Miomatosis uterina, opciones terapeuticas para el médico de Atención Primaria

Transcripción

1 Miomatosis uterina, opciones terapeuticas para el médico de Atención Primaria (uterine miomatosis, therapeutic options for the primary care physician) Gabriela Bautista Aguilar, * Carmen Bautista Aguilar,* Manuel Ulises Reyes Hernández, ** Katy Lizeth Reyes Hernández, *** Carlos Echeverría Mayrén,**** Diana Piedad Reyes Hernández *** * Departamento de investigación, Clínica Diana de especialidades, Oaxaca. ** Hospital de Ginecología, Centro Médico la Raza, IMSS, México. *** Unidad de investigación en Pediatria, San Luis Potosí **** Facultad de medicina Universidad Regional del Sureste, Oaxaca Resumen Dada la incidencia en 25% de las mujeres a nivel mundial, la miomatosis uterina se considera un tema de importancia para el médico general, tomando como prioritario la identificación de factores de riesgo y el tratamiento oportuno sobre todo en las pacientes sintomáticas, ya que en pacientes asintomáticas el tratamiento será expectante. Se hace hincapié en que el tratamiento definitivo será quirúrgico, dejando el manejo farmacológico como adyuvante en el manejo prequirgico y siempre por no más de tres meses, sin dejar de lado las necesidades individuales de cada paciente. En atención primaria es importante en los cuadros sintomaticos evitar que la paciente ponga en peligro su vida por sangrado trasvaginales frecuentes que conlleva la anemia aguda severa. Palabras clave: Miomatosis, sangrado agudo, tratamiento farmacológico, quirurgico, atención primaria. Abstract Given the incidence in 25% of women worldwide, uterine myomatosis is considered an important issue for the general practitioner, taking as a priority the identification of risk factors and timely treatment, especially in symptomatic patients, since in asymptomatic patients the treatment will be expectant. It is emphasized that the definitive treatment will be surgical, leaving the pharmacological management as adjuvant in the pre-surgical management and always for not more than three months, without leaving aside the individual needs of each patient. In primary care it is important in symptomatic pictures to prevent the patient from endangering her life by frequent transvaginal bleeding leading to severe acute anemia. Key words: Myomatosis, acute bleeding, pharmacological treatment, surgical treatment, primary care.

2 Introducción Los miomas uterinos son tumores que se originan en el músculo liso del útero; 1,2 Son monoclonales estrógeno dependientes (por lo que no se presentan antes de la pubertad) y contienen elementos de tejido conectivo y fibroso. 2,3,4 Se observan hasta en 60% de las mujeres de raza negra, 30% de las de raza blanca y entre % de las mujeres latinas. 1 con un 20 a 25% de las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial. 2 son los tumores sólidos más frecuentes de la pelvis de la mujer. 5 Solo ocasionalmente malignizan (menos 6, grafico 1. del1%) % DE MUJERES AFECTADAS raza negra raza blanca latinas mujeres en edad reproductiva % % Grafico 1. Porcentaje de mujeres afectadas, datos de guía de referencia rápida Existen factores predisponentes como: edad, trastornos hormonales endógenos y exógenos, obesidad, nuliparidad, dieta y tabaquismo. Alrededor de 40% presentan translocaciones entre los cromosomas 12 y 14, estos genes parecen regular el crecimiento celular, la diferenciación, proliferación y mitogénesis. 2 Se cree inician con degeneración de una célula miometrial, que se replica para formar un pequeño nódulo, 1 La hipótesis tradicional considera que la formación de los miomas semeja un proceso oncológico: primero existe una transformación del miocito normal en anormal. En una segunda fase, la replicación monoclonal de esta célula alterada daría lugar a un mioma clínico. Una nueva hipótesis considera que la formación de los miomas responde a una alteración de la cicatrización de los miocitos. 5 Con la predisposición genética y el estímulo hormonal, estos nódulos crecen y pueden llegar a pesar hasta 20 kg. 1

