SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Adrián Hidalgo Morales
hace 7 años
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1 SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Fecha: 29/10/2014 Nombre: Dr/Dra. Carolina Serrano Diana R4 Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PREMENOPÁUSICA La hemorragia intermenstrual puede ser ocasionada por adenomiosis, leiomiomas, pólipos, hiperplasia endometrial, carcinoma endometrial, lesiones cervicales, pólipos endocervicales, infecciosas cervicales, úlceras por VHS, cervicitis por clamidia NICE, 2007 Hemorragia que interfiere con el estado emocional, físico, mental y social. ACOG,2012 [Manejo, FIGO2011] = Menorragia= Hipermenorrea. Incluye: Mayor cantidad y/o duración. Intermenstrual. Coitorragia. SOGC,2005 = Menorragia= Hipermenorrea, cantidad o duración. FCOG,2008 = Menorragia= Hipermenorrea. 1

2 Farmacológico: Hormonal. No hormonal. Indicaciones. 1. No anomalía estructural ni histológica. 2. Miomas 3cm sin distorsión de cavidad. Pautas. I. DIU Mirena (12 m) II. AINES o AcO(3m) *Si dismenorrea, 1ºopción. Hacemos dos pruebas con tto farmacológico. Considerar previo a qx terapia Quirúrgico: Ablación endometrial. No ideas gestación. Utero 10sem. Miomas con HME+otro st ( vasovagales, dismenorrea ) Cirugía conservadora. Miomas con HME+ otro st si: Deseo gestacional o fallo ablación. 3cm+ HME. Histerectomia. I. 1ºlinea vaginal, 2º línea abdominal. II. Definir posición, tamaño,nºmiomas,movilidad y Tras menopausia. Etiología: 13-18a: Anovulación por inmadurez eje a: Embarazo, miomas, pólipos. 40-menopausia: Anovulación por función ovárica. PALM-COEIN. Tto: Pólipo: 1. Sintomáticos. 2. Asintomáticos con FR. 3. Asintomáticos, múltiples o >2cm Histeroscopia ambulatoria o quirúrgica. Adenomiosis: AINES, AcO,DIU Mirena,,Analogos GnRh. Tto radical histerectomía, que proporciona dx definitivo. Leiomioma: Progesterona,Análogos, Ac.Tranexámico,AcO. Miomectomía,histerectomia, Farmacológico: AINES (IA) Ac Tranexámico (IA) Danazol (única guía que lo incluye) Progesterona AcO DIU Mirena Análogos GnRh. Quirúrgico: Dilatación y curetaje (única guía que lo incluye y expone dudas):si BE inconclusa, st persistente y sospecha patología subyacente. Ablación endometrial: HME crónica sin respuesta a tto médico y no deseo gestación. Histerectomia: si utilizadas varias opciones no mejoría. Recomendaciones: I Progesterona en fase lutea en HME ovulatoria no es efectiva en sangrado. II Mujeres con HME deben ser investigadas en busca de pólipo Tratamiento: DESEO FERTILIDAD: Idiopático: Tto médico. DIU Mirena(A) Ac tranexámico (A) Aco (B) Fe incluido Orgánico: Hiperplasia: Dilatación y curetaje+ Progesterona 6m (B) Analogos GnRh (C) DIU Mirena(C) Pólipos: Reseccion histeroscópica(ic) Miomas: 1º tto médico. 2º: submucosos resección (B)histeroscopica(si 4cm) Subserosos Miomectomia (C) Adenomiosis: GnRh+DIU Mirena 6m(C) Malf AV: 2

3 descenso utero, tamaño y forma vagina. Fracaso otras opciones,ci o rechazadas por paciente. Deseo amenorrea. Petición expresa. Deseo gestacional cumplido. embolización, ablación. Maligno/Hiperplasia: Sin atipias: -Edad fértil y deseo gestacional: Inductores ovulación. -Edad fértil sin deseo gestacional: progestagenos, DIU progesterona, AcO, análogos GnRH. Tras 6 meses comprobar regresión mediante BE. - Mujeres peri/postmenopáusicas: progesterona y control posterior con BE. En ambas situaciones si persiste lesión, tras 6-12 meses, se consideraría fracaso e indicada histerectomía. Con atipias: - Histerectomía con estudio AP para descartar adenocarcinoma. - Si deseo gestacional, progestagenos a altas dosis con control con BE, realizando histerectomía tras gestación. Disfunción ovulatoria: Tratamiento etiológico (hipotiroidismo, obesidad, hiperprolactinemia), salvo o mioma submucoso. BE en 40a o 90kg. III Ablación vs histerectomía: Favorable en estudios económicos, complicaciones, satisfacción. No contraidicacion para utilización de AcO, análogos GnRh, DIU Mirena, AINES y Ac tranexámico en tno coagulación. Embolización(B) DESEO GENÈSICO CUMPLIDO. DIU Mirena. Qx conservadora(a) Histerectomía conservadora(b): no recomendada de inicio, preferible vía vaginal(a) Hiperplasia endometrial: Histerectomía(C) Polipo: Resección histeroscópica(c) Mioma: 1ºtto medico(b)-2º embolización(a)-3º qx(miomectomia) Adenomiosis: GnRh(C) Diu Mirena(C) Ablación Histerectomia 3

