstico. La mitad de los casos de cirrosis hepática, miocardiopatía no isquémica, pancreatitis, cáncer de esófago, laringe y boca son atribuibles al alcohol. Una vez establecida la sospecha, el médico debe descartar situaciones de especial riesgo como embarazo, historia familiar, ingesta de fármacos, actividades laborales o de ocio peligrosas, hepatopatía, depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad u otras condiciones que pueden exacerbar el daño del alcohol o contribuir a la condición de alcohólico. Tras la exploración física y complementaria indicada, se puede establecer las repercusiones orgánicas del alcohol y poner otros planes terapéuticos concretos. Tratamiento Sentar una estrategia terapéutica exige no sólo diagnosticar la entidad y su gravedad. Realizar el diagnóstico del síndrome, el grado de dependencia y las consecuencias que esta enfermedad ha producido sobre el paciente, son piezas clave para empezar la deshabituación. El siguiente paso tras el conocimiento del problema es implicar al paciente en su patología, concienciándole de qué le ocurre. A) Supresión del alcohol. Cuando se suprime bruscamente el alcohol, se puede asistir a un proceso de abstinencia. Los síntomas en la mayoría de los caos son parcos, a lo sumo temblor distal matutino. Sin embargo en ocasiones pueden ser de moderados a graves, en cuyo caso ameritaría el ingreso hospitalario. Los objetivos en este plazo serían tres; aliviar los síntomas de abstinencia o reducirlos lo más posible, prevenir las convulsiones y el delirium tremens y finalmente y en tercer lugar facilitar al paciente la entrada en un programa de desintoxicación a largo plazo. Los fármacos de elección son las benzodiazepinas. Cualquier régimen terapéutico es eficaz, aunque la prescripción de sustancias de vida media larga parece suavizar los síntomas y prevenir las convulsiones de forma más eficaz. Las benzodiazepinas de acción corta deberían reservarse para pacientes con insuficiencia hepática. Con respecto a la posología no parece que un régimen concreto sea más eficaz. Idealmente deben aplicarse dosis más altas al inicio, reduciéndolas de forma progresiva. Desde hace algunos años y de forma coadyuvante se prescriben otros fármacos como betabloqueantes (atenolol y propranolol), alfa agonistas (clonidina) y antiepilépticos (carbamazepina). La prescripción de estos fármacos junto a benzodiazepinas mejora considerablemente la sintomatología del síndrome de abstinencia, además de disminuir la incidencia de convulsiones. A la par que el alivio de los síntomas de abstinencia, es necesario mejorar la situación global de salud del paciente. Mejorar la nutrición, aportar vitaminas en caso de carencias, principalmente del grupo B y optimizar la situación funcional. B) Tratamiento a largo plazo - Tratamiento de la dependencia. El objetivo de esta fase del tratamiento es conseguir que a través de técnicas psicológi- La terapia del alcoholismo es una intervención multidisciplinar que debe contar necesariamente con la colaboración del paciente, manifestando su intención de abandonar la adicción. Para detectar casos de alcoholismo se han desarrollado diversos test que permiten estimar la existencia de problemas relacionados con el alcohol. El tratamiento requiere el absoluto abandono del hábito de beber y se puede apoyar en fármacos Patología Neurológica por abuso de alcohol Encefalopatía de Wernicke Síndrome amnésico de Korsakoff Atrofia Cerebral alcohólica Degeneración cerebelosa subaguda Ambliopía Mielinolisis central pontina Enfermedad de Marquiafava Bignami Miopatía alcohólica Polineuropatía alcohólica [78]

6 CuestionarioAUDIT (Test de Identificación detrastornos con el Uso dealcohol) 1.- Con qué frecuencia toma una bebida que contenga alcohol? Una al mes o menos 1 2 a 4 por mes 2 2 a 3 a la semana 3 4 o más por semana Cuántas bebidas alcohólicas toma el día que bebe? 1ó2 0 3ó4 1 5ó6 2 7ó9 3 10ómás Con que frecuencia toma en un día 6 o más bebidas alcohólicas? 4.- Cuántas veces durante el pasado año noto que no podía parar de beber? 5.- Cuántas veces tuvo que dejar de hacer lo que debía a causa del alcohol? Menos de una vez al mes Cuántas veces durante el pasado año tuvo que beber a primera hora de la mañana para ser usted mismo? 7.- Cuántas veces se ha sentido culpable o con remordimientos por beber en el último año? 8.- Cuántas veces, el pasado año, no pudo recordar qué hizo por la noche anterior a causa del alcohol? 9- Se ha lesionado a usted o a otra persona por su costumbre de beber? Si,hacemásdeunaño 2 Sí, el pasado año Alguien cercano a usted, familiar, amigo, su médico o sanitario cercano se ha preocupado por su costumbre de beber o le ha sugerido que lo abandone? Sí pero hace más de un año 2 Sí, en el último año 4 cas y farmacológicas el paciente controle su problema con la bebida. Estas técnicas se deben ofertar a todos los pacientes aunque los resultados son desiguales. Mientras que a corto plazo, un año aproximadamente, un tercio de los pacientes cumplen con el objetivo, a la larga sólo uno de cada diez pacientes abandona el alcohol. Hay distintas técnicas: - Intervenciones cortas. Se refiere a actividades que el médico establece con el paciente, de forma directa, aportándole consejos, técnicas de retroalimentación, objetivos a cumplir y seguimiento. Deben durar en torno a 10 ó 15 minutos. La eficacia de esta técnica está demostrada, tanto en la reducción del número de bebidas ingeridas como el tiempo libre de la misma. Inicialmente se visita cada mes para pasar posteriormente a un régimen cuatrimestral. Idealmente la visita se acompañaría de una determinación de los niveles séricos de GGT, como marcador bioquímico de ingesta alcohólica. Parece que cuando las entrevistas tienen un componente de motivación tienen más eficacia que cuando son simplemente confrontación con el problema y de consejo. Este tipo de entrevista puede realizarlo el propio médico de cabecera y apoyarse en la enfermera visitadora, profesional que no existe en todos los sistemas de salud. - Técnicas especializadas de consejo. Entre ellas destacan las técnicas cognitivas y conductuales, destinadas a que el paciente desarrolle estrategias a llevar a cabo en el momento en que el paciente se vea abocado a beber. Las técnicas de refuerzo emocional propugnan la implicación activa del paciente. Son las empleadas en las asociaciones de Alcohólicos Anónimos. - Autoayuda. Las estrategias de autoayuda basadas en técnicas cognitivo conductuales, ha demostrado su eficacia. Hay varios estudios aleatorios, tanto en grupo como individuales, que demuestran una menor tasa de recaídas a los 12 meses en pacientes estimulados en el autocontrol. Otro estudio encontraba mejor cumplimiento de objetivos en pacientes que tenían manuales de autoayuda frente a quienes tenían agendas de información general y consejos. [80]