DISCAPACIDAD. Capítulo 1 GENERALIDADES DEL SSA Y LA DETERMINACIÓN DE

Transcripción

1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 GENERALIDADES DEL SSA Y LA DETERMINACIÓN DE DISCAPACIDAD Siglas y definiciones usadas frecuentemente Las siguientes siglas y abreviaturas se usarán de manera reiterada a lo largo del texto de este manual. Tal vez sean aceptadas generalmente en la comunidad de rehabilitación y educativa, pero estas siglas y abreviaturas pueden ser utilizadas en forma limitada por el personal de la Administración del Seguro Social o por las personas con discapacidades y sus familiares. ALJ...Administrative Law Judge (Juez del derecho administrativo) BPA & O...Benefits Planning, Assistance and Outreach (Planeamiento, Asistencia y Servicios de Extensión sobre Beneficios) BPQ...Benefits Planning Query (Pregunta de Planeamiento sobre Beneficios) BWE...Blind Work Expense (Gasto por trabajo de no videntes) CDB...Childhood Disability Benefits (Beneficios de Discapacidad Infantil) CDR...Continuing Disability Review (Revisión de continuidad de la discapacidad) CMS...Centers for Medicare and Medicaid Services (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) (antes llamados HCFA) CSA...Civil Service Annuity (Pensión para empleados públicos) DD...Developmental Disabilities (Discapacidades del desarrollo) DDS...Disability Determination Service (Servicio de determinación de discapacidades) DWB...Disabled Widow(er) Benefits (Beneficios para viuda(o) discapacitado) EAP...Emergency Advance Payments (Pagos por adelantado por emergencia) EPE...Extended Period of Eligibility (Período de elegibilidad ampliado) ESR...Employment Support Representative (Representante de apoyo al empleo) EXR...Expedited Reinstatement of Benefits (Restablecimiento inmediato de beneficios) FBR...Federal Benefit Rate (Tasa de beneficios federales) FICA...Federal Insurance Contribution Act (Ley de contribuciones al seguro federal) HCFA...Health Care Financing Administration (Administración de la Financiación de la Atención de la Salud) HUD...Housing and Urban Development (Desarrollo Urbano y de Vivienda) IEP...Individualized Education Plan (Plan de educación personalizada) 2006 Puede ser reproducido con autorización. 1

2 Capítulo 1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios IRS...Internal Revenue Service (Servicio de Impuestos Internos) IRWE... Impairment-Related Work Expense (Gastos laborales relacionados con discapacidades) IPE... Individual Plan for Employment (Plan Individual para el Empleo) ISM... In-kind Support and Maintenance (Apoyo en especie y manutención) IWP... Individual Work Plan (Plan de trabajo individual) MH... Mental Health (Salud mental) MIE... Medical Improvement Expected (Mejoría médica esperada) MINE... Medical Improvement Not Expected (Mejoría médica no esperada) MIP... Medical Improvement Possible (Mejoría médica posible) MSSICS... Modernized Supplemental Security Income Claims System (Sistema modernizado de peticiones de ingresos suplementarios del seguro) NPRM... National Proposed Rule Making (Elaboración de propuestas para reglamentaciones nacionales) ODD... Office of Disability Determination (Oficina de Determinación de Discapacidades) ODO... Office of Disability Operations (Oficina de Operaciones sobre Discapacidades) OHA... Office of Hearing and Appeals (Oficina de Audiencias y Apelaciones) OASDI... Old Age Survivors Disability Insurance (Seguro de Discapacidad para Supérstites de la Tercera Edad) P&A... Protection and Advocacy (Protección y defensa) PABSS... Protection and Advocacy for Beneficiaries of Social Security (Protección y Defensa para Beneficiarios del Seguro Social) PASS... Plan for Achieving Self-Support (Plan para el Logro de la Autosuficiencia) PESS... Property Essential to Self-Support (Bien inmueble esencial para la autosuficiencia) PMV... Presumed Maximum Value (Valor máximo presunto) POMS... Procedural Operations Manual System (Sistema de Manuales de Operaciones de Procedimiento) SCHIP... State Child Health Insurance Program (Programa Estatal de Seguro de Salud Infantil) SEIE... Student Earned Income Exclusion (Exclusión debida a ingresos por estudiante) SGA... Substantial Gainful Activity (Actividad Lucrativa Sustancial) SS#... Social Security Number (Número del Seguro Social) SSA... Social Security Administration (Administración del Seguro Social) SSDI... Social Security Disability Insurance (Seguro de Discapacidad del Seguro Social) Puede ser reproducido con autorización.

3 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 SSO... Social Security Office (Oficina del Seguro Social) SSI...Supplemental Security Income (Ingresos Suplementarios del Seguro) TANF...Temporary Assistance for Needy Families (Asistencia temporal para familias necesitadas) Title II(Título II)...Legislation outlining Social Security Disability Insurance (Legislación relativa al Seguro de Discapacidad del Seguro Social) Title XVI(Título XVI)...Legislation outlining Supplemental Security Income (Legislación relativa a Ingresos Suplementarios del Seguro) TWWIIA...Ticket to Work and Work Incentives Improvement Act (Ley del acceso laboral y mejoramiento de los incentivos laborales) TWP...Trial Work Period (Período de prueba laboral) UWA...Unsuccessful Work Attempt (Prueba laboral no exitosa) VA...Veterans Administration (Administración de veteranos) VB...Veterans Benefits (Beneficios para veteranos) VR...Vocational Rehabilitation (Rehabilitación vocacional) VTR...Value of the Reduction (Valor de la reducción) Estructura organizacional e Historia del SSA La Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) es una agencia federal que administra dos programas de beneficios para personas con discapacidades conocidos como Ingresos Suplementarios del Seguro (Supplemental Security Income, SSI) y el Título II (SSDI; CDB; DWB). Los beneficios del Seguro Social se pagan a personas y sus familiares a cargo, que han estado empleados y que han pagado impuestos al Seguro Social. Cuando las personas trabajan, tanto empleados como empleadores contribuyen con los impuestos del Seguro Social, contribución que aparece reflejada en los cheques de sueldo como aporte a la Ley de Contribuciones al Seguro Federal (Federal Insurance Contributions Act - FICA). Las contribuciones por el impuesto del Seguro Social de 2004 corresponden al 7.65 por ciento del sueldo de una persona, contribución que es equiparada por el empleador quien lo remite al Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Para las personas que tienen su propio negocio, la contribución no es compartida y están obligadas a remitir ambos porcentajes al IRS (15.3 por ciento de su ingreso salarial). El 7.65 por ciento de la tasa impositiva corresponde a la combinación de tasas entre el Seguro Social y Medicare (6.20% para el OASDI y 1.45% para la parte de Medicare). Como contribuyentes, las personas y sus familiares a cargo o miembros de familia, reciben beneficios por jubilación, discapacidad o muerte. El Seguro Social ofrece los siguientes beneficios: 2006 Puede ser reproducido con autorización. 3

