Sistema de fijación esternal de titanio. Para la osteosíntesis estable del esternón.

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1 Sistema de fijación esternal de titanio. Para la osteosíntesis estable del esternón. Técnica quirúrgica Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation.

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3 Índice Introducción Sistema de fijación esternal de titanio 2 Principios de la AO, eventos adversos generales 5 Uso previsto, indicaciones, contraindicaciones, 6 advertencias e información sobre RM Técnica quirúrgica Técnica quirúrgica 7 Técnica alternativa con tornillos autoperforantes 20 Reentrada de emergencia 23 Información sobre el producto Implantes 25 Instrumentos 29 Control radiológico con el intensificador de imágenes Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado en el uso de estos productos. Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y Mantenimiento Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: Si desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase: Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

4 Sistema de fijación esternal de titanio. Para la osteosíntesis estable del esternón. El sistema de fijación esternal de titanio de Synthes proporciona una osteosíntesis estable del esternón tras esternotomía o fractura esternal. Amplia variedad de placas para esternón Se fabrican distintas placas de titanio según las características anatómicas y las necesidades del paciente: Placas de cuerpo esternal para disección mínima Placas de bloqueo en forma de estrella y en forma de H para la fijación del manubrio esternal Placa de bloqueo recta para esternón, sin varilla de emergencia, para fracturas transversales* Placas de bloqueo rectas para fijación costocostal a través del esternón * Contraindicada en pacientes con cardiopatía aguda. 2 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

5 Cierre primario Cierre secundario Tornillos de bloqueo autorroscantes y autoperforantes Hay disponibles tornillos de fijación autorroscantes (azules) y autoperforantes (plateados) para satisfacer las preferencias de cada cirujano. Autorroscante Autoperforante Bloqueo seguro y estable La placa funciona como un fijador externo, aplicado internamente. La cabeza de los tornillos de bloqueo para esternón se bloquea de forma segura en el agujero roscado de la placa, para aportar una fijación estable (1). 1 Varilla de emergencia en todas las placas* La mayor parte de las placas constan de dos piezas unidas en la zona de conexión por una varilla de emergencia en forma de U. Esta varilla de emergencia permite una reentrada rápida y sencilla en el esternón, en los casos de urgencias cardíacas (2). 2 * Excepto la placa recta de bloqueo esternal 2.4 sin varilla de emergencia (13 agujeros, titanio puro; ref ), que está contraindicada en pacientes con cardiopatía aguda. Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 3

6 Sistema de fijación esternal de titanio. Para la osteosíntesis estable del esternón. Comparación de resistencia de los conjuntos Conjuntos cargados en tensión, en dirección lateral Todos los ensayos se realizaron con bloques de prueba de espuma de poliuretano compuesto de 10 mm de espesor, que constan de un núcleo interno (esponjosa) en espuma de poliuretano de 80 kg/m 3 con cubierta (cortical) de 1.25 mm de espesor en espuma de poliuretano de 160 kg/m 3 laminada al exterior.*. Conjunto de ensayo de muestra (configuración con placas en X) Carga de deformación (N) Alambre de cerclaje (8, 0.8 mm) Acero Placas en X** (2, ) Titanio Placas en X, anchas** (2, ) Titanio Placas rectas de 8 agujeros** (2, ) Titanio Placas en doble T** (2, ) Titanio * Datos de los ensayos mecánicos archivados en DePuy Synthes. Los resultados de la prueba mecánica no indican necesariamente el resultado clínico. ** Prueba de la estructura realizada con dos placas y dos alambres. Datos de la prueba mecánica en archivo en DePuy Synthes. 4 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

