ANALISIS CEFALOMETRICO DE RICKETTS

Transcripción

1 ANALISIS CEFALOMETRICO DE RICKETTS Michel LANGLADE D.C.D. D.S.O. D.U.O. Tr. Miguel Angel Cacchione DETERMINACIÓN DE PUNTOS Y PLANOS PUNTOS CEFALOMÉTRICOS NASION Na -1 Punto más anterior y superior de la sutura naso-frontal La zona de la sutura naso-frontal muy raramente plantea problemas de identificación. Sin embargo es necesario saber que esta zona puede presentar variaciones debidas a la existencia o nó de senos frontales, y más abajo por una zona que corresponde a las celdas etmoidales. El NASION es un punto peri-craneano de la sutura naso-frontal perteneciente al frontal cuando la sutura está abierta (3). Para ubicarlo hay que recorrer la cortical externa del frontal (2) que corre paralelamente al perfil cutáneo (1) hasta encontrar los huesos propios de la nariz. Estos los vemos en un corte ánteroposterior mediano (4) en la mayor parte de las radiografías y la imágen triangular a vértice inferior representa los bordes internos de dos huesos propios tomados por los Rx. En buenas tomas podemos ver la cara anterior de los huesos propios (6) con la sutura naso maxilar - borde externo de los huesos propios de la nariz con borde interno de la rama montante del maxilar superior(7). 17

2 En esta zona aparece la imágen lacunar de los senos frontales,(9) comprendidos entre las corticales interna y externa del hueso frontal. En ciertos individuos el desarrollo del seno frontal puede ser extraordinario, con tabicamientos y numerosas células. En niños pequeños puede estar ligeramente esbozado o no ser visibles radiográfica-mente. 18

3 BASION Ba -2- Punto mediano sobre el borde anterior del agujero occipital Su identificación resulta a veces dificultosa por diversas razones - superposición con la oliva del cefalostato - en ciertos casos la confusión con la apófisis estiloides - también puede oscurecer esta zona una apófisis mastoides voluminosa con sus células, - la presencia del canal condíleo anterior más o menos visible puede agregar cierta confusión. Por todas estas circunstancias, la búsqueda del BASION debe ser razonada 1) El BASION se encuentra habitualmente sobre el eje de la apófisis odontoides del axis, pasando por el PORION. Pero puede puede haber una diferencia hacia adelante o atrás de 1 a 1,5 mm, según la edad. 2) El BASION se encuentra en la unión del clivus exocraneano de la apófisis basilar. o borde endocraneano con el borde 3) El basion según VION se encuentra a nivel del cambio de curvatura de la cara exocraneana de la apófisis basilar del occipital, justo adelante y arriba del cóndilo del occipital en las Rx de perfil La muy pequeña imagen triangular de punta inferior no es la imágen de la punta del basioccipital y del BASION sino la imagen de la cara anterior del cóndilo del occipital. El BASION debe ser entonces localizado nó en su vértice inferior sino a nivel de la base superior. ( fig 46 Vion) 19

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5 PORION PO Ó PR -3- Punto superior del conducto auditivo externo Localización del PORION El conducto auditivo externo óseo muestra una imágen ínfero-posterior siempre más neta que la parte súpero anterior que se encuentra vecina a la cabeza del cóndilo. No confundir CAI ( conducto auditivo interno) con CAE ( conducto auditivo externo ) óseo, cuya imágen está orientada oblicuamente a 45 con respecto a la tangente vertical de CAI a CAE. Buscar un óvalo de 8 a 10 mm. cuya parte superior esté lo más a menudo a nivel del cóndilo. El porion óseo se encuentra sobre el eje de la apófisis odontoides y pasa por el basion. Cada vez que hay una doble imágen condílea (derecha e izquierda), es de esperar encontrar dos CAE, por lo tanto dos porion. Tomar el punto medio para la construcción cefalométrica. Cuando aparecen dos conductos auditivos externos en la Rx, hay que saber identificarlos y trazarlos correctamente evitando confundir la imágen común interna o la imágen común externa 21

6 ORBITARIO ó SUB ORBITARIO O Or -4- Punto más inferior del reborde orbitario externo en la radiografía de perfil Localización del punto sub-orbitario Hay que comenzar por identificar el punto supra-orbitario SO, que resulta más fácil en las Rx de perfil. Dibujar el que se vé bien y dejar a un lado, por ahora, el menos nítido.observar si existe un desdoblemiento del techo orbitario; si és así, es anterior o vertical? Localizar el piso de la órbita, es una imágen radiográfica habitualmente muy clara. Si existe un desdoblamiento de las estructuras superiores de la órbita hay que esperar encontrar desdoblamiento a nivel del piso (superposiciones de ojo derecho e izquierdo). El plano óptico divide en dos partes iguales a la órbita. Localizar por lo tanto el punto orbital ó sub-orbitario a igual distancia de este plano. Si existe un desdoblamiento del techo orbitario hay que dibujar ambas órbitas para localizar el punto Or medio que sirva para trazar el plano de Francfort. 22