4 SOP cuya causa desconocemos. Endometrial: Ac tranexámico, AINES, gestágeno, AcO,ablación. Recomendaciones: A Prueba+info para miomas submucosos y pólipos: histerosonografia (+q ETV) Adolescentes y adultos jóvenes estudios laboratorio. B Mujeres con sosp infección realizar test Chlamydia HipoT/HiperT investigarlo C Muestra endometrial 45a. RM para 2º línea. Recomendaciones: Adolescentes AcO 3m(C) y si continua con HME cambiar a otro AcO antes de nueva valoración. 4

5 Método Combinado (píldora, parche, anillo) Sólo progestágeno (píldora) Sólo Progestágeno (inyectable) Sólo PG(Implante) DIU (Levonorgestrel) Patrón de sangrado los 3 primeros meses Hasta un 20% presentan sangrados irregulares - 1/3 cambios en el patrón de sangrado. - El 10% sangrados frecuentes -Comunes el spotting, leve, moderado o prolongado Amenorrea en el 35% Alteraciones menstruales Es común el sangrado irregular Patrón de sangrado a largo plazo (> 3-6 meses) Patron menstrual vuelve a la normalidad, la actividad ovárica es suprimida eficazmente - El sangrado puede no resolverse con el tiempo La actividad ovárica es incompletamente suprimida % amenorrea - Hasta el 50% sangrados regulares % sangrados irregulares Amenorrea al año hasta en un 70% Después de 6 meses, el presenta 30% sangrados infrecuentes, 10-20% sangrados prolongados. Al año el 65% amenorrea o sangrado reducido. - Reducción de los sangrados en un 90% después de 1 año. 5

6 Puntos a considerar en la Historia Clínica: - Método contraceptivo actual y tiempo de uso. - Toma de fármacos (interacciones medicamentosas). - Historia de cribado para la prevención de cáncer de cuello de utero. - Riesgo de ETS. - Patrón de sangrado antes del inicio de método, al inicio y en el momento actual. - Síntomas asociados (dolor abdominal o pélvico, sangrado postcoital, dispareunia, sangrado abundante). - Probabilidad de gestación 1.- Antes de iniciar con un método contraceptivo las mujeres deben ser advertidas sobre las posibilidades de un cambio en el patrón de sangrado, tanto precoz como a largo plazo. Esto podría reducir las preocupaciones y alentar el uso. 2.- Se debe realizar una historia clínica en busca de causas subyacentes en todas las mujeres con sangrado irregular que utilizan un método contraceptivo. 3.- Las pacientes que están en riesgo de ETS (ej. menores de 25 años, con nueva pareja sexual o más de 2 parejas en el último año) deberán someterse a estudios para descartar infección por Clamidia como mínimo y Neisseria Gonorrhoeae dependiendo del riesgo sexual y la prevalencia. 4.- Realizar citología a las mujeres que no tienen citología previa, o incluir al sistema de Screening cervical. 5.- Está indicado un test de embarazo a las mujeres con historia clínica que sugiera un uso incorrecto del método, interacciones medicamentosas o enfermedades que podrían llevar a la malabsorción de la vía oral. 6.- Se requiere exploración para visualizar el Cérvix con espéculo: - En sangrados persistentes más allá de los primeros 3 meses de uso. - Si hubiese nuevos síntomas o cambios en el sangrado después de al menos 3 meses de uso - Si no participa en un programa de screening de ca cervical. 7.- Exploración bimanual si las pacientes refieren otros síntomas como dolor, dispareunia o sangrado abundante. 8.- En general la BX endometrial debe considerarse en mujeres con edad mayor o igual a 45 años o en mujeres menores de 45 años con factores de riesgo para ca endometrial (Obesidad, SOP), quienes presentan sangrado persistente después de los 3 meses de comenzar el 6

7 método o un cambio en el patrón de sangrado. 9.- En mujeres con sangrado abundante, la ETV o Histeroscopia, así mismo en la que tienen signos o síntomas como sangrado intermenstrual, o postcoital, masa pélvica o dolor pélvico, sugestivos de patología estructural No se recomienda cambiar ACO si hay sangrado dentro de los 3 primeros meses. 7

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