4 Capítulo 1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Jubilación para aquellas personas de 62 años de edad o más; Beneficios por discapacidad para aquellas personas que no puedan realizar una actividad sustancial y no cumplan con los criterios sobre discapacidad del SSA; y Beneficios de dependientes para los cónyuges y los hijos de trabajadores fallecidos, discapacitados o jubilados. El programa de Ingresos Suplementarios del Seguro, o SSI, se estableció en 1974 para ofrecer asistencia por medio de beneficios a personas de 65 años de edad o más que demuestren tener necesidades económicas o que tengan alguna discapacidad. Los objetivos principales del Congreso al establecer el programa de SSI son, entre otros: 1. Proporcionar un nivel mínimo y uniforme de ingresos igual al umbral de pobreza o superior al mismo; 2. Establecer criterios y disposiciones uniformes y nacionales de elegibilidad; 3. Ofrecer desgravación fiscal a los estados; y 4. Ofrecer una administración eficiente y eficaz (Congreso de los EE.UU., Congreso de los EE.UU., 1972). Antes de 1974, los estados ofrecían, en distintos grados dependiendo del estado, asistencia pública a personas con discapacidades. A diferencia del programa del Título II, el SSI se financia a través de los ingresos generales del Tesoro Federal. Como resultado, para ser elegible para un beneficio en efectivo del SSI no es necesario que una persona tenga antecedentes de empleo ni haber realizado contribuciones impositivas laborales. Por el contrario, la elegibilidad para el SSI se basa únicamente en cumplir criterios específicos de elegibilidad por ingresos, recursos y discapacidad. Las personas elegibles pueden recibir ambos programas, el Título II y el SSI. La historia legislativa sobre ambos programas, el SSI y el Título II, demuestra que el Congreso expresa su deseo de ofrecer todas las oportunidades y alentar a las personas no videntes y con discapacidades a desempeñar una actividad lucrativa. Si bien el SSA ha promovido frecuentemente los programas de SSI y Título II como escalones o trampolines para el empleo y para obtener mayor autosuficiencia económica, los reportes sobre los resultados de empleo para beneficiarios y/o destinatarios indican que un número limitado de personas optó efectivamente por regresar a trabajar después de haber recibido los beneficios por discapacidad. En un intento por fomentar el empleo para los beneficiarios, durante los últimos 20 años, el gobierno federal y el SSA han realizado cambios legislativos y reglamentarios en los programas de sobre la discapacidad del SSI y Título II. Estos cambios, o incentivos laborales están enfocados a reducir los riesgos y los costos asociados con la pérdida del apoyo de beneficios y servicios médicos como resultado del regreso a la actividad laboral Puede ser reproducido con autorización.

5 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 La oficina central de la Administración del Seguro Social se encuentra en Baltimore, Maryland y ayuda a gestionar y brinda apoyo informático a una organización de más de 60,000 empleados. Además de la sede de las oficinas centrales, existen: 10 oficinas regionales, 6 centros de procesamiento, 3 centros de operación de datos, y alrededor de 1300 oficinas del Seguro Social ubicadas en todo el país. Más de 130 oficinas de audiencia al nivel nacional. Oficina de Audiencias y Apelaciones en Falls Church, VA. La Oficina de los Programas de Apoyo al Empleo (Office of Employment Support Programs, OESP), fue constituida en La misión de la OESP es: 1. Planear, implementar y evaluar los programas y las pólizas de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) relacionados con el empleo de los beneficiarios con discapacidades del los programas sobre la Discapacidad del Seguro Social (Título II) y de Ingresos Suplementarios del Seguro (Supplemental Security Income, SSI). 2. Promover la innovación en el diseño de programas y pólizas que aumenten las posibilidades de empleo para los beneficiarios del Seguro Social. 3. Educar al público sobre el SSA y sobre otros programas públicos que apoyan el empleo y sobre organizaciones que proveen servicios relacionados con el mismo. 4. Unirse con otras entidades públicas y privadas para eliminar las barreras contra el empleo de las personas con discapacidades. La División de Póliza de Empleo está compuesta por tres equipos: 1. Equipo de póliza de empleo: A cargo del desarrollo y la implementación de pólizas operativas para todas las disposiciones relacionadas con el trabajo de los programas del Título II y del SSI. 2. Equipo de reparto de servicios de apoyo al empleo: Maneja la fase piloto, la evaluación y la implementación de cualquier nueva oficina local. Se ocupa de probar el nuevo software de reparto de servicios, procedimientos, materiales y materiales de servicios de extensión relacionados y se ocupa de confeccionar planes de comunicación, foros y materiales en coordinación con la Oficina de Comunicaciones del SSA Puede ser reproducido con autorización. 5