3 clasificacion segun su localizacion submucosos intramurales subserosos los mas sintomaticos parasitarios Esquema 1. Clasificación de los miomas por Figura 1. Clasificación de los miomas por su su localización 1,2,5,6 localización. 7 Manifestaciones clínicas El signo característico es la hemorragia,(hiper-metrorragias); 1,4 presente en el % de los casos. 2,6 Los sangrados intermenstruales y postmenopáusicos no son característicos. 4 Ademas se acompaña de dolor intenso, presión pelvica, síntomas compresivos y anemia, sin embargo un gran número de casos cursan asintomáticas. 1 la sintomatología depende de la localización más que del tamaño de los miomas, pues el sangrado abundante tiene más relación con los miomas que protruyen en la cavidad endometrial. 4 También se han asociado otros trastornos médicos, como: infertilidad, aborto recurrente y trabajo de parto prematuro. 2,4 Pueden producir muy infrecuentemente policitemia por la producción de eritropoyetina, hipercalcemia por la producción de PTHrP, hiperprolactinemia, o pseudosíndrome de Meigs (ascitis, derrame pleural). 4 Diagnóstico Habrá que realizar un interrogatorio dirigido a los ciclos menstruales y su regularidad, en la exploración física en el tacto bimanual podemos detectar un útero aumentado de tamaño, contorno irregular o escasa movilidad del útero. 4 tiene una sensibilidad alta cuando el mioma mide más de 5 cm. 6 La herramienta fundamental para el diagnóstico es el ultrasonido abdomino-pelvico, 1 tiene una sensibilidad del % para detectar miomas en úteros de tamaño menor a 10 semanas. 4 En la actualidad la RMN y el USG con infusión de solución salina intrauterina (sono-histerografia) permiten una mayor certeza diagnostica y planeación del tratamiento. 1 Tratamiento farmacológico Las opciones terapéuticas van desde el uso de analgésicos y antiinflamatorios (sintomáticos) que en ocasiones pueden disminuir el sangrado, 1 Se ha demostrado que la vitamina D es un factor antifibrótico, inhibe el crecimiento e induce la apoptosis en células humanas de leiomioma. Esto representa nuevas opciones de tratamiento para la prevención de los fibromas uterinos; 2 Cuando esto no funciona los anticonceptivos orales combinados, los endoceptivos con progestina, el implante subdermico liberador de progestina y las progestinas orales o intramusculares pueden ayudar a disminuir el sangrado y el dolor. 1

4 Los fármacos llamados análogos de la hormona liberadora de GnRH disminuyen hasta un 60% el tamaño de los miomas (sin embargo vuelven a crecer al suspender el tratamiento). 1 Los anticonceptivos combinados así como los progestágenos se utilizan frecuentemente para regular el sangrado uterino, pero en el caso de los miomas tienen una eficacia limitada. 4 En la figura 2 se sugiere un esquema de manejo de acuerdo a las condiciones y necesidades de cada paciente. Medroxiprogesterona Se realizó un estudio en el nuevo sanatorio Durango, en México, para determinar el efecto de la medroxiprogeterona como tratamiento en mujeres perimenopausicas, Las pacientes recibieron una dosis mensual de medroxiprogesterona (150 mg) por vía intramuscular durante dos años, se realizaron controles de laboratorio y ultrasonido cada tres meses. Con los siguientes resultados: Se estudiaron 31 pacientes, 2 (6.4%) de ellas abandonaron el estudio después de la primera dosis; 21 (67.7%) completaron el tratamiento y permanecieron sin sangrado durante años (eficacia del 72.4%, IC95%: 54.4 a 90%, por intención de tratar 67.7%; IC95% de 49.6 a 85.8%); 8 pacientes (25.8%) requirieron histerectomía por persistencia del sangrado después de seis meses de tratamiento. Se concluyó que la medroxiprogesterona favorece la disminución del sangrado uterino en pacientes con leiomiomatosis y reduce potencialmente la necesidad de histerectomía en mujeres perimenopáusicas. 2 DIU medicado (levonorgestrel) hay estudios observacionales y revisiones sistemáticas en las que se pone de manifiesto una disminución del tamaño del útero y de la cantidad de sangrado (hasta un 94% en 3 meses), así como un incremento del hematocrito, por esto, en mujeres donde el principal síntoma es el sangrado, o en mujeres perimenopaúsicas, el tratamiento más adecuado podría ser DIU-LNG o la ablación endometrial para evitar la morbilidad asociada a la histerectomía, Los miomas que distorsionan la cavidad uterina son una contraindicación relativa para el uso de DIU-LNG, por la dificultad de inserción y la posibilidad de expulsión. 4 Progestágenos (implante, píldora) La progesterona es un factor de crecimiento para los miomas, por lo que no se puede usar como tratamiento específico. Sin embargo, el uso de progestágenos produce atrofia de endometrio, por lo que pueden tenerse en cuenta para el tratamiento de síntomas leves derivados de los miomas en mujeres que además desean anticoncepción. 4 Análogos de GnRH Teniendo en cuenta que los miomas son dependientes de hormonas, se utilizan los análogos de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) como tratamiento preoperatorio durante 3-4 meses, por la supresión de estrógenos que ocasionan, han demostrado, reducir el volumen uterino, el tamaño de los miomas y mejorar el nivel de hemoglobina, 3,4 si en un plazo de 2-3 meses no se ha conseguido reducir el tamaño del mioma, no se debería continuar, probablemente no suponga ningún beneficio y sí se darán los efectos secundarios descritos. 4 Los severos efectos secundarios de los análogos incluyen sofocos, sequedad vaginal, cambios de humor, disminución de la libido y pérdida de masa ósea, que no siempre es recuperable después de cesar el tratamiento; 3,4 Pueden minimizarse con el uso de la terapia add-back: estrógenos y progestágenos a baja dosis, pueden ser útiles la tibolona y el raloxifeno. 4 Ulipristal El acetato de ulipristal, un nuevo modulador selectivo de los receptores de progesterona (RP), está indicado para el tratamiento preoperatorio de los síntomas moderados a severos de los miomas uterinos durante 3 meses. El tratamiento consiste en una tableta de 5 mg diaria por vía oral durante 3 meses, y el

