SOLICITUD DE POLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA DIRECTORES Y EJECUTIVOS

Transcripción

1 SOLICITUD DE POLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA DIRECTORES Y EJECUTIVOS ESTE DOCUMENTO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE SEGURO Y, POR LO TANTO, PUEDE O NO SER ACEPTADA POR LA COMPAÑIA DE SEGUROS ANALIZADOS LOS ANTECEDENTES PROPORCIONADOS POR EL SOLICITANTE, LA COMPAÑÍA SE RESERVA EL DERECHO DE PROPONER ALTERNATIVAS DE COBERTURA POR LO TANTO, ES POSIBLE QUE LA ACEPTACIÓN DIFIERA PARCIALMENTE CON LOS TÉRMINOS DE LA SOLICITUD LA RESPONSABILIDAD MÁXIMA DE LA ASEGURADORA ESTÁ DISPONIBLE PARA EL PAGO DE UNA SENTENCIA JUDICIAL Y/O DE CUALQUIER RESOLUCIÓN Y/O DE CUALQUIER OTRO LAUDO ARBITRAL CUALQUIER CONTRATO DE TRANSACCIÓN SE CONSIDERARÁ COMO GASTOS DE DEFENSA Y REDUCIRA EL MONTO DE LA COBERTURA DE FORMA PROPORCIONAL AL MONTO TRANSADO LOS GASTOS DE DEFENSA FORMARÁN PARTE DE Y NO SERÁN EN ADICIÓN A LA RESPONSABILIDAD MÁXIMA DE LA COMPAÑÍA CELEBRADO EL CONTRATO DE SEGURO, ESTA PROPUESTA SE CONVERTIRÁ EN PARTE INTEGRAL DE LA PÓLIZA LA VERACIDAD EN LAS DECLARACIONES DEL PROPONENTE SE CONSIDERA ELEMENTO ESENCIAL DE ESTA PROPUESTA, EN CONSECUENCIA ES FUNDAMENTAL QUE TODAS LAS PREGUNTAS SEAN CONTESTADAS CORRECTA Y COMPLETAMENTE 1

2 1 Declaraciones sobre la Sociedad Proponente a Razón social: b Lugar de Constitución: c Fecha de creación: d Domicilio: e Forma jurídica: Sociedad proponente Denominaciones sociales y formas jurídicas de las filiales Descripción de las actividades de la Compañía 2 Declaraciones sobre la evolución de la Compañía (en caso afirmativo rogamos den detalles en el anexo) En el curso de los últimos cinco años, la Compañía ha: a Cambiado su estructura por medio de una fusión, de una adquisición, de la liquidación o la venta de una Filial? b Modificado la estructura de su capital o su importe, los derechos de voto, o el accionario? c Cambiado la composición o el funcionamiento del consejo de administración o del órgano de administración correspondiente? d Tenido conocimiento de un proyecto de cambio de estructura, de derechos de voto o el accionariado del Grupo? e Han dejado de cumplir con deudas, convenios o créditos? f Han cambiado sus auditores externos? Sobre Futuras Transacciones a Tiene la Sociedad Proponente o alguna de sus subsidiarias alguna adquisición o fusión pendiente o bajo consideración? 1 De ser así, han sido aprobadas por la Junta de Administración? 2 De ser así, han sido sometidas a la aprobación de la asamblea de accionistas? b Se está contemplando o estudiando (i) alguna ampliación de capital, (ii) la cotización en bolsa de acciones, (iii) emisión de obligaciones o bonos corporativos? 3 Declaraciones sobre el accionariado del Grupo En caso afirmativo, rogamos precisen en el anexo desde cuándo y en cuál(es) mercado(s) a Es privada la compañía? b Es pública la compañía? c Los títulos, acciones o partes del Grupo, son cotizadas en algún mercado financiero? d Tienen la Sociedad Proponente o cualquiera de sus subsidiarias acciones u obligaciones en los Estados Unidos de América, o prevén emitir acciones u obligaciones en el próximo año en los Estados Unidos de América sujetas a "The Securities Act of 1933" y/o "The Securities Exchange Act of 1934" y/o cualquier enmienda? e Hay algún accionista que posea más del 5% de los derechos de voto? En caso afirmativo, rogamos señalen debajo la información complementaria Nombre o Denominación Función ocupada % derechos de voto 4 Declaraciones sobre experiencia y litigios previos o pendientes (en caso afirmativo, rogamos den detalles en el anexo) La Sociedad Proponente, cualquiera de sus Subsidiarias o cualquier Director o Funcionario: a Han estado involucrados en un litigio sobre patentes, derechos de marca o prácticas monopólicas? b Han sido acusados por la vía civil, penal o administrativa de violaciones a cualquier Ley en materia de prácticas comerciales? c Han sido acusados por la vía civil, penal o administrativa de violaciones a cualquier Ley en materia de valores? d Han estado involucrados en cualquier otro tipo de litigio? e Han recibido alguna vez algún tipo de acusación por parte de un accionista? 2