6 Capítulo 1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios 3. Equipo de innovaciones a programas: Maneja los proyectos de investigación y demostración en virtud la sección 234 y 1110 de la Ley del Seguro Social (Social Security Act), los subsidios y los programas de acuerdos de cooperación. Evalúa y hace recomendaciones sobre pedidos al SSA de renunciar a los requisitos del Título II y del Título XVI; evalúa los subsidios no solicitados y las propuestas de acuerdos de cooperación; SSI para jóvenes con discapacidades. La División de apoyo al empleo y adquisiciones de programas está compuesta por cuatro equipos. Son los siguientes: 1. Equipo de comunicaciones y capacitación: Este equipo trabaja con la Oficina de comunicaciones para producir materiales escritos y otros materiales relacionados con las iniciativas de comunicaciones internas y externas para el Programa de Acceso Laboral (Ticket to Work program), concentrándose en el período de 120 días previo y posterior a la emisión de los primeros tickets. Es responsable de evaluar las necesidades de capacitación relacionadas con el programa de acceso y de confeccionar el material de capacitación apropiado. 2. Equipo de implementación legislativa: Este equipo es responsable de coordinar la implementación del Programa de Acceso Laboral, incluidos el desarrollo de pólizas, la negociación del apoyo de sistemas, la preparación de reglamentaciones, el desarrollo de avisos y la capacitación sobre el programa. 3. Equipo de adquisición de programas: Este equipo provee apoyo técnico y supervisión para el desarrollo, presentación, otorgamiento, administración y evaluación de contratos relativos a programas y los acuerdos entre agencias celebrados para promover y/o apoyar las iniciativas del SSA de apoyo al empleo / retorno al empleo. 4. Equipo de operaciones de proveedores: Este equipo es responsable de administrar el Programa de Reembolsos de Rehabilitación Vocacional (Vocational Rehabilitation - VR) que afecta tanto a las agencias estatales de VR como a los participantes alternativos. Esto incluye redactar pólizas y procedimientos y pagar las peticiones de reembolso. Este equipo también es responsable de desarrollar reglamentaciones y pólizas y procedimientos para algunos aspectos del programa de acceso laboral, incluidas actividades relacionadas con las Redes de Empleo y agencias estatales de VR. La unidad de peticiones también estará involucrada en el proceso de pagos a la Red de Empleo. Comunicarse con el SSA respecto a temas de beneficios individuales, incentivos laborales y esfuerzos de empleo implica en gran medida ponerse en contacto con el personal del SSA en las oficinas locales o llamar al servicio telefónico del SSA. Los agentes de recepción de peticiones se encuentran en las oficinas locales y ofrecen una gama de servicios relacionados con el establecimiento del derecho a una pensión bajo los programas del Seguro Puede ser reproducido con autorización.

7 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 Social y la determinación de los montos de los beneficios. En la mayoría de los casos, las oficinas del Seguro Social tienen acceso a agentes designados como enlace, capacitados especialmente en incentivos laborales. Éste no es el título de un cargo real, pero sí significa que estas personas tienen una capacitación y realizan tareas adicionales relacionadas con la información y el desarrollo de incentivos laborales. Para identificar a los agentes de enlace de incentivos laborales en una área geográfica, comuníquese con la oficina del Seguro Social local o con la oficina regional. El sitio web del SSA ( contiene información sobre la ubicación de las oficinas. Además, los beneficiarios o destinatarios también tienen acceso a un grupo de especialistas en el PASS para brindarles apoyo sobre el uso del incentivo laboral del Plan para el Logro de la Autosuficiencia (Plan for Achieving Self Support, PASS). Incentivos laborales Las disposiciones de los incentivos laborales pueden ayudar a las personas con discapacidades en dos formas significativas. Primero, les ayudan a pagar los servicios y elementos necesarios para trabajar y mantener, o incluso aumentar, sus beneficios en efectivo hasta que logren la estabilidad laboral. Segundo, además de los incentivos laborales 1619(b), el PASS, los Gastos laborales relacionados con discapacitados (Impairment Related Work Expense, IRWE), y el Gasto por trabajo de no videntes (Blind Work Expense, BWE) son incentivos que permiten a las personas con discapacidades recuperar los gastos que incurren mientras trabajan para obtener mayor autosuficiencia económica. El objetivo de los programas de incentivos laborales es ayudar a las personas a obtener un empleo lucrativo, a aumentar su independencia, a brindarles facultación y a ser autosuficientes. La decisión de trabajar de un beneficiario o destinatario y utilizar los incentivos laborales disponibles para ellos debe incluir evaluación y planeamiento inicial completos para asegurar un impacto generalmente positivo. En primer lugar, es necesario hacer las proyecciones basándose en el efecto inmediato de los ingresos y el plan de incentivos laborales sobre los beneficios en efectivo y la situación financiera en general. En segundo lugar, debe investigarse el impacto que tendrán a largo plazo los cambios en los ingresos y el uso de los incentivos laborales. Algunas de las preguntas básicas que deben responderse incluyen las siguientes: Qué sucede si las ganancias aumentan o disminuyen? Si se logra el objetivo vocacional, se suspenden totalmente los beneficios? Cuál será el impacto sobre la cobertura médica? El aprovechamiento exitoso de los incentivos laborales y el logro de una transición fluida de beneficios ultimadamente dependen de un esfuerzo de cooperación entre beneficiarios y destinatarios, familias, consejeros y el SSA. La comunicación preactiva con el SSA ayudará a asegurar que las decisiones tomadas sobre el empleo y el uso de incentivos laborales se hayan basado en información y proyecciones exactas y precisas. En el Apéndice B encontrará una lista de recursos y publicaciones sobre incentivos laborales Puede ser reproducido con autorización. 7

