Evaluación Embrionaria

Transcripción

1 Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva Novedades del Congreso Europeo ESHRE 2012 Evaluación Embrionaria Dr. Alberto Valcarcel 26 de Julio de 2012

2 1) El denominado score de viabilidad, mejora las tasas de implantación? Dr. Thorir Hardarson Centro de Fertilidad de Gotemburgo, Suecia. Se sabe que la elección embrionaria por caracteres morfológicos exclusivamente no es suficiente para la determinación del mejor embrión a transferir. Por otra parte, se han propuesto una serie de marcadores adicionales no invasivos para mejorar esta selección. Los más alentadores hasta la fecha parecerían ser: Los embriocinéticos, los embriofisiológicos, los genómicos; los proteómicos y los metabolómicos. El grupo del Dr. Hardarson se planteó como marcador adicional para selección embrionaria el uso de un score de viabilidad obtenido a partir de análisis metabolómicos sobre los medios de cultivo en los que se desarrollaron los embriones transferidos.

3 Existía evidencia de: ANTECEDENTES * la variabilidad en la captación de lactato, piruvato y glucosa de los embriones de buena calidad respecto a los de mala calidad. * de la captación/liberación diferencial de aminoácidos desde el embrión hacia el medio de cultivo entre embriones de buena calidad y de mala calidad. En particular, aminoácidos como la glutamina, arginina, serina, metionina, alanina, asparragina, glicina y glutamato. A partir de estos antecedentes, y considerando que el embrión modifica su ambiente durante el desarrollo, se plantearon poder predecir el embrión de mejor viabilidad a partir de las modificaciones de diferentes compuestos en el medio de cultivo. Para ello contaban como metodología de análisis la denominada ViaMetrics-E TM. Esta tecnología permite desarrollar algoritmos de viabilidad a partir de información obtenida de espectros de absorción.

4 Adicionalmente, al menos 9 trabajos científicos publicados avalaban el uso de la metabolómica asociada a la espectroscopía de longitudes de onda cercanas al infrarrojo (NIR)

5 En particular, se plantearon analizar la variabilidad en las concentraciones de los siguientes grupos funcionales y de determinados constituyentes en el medio de cultivo: Grupos funcionales: - CH - OH - NH - SH - C=C Constituyentes: - Albúmina - Piruvato - Lactato - Glutamato - Glucosa

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7 Para cada constituyente o grupo funcional se procede a establecer el espectro de absorción de longitudes de onda cercanas al infrarrojo. El nivel de absorción es proporcional a la concentración en el medio de cultivo. Para cada constituyente o grupo funcional se procede a establecer el espectro de absorción de longitudes de onda cercanas al infrarrojo. El nivel de absorción es proporcional a la concentración en el medio de cultivo. Se construye un algoritmo para cada embrión en el que se incluyen las longitudes de onda de absorción de cada constituyente o grupo funcional analizado.

8 A partir de este score de viabilidad se selecciona el o los embriones a transferir.

9 Entonces, se plantearon realizar un primer ensayo con un número restringido de casos para probar la factibilidad del método. En esa oportunidad los embriones a transferir fueron seleccionados por su MORFOLOGIA EXCLUSIVAMENTE y sobre la totalidad de los embriones (transferidos o no) se realizaron los estudios metabolómicos. En estas condiciones, los resultados indicaron que en 75 transferencias de embriones transferidos en día 2 de desarrollo:

10 Al realizar este mismo tipo de estudio para blastocistos de día 5, los resultados obtenidos fueron:

11 Con esos resultados del estudio piloto, estos autores publicaron el siguiente trabajo:

12 La primera conclusión obtenida fue que los estudios piloto indicaban que el score de viabilidad mejoraba la predicción de implantación comparado con la morfología. Sin embargo, para demostrar que el score de viabilidad REALMENTE era un predictor INDEPENDIENTE de embarazo clínico se hacía necesario un ENSAYO CONTROLADO Y ALEATORIZADO con un tamaño muestral grande. Entonces se propusieron analizar si la espectroscopía NIR del medio de cultivo en el que se desarrolló el embrión COMBINADA con la MORFOLOGIA EMBRIONARIA era un mejor predictor del potencial implantatorio embrionario que la morfología embrionaria sola.

