CANCER DE CERVIX I. NOMBRE Y CÓDIGO:

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1 CÁNCER DE CERVIX I. NOMBRE Y CÓDIGO: CANCER DE CERVIX (C53) II. DEFINICIÓN Se considera como cáncer cervical a aquellas neoplasias malignas epiteliales que se originan en este órgano a expensas del epitelio escamoso, columnar o glandular que lo revisten. La mayoría de los cánceres de cuello uterino provienen de las células escamosas. Es la quinta neoplasia en frecuencia en el mundo de acuerdo a los estimados de OMS y el segundo tipo de cáncer más común en mujeres, y en países en vías de desarrollo, es el más frecuente, diagnosticándose más