8 Capítulo 1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Definición de discapacidad en adultos El criterio y el proceso utilizados para establecer la situación de discapacidad de una persona para la elegibilidad inicial son los mismos para el SSI que para el Título II. Sin embargo, es importante considerar que para el programa de SSI, los requisitos y el proceso para determinar la elegibilidad por discapacidad difieren levemente para las personas menores de 18 años en comparación con aquellas de 18 años y mayores. La siguiente información resume el criterio y el proceso utilizados para los adultos de 18 años de edad y mayores. Los requisitos infantiles correspondientes a las personas menores de 18 años se describirán más adelante en esta sección. La clave para comprender el criterio para adultos radica en entender cómo se define la discapacidad en el programa para adultos. La sección 223(d) de la Ley sobre el Seguro Social (Social Security Act) define de la siguiente manera los requisitos de discapacidad para este programa: La inhabilidad de participar en cualquier actividad lucrativa sustancial debido a alguna discapacidad mental o física clínicamente determinable, la cual puede resultar en el fallecimiento de la persona o que se espera dure por un período continuo de no menos de 12 meses. A una persona se le considerará con discapacidad sólo si su discapacidad o discapacidades físicas o mentales son de tal gravedad que no sólo no pueda realizar su trabajo anterior sino que, tomando en consideración su edad, educación y experiencia laboral, tampoco pueda realizar cualquier otro tipo de trabajo lucrativo sustancial existente en la economía nacional, sin importar si dicho empleo se encuentra cerca del área donde vive, si existe una vacante de un trabajo específico para ella o si sería contratada si se postulara para el empleo. Las condiciones básicas para el requisito de discapacidad incluyen las siguientes: Las personas deberán tener una discapacidad que pueda ser documentada por un médico calificado. Las personas deberán cumplir con cierto nivel de discapacidad o igualarlo; Se espera que la discapacidad dure 12 meses o más o que resulte en el fallecimiento de la persona; Las personas no podrán estar trabajando en el momento de presentar su solicitud o, si están trabajando, no podrán ganar más del nivel estipulado por el SGA de $830 dólares por persona con discapacidad distinta a la ceguera o $1380 si son no videntes; y Por definición legal separada, las personas no videntes que soliciten el programa de SSI no necesitan realizar la prueba del SGA pero sí deben someterse a un estudio para evaluar el nivel de ceguera Puede ser reproducido con autorización.

9 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 Proceso de evaluación secuencial Basado en esta definición de la discapacidad, el Servicio de Determinación de Discapacidades toma su decisión sobre la discapacidad por medio de un proceso de evaluación secuencial de cinco pasos específicos. El reglamento del Seguro Social sobre el proceso de evaluación secuencial dispone que los pasos de dicho proceso se sigan en orden específico y que se contemple la interrupción del proceso si en alguno de estos pasos se puede determinar la discapacidad o no discapacidad de la persona. 1. La persona trabaja en un nivel sustancial? El paso uno del proceso de evaluación secuencial investiga si la persona está realizando una actividad lucrativa sustancial (Substantial Gainful Activity, SGA). El SGA se define como la realización de tareas físicas o mentales significativas remuneradas. En 2005, el SGA se define como ingresos brutos superiores a $830 al mes para una persona con una discapacidad distinta de la ceguera y $1380 para un no vidente. Las personas que trabajan en o por encima del nivel de SGA se consideran capaces de realizar una actividad sustancial a pesar de su discapacidad y, por consiguiente, se las considera no discapacitadas según las leyes del Seguro Social. Antes de enero de 2001, la franja de ingresos entre $300 y $700 por mes puede haberse considerado una zona gris que cuadraba dentro de los SGA, y se conocía como nivel secundario de SGA. Esto se basaba en la comparación de los ingresos de trabajadores con discapacidades con los ingresos de sus pares no discapacitados que realizaban un trabajo similar. Además, antes de estos cambios, el nivel de $700 de SGA establecido en julio de 1999 no se ajustaba automáticamente cada año como en el caso de las personas no videntes. Con vigencia a partir de enero de 2001, el SGA eliminó el nivel secundario de SGA de $300. Además, las nuevas reglas ajustan el monto del SGA anualmente para las personas con una discapacidad distinta a la ceguera. La pauta sería el que resulte más alto del monto del año anterior o de un monto mayor basado en el índice del Seguro Social del promedio nacional de salarios. Las personas no videntes que solicitan el SSI no tienen que cumplir la norma del SGA. Existen varias disposiciones de incentivos laborales que pueden ayudar a establecer la elegibilidad de personas con ingresos superiores al nivel de SGA. El promedio de los ingresos puede resultar en que los ingresos mensuales superiores a un SGA sean considerados no SGA al ser calculados junto con meses anteriores con ingresos más bajos. Una explicación más detallada sobre este tema se dará en el capítulo 6. El monto en dólares para los gastos laborales relacionados con discapacidades (IRWE) y los subsidios se restan del salario bruto mensual antes de determinar el SGA. Las personas pueden estar ganando por encima del nivel de un SGA y aun así cumplir con el criterio de discapacidad si el monto en dólares de su IRWE o subsidios es significativo para reducir sus ingresos brutos mensuales por debajo del nivel de un SGA. Estas disposiciones se explican en detalle más adelante en este manual. Los ingresos reservados para un PASS no pueden ser deducidos del salario bruto mensual para cumplir con los criterios del SGA Puede ser reproducido con autorización. 9

10 Capítulo 1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios 2. Es grave la discapacidad o combinación de discapacidades, clínicamente determinables, de la persona? La clave del proceso de determinación de discapacidad es el requisito de que la persona tenga una discapacidad física o mental que pueda ser documentada por un médico capacitado y que la discapacidad sea grave, al punto que la persona no pueda realizar una actividad lucrativa sustancial. La póliza del Seguro Social dispone que para que una discapacidad o combinación de discapacidades sea considerada grave, ésta debe limitar significativamente la capacidad física o mental de la persona para realizar una o más actividades básicas necesarias para la mayoría de los trabajos. Los ejemplos de estas actividades básicas incluyen caminar, quedarse de pie, ver, oír, seguir instrucciones simples y obrar con sentido común. Tomando en consideración únicamente los factores y las evidencias médicas, se decide si la discapacidad de una persona es grave. Las discapacidades resultantes de una anormalidad leve, que tienen mínimo efecto sobre la capacidad de la persona para realizar actividades básicas, se consideran no graves. Una determinación de no gravedad en este paso se traduce en una determinación de no discapacidad y resulta en la suspensión de los beneficios. Si se decide que la discapacidad de la persona es grave, la evaluación avanza al siguiente paso del proceso de evaluación secuencial. 3. Si se determina que la discapacidad es grave, ésta cumple con o equivale clínicamente a los requisitos de gravedad de la Lista de Discapacidades del SSA? En este paso del proceso de evaluación, se revisa la evidencia médica de la persona para determinar si su discapacidad equivale a una de las discapacidades descritas en la Lista de Discapacidades del SSA. La Lista de Discapacidades presenta para cada uno de los principales sistemas corporales una descripción de las condiciones médicas consideradas lo suficientemente graves como para evitar que la persona realice una actividad laboral en un nivel sustancial. Si la evidencia médica disponible sustenta el hecho de que la persona tiene una discapacidad del mismo nivel de gravedad que las descritas en la Lista, y que la discapacidad ha durado o se espera que dure por un período continuo de por lo menos 12 meses o resulte en el fallecimiento de la persona, ésta será considerada como discapacitada basándose únicamente en las evidencias médicas. También se consideran discapacitadas las personas cuya condición médica es equivalente a una discapacidad descrita en la Lista. Las Reglamentaciones del Seguro Social especifican que para que una discapacidad se considere equivalente en gravedad a una discapacidad de la lista, los síntomas, los signos y los hallazgos de laboratorio en la evidencia médica de la persona deben ser equivalentes en gravedad y duración a los síntomas, signos y hallazgos de una discapacidad Puede ser reproducido con autorización.