7 PTERIGOIDEO Pt 5 Punto de unión del borde inferior del canal del agujero redondo mayor y del borde posterior de la fosa ptérigo-maxilar. Zona de la fisura o fosa ptérigo maxilar La identificación correcta de esta zona es de esencial importancia en la telerradiografía lateral. Radiológicamente, la imágen de la fisura puede tomar la forma de una gota de agua invertida. Se la puede localizar siguiendo la tuberosidad maxilar a partir de la espina nasal posterior del plano palatino. La parte anterior y posterior de la sutura es más fácil de identificar que su parte superior, en comunicación con otras fisuras y orificios.hay que localizar la parte superior a la altura del plano de Francfort. No confundir el desdoblamiento de las fosas ptérigo-maxilares izquierda y derecha dibujando su intersección mediana o su contorno común externo. Hay que trazar primero la sutura más posterior y luego su homóloga. El plano pterigoideo vertical PTV pasará por el medio de los dos puntos derecho e izquierdo. El punto Pt se localiza en la cúpula de la figura de la fosa, en el sector pósterosuperior. Si nos figuramos esta zona como la esfera de un reloj, representaría el punto de la 1 hs. ( cuando el perfil mira hacia la izquierda ) TRAZADO DE LOS PLANOS BASE 23

8 Estos cinco puntos permitirán trazar los PLANOS BASE del cefalograma de Ricketts. PLANO BASION-NASION BA-NA

9 Representa el plano de la base craneal que divide el edocráneo del exocráneo, la cara se desarrolla perpendicularmente a él siguiendo la orientación del eje facial. Este plano BaNa es un plano de referencia de la posición mandibular. PLANO DE FRANCFORT ( FRANCFORT- HORIZONTAL ) F.H. 3-4 El plano de Francfort une los puntos Porion y Orbitario Pr-Or. - Parte superior del conducto auditivo externo al punto más declive del reborde orbitarioes un plano de orientación y referencia, con significaciones clínicas,anatómicas y analíticas. PLANO PTERIGOIDEO VERTICAL PTV. 5. Es un plano perpendicular a Francfort pasando por la parte posterior de la fosa ptérigo-maxilar Punto A ( Downs ) Es el punto más posterior de la concavidad anterior del maxilar,se halla en relación, generalmente con la zona del tercio apical del incisivo central superior

10 La imagen de los tejidos blandos que se superponen en esta zona, especialmente el carrillo pueden llevar confusión a la localización del punto A. ESPINA NASAL ANTERIOR ANS Ó ENA La identificación de la zona de la ENA resulta a veces delicada. Hay que prestarle mucha atención en razón de su importancia diagnóstica y terapéutica. La espina nasal anterior, al prolongarse en forma de cartílago no define muy bien su terminación ósea, diríamos como referencia que no sobrepasa la imágen del reborde narinario. Es aconsejable seguir su borde superior para localizar su extremidad. ESPINA NASAL POSTERIOR PNS Ó ENP Punto más posterior del paladar óseo. Se puede localizar siguiendo la cara nasal de inflexión inferior. Otro punto de referencia es que se transforma en curva cuando comienza de duda, encontrarla en la confluencia de la plano palatino. los huesos palatinos hasta encontrar la zona de el cambio de orientación de esta imágen plana el paladar blando. También es posible, en casos prolongación de la fisura ptérigo-maxilar con el 26

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12 Pogonion Po (Pg ó Pgo) Punto mediano más anterior mandibular. Mentoniano de la sínfisis Me Punto mediano más inferior de la curvatura sinfisaria mandibular. Pm (Ricketts) Punto seleccionado de la protuberancia mentoniana sobre el borde anterior de la sínfisis por arriba del Pogonion; lugar de cambio de la curvatura convexa en cóncava de la sínfisis. (frente a este punto la cortical interna hace un retorno en lugar de continuar paralelamente el contorno sinfisario). Se puede también tomar el Pm como punto intermedio entre Po y B. Gnation Gn Punto sobre el contorno sinfisario que se encuentra bisectando el ángulo del cono facial. Los lados de este ángulo son : el plano facial N- Po y el plano mandibular Notch- Me. Punto B (Downs) Punto más profundo del reborde anterior sinfisario 28