3 5 Declaraciones sobre las prácticas laborales (en caso afirmativo, rogamos den detalles en el anexo) EMPLEADOS a Número de Empleados Tiempo Completo b Número de Empleados Tiempo Parcial c Número de Empleados despedidos en los últimos 12 meses d Número de locales e Listar subsidiarias en los Estados Unidos y Canadá y numero de empleados La Sociedad Proponente, cualquiera de sus Subsidiarias o cualquier Director o Funcionario: a Han estado involucrados en un litigio sobre prácticas laborales durante los últimos cinco años? b Han sido acusados por la vía civil, penal o administrativa de violaciones a cualquier Ley en materia de prácticas laborales ya sea en su país de constitución o los Estado Unidos? c Han recibido una demanda por despido injustificado, hostigamiento sexual o discrimen? d Tiene la compañía un departamento de recursos humanos? e En caso de tener subsidiarias en EEUU o Canadá favor contestar las siguientes preguntas: 1 Tiene la compañía un manual de empleados? 2 Tiene política fija sobre el hostigamiento sexual o de cualquier otro tipo? 3 Tiene política sobre el empleo de proponentes de empleo de raza que no sea anglosajona? 4 Tiene solicitud de empleo para todo solicitante de empleo? 5 Utiliza evaluaciones de ejecución formales para todo empleado? 6 Tiene política sobre los procedimientos en caso de una querella relacionada con hostigamiento o discrimen 6 Declaraciones sobre el seguro (en caso afirmativo, rogamos den detalles en el anexo) Al Grupo le ha sido rechazada alguna vez una propuesta de seguro de Responsabilidad de Funcionarios y Directores o tiene ya suscrita este tipo de póliza? (los detalles concernientes a la póliza deben incluir al asegurador, las fechas y los importes de garantía /prima) No ha habido ni hay ninguna reclamación pendiente en contra de cualquier persona que sería cubierta por el seguro solicitado como consecuencia de sus responsabilidades como Director o Funcionario de la Sociedad Proponente o cualquiera de sus Subsidiarias excepto en los siguientes casos: (Adjunte detalles completos) Si no existen reclamaciones indique en este espacio Ningún Director o Funcionario de la Sociedad Proponente o de sus Subsidiarias tiene conocimiento o información acerca de ningún acto, error u omisión que pudiera dar lugar a una reclamación bajo la póliza aquí solicitada excepto en los siguientes casos (adjunte detalles completos) Si no existen reclamaciones indique en este espacio NINGUNA NINGUNA Declaración Formal Por favor lea cuidadosamente la declaración siguiente y firme a continuación en el espacio indicado Si se celebra el contrato de seguro, esta declaración se adjuntará al mismo Ahora informados, declaramos que las informaciones presentadas en este documento son exactas y que no hemos voluntariamente omitido ni siquiera suprimido ningunos hechos Las declaraciones así comunicadas podrán servir como base a una eventual suscripción de póliza de seguro Responsabilidad de Funcionarios y Directores También nos comprometemos a informar al asegurador de cualquier modificación que podría ocurrir desde este día hasta la fecha de entrada en vigor de la póliza de seguro Responsabilidad de Funcionarios y Directores La persona que suscribe declara, que acepta y que entiende a cabalidad que las coberturas, límites y montos que se otorgan a los asegurados dependen de los términos y condiciones del contrato final de seguro que se suscriba en definitiva entre el proponente y la compañía de seguros Por lo tanto, la Aseguradora no será responsable de ninguna Pérdida que exceda su Responsabilidad Máxima establecida en el contrato de Seguro, la cual siempre operará en exceso de los deducibles pactados Para la sociedad proponente (por el Presidente /Director General o su equivalente jurídico) Nombre y apellido: Función ocupada: Fecha: Firma: 3

4 Documentos que tiene que adjuntar: a Último Informe Anual o últimos estados financieros b Último Informe entregado a la Bolsa de Valores si la empresa es pública Si la empresa cotiza en la bolsa en los Estados Unidos de América c Último reporte 10-K, 10-Q, 8-K, F-2, ó Y-6 entregado a la Securities and Exchange Commission de los Estados Unidos de América Últimos Estados Financieros disponibles d Todas las solicitudes de registro ante la Comisión Nacional de Valores y, si se aplica, la Securities and Exchange Commission de los Estados Unidos de América e Copia de la Escritura Constitutiva y los Estatutos de la Sociedad Proponente y cualquier documento que prevea la indemnización de los Directores y Funcionarios por la Sociedad f Listado de Los Funcionarios y Directores de La Compañía Cobertura Solicitada a Suma Asegurada Deseada b Deducible deseada para toda y cada perdida Cuestionario suplementario Para los clientes que desean: a Cubrir sus riesgos en EEUU / Canadá, b Beneficiar de la garantía Representantes en las Entidades Exteriores (Outside Directorship Liability) Sírvase completar el cuestionario suplementario y adjuntarle a este cuestionario proposición 4

5 Cuestionario suplementario Sociedad proponente Extensión EEUU / Canadá a el monto total del volumen de negocio realizado en los EEUU / Canadá b el monto total de los activos en EEUU / Canadá Tiene la Compañía, Filiales, directamente o indirectamente en Estados Unidos y/o Canadá? adelante Razón social País Porcentaje derechos de voto de la Compañía Extensión a los Representantes en las entidades exteriores (Outside Directorship Liability) Se encuentran directivos del Grupo ocupando, a la expresa petición del Grupo, un puesto de directivo en una entidad que no es una filial? En caso afirmativo, sírvase completar la lista más adelante para cada entidad Denominación Actividades Activos Capitales propios Volumen de negocio Beneficio neto Importante: Las preguntas relativas a estas extensiones sólo son un anexo del Cuestionario Proposición de base, y las declaraciones que le componen también se aplican aquí 5