11 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 de la lista. Además, el médico del DDS debe documentar que en su opinión profesional, la discapacidad de la persona equivale a una de las que se encuentran en la lista. El proceso de evaluación de discapacidades termina en este punto para las personas consideradas discapacitadas según la decisión de que cumplen o igualan la Lista de discapacidades médicas. Si se determina que la discapacidad de la persona no se equipara con las de la lista, se debe avanzar al siguiente paso del proceso de evaluación de discapacidades. 4. Si la discapacidad es grave pero no cumple o iguala la gravedad de las incluidas en la lista, la persona puede seguir realizando su trabajo relevante anterior, considerando su capacidad funcional residual? En este paso del proceso de evaluación secuencial se evalúan las exigencias físicas y mentales del trabajo relevante anterior, así como la capacidad de la persona para cumplir con estas exigencias. El trabajo relevante anterior se refiere a cualquier trabajo que la persona haya realizado en un nivel de actividad lucrativa sustancial en los últimos 15 años. También se puede considerar un trabajo que no resultó en el nivel de ingresos de un SGA, si se determina que la persona tuvo la capacidad de realizar el trabajo en un nivel sustancial. Sin embargo, trabajo realizado por menos de 6 meses puede ser considerado una prueba laboral fallida(uwa), por cual razón no sería considerado trabajo relevante anterior. Véase el capítulo 6 para más detalles sobre el UWA. El proceso para determinar la capacidad de una persona para realizar una actividad anterior requiere una evaluación de su Capacidad Funcional Residual (Residual Functional Capacity, RFC). La RFC se define como las capacidades laborales que la persona retiene a pesar de su discapacidad médica. El médico del DDS es responsable de determinar la RFC de una persona y basa su decisión en la evidencia médica y no médica del expediente. Para las personas con discapacidades mentales, el médico utiliza la forma de Evaluación de la Capacidad Funcional Residual Mental para evaluar el grado de limitación existente en cuatro categorías de la actividad mental. Estas categorías incluyen la comprensión y la memoria; concentración sostenida y persistencia; interacción social; y adaptación. Luego, las calificaciones se consideran en su totalidad para tomar una determinación sobre la capacidad funcional residual de la persona. El formulario de Evaluación de la Capacidad Funcional Residual Física se utiliza para evaluar el grado de limitación existente en personas con discapacidades físicas. El médico del DDS califica por separado las limitaciones de esfuerzo, posturales, manipulativas, visuales, comunicativas y de interacción con el entorno; luego son consideradas en su totalidad para determinar la capacidad funcional residual total de una persona Puede ser reproducido con autorización. 11

12 Capítulo 1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios 5. Si se excluye el trabajo relevante anterior, la persona mantiene su capacidad para realizar cualquier otro tipo de actividad (que se dé significativamente en la economía nacional), considerando la capacidad funcional residual de la persona y los factores vocacionales de edad, educación y experiencia laboral? Para determinar si una persona es capaz de realizar otra actividad existente en la economía nacional, se toman en consideración la capacidad funcional residual y los factores vocacionales de edad, educación y experiencia laboral. A las personas con discapacidades que son estrictamente físicas o de esfuerzo se les asigna un rango de actividades basado en su capacidad funcional residual. Este rango de actividades define la máxima capacidad de trabajo sostenido de una persona para trabajo sedentario, o de exigencia leve, media, pesada o muy pesada. Existe una tabla correspondiente a cada una de las categorías del rango de actividades. La tabla presenta una lista de las disposiciones médicas / vocacionales del SSA que indican discapacitado o no discapacitado basadas en las variables de edad, educación y experiencia laboral. En casos donde estos factores coincidan con todos los factores de una disposición médica / vocacional representada en la tabla, puede determinarse la calidad de discapacitado o no discapacitado sin evaluaciones posteriores de la capacidad de la persona para realizar otras actividades. Las tablas y disposiciones médicas / vocacionales descritas anteriormente son válidas únicamente para situaciones en las que la discapacidad de la persona es de naturaleza estrictamente física y de esfuerzo. Para las personas con discapacidad mental o una combinación de discapacidades mentales y físicas, las tablas se utilizan únicamente como guía en el proceso de determinación. Para tomar la decisión final de discapacitado o no discapacitado para estas categorías de discapacidad es necesario evaluar primero los factores vocacionales de edad, educación y experiencia laboral de la persona. De acuerdo con la evaluación realizada de los factores vocacionales y la capacidad funcional residual, se lleva a cabo un análisis de empleos en el Diccionario de Títulos Ocupacionales (Dictionary of Occupational Titles) para determinar cuál de los empleos existentes en la economía nacional, si los hubiere, sería el indicado para la persona. La determinación de no discapacitado debe citar un mínimo de tres empleos que la persona pueda desempeñar a un nivel sustancial con su capacidad funcional residual. La determinación de que una persona no es capaz de realizar otra actividad en un nivel sustancial se traducirá en la decisión de que la persona es discapacitada Puede ser reproducido con autorización.