13 Puntos R de Ricketts R.1 Punto más posterior sobre el borde anterior de la rama montante, determinado por observación R. 2 Punto sobre el borde posterior de la rama montante a la misma distancia en milímetros del plano de Francfort que R 1 R. 3 Punto más inferior de la escotadura sigmoidea (borde superior de la rama montante) seleccionado por observación R. 4 Punto sobre el borde inferior de la rama montante a la misma distancia en milímetros del PtV que el punto R. 3 Punto Xi (Ricketts) Centro geométrico de la rama montante mandibular. La localización dle punto Xi se hace geométricamente con la ayuda del plano horizontal de Francfort ( FH ) y la vertical pterigoidea ( PtV ) siguiendo los siguientes pasos: 1.- Por la construcción perpendiculares a FH y PtV de planos 2.- Estos planos construídos son tangentes a los puntos R1, R2,R3, y R4 situados sobre los bordes de la rama montante 3.-Los planos construídos forman un rectángulo que enmarcan a la rama montante. 4.- Xi está localizado en el centro del rectángulo, en la intersección de las diagonales. 29

14 LA MANDÍBULA Anatómicamente es un hueso impar que por diversas razones, asimetrías congénitas, rotaciones faciales etc, pueden aparecer sus contornos desdoblados. Por otra parte, en sujetos normales, simétricos y bien ubicados en el cefalostato hay casi siempre un pequeño desdoblamiento de los bordes mandibulares, por el hecho que su distancia bigonial es tomada por la proyección cónica del rayo incidente Es absolutamente necesario trazar todas las estructuras dobles. Comenzar por dibujar el borde inferior mandibular, desdoblado si lo está, para identificar luego más fielmente el cóndilo y la coronoides. Dibujar luego la sínfisis mentoniana con su cortical interna.las variaciones de forma, longitud y orientación aportan datos muy importantes para la definición de la característica estructural y la orientación de crecimiento. Cada vez que el canal dentario mandibular sea visible, es necesario dibujarlo; su entrada se sitúa en el centro geométrico de la rama montante, ( vecino al punto Xi) zona de la espina de Spix. Su orientación y forma constituyen signos estructurales de crecimiento. 30

15 El desdoblamiento de los bordes mandibulares derecho e izquierdo ( figuras ) debe identificarse correctamente para descubrir problemas de posición o eventuales asimetrías. Esta discrepancia puede ser horizontal o vertical o la combinación de ambas, o aún más, la expresión de una rotación de la cabeza. 31

16 Frente a un desdoblamiento condíleo derecho e izquierdo, comenzar por trazar lo que es bien identificable. La cabeza del cóndilo se encuentra en las vecindades del Porion óseo. Ubicar el cóndilo que se encuentra más hacia atrás y dibujarlo. Dibujar luego el cóndilo adelantado. Para cada desdoblamiento de las estructuras derecha e izquierda, buscar la misma discrepancia a nivel condíleo, a nivel de la apófisis coronoides o al porion. 32

17 La apófisis coronoides hay que ubicarla por delante de la fosa ptérigo-maxilar. La punta de la coronoides está situada generalmente a 3 milímetros por debajo del plano horizontal de Francfort ( FH ) y a 5 milímetros por delante de la parte anterior de la fosa ptérigo-maxilar. 33

18 PLANO FACIAL NA - PO El plano facial permite apreciar el contorno del perfil esqueletal y de deducir su concavidad o convexidad. Forma con el plano de Francfort el ángulo facial que dá la posición del mentón en la cara. EJE DEL CUERPO MANDIBULAR XI - PM El eje del cuerpo mandibular determina la longitud y el crecimiento mandibular EJE CONDÍLEO DC - XI El eje condíleo está determinado por el punto Xi y el centro del cuello condíleo. Es a lo largo de este eje que tiene lugar el crecimiento condíleo PLANO MADIBULAR ME - PGO Es el plano tangente al borde mandibular, pasando por el punto mentoniano (Me) y el pre-goníaco (p Go) 34

19 PLANO PALATINO ENA - ENP El plano palatino une la espina nasal anterior y posterior. Su inclinación con relación al plano de Francfort y al plano mandibular indica la posición maxilar en la cara en sentido vertical. PLANO A - PO Es el plano dento-maxilar, que sirve de referencia para describir la posición de los dientes con relación a los maxilares. LÍNEA E DE RICKETTS La línea E de estética de Ricketts une la punta de la nariz a la punta del mentón. Esta línea muestra la armonía relativa de los labios con respecto a la nariz y al mentón. 35

20 LOS DIENTES Para trazar correctamente los dientes en una telerradiografía es necesario a veces contar con la ayuda de los modelos y la panorámica. Es importante el trazado de todos los dientes, pues permite visualizar la presencia de los dientes deciduos, el estado de calcificación y la orientación de los gérmenes de los dientes permanentes. En fin, permiten sobre todo juzgar la importancia de la maloclusión en el sentido sagital y vertical.. A veces, la ausencia de un germen permanente puede verse en la Rx de perfil, y más aún si la agenesia es bilateral 36