5 inicio del tratamiento ha de ser en la primera semana del ciclo menstrual. 3 La propiedad predominante de los MRP (moduladores electivos de los receptores de progesterona) es una actividad antagonista de la progesterona. Los miomas uterinos contienen RP y su tamaño puede aumentar como respuesta a un incremento de progesterona. Los MRP también reducen parcialmente las concentraciones de estrógenos al inhibir la producción de FSH y LH; así pues, los MRP actúan privando al tumor de sus 2 potentes estimulantes del crecimiento, la progesterona y el estrógeno. 3 Es uno de los tratamientos más novedosos, habiéndose demostrado su seguridad y eficacia en el tratamiento de los síntomas asociados a miomas uterinos tras 4 ensayos en fase III. Logra el control del sangrado a los 7 días de tratamiento, provoca una reducción mantenida del volumen del mioma y controla el dolor. 4 Actualmente está aprobado su uso para tratamiento prequirúrgico (5mg/día durante 3 meses, con intervalo de descanso de dos meses, iniciando su toma en la primera semana del ciclo menstrual). 4 Ácido tranexámico El ácido tranexámico reduce el sangrado menstrual un 20-60%, y es más eficaz para reducir el excesivo sangrado. 3 Una vez asegurado de que se trata de un mioma y no, por ejemplo, de un tumor ovárico, es válido continuar con un seguimiento anual con exploración ginecológica y en el caso de mujeres con sangrado uterino abundante, ácido tranexámico y hemograma. 4 Tratamiento quirúrgico Es el principal pilar del tratamiento de los miomas uterinos, 1,4 el cual dependerá del momento de vida de la paciente, con paridad satisfecha se realizara histerectomía y si no solamente miomectomia (con la posibilidad de que vuelvan a crecer). 1 Dentro de sus indicaciones están: sangrado uterino anormal o síntomas por efecto masa, Infertilidad o abortos recurrentes, Hemorragia aguda que no responde a otros tratamientos. 4 La morbilidad asociada con esta intervención puede sobrepasar sus beneficios cuando se trata de un mioma subseroso único, un mioma pediculado o submucosos que se pueden extirpar por laparoscopia o histeroscopia, siendo la elección más apropiada. 5 Es muy raro que un mioma se vuelva maligno (sarcoma de útero) y se presenta en 1 a 10 casos por cada 100 mil mujeres, el tratamiento siempre es quirúrgico y podría necesitarse algún tratamiento adyuvante. 1 El seguimiento se llevara a cabo con revisiones cada 6 o 12 meses con control ultrasonografico. Se deberá dar consejería sexual y reproductiva a la paciente. 6, 7

6 Figura 2. Algoritmo sugerido de manejo de la miomatosis uterina. Conclusión Los miomas uterinos son tumores benignos frecuentes que aparecen en la mujer en edad reproductiva, Actualmente existen múltiples opciones terapéuticas farmacológicas, sin embargo sigue siendo el manejo quirúrgico la mejor elección de tratamiento: la histerectomía el manejo definitivo, por lo que en pacientes con las condiciones adecuadas (paridad satisfecha, bajo riesgo quirúrgico) se sugerirá a la paciente. Quedando la miomectomia como tratamiento para pacientes jóvenes y que aun desean tener hijos o bien con alto riesgo quirúrgico, con riesgo de formación de nuevos miomas en el tejido restante.

7 Referencias bibliográficas 1. Silvestri TJR, prescripción médica, el periódico de los médicos, número 461, abril 2016, pagina 3 2. Olvera MAJ, Martínez UA, Rendón MME, Sangines MA. Tratamiento de los miomas uterinos con medroxiprogesterona en pacientes perimenopáusicas; Ginecologia y Obstet Mex 2015; 83: Vázqueza F, Barób F, Palaciosc S, Parrillad J J, Carmonae F, Barrif PN. y cols. Acetato de ulipristal 5 mg en el manejo de los miomas uterinos; Progresos de Obstetricia y Ginecología 2013;56(Supl. 1): Pinto I A, Actualización en el tratamiento de los miomas; Servicio de Obstetricia y Ginecología; Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Protocolo Asistenciales en Ginecología. Miomas Uterinos Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) Progresos de obstetricia y ginecologia. 2014;57(7): Diagnóstico y tratamiento de miomatosis uterina, guía de referencia rápida , catalogo maestro de guías de práctica clínica. Disponible en OSIS_RR_CENETEC.pdf 7. Imagen tomada de internet LS1s9LQAhXK24MKHcIKCrQQ_AUICCgB&biw=1094&bih=487#imgrc=zx6gDGWRVeleaM%3A