7 Principios de la AO, eventos adversos generales En 1958, la AO (Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis) formuló los cuatro principios básicos de la osteosíntesis 1, que, aplicados al sistema de fijación esternal de titanio, son los siguientes: Reducción anatómica Reducción y fijación de la fractura para restablecer las relaciones anatómicas. Una gama completa de implantes e instrumentos permite abordar desde las necesidades de fijación más sencillas hasta las más complejas. Fijación estable Estabilidad mediante osteosíntesis o entablillado, según requiera el tipo de fractura y la lesión. La tecnología de la placa del sistema de fijación esternal de titanio y del bloqueo con tornillos se ha optimizado para conseguir una osteosíntesis estable. Conservación de la vascularización Conservación de la vascularización tanto de las partes blandas como del tejido óseo, mediante una manipulación cuidadosa y técnicas de reducción suave. El instrumental y los nuevos perfiles y bordes redondeados de los implantes reducen al mínimo la destrucción de las partes blandas y conservan la irrigación sanguínea para la consolidación del hueso. Eventos adversos generales Como en todas las intervenciones quirúrgicas importantes, puede haber riesgos, efectos secundarios y eventos adversos. Si bien se pueden producir muchas reacciones posibles, algunas de las más comunes incluyen: Problemas derivados de la anestesia y la posición del paciente (por ejemplo, náuseas, vómitos, alteraciones neurológicas, etc.), trombosis, embolia, infección o lesión de otras estructuras críticas como los vasos sanguíneos, sangrado excesivo, daño a los tejidos blandos como hinchazón, formación anormal de la cicatriz, deterioro funcional del sistema musculoesquelético, dolor, molestia o sensación anormal debido a la presencia del dispositivo, alergia o hiperreacciones, efectos secundarios asociados con la prominencia de los componentes, aflojamiento, flexión o rotura del dispositivo, mala unión, pseudoartrosis o retraso de consolidación que puede conducir a la rotura del implante, reoperación. Eventos adversos específicos del dispositivo Los eventos adversos específicos del dispositivo incluyen, entre otros: Aflojamiento/salida del tornillo, rotura de la placa, explantación, dolor, seroma, hematoma, dehiscencia de la herida, infección, mediastinitis e infección de la herida profunda en el esternón. Movilización precoz Movilización precoz y segura de la parte intervenida y del paciente. Los implantes del sistema de fijación esternal de titanio, combinados con la técnica de la AO, proporcionan una fijación estable suficiente para permitir los cuidados posteriores funcionales. 1 M.E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider y R. Willenegger: Manual de osteosíntesis, 3ª edición. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 5

8 Uso previsto, indicaciones, contraindicaciones, advertencias e información sobre RM Uso previsto Fijación de los dos hemiesternones. Indicaciones Cierre o reparación primarios o secundarios del esternón tras esternotomía o fractura esternal, para estabilizar el esternón y favorecer la fusión. Contraindicaciones La placa recta de bloqueo esternal 2.4 sin varilla de emergencia está contraindicada para el cierre primario del esternón. Advertencias Estos dispositivos pueden romperse durante su uso si se someten a fuerza excesiva o no se usan conforme a la técnica quirúrgica recomendada. Aunque el cirujano debe tomar la decisión final de si extraer el fragmento roto según el riesgo asociado, recomendamos extraerlo si es posible y está recomendado en el caso particular del paciente. Debe tenerse en cuenta que los implantes no son tan resistentes como el hueso natural. Los implantes sujetos a cargas importantes pueden fallar. Los productos sanitarios de acero inoxidable pueden provocar reacciones alérgicas en pacientes con hipersensibilidad al níquel. Calentamiento inducido por radiofrecuencias (RF) conforme a la norma ASTM F a En simulaciones electromagnéticas y térmicas no clínicas del peor de los casos se observaron aumentos de temperatura de 21.7 C (1.5 T) y 12.4 C (3 T) bajo condiciones de RM utilizando bobinas de RF (tasa de absorción específica [SAR] promediada de cuerpo entero de 2 W/kg durante 15 minutos). Precauciones: La prueba anterior se basa en pruebas no clínicas. El aumento real de temperatura en el paciente dependerá de distintos factores aparte de la SAR y la duración de la administración de RF. Por tanto, se recomienda prestar atención en especial a lo siguiente: Se recomienda monitorizar minuciosamente a los pacientes que se sometan a RM en lo tocante a la percepción de temperatura y/o sensación de dolor. Los pacientes con problemas de regulación térmica o en la percepción de temperatura no deben someterse a RM. En general, se recomienda usar un sistema de RM que produzca un campo de baja potencia si el paciente lleva implantes conductores. La tasa de absorción específica (SAR) que se emplee debe reducirse lo máximo posible. Usar el sistema de ventilación puede ayudar a reducir el aumento de la temperatura corporal. Entorno de resonancia magnética Torsión, desplazamiento y artefactos en imágenes conforme a las normas ASTM F , ASTM F e1 y ASTM F En pruebas no clínicas de un escenario de peor caso posible en un sistema de RM de 3 T no se observaron ni torsión ni desplazamiento relevantes de la estructura, con un campo magnético de gradiente espacial local determinado para la prueba de 5.4 T/m. En exploraciones con eco de gradiente (EG), el artefacto más grande en las imágenes se extendió aproximadamente a 35 mm de la estructura. Las pruebas se realizaron en un único sistema de RM Siemens Prisma de 3 T. 6 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