21 Los tejidos blandos del perfil Uno de los principales objetivos del tratamiento ortodóncico y ortopédico maxilar, es establecer un perfil armonioso para nuestro paciente.por lo tanto, conviene dibujar minuciosamente los contornos para apreciar la anatomía, la fisiología y las eventuales patologías. La frente Constituye la parte superior del rostro, su orientación y su forma deben ser involucradas en el dibujo para apreciar su importancia en la armonía de la cara. Podemos distinguir una frente : - derecha - bombé - huidiza - alta o amplia - estrecha o corta La nariz El dibujo minucioso de los tejidos blandos del contorno nasal es una suerte de información sobre : - la fisiología respiratoria - la estética nasal - el crecimiento nasal, que hay que tener muy en cuenta en las correcciones de las convexidades faciales. La longitud, la forma, la orientación, el ancho, y la extremidad nasal son elementos importantes a consignar. Las mejillas En la telerradiografía de perfil las mejillas aparecen como una zona gris clara, arciforme, por detrás del ala de la nariz, a menudo enmascarando la zona del punto A y la espina nasal anterior. Ricketts utiliza este controno como factor de decisión en la apreciación del perfil. mejillas planas ---- perfil retrusivo mejillas abultadas ---- perfil protrusivo 37

22 El ojo Organo de la visión,es a veces difícil de localizar en la telerradiografía de perfil. Su dibujo es muy útil para la orientación del paciente. Hay que ubicarlo a igual distancia del borde supraorbitario y del piso de la órbita por detrás de los huesos propios de la nariz a una distancia de 10 a 15 mm. según los casos. La parte anterior del globo ocular y el párpado inferior son siempre más visibles que el párpado superior que puede confundirse con la sutura naso-frontal de los huesos propios de la nariz. La superposición del ojo derecho y el izquierdo depende dela buena orientación de la cabeza del paciente. El perfil labial El contorno labial es el reflejo fisiológico y patológico de nuestro paciente. El trazado del labio superior va a permitir apreciar su longitud y su orientación. Variaciones de longitud del labio superior La comisura labial se encuentra en las vecindades del incisivo superior, muy a menudo ligeramente por delante de ellos en las clases I y II, y a nivel del incisivo inferior en los casos de clase III. Los labios anchos o finos permiten distinguir la musculatura orbicular del paciente. El perfil labio-mentoniano comprende el dibujo del contorno labial inferior y del mentón. En los casos de contracción muscular mentoniana o labial este contorno se encuentra comprometido. Los tejidos blandos oro-faríngeos A NIVEL SUPERIOR de las vías aéreas, la mucosa pituitaria que tapiza la pared posterior del naso fárinx describe habitualmente una curva a concavidad anterior, que puede a veces interrumpirse por un abultamiento mediano que traduce el ensanchamiento de la mucosa y la presencia de vegetaciones adenoides ( 1 ). La pared posterior del naso-farinx ( 2 ) desciende luego verticalmente y tapiza al oro-fárinx hasta la entrada del esófago. EL PALADAR BLANDO ( 3 ) constituído por los músculos faringo-estafilinos, palato-estafilinos y el peri-estafilino externo, está situado oblicuamente y por detrás del paladar óseo.(lámina horizontal de los huesos palatinos). L 38

23 LA LENGUA ( 4 ) comienza a partir de la fosita epiglótica ( 5 ) y remonta casi verticalmente, se perfila muy netamente en las Rx por su contorno mamelonado y luego describe una curva casi en ángulo recto, pasando habitualmente por el cuello del primer molar superior para seguir desde allí a una distancia más o menos grande de la bóveda palatina ( 6 ). La punta lingual es parcialmente visible y se ubica por detrás de los incisivos o hacia adelante si el paciente tiene una mordida abierta. Asimismo esta punta lingual puede ser muy visible por detrás de los incisivos inferiores traduciendo una posición baja observable en ciertos casos de síndrome de clase III esqueletal ( 7 ). LAS AMÍGDALAS PALATINAS ( 8 ) son visibles radiológicamente en ciertos niños. Se sitúan a la altura de las amígdalas linguales, como suspendidas a la extremidad del paladar blando. Su volúmen puede traducir un síntoma de obstrucción respiratoria y acompañar una posición baja de la lengua.el HUESO HYOIDES ( 9 )constituye la polea de la cincha muscular del piso de boca y su trazado en las Rx es indispensable para traducir la fisiología del paciente. 39