13 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 Definición de discapacidad infantil por SSI Discapacidad Para los fines del programa de SSI, se considerará discapacitada a una persona menor de 18 años de edad si la misma tiene una discapacidad física o mental clínicamente determinable, con graves y marcadas limitaciones funcionales, que puede resultar en el fallecimiento de la persona o que ha durado o se espera durará por un período continuo de no menos de 12 meses. El SSA ha declarado claramente que ya no se discutirá la discapacidad como la capacidad de un hijo de funcionar independiente, adecuada y eficientemente de acuerdo con su edad. La nueva definición de discapacidad tiene cuatro partes principales que guían el proceso de evaluación secuencial (diagrama que aparece a continuación): Discapacidad determinable clínicamente DISCAPACIDAD Requisito de duración Falta actual de un SGA La discapacidad resulta en limitaciones funcionales "marcadas y graves" Actividad lucrativa sustancial (SGA) para jóvenes menores de 18 años La ley establece claramente que no se considerará discapacitada a ninguna persona menor de 18 años que realiza un SGA en el momento de presentar la solicitud inicial. Sin embargo, una vez que la persona cumple 18 años, y durante cualquier proceso de re-determinación, no se llevará a cabo una prueba de SGA como parte del proceso ya que en estos casos el SSA aplica las disposiciones 1619 de los incentivos laborales Puede ser reproducido con autorización. 13

14 Capítulo 1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Discapacidad clínicamente determinable Una parte importante del proceso de evaluación secuencial es determinar si el menor tiene una discapacidad clínicamente determinable o una combinación de discapacidades graves. En este paso el término grave difiere de su uso en la definición de discapacidad, en que aquí se le define como término de arte y significa que una discapacidad o combinación de discapacidades, tiene un impacto funcional superior al mínimo sobre el menor. El SSA estipula que hay que tener mucho cuidado al considerar los efectos combinados de todas las discapacidades físicas o mentales de una persona, así como los síntomas asociados (Oficina de Discapacidad, 1997). Limitación funcional marcada y grave La nueva frase limitación funcional marcada y grave, no se refiere a una limitación marcada sumada a una discapacidad grave. Por el contrario, se refiere a un nivel de gravedad que aparece en la lista, y significa que la discapacidad del menor debe ser, clínicamente o funcionalmente igual a la gravedad estipulada en la lista. El SSA, en su lista, también define este nivel como limitaciones marcadas en dos áreas funcionales o una limitación extrema en una sola área. El funcionamiento de un menor todavía es considerado y desarrollado de la misma forma que en la definición anterior, pero el nivel de gravedad es mayor que bajo el proceso de Evaluación Funcional Individualizada utilizado antes de la Ley de Reconciliación sobre Responsabilidad Personal y Oportunidad de Trabajo de 1996 (Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act of 1996). Además, debe ser previsible que estas limitaciones resulten en el fallecimiento de la persona o que duren por un período continuo de no menos de 12 meses. Servicio de determinación de discapacidades (DDS) Los Servicios de Determinación de Discapacidades (Disability Determination Services, DDS) son agencias estatales totalmente financiadas por el gobierno federal para desarrollar y revisar la evidencia médica y no médica y tomar una determinación sobre si una persona es o no discapacitada según la ley (SSA, Publicación No ). Los DDS del estado toman la decisión sobre la discapacidad de una persona en lugar del SSA. Una vez que la solicitud del programa de SSI o Título II se llena en la oficina del SSA, se envía al DDS. Para tomar la decisión, los trabajadores del DDS solicitarán a los médicos de las personas o a otras fuentes de tratamiento la historia clínica del paciente: Cuál es la enfermedad; Cuándo comenzó; Qué indican las pruebas médicas; y Qué tratamiento se ha suministrado Puede ser reproducido con autorización.

15 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 Un equipo de personas capacitadas en la oficina del DDS, incluyendo un médico y un perito en discapacidades, revisa los formularios llenos, así como la historia clínica y laboral para decidir si las personas son o no son discapacitadas. Si no logran tomar una decisión basándose en esta información, la oficina del DDS pagará un examen médico específico. Al decidir si las personas son discapacitadas, la oficina del DDS determinará si la condición es tan grave como se describe en la lista de discapacidades específicas del SSA. De no serlo, la oficina del DDS observa las capacidades físicas y mentales de la persona en combinación con otros factores, como la edad, educación y experiencia laboral. Revisión de continuidad de la discapacidad (CDR) La Ley del Seguro Social dispone como requisito que el SSA actualice y revise periódicamente los registros y la situación de discapacidad de los beneficiarios y destinatarios para asegurar que siguen siendo discapacitados y, por lo tanto, elegibles para recibir los pagos por discapacidad. Estas revisiones se conocen como Revisiones de continuidad de la discapacidad (Continuing Disability Reviews, CDR) y se aplican a personas que reciben beneficios de SSDI y de SSI. En el momento en que una persona es juzgada elegible para recibir beneficios por discapacidad, o en el momento de la última CDR completa, el Auditor de Discapacidad de la oficina del DDS establece una fecha (o cronograma) para la próxima revisión. En general, se puede esperar que el resultado de la CDR se base en la clasificación de discapacidades, a saber: Mejoría médica no esperada (Medical Improvement Not Expected - MINE: una CDR cada cinco a siete años; Mejoría médica posible (Medical Improvement Possible, MIP): Una CDR cada tres años; Mejoría médica esperada (Medical Improvement Expected, MIE): Una CDR cada seis a dieciocho meses; o Casos de reexaminación vocacional: una CDR pendiente hasta el término del programa de capacitación / rehabilitación. Antes de 1993, todos los beneficiarios y destinatarios con fecha programada para una CDR en cualquier año eran sometidos a una revisión médica completa. Con el fin de aumentar la eficiencia, en 1993 se implementó un nuevo proceso que incluía la utilización de un análisis estadístico computarizado y un Aviso Postal de CDR para predecir la probabilidad de recuperación médica y la necesidad de realizar una revisión médica completa. Los datos en línea del SSA de todos los beneficiarios y destinatarios actuales pasan anualmente por el sistema de análisis estadístico computarizado y se les asigna un puntaje. A este proceso se le conoce como desarrollo de perfiles y todos los registros de beneficiarios/destinatarios están sujetos a análisis sin tomar en cuenta el cronograma de CDR de cada persona Puede ser reproducido con autorización. 15

