INFORMACION GENERAL NOMBRE Y APELLIDOS: DIRECCION: DIRECCION:

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1 INFORMACION GENERAL INFORMACION DEL PACIENTE (LETRA DE MOLDE) NOMBRE Y APELLIDOS: INFORMACION DE ESPOSO(A) O PADRES NOMBRE: DIRECCION: DIRECCION: TELEFONO DE LA CASA: TELEFONO TELEFONO CELULAR: TELEFONO DEL TRABAJO: CORREO ELECTRONICO: FECHA DE NACIMIENTO: MEDICO PRIMARIO: OCUPACION: Tiempo completo/ Tiempo parcial TELEFONO: ESTADO CIVIL: PERSONA QUE LO REFIERE: No. DE SEGURO SOCIAL: LICENCIA DE CONDUCIR: EMPLEADOR: DIRECCION DEL TRABAJO: TELEFONO DEL TRABAJO CONTACTO DE EMERGENCIA NOMBRE: DIRECCION: TELEFONO: RELACION O PARENTESCO: SEGURO COMERCIAL: Yo autorizo el pago de los beneficios al Doctor. También autorizo al doctor a revelar toda la información adquirida durante el transcurso de mi examen médico y tratamiento para permitir el procesamiento de las cuentas con el Seguro para reembolso. Una fotocopia de esta firma es válida como original. Nosotros los asistiremos con gusto a procesar las cuentas con el seguro, pero el paciente es responsable de sus cuentas con nosotros. Firma del paciente o representante: Fecha: Por favor tenga disponible su Tarjeta de Seguro y una Identificación con foto válida para fotocopia de las mismas. Gracias por escoger a UHealth Bariatric Specialists, es nuestro placer estar al cuidado de su Salud.

2 HISTORIA ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD ( Circule si tiene algunas de las siguientes): Hernia Abdominal / Vientre Péndulo y/o paniculitis ( piel irritada y húmeda debido al exceso de vientre) / Abuso de alcohol / Dolor de pecho o Angina / Asma / Dolor de Espalda / Piedras en la Vesícula o enfermedad de la misma / Problemas psiquiátricos o psicológicos(ansiedad, desorden bipolar, etc.)/ Fallo Cardíaco Congestivo / Depresión / Trombosis Venosa Profunda o Embolismo Pulmonar /Enfermedades de los músculos (Dolores musculares) / Estado funcional (amputación, silla de rueda, bastón ) / Enfermedad de Reflujo Gastro-Esofágico / Metabolismo de la Glucosa (intolerancia a Glucosa, Diabetes) / Gota / Incremento de Acido Urico / Hipertensión Arterial / Infarto del Miocardio / Trastorno de Colesterol y triglicéridos /Enfermedades hepáticas (hígado graso)/ Edema o inflamación de las extremidades inferiores / Irregularidades menstruales / Enfermedades del sistema musculoesquelético (tobillos, rodillas) / Síndrome de Hipoventilación Pulmonar / Apnea de Sueño / Enfermedad Vascular periférica / Síndrome Ovario Poliquístico ) / Pseudotumor Cerebral / Trastornos psicosociales ( no adaptación al medio, aislamiento ) / Hipertensión Pulmonar / Incontinencia Urinaria ( fuga de orina) / Uso de sustancias prohibidas / Uso de tabaco. LISTA DE PROBLEMAS Señale cualquier síntoma que Ud padezca o halla padecido en las pasadas 4 semanas. Siéntase cómodo de añadir cualquier otro que no aparezca en la lista. 1. Cabeza, Ojos, Oidos, Nariz, Garganta: Obstrucción nasal, Secreción Nasal, Fiebre de Heno, Sinusitis, dolor de cabeza, visión borrosa o doble, pérdida de vision nocturna, zumbido de oídos, secresión de oído, mareos, vértigos, pérdida del balance, problemas en la garganta, problemas al tragar, cambio del tono de la voz. 2. Respiratorio: Tos seca o húmeda, falta de aire, necesidad de almohadas para dormir, sangre en expectoración, asma, se despierta en las noches con falta de aire, tos, ahogado; enfisema, bronquitis 3. Cardiovascular: Palpitaciones, dolor de pecho al esfuerzo, taquicardia, trastorno del ritmo cardíaco, dolor de pecho que se corre a brazo, cuello, historia de soplos o electrocardiograma alterado, cianosis(coloración azulosa de los dedos) 4. GASTROINTESTINAL: Acidez, nauseas, vómitos, dificultad para tragar, dolor de estómago, diarrea, estreñimiento, sangre en heces fecales, hemorroides, colon irritable, colitis, gases, ictericia ( coloración amarilla de la piel y las mucosas) 5. GENITOURINARIO: dolor o ardor al orinar, chorro débil o interrupción del chorro, sangre en orina, piedras en los riñones o en la vejiga, fallo renal, infección de orina a repetición, poliuria, nicturia( por las noches), escape de orina con los esfuerzos (toser, reirse)

3 Hombres: pérdida de la erección, dificultad o erección dolorosa Mujeres: sangrado vaginal, dolor al acto sexual, períodos irregulares 6. ENDOCRINO: Problemas con la hormona tiroidea ( baja, alta, );intolerancia al calor o al frío: bocio, nodulos,. Diabetes, problemas con la Glándula suprarenal, sudoración 7. MUSCULOESQUELETICO: Dolor y/o inflamación de las articulaciones, líquido en las articulaciones, deformidades, artritis, fracturas frequentes, Dolores de espalda, discos herniados, Dolores en las rodillas o pies, pie plano, problemas con el nervio Ciático. 8. NEUROLOGICO: Mareos, vértigos, dificultad para la marcha, problemas para hablar, pérdida de la memoria, pérdida de conciencia, sensación de cosquilleo u hormigueo en las extremidades, pérdida de la sensibilidad. Dolores de cabeza. 9. PSICOLOGICOS: Nerviosismo, ansiedad, depresión, ataque de pánico, intento suicida, hospitalización por problemas emocionales, tratamiento psicológico o psiquiátrico. Medicina MEDICAMENTOS (Enumere los medicamentos que toma) Nombre Para que la toma Dosificacion Fecha de comienzo **** si necesita más espacio puede usar el reverso de la forma***

4 HISTORIA FAMILIAR: Peso Diabetes Problema Presion Colesterol Apnea Artritis Trombosis Otras Cardiaco Alta Alto de Sueño Madre Padre Hermanos Abuelos otros DIETAS: (1) Supervisadas por Doctor Nombre Comienzo(fecha) Duración (meses) Tipo (Med, Dieta, Injeccion) Peso perdido Phen Fen Xenical Fastin Meridia Redux Other Optifast

5 (2) Supervisada por Nutricionista Nombre Duración (meses) Comiezo(fecha) Peso perdido Weight Watchers Nutrisystem Jenny Craig T.O.P.S. Otros (3) Otras dietas Nombre Duración (meses) Comienzo (fecha) Peso perdido Atkins Metabolife Zenadrine Programa de Ejercicio Otro

6 Alergias: Alergias Agente Fecha Reacción Comentarios Cirugías Previas: Procedimiento Fecha Procedimiento Fecha Firma del Paciente Fecha Nota : Al momento de su vista seria de gran ayuda poder revisar cualquier examen de laboratorio o evaluacion medica que Ud haya realizado recientemente. Por favor traiga las copias de los mismos con Ud o solicitela y entonces pudieran ser enviada via fax a nuestra oficina antes del dia de su cita. Una vez mas gracias por elegir UHealth Bariatric Specialists y confiar en nosotros para el cuidado de su Salud.