13 Para el diseño experimental, asumieron una mejora de un 10% en la tasa de implantación con una potencia del 80%. En estas condiciones, para detectar un 10% de aumento en la tasa de implantación, el tamaño muestral requerido fue de 752 pacientes. Los pacientes incluidos en el estudio serían menores de 35 años y sin factor masculino (más de 5 millones de espermatozoides/ ml en el eyaculado). Además serían aquellos que en día 2 tuvieran 2 o más embriones de excelente calidad morfológica y se asignarían al azar a cada grupo. Al grupo a cotejar, además de la morfología se le analizaría por NIR el medio de cultivo en el que se desarrollarían los embriones. En todos los casos se transferiría un solo embrión. Sometido el ensayo al Comité de Ética del Centro de Fertilidad de Estocolmo, las condiciones que se sugirieron para autorizar el estudio fueron:

14 1) Se iniciaría el estudio con un número intermedio de 327 pacientes aleatorizados en 2 grupos 2) Si al concluir estos 327 pacientes los resultados indicaban que: a) La tasa de implantación era inferior al 3% en favor del grupo NIR + morfología embrionaria vs morfología embrionaria sola EL ESTUDIO SE DETENDRÍA b) La tasa de implantación se encontraba entre un 3 10% en favor del grupo NIR + morfología embrionaria vs morfología embrionaria sola EL ESTUDIO AGREGARÍA MÁS PACIENTES PARA ESTUDIAR c) La tasa de implantación era 10% o más en favor del grupo NIR + morfología embrionaria vs morfologia embrionaria sola EL ESTUDIO CONTINUARÍA HASTA COMPLETAR LOS 752 PACIENTES

15 El ensayo sobre los 327 pacientes indicó: N Tasa embarazo Tasa de nacidos p Grupo NIR + Morfología ,8 % 26,8 % 0,96 Grupo Morfología (Control) ,6 % 31,7 % 0,27 NO HUBO MEJORAS EN LA TASA DE IMPLANTACIÓN NI EN LA TASA DE NACIDOS. EL ENSAYO PROSPECTIVO ALEATORIZADO FUE DETENIDO.

16 CONCLUSION Estos resultados se oponen a TODAS las expectativas de la comunidad científica puestas en la tecnología NIR y cuestionan su potencial uso clínico. El debate se generó entonces sobre cuál es el futuro de la tecnología NIR en la medicina reproductiva clínica. El aspecto más criticado en general con la tecnología de espectroscopía es la variabilidad de los resultados y fundamentalmente que carece de una base biológica en el establecimiento de los metabolitos que se analizan. Lo verdaderamente destacable de este trabajo es que se trata del primer trabajo prospectivo y aleatorizado de aplicación clínica de la tecnología NIR y NO demostró mejorar las tasas de embarazo ni de nacidos respecto a la elección morfológica exclusiva del embrión a transferir.

17 2) Observando el desarrollo embrionario. Resultados clínicos a partir del uso de la Dinámica Morfocinética del embrión a distintos intervalos de tiempo. Dr. Marcos Meseguer Escriva Instituto Universitario- IVI Valencia, Valencia, España. Es sabido que condiciones estrictas de cultivo embrionario son de fundamental importancia para el óptimo desarrollo embrionario, ya que cambios en la temperatura de cultivo, ph y concentraciones de O2 pueden actuar como factores detrimentales en el desarrolllo embrionario temprano. Una de las maneras de detectar alteraciones en el normal desarrollo embrionario temprano parecería ser el análisis morfocinético embrionario. Así, la dinámica de procesos tales como el clivaje podría ser considerado como un biomarcador no invasivo de viabilidad embrionaria. Estos autores se propusieron analizar el efecto de una serie de parámetros morfocinéticos embrionarios, de manera de construir a partir de ellos un algoritmo que los involucre y que permita la utilización del mismo como biomarcador en embriones de similar calidad morfológica, de manera tal de contar con un parámetro adicional a la morfología al momento de elegir el embrión único a transferir.

18 Como antecedentes bibliográficos a este tipo de enfoque podemos citar los trabajos en los que se evaluaban como indicadores de viabilidad : * tiempo del primer clivaje (menos de 27 hs de desarrollo) * tiempo entre la primera y segunda división embrionaria (entre 7.8 y 14.3 hs) *duración del estadio de 3 células (menos de 5.8 hs) Con el advenimiento del desarrollo de instrumental para intervalos de tiempo fijos o variables (Embryoscope TM ) se plantearon el análisis otros parámetros. Pero, qué información nos puede brindar un equipo capaz de filmar el desarrollo embrionario a intervalos de tiempo? Información cinética del desarrollo Información morfológica del desarrollo

19 INFORMACIÓN CINÉTICA Tiempo medio de desarrollo hasta cada estadio celular

20 INFORMACIÓN CINÉTICA Tiempo medio de desarrollo hasta cada estadio celular

21 INFORMACIÓN CINÉTICA Tiempo medio de desarrollo entre dos estadios cualesquiera

22 INFORMACIÓN MORFOCINÉTICA Y MORFOLÓGICA Tiempo de inicio de multinucleación Diámetros y superficies Planos de clivaje Grado de simetría