16 Capítulo 1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Una vez terminado el proceso de desarrollo de perfiles, los beneficiarios y destinatarios con un diario que vencerá durante el año fiscal en curso se dividen principalmente en dos grupos: aquellos cuyo puntaje de perfil indica una alta probabilidad de recuperación médica y aquellos cuyo puntaje del perfil indica una baja probabilidad de recuperación. Para las personas con un puntaje de alta probabilidad de recuperación se inician inmediatamente CDR médicas completas. A los beneficiarios o destinatarios con un puntaje de baja probabilidad se les envía un aviso postal de CDR, también conocido como Reporte de Actualización de Discapacidad (Disability Update Report), (SSA 455-ocr-sm). El objetivo del Aviso Postal de CDR es recolectar información adicional directamente de la persona y considerar esta información junto con los registros actuales para determinar si se necesita una revisión médica más detallada. A los beneficiarios / destinatarios se les hacen las siguientes preguntas en el aviso postal: 1. Ha recibido tratamiento médico en los últimos dos años? 2. En comparación con dos años atrás, se siente igual, mejor o peor? 3. Ha comentado su capacidad de trabajar con su médico? Su médico lo ha autorizado para trabajar? 4. Ha participado o completado algún programa educativo en los últimos dos años? 5. Ha realizado alguna actividad laboral en los últimos dos años? En muchos casos, dependiendo de las respuestas, el SSA puede dejar de realizar la revisión médica completa y más larga que se solía hacer para cada caso y que todavía se lleva a cabo en aproximadamente la mitad de los casos que se procesan cada año. Una vez regresado el aviso postal y completado el proceso de selección por el Centro de Operación de Datos, se toma la decisión de derivar el caso o iniciar el proceso para una revisión médica completa (CDR). Si se deriva un caso a una CDR, se envía una advertencia electrónica al lugar donde se almacena el archivo y luego se remite el archivo la oficina local del SSA. La oficina local del SSA genera un aviso de CDR para los beneficiarios o destinatarios y se comunica con ellos para concretar una entrevista. Entonces, la información se envía a la oficina del DDS estatal para decidir sobre la discapacidad. Los casos derivados como resultado del aviso no requerirán una CDR. No se realizará otra evaluación de discapacidad en ese momento y en su lugar se establecerá un nuevo cronograma para la próxima CDR. El cronograma tendrá la misma duración que el establecido para la CDR anterior. Todos los avisos postales de CDR son procesados a través del Centro de Operación de Datos de Wilkes-Barre en Pensilvania. Durante el proceso del aviso postal, el Centro de Operación de Datos podrá comunicarse con los beneficiarios o destinatarios vía teléfono o por correo para recolectar información completa y precisa. Asimismo, si no se regresa el aviso postal, se Puede ser reproducido con autorización.

17 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 enviará un segundo aviso postal. La hoja de datos que acompaña al aviso indica que el hecho de no haber remitido la forma no resultará en una suspensión automática de los beneficios. Antes de decidir suspender o cancelar los beneficios se lleva a cabo un extenso desarrollo (incluyendo la generación de un segundo aviso postal, un contacto con el centro de operación de datos o la oficina local) y se lo notifica fehacientemente. Es importante recordar que el proceso del aviso postal de CDR no se aplica a la CDR Título II realizada al final del período de prueba laboral para determinar el SGA o para una CDR realizada por destinatarios de SSI que han pasado a la situación Según las disposiciones actuales se requiere llevar a cabo una CDR médica completa en personas en ambas categorías. La aplicación específica de las CDR a los programas SSI y SSDI se detallará más adelante en este manual. A partir del 1 de enero de 2001, el SSA no podrá iniciar una Revisión médica de continuidad de la discapacidad mientras que un destinatario de SSI o beneficiario de SSDI esté usando un Ticket correspondiente al Programa de Acceso Laboral y Autosuficiencia. Esta protección se cubre con más detalle en el capítulo 21. Ampliando las protecciones de la CDR aún más, a partir del 1 de enero de 2002 la actividad laboral de un beneficiario del SSDI que lo haya recibido durante por lo menos 24 meses no puede usarse como base para realizar una CDR médica. Sin embargo, al igual que en la protección anterior, las ganancias a un nivel igual o superior al de un SGA pueden hacer que se interrumpan los beneficios de la persona. Sin embargo, las CDR laborales se seguirán realizando. Asimismo, cualquier CDR médica anteriormente programada se realizará igual, a menos que el beneficiario esté exento por estar participando en el programa de acceso. Revisión de continuidad de la discapacidad (CDR) para menores Redeterminación de la elegibilidad a los 18 años de edad Se debe realizar una CDR como mínimo cada tres años para destinatarios del programa SSI menores de 18 años cuyas condiciones puedan mejorar. Las CDR deben realizarse a más tardar a los 12 meses del nacimiento para bebés cuya discapacidad se basa en la falta de peso al nacer. La Administración del Seguro Social también llevará a cabo varias CDR para los destinatarios menores de 18 años cuya mejoría no es probable. Toda persona considerada elegible para el programa de SSI durante la infancia deberá, en el mes anterior a cumplir los 18 años de edad, redeterminar su elegibilidad como adulto para el programa de SSI. La redeterminación se hará después de cumplidos los 18 años siguiendo las disposiciones para adultos y llenando una nueva solicitud de beneficios. En 1997, la disposición de 12 meses para llevar a cabo redeterminaciones a la edad de 18 años fue revocada; ahora, el SSA puede realizar la redeterminación en cualquier momento después del 18º cumpleaños de la persona. Éstas pueden realizarse durante una CDR o en otro momento según lo decida el SSA. Una vez completada, la persona que no se determine elegible para recibir beneficios como adulto recibirá dos meses más de beneficios en efectivo a partir de la fecha de la determinación. Sin embargo, puede considerarse una extensión del pago cuando, después de determinada la fecha de no elegibilidad para recibir beneficios de adulto, la persona en ciertas situaciones continúa recibiendo beneficios en efectivo después de los dos meses de gracia Puede ser reproducido con autorización. 17