9 Técnica quirúrgica 1 Colocación del paciente Coloque al paciente con los brazos a los lados. No coloque las extremidades superiores en extensión de 90 sobre los tableros para brazos, pues en esa posición se dificulta el cierre del tórax. 2 Desbridamiento (para cierre secundario del esternón) Extraiga los alambres existentes. Desbride los rebordes esternales afectados para liberarlos de tejido desvitalizado, hasta llegar a hueso hemorrágico. Debe obtenerse la hemostasia. Puede utilizarse una cureta para resecar toda costilla cartilaginosa no viable. Precaución: Se debe enviar una muestra de esternón a patología para analizar la presencia de osteomielitis. El tratamiento con antibióticos debe basarse en los patógenos identificados en los cultivos de tejido óseo obtenidos por biopsia o desbridamiento. Primero se obtiene el tejido para el cultivo óseo, y después se abordan los posibles patógenos por medio de un tratamiento antimicrobiano parenteral. 1,2 1 Concia E, Prandini N, Massari L, Ghisellini F, Consoli V, Menichetti F. Osteomyelitis: clinical update for practical guidelines. Nucl Med Commun. Aug 2006;27(8): [Medline]. 2 Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. Dec 2005;19(4): Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 7

10 Técnica quirúrgica 3 Exposición lateral de las costillas, en caso necesario Comenzando en dirección medial, eleve los músculos pectorales mayores con las partes blandas suprayacentes adheridas, para crear colgajos y permitir una aproximación posterior en la línea media. Por lo general, no es necesario realizar una segunda incisión en el hombro para liberar la inserción del músculo pectoral. Después de haber desbridado el esternón y haber elevado los músculos, lave toda la zona operatoria con un volumen suficiente de solución salina con antibióticos. 4 Determinación del grosor de los rebordes esternales Instrumento Medidor de profundidad para tornillos de B 1.5 y 2.0 mm, medición hasta 26 mm Instrumentos alternativos Calibrador universal Calibrador Use el medidor de profundidad para medir el grosor del reborde esternal adyacente a cada costilla en la que pueda colocarse una placa. Añada 3 mm al grosor del reborde esternal para tener en cuenta el grosor de la placa y determinar la longitud adecuada de la broca con tope. 8 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

11 5 Reducción del esternón Instrumentos Pinzas de reducción para esternón, anguladas, con cierre de cremallera Pinzas de reducción, con puntas, cierre de cremallera, longitud 180 mm Instrumento alternativo Pinzas de reducción para esternón Reduzca el esternón aplicando sendas pinzas de reducción en la parte superior e inferior del esternón. Al colocar las pinzas, tenga cuidado de evitar los vasos y nervios intercostales y mamarios. Nota: Si lo desea, puede reducir también el esternón con alambre quirúrgico de acero. Precaución: Procure que los alambres de acero no entren en contacto directo con los implantes de titanio, para evitar la corrosión galvánica. Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 9