23 De toda esta información, Cuál es CLíNICAMENTE utilizable? La que brinde criterios de : * ELECCIÓN EMBRIONARIA * EXCLUSIÓN EMBRIONARIA

24 ELECCIÓN EMBRIONARIA

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26 Características de este estudio: Estudio RETROSPECTIVO Todos los embriones transferidos fueron seleccionados con un criterio MORFOLÓGICO exclusivamente Se realizó en 487 parejas con TRANSFERENCIA UNICA embrionaria Se analizaron las características morfocinéticas de 356 embriones que NO IMPLANTARON y de 131 QUE IMPLANTARON El tiempo de llegada a t3 (estadio de 3 células) fue dividido en cuartiles y agrupado en 2 categorías Se establecieron las relaciones entre tiempos de llegada a un estadio determinado y su incidencia en la implantación embrionaria Se establecieron intervalos de tiempo óptimos entre distintos estadios y se los relacíonó con implantación

27 RESULTADOS

28 Ajustando los valores de tiempo de llegada a t3 y a t5 y su relación con implantación obtuvieron como rango óptimo de llegada :

29 Al analizar los intervalos de tiempo óptimo entre diferentes estadios de desarrollo y su relación con el porcentaje de implantación observaron:

30 EXCLUSIÓN EMBRIONARIA

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32 Características de este estudio: Estudio RETROSPECTIVO Estudio MORFOCINÉTICO Todos los embriones transferidos fueron seleccionados con un criterio MORFOLÓGICO exclusivamente Se realizó en 1806 ciclos de ICSI con TRANSFERENCIA UNICA embrionaria Se analizó en particular el efecto del pasaje directo de un embrión en singamia a un embrión de tres células (sin pasaje por el estadio de 2 células) y su efecto en la tasa de implantación. Se estableció además el intervalo de tiempo en el que este tipo de embriones se producen Analizaron también el efecto de la simetría de las blastómeras luego del primer clivaje y su efecto en la implantación embrionaria Con esta información construyeron un algoritmo que incluyera estas características embrionarias y lo utilizaron para establecer tasas de implantación

33 Incidencia del clivaje directo de 1 a 3 células embrionarias sobre la implantación

34 Incidencia de la simetría de las blastómeras luego del primer clivaje y su efecto en la implantación embrionaria

35 Luego de la construcción de un algoritmo con la información previa, se realizó una categorización de las calidades embrionarias

36 Para cada categoría embrionaria de día 3 se estableció la tasa de implantación correspondiente

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38 Tasa de llegada a blastocisto por la aplicación de un algoritmo que incluye variables morfocinéticas

39 Con estos antecedentes se plantearon evaluar en forma COMPARATIVA el uso de dos metodología: a) Microscopio invertido externo y evaluación embrionaria standard a tiempos fijos b) Uso de EmbryoscopeTM y evaluación embrionaria continua con aplicación de algoritmo de elección embrionaria Estudio RETROSPECTIVO y multicéntrico

40 Los resultados obtenidos indicaron un IMPACTO POSITIVO DEL USO DE LA TECNOLOGÍA EMBRYOSCOPE TM con respecto a la evaluación clásica. Se obtuvo un incremento en la tasa de embarazo del 7%

41 A partir de estos resultados RETROSPECTIVOS se han planteado durante el año 2012 realizar 3 estudios semejantes pero en forma PROSPECTIVA Y ALEATORIA, de manera de poder CONFIRMAR los resultados obtenidos en forma retrospectiva. Las características de estos estudios son: A)En PACIENTES subfértiles y con embriones transferidos en día 3 de desarrollo B)En receptoras de oocitos donados y con dos posibilidades, que transfieran embriones de día 3 ó embriones de día 5 C)Cada rama del estudio necesitará 400 casos, lo que computariza 1200 casos en estudio y 1200 casos como respectivos controles.

42 Resultados parciales del estudio prospectivo en pacientes subfértiles con transferencia embrionaria en día 3

43 Resultados parciales del estudio prospectivo en receptoras de oocitos con transferencia embrionaria en día 3

44 Resultados parciales del estudio prospectivo en receptoras de oocitos con transferencia embrionaria en día 5

45 CONCLUSION El uso de estas tecnologías abre la posibilidad de ajustar nuestras observaciones sobre el desarrollo embrionario aportando información adicional morfocinética que de otra manera es imposible de obtener. Lo interesante de este enfoque es que se basa en el concepto de que una mayor cantidad de observaciones nos brinda una mejor manera de seleccionar, pero a su vez al tratarse de evaluaciones dentro de la incubadora, el grado de alteraciones sobre el desarrollo embrionario para obtener esa información se encuentra minimizado. Los años venideros nos darán una real medida del aporte de esta información para la selección del mejor embrión a transferir.