18 Capítulo 1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Continuidad del pago de beneficios para menores y jóvenes que cumplan 18 años de edad y que se recuperaron clínicamente y participan en un programa aprobado de rehabilitación vocacional La sección 5113 de la Ley Ómnibus de Conciliación Presupuestaria de 1990 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990) amplió la elegibilidad para pagos, según la Sección 301, a las personas cuya discapacidad haya desaparecido debido a recuperación médica durante la participación en un programa aprobado de VR que se espera resulte en un empleo. El 10 de agosto de 1999, la Oficina de Programas de Apoyo al Empleo de la Administración del Seguro Social hizo una aclaración más detallada en un memorándum, archivo número EM Éste afirmaba que el procedimiento para determinar la continuidad del pago de beneficios bajo la Sección 1631(a)(6) de la Ley sobre el Seguro Social se aplica a todos los casos de redeterminación de 18 años de edad y a los casos de revisión de continuidad de la discapacidad. Este memorándum expone claramente que la Sección 1631(a)(6) es válida para una persona de 18 años o mayor cuya discapacidad ya no se considere discapacitante, según una redeterminación de discapacidades realizada para recalificar al destinatario del programa de SSI como adulto (siempre y cuando participe en un programa de aprobado de VR). Esta aclaración adicional apoya ampliamente el paso e incorporación de estudiantes a programas de VR aprobados antes de salir de la escuela. De forma involuntaria, incorporar estudiantes a programas de VR podría resultar en que más jóvenes en edad de transición se interesen en el empleo gracias a esta disposición. Continuidad del pago de beneficios a aquellas personas que se recuperaron clínicamente y que están participando en un programa de Rehabilitación vocacional aprobado Las Secciones 225(b) y 1631(a)(6) disponen la continuidad de beneficios del SSI o Título II respectivamente, para personas que se han recuperado pero que participan en programas de rehabilitación vocacional aprobados. Obsérvese que la sección 101(b) de la Ley del acceso laboral y mejoramiento de los incentivos laborales (Ticket to Work and Work Incentives Improvement Act of 1999) (P.L ) enmienda estas secciones de la Ley sobre el Seguro Social (Social Security Act) mencionadas más arriba reemplazando la frase programa de Rehabilitación vocacional con la expresión un programa que consiste del Programa de Acceso Laboral y Autosuficiencia bajo la sección 1148 u otro programa de servicios de Rehabilitación vocacional, servicios de empleo u otros servicios de apoyo. La información que aparece más abajo, relativa a esta disposición, todavía no ha sido modificada para reflejar estos nuevos cambios. Sin embargo, las reglas propuestas para implementar esta definición ampliada serán publicadas en el Registro Federal en una fecha futura e incorporadas en una edición posterior del presente manual. Estas disposiciones permiten que las personas que han mejorado clínicamente y a las que ya no se considera discapacitadas sigan recibiendo beneficios de SSDI y SSI si: Participan en programas de rehabilitación vocacional aprobados al término de su discapacidad; y El SSA determinó que la participación continua de beneficiarios en los programas de rehabilitación vocacional aumentará la posibilidad de retirarlos permanentemente de las listas de beneficios por discapacidad Puede ser reproducido con autorización.

19 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 1 Gracias a una ley que entró en vigor el 1 de noviembre de 1991, las personas pueden participar en programas de rehabilitación vocacional públicos o privados aprobados, no únicamente estatales, para seguir teniendo derecho a los beneficios. Continúan vigentes Medicare, Medicaid y la elegibilidad complementaria del estado. Para establecer la elegibilidad, los beneficiarios deben trabajar con sus agentes de recepción de peticiones del SSA y sus consejeros de rehabilitación vocacional. Se utilizará la forma SSA-4290 o el Plan Individual para el Empleo (anteriormente IWRP) para recolectar la información necesaria. La información considerada incluye: situación actual de rehabilitación vocacional; objetivos vocacionales específicos; estado de avance del programa; y fecha de finalización del programa. Si el SSA determina que la participación continua en programas de rehabilitación no aumentará la posibilidad de que las personas sean retiradas permanentemente de las listas de beneficios por discapacidad, se cancelarán los beneficios al mes siguiente de haber tomado esta decisión. Además, si las personas dejan de participar en el programa por más de 30 días se cancelarán los beneficios y no se restablecerán. Formas y documentación de apoyo Formulario/No # Uso Dónde conseguirlo SSA 4290 Reciente tratamiento médico de los peticionantes Publicación del SSA No Utilizado por el SSA para recolectar información de las unidades de VR del estado o de proveedores alternativos de servicios de VR en relación con la participación en el programa. Circular del programa que define la evaluación de discapacidad bajo el Seguro Social. Completado por el SSA aunque se pueden obtener copias de una oficina local del SSA. Disponible en SSA.GOV utilizando el vínculo de publicaciones o por medio de una oficina local del SSA Puede ser reproducido con autorización. 19

20 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 2 GENERALIDADES DE LOS PROGRAMAS SOBRE LA DISCAPACIDAD DEL TÍTULO II Requisitos adicionales de elegibilidad para el Seguro Social Para ser consideradas elegibles para el Seguro Social, las personas deben estar en situación de aseguradas en tanto ex empleadas; es decir que deben haber trabajado por un período mínimo especificado en un empleo con cobertura del Seguro Social. Para establecer la situación de aseguradas para tener derecho a los beneficios por discapacidad, las personas necesitan reunir 20 créditos durante los 10 años anteriores al comienzo de la discapacidad. Aquellas personas discapacitadas antes de los 31 años de edad necesitan menos trabajo para calificar. Es posible ganar hasta cuatro créditos de cobertura anual en base a los ingresos anuales. En el año 2005, los empleados ganan un crédito por cada $920 dólares de ingresos. Esta cantidad aumenta automáticamente cada año según una fórmula que toma en cuenta el incremento en los niveles salariales medios a nivel nacional. En resumen, para ser elegibles para el Seguro Social, las personas deben: Ser calificadas como clínicamente discapacitadas; No estar trabajando o ganar menos de una SGA; y Estar en situación de aseguradas como ex empleadas. Créditos Si la persona trabaja de forma independiente, gana créditos igual que los empleados. La siguiente tabla muestra el número de créditos que necesita una persona para ser elegible para recibir beneficios por discapacidad, dependiendo de la edad Puede ser reproducido con autorización.