12 Técnica quirúrgica 6 Corte y moldeado de la plantilla maleable Instrumento Plantilla maleable para placas de reconstrucción 2.4 a 4.0, longitud 295 mm Corte la plantilla maleable hasta una longitud que permita la colocación de cuatro tornillos como mínimo a cada lado de la línea de fractura u osteotomía. Moldee la plantilla maleable conforme al esternón y las costillas. 11 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

13 7 Selección y tamaño de la placa Instrumento Cortador Shortcut 2.4/THORP, sin lima, se utiliza por pares Instrumento alternativo Alicates de corte para placas y barras Seleccione la placa de fijación esternal de titanio de la forma y longitud adecuadas. Centre la varilla de emergencia sobre el esternón, dejando a cada lado una porción de la placa con longitud suficiente para colocar al menos cuatro tornillos de bloqueo a cada lado. En caso necesario, es posible cortar la placa hasta la longitud deseada con el cortador Shortcut. Empuje los cortadores sobre la placa, desde lados opuestos. Los discos no deben dejar entre ellos ninguna distancia de separación. Apriete los mangos con una mano. Otra posibilidad es utilizar los alicates de corte para placas y barras. Nota: Todos los pasos de preparación e implantación de la placa de bloqueo para esternón deben realizarse con la placa ya montada. No desmonte la placa sacando la varilla de emergencia. Precaución: Seleccione una placa de la longitud suficiente para alojar al menos cuatro tornillos en cada lado. Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

14 Técnica quirúrgica 8 Moldeado de la placa Instrumento Prensa con pico, para placas de titanio puro 2.4 y 2.7 Instrumento alternativo Alicates universales para doblar, longitud 165 mm Oriente la placa de tal modo que la varilla de emergencia quede paralela a la línea media del esternón. El extremo cerrado de la varilla de emergencia debe quedar orientado en sentido craneal. Moldee la placa para que se ajuste a la plantilla maleable. La cara superior de la placa tiene el número de referencia grabado, y los agujeros avellanados para permitir que los tornillos asienten por entero. Asegúrese de que la placa esté correctamente orientada cuando la doble (el lado grabado hacia arriba). Sírvase de los alicates con pico para doblar la placa, primero en el mismo plano, y luego en distinto plano. Nota: Tenga en cuenta que si dobla y desdobla en sentido contrario podría no moldear de forma óptima la placa. Moldee la placa con la varilla de emergencia insertada. Si la varilla de liberación de emergencia interfiere con los alicates para doblar, puede extraerse y sustituirse por una nueva. Nota: Mientras realiza el moldeado, tenga cuidado de no deformar la porción de la varilla en las dos mitades de la placa. Si esta porción se dobla, la placa podría romperse, o quedar atascada la varilla de emergencia. Compare la placa con la plantilla maleable para asegurarse de que tiene la forma correcta. Nota: Las placas más pequeñas de cuerpo esternal pueden doblarse con los alicates universales. Precauciones: En caso de moldeado importante de la placa, utilice tornillos protectores para evitar que los agujeros de la placa se deformen. Los tornillos protectores pueden dejarse en su lugar si no se pueden extraer. En cualquier caso, DePuy Synthes recomienda que con este sistema se usen al menos cuatro tornillos por lado/por placa para osteotomías esternales. Evite doblar y desdoblar demasiado la placa, pues podría debilitarse y provocar el fracaso prematuro del implante. 11 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

15 9 Colocación de la placa Coloque la placa de tal modo que permita insertar cuatro tornillos como mínimo a cada lado de la línea de fractura u osteotomía. Para las placas rectas de bloqueo esternal, coloque la placa sobre la porción superior de la costilla, con el fin de evitar los vasos y nervios intercostales durante la perforación. Precauciones: Para determinar la fijación adecuada para lograr la estabilidad, el cirujano debe tener en cuenta el tamaño y la forma de la fractura u osteotomía. Con este sistema, use al menos cuatro tornillos por lado/ por placa para las osteotomías esternales. Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

16 Técnica quirúrgica 10 Perforación Instrumentos Broca de B 1.5 mm con tope, longitud 82/8 18 mm, con dos aristas de corte, anclaje J-Latch Guía de broca 1.5, con rosca, para placas de bloqueo para esternón Nota: Puede utilizarse la técnica alternativa con tornillos autoperforantes (v. página 20). Enrosque la guía de broca 1.5 en la placa, para asegurarse de que el tornillo de bloqueo quede bien alineado en el agujero de la placa. Para el esternón, utilice la broca con tope de la longitud adecuada, previamente determinada en el punto 4. Se fabrican brocas con tope de 8 a 18 mm de longitud, en incrementos de 2 mm, que se ajustan a la longitud de los tornillos de bloqueo para esternón. Precauciones: No perfore más de lo que determine en el paso 4 para evitar causar un neumotórax. No perfore por encima de las arterias mamarias internas. Irrigue durante la perforación para evitar daños térmicos al hueso. La velocidad de perforación no debe superar nunca las 1800 rpm. Con velocidades superiores se puede provocar necrosis ósea por quemadura y perforar un orificio de mayor diámetro, lo que puede desestabilizar la fijación. Tenga en cuenta que el grosor de las costillas adyacentes puede ser inferior al reborde del esternón. Para colocar tornillos esternales, perfore de forma bicortical. Para colocar tornillos costales, perfore de forma bicortical siempre que sea posible. Retire la guía de broca 1.5 con rosca. 11 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

17 11 Selección e introducción del primer tornillo autorroscante Instrumentos Destornillador cruciforme con vaina de sujeción, para tornillos de cortical de B 2.4 mm Medidor de profundidad para tornillos de B 1.5 y 2.0 mm, medición hasta 26 mm Instrumentos optativos Mango con trinquete para destornillador, con anclaje hexagonal Pieza de destornillador cruciforme 2.4/3.0, no autosujetante, con anclaje hexagonal Vaina de sujeción, para refs y Instrumento de apriete Misurare Con el medidor de profundidad, determine la profundidad del agujero perforado a través de la placa, para confirmar la longitud adecuada del tornillo. Tenga cuidado de no extender la punta del medidor de profundidad más allá de la cortical posterior del esternón o costilla. Seleccione la longitud correcta del tornillo de bloqueo de titanio de B 3.0 mm. Precaución: El tornillo no debe ser más largo de lo necesario para roscar en la cortical posterior, con el fin de evitar lesiones en profundidad. La punta del tornillo no debe penetrar más de 0.5 mm más allá de la cortical posterior para evitar causar un neumotórax. Nota: La longitud de los tornillos puede determinarse con el indicador de longitud incluido en el módulo. Puede utilizarse el instrumento de apriete ( ), disponible de forma optativa, para reducir la placa sobre el hueso. Véanse detalles en la guía de referencia correspondiente al instrumento de apriete ( ). Inserte el tornillo de bloqueo a través de la placa, y apriételo hasta que quede fijado. Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

18 Técnica quirúrgica 12 Perforación y colocación de los tornillos restantes Inserte el segundo tornillo al otro lado de la línea de fractura u osteotomía, siguiendo el procedimiento descrito en los puntos 10 y 11. Inserte del mismo modo todos los tornillos restantes. Después de fijar la placa al esternón o a las costillas, es importante comprobar que la punta plana de la varilla esté doblada en sentido medial para evitar su desplazamiento. Precaución: Evite doblar excesivamente (> 25 ) la punta plana de la varilla de emergencia, ya que ello puede causar su rotura o impedir su extracción para la reentrada de emergencia DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

19 13 Implantación de las placas restantes Repita los puntos 6 a 12 para colocar las placas restantes. Para el cierre secundario: Se recomienda usar al menos tres placas tras una esternotomía y reconstrucción total. Precaución: Para el cierre primario: Si tiene previsto utilizar una placa en combinación con alambres quirúrgicos de acero, coloque al menos cuatro alambres para cerrar una esternotomía completa. Si tiene previsto utilizar dos placas en combinación con alambres de acero, deben colocarse al menos dos alambre. Procure que los alambres de acero no entren en contacto directo con los implantes de titanio, para evitar la corrosión galvánica. Una vez finalizada la colocación del implante, deseche cualquier fragmento o parte modificada en un contenedor para material cortopunzante. Irrigue y aspire para eliminar los residuos que se pueden generar durante la implantación. Cierre primario Cierre secundario Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

20 Técnica quirúrgica 14 Implantación de una placa en el manubrio (optativo) Instrumento Alicates universales para doblar, longitud 165 mm Si es necesario, puede colocarse una placa en el manubrio para obtener apoyo añadido. Existen diversas placas en forma de estrella y en forma de H que pueden implantarse en el manubrio. Siga el procedimiento descrito en los puntos 7 a 12 para colocar esta placa. Para las placas de manubrio esternal, si es posible inserte los tornillos de forma bicortical; la inserción unicortical de los tornillos es también factible a discreción del cirujano. Las placas de manubrio esternal pueden moldearse con los alicates universales. Las placas en forma de estrella y en forma de H solo deben usarse en el manubrio cuando la fijación costal no resulta práctica. 11 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

21 15 Cierre y consideraciones posoperatorias Se recomienda seguir las consideraciones estándar relativas al postoperatorio tras una intervención esternal durante las seis semanas posteriores a la cirugía, incluyendo: El paciente no debe levantar más de 4.5 kg (10 lbs). El paciente no debe levantar los brazos más de 90. El paciente debe presionar una almohada contra el pecho en caso de tos fuerte. No se debe tirar del paciente ni levantarlo por los brazos. Evitar girar el tronco. Evite los deportes de contacto u otras actividades en las que se puedan producir impactos de alta velocidad. Nota: No tire del paciente ni lo levante por los brazos durante seis semanas. No alce los brazos más de 90º a la altura de los hombros. Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

22 Técnica alternativa con tornillos autoperforantes Existen tornillos de bloqueo autoperforantes como alternativa a los tornillos de bloqueo autorroscantes. 1 Medición del reborde esternal y colocación de la placa Mida el grosor del borde esternal y coloque la placa como se describe en los pasos 1 a 9 de la técnica quirúrgica. 22 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

23 2 Selección e inserción del primer tornillo Instrumento Destornillador cruciforme con vaina de sujeción, para tornillos de cortical de B 2.4 mm Instrumento optativo Instrumento de apriete Seleccione el tornillo de fijación autoperforante de titanio de Ø 3.0 mm de la longitud adecuada basándose en el grosor del borde esternal como se indica en el paso 4. Precaución: El tornillo de bloqueo autoperforante para esternón debe insertarse perpendicular a la placa, y bien alineado su eje con el eje de la rosca del agujero de la placa. El tornillo de bloqueo autoperforante no debe ser más largo de lo necesario para prender en la cortical posterior, con el fin de evitar lesiones en profundidad. La punta del tornillo no debe sobrepasar en más de 0.5 mm la cortical posterior. En la zona de las costillas, la perforación previa puede facilitar la determinación de la longitud adecuada del tornillo. Introduzca el tornillo de fijación esternal por la placa y apriételo hasta fijarlo. Precauciones: La longitud de los tornillos puede determinarse con el indicador de longitud incluido en el módulo. Puede utilizarse el instrumento de apriete ( ), disponible de forma optativa, para reducir la placa sobre el hueso. Véanse detalles en la guía de referencia correspondiente al instrumento de apriete ( ). Precaución: Tenga en cuenta que el grosor de las costillas adyacentes puede ser inferior al reborde del esternón. Los tornillos con una longitud de 14 mm o más no deben utilizarse en la zona de las costillas. 2 Inserte los tornillos esternales de forma bicortical. Inserte los tornillos costales de forma bicortical siempre que sea posible. No introduzca los tornillos más de lo necesario, para evitar el riesgo de neumotórax. No inserte los tornillos por encima de las arterias mamarias internas. Después de la intervención, obtenga sistemáticamente una radiografía de tórax para descartar la posibilidad de neumotórax. 2 M. Mohr, E. Abrams, C. Engel y cols.: Geometry of human ribs pertinent to orthopedic chestwall reconstruction. J Biomech 2007; 40: Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

24 Técnica alternativa con tornillos autoperforantes 3 Inserción de los tornillos restantes Inserte el segundo tornillo autoperforante de bloqueo al otro lado de la línea de fractura u osteotomía, siguiendo el procedimiento descrito en los puntos 1 y 2 de la técnica alternativa con tornillos autoperforantes. Inserte del mismo modo todos los tornillos autoperforantes restantes. Termine el procedimiento según los pasos 13 a 15 de la técnica quirúrgica. 22 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

25 Reentrada de emergencia Extracción de la varilla de emergencia Retire la varilla de emergencia de las placas. Precaución: Deseche las varillas. Las varillas no deben reutilizarse. Separe las dos mitades de la placa para abrir el esternón. Nota: Con la placa recta de bloqueo esternal 2.4 sin varilla de emergencia, o en caso de fusión del cuerpo esternal, es necesario extraer la placa y los tornillos para proceder a la reentrada. Para facilitar la extracción de la placa y los tornillos, puede utilizarse el juego universal de extracción de tornillos de Synthes ( ). Precaución: Irrigue y aspire para eliminar los residuos que se pueden generar durante la explantación. Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

26 Reentrada de emergencia Colocación de la varilla de emergencia Para volver a cerrar el esternón, devuelva las dos mitades de la placa a su posición original, con ayuda de unas pinzas o un instrumento de reducción. Reseque las partes blandas que impidan el acoplamiento correcto de la placa. Una vez acopladas las dos mitades de la placa, coloque una nueva varilla de emergencia de titanio. El extremo cerrado de la varilla de emergencia debe quedar orientado en sentido craneal, con el doblez mirando hacia delante. Precauciones: Evite doblar excesivamente (> 25 ) la punta plana de la varilla de emergencia, ya que ello puede causar su rotura o impedir su extracción para la reentrada de emergencia. Doble la punta plana de la varilla en sentido medial de 20 a 25 para reducir la posibilidad de desplazamiento de la varilla. Si no se puede recolocar un pin en el implante existente, retire el implante y recolóquelo DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

27 Implantes Placas de bloqueo de titanio para el cuerpo del esternón Placa de bloqueo 2.4 para esternón, en forma de X, 5+5 agujeros, titanio puro Placa de bloqueo 2.4 para esternón, en forma de doble T, 7+7 agujeros, titanio puro Placa de bloqueo 2.4 para esternón, angulada, 12 agujeros, titanio puro Placa de bloqueo 2.4 para esternón, en forma de X, ancha, 5+5 agujeros, titanio puro Placas de bloqueo de titanio para esternón, rectas Placa de bloqueo 2.4 para esternón, recta, 8 agujeros, titanio puro Placa de bloqueo 2.4 para esternón, recta, 12 agujeros, titanio puro Placa de bloqueo 2.4 para esternón, recta, 20 agujeros, titanio puro S Placa de bloqueo 2.4 para esternón, recta, 30 agujeros, titanio puro, estéril Placa de bloqueo 2.4 para esternón, recta, sin varilla de emergencia, 13 agujeros, titanio puro S Placa de bloqueo 2.4 para esternón, en forma de doble T, 9+9 agujeros, titanio puro, estéril Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al número de referencia. Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

28 Implantes Placas de bloqueo de titanio para el manubrio esternal Placa de bloqueo 2.4 en H para esternón, pequeña, 4+4 agujeros, titanio puro Placa de bloqueo 2.4 en H para esternón, grande, 4+4 agujeros, titanio puro Placa de bloqueo en estrella 2.4 para esternón, 3+3 agujeros, titanio puro Placa de bloqueo en estrella 2.4 para esternón, 6+6 agujeros, titanio puro Varilla de emergencia (TAN) Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al número de referencia. 22 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

29 Sistemas primarios estériles S Sternal Primary Kit, placas en X y tornillos UniLOCK para esternón de B 3.0 mm, autoperforantes, longitud 12 mm, estéril Contiene 2 placas en X y 16 tornillos Para esternón de 9 a 10 mm de grosor S Sternal Primary Kit, placas en X y tornillos UniLOCK para esternón de B 3.0 mm, autoperforantes, longitud 14 mm, estéril Contiene 2 placas en X y 16 tornillos Para esternón de 11 a 12 mm de grosor S Sternal Primary Kit, placas en X y tornillos UniLOCK para esternón de B 3.0 mm, autoperforantes, longitud 16 mm, estéril Contiene 2 placas en X y 16 tornillos Para esternón de 13 a 15 mm de grosor Sistemas estériles para manubrio esternal S Sternal Manubrium Kit, placa en H, grande y tornillos UniLOCK para esternón de B 3.0 mm, autoperforantes, longitud 14 mm, estéril Contiene 1 placa en H y 8 tornillos S Sternal Manubrium Kit, placa en H, grande y tornillos UniLOCK para esternón de B 3.0 mm, autoperforantes, longitud 16 mm, estéril Contiene 1 placa en H y 8 tornillos Nota: Para obtener más información, consulte el folleto de equipos estériles ( ). Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

30 Implantes Tornillos de bloqueo de titanio para esternón Tornillos UniLOCK para esternón de B 3.0 mm, autorroscantes Ref. Longitud mm mm mm mm mm mm Tornillos UniLOCK para esternón de B 3.0 mm, autoperforantes Ref. Longitud mm mm mm mm mm mm Tornillo protector Tornillo protector para doblado para placas de reconstrucción UniLOCK Para solicitar tornillos estériles, añada la letra S al número de referencia. Para solicitar tornillos en envases de 5, añada «.05» al número de referencia. 22 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

31 Instrumentos Existe una completa gama de instrumentos para preparar e insertar los implantes: Pinzas de reducción para esternón Pinzas de reducción para esternón, anguladas, con cierre de cremallera Pinzas de reducción con puntas, cierre de cremallera, longitud 180 mm Pinzas de reducción grandes, con puntas, cierre de cremallera, longitud 205 mm Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

32 Instrumentos Plantilla maleable para placas de reconstrucción 2.4 a 4.0, longitud 295 mm Cortador Shortcut 2.4/THORP, sin lima, se utiliza por pares 33 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

33 Prensa con pico, para placas de titanio puro 2.4 y Alicates universales para doblar, longitud 165 mm Guía de broca 1.5, con rosca, para placas de bloqueo para esternón Broca de B 1.5 mm, con tope, con dos aristas de corte, de anclaje J-Latch Ref. Longitud/tope / 8 mm /10 mm /12 mm /14 mm /16 mm /18 mm Calibrador Calibrador universal Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33

34 Instrumentos Medidor de profundidad para tornillos de B 1.5 y 2.0 mm, medición hasta 26 mm Destornillador cruciforme con vaina de sujeción, para tornillos de cortical de B 2.,4 mm Mango mediano, con anclaje hexagonal Mango grande, con anclaje hexagonal Mango con trinquete para destornillador, con anclaje hexagonal 32 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

35 Pieza de destornillador MatrixMANDIBLE, larga, autosujetante, para anclaje hexagonal MatrixMANDIBLE destornillador, autosujetante Destornillador cruciforme, no autosujetante, para tornillos de cortical de B 2.4 mm Vaina de sujeción, para refs y Instrumento de apriete Bandeja para módulo, para tornillo protector para doblado de B 4.0 mm Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33

36 Instrumentos Alicates de corte para placas y barras 33 DePuy Synthes Sistema de fijación esternal de titanio Técnica quirúrgica

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38 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF desde la página DePuy Synthes Trauma, una división de Synthes GmbH Todos los derechos reservados DSEM/CMF/0315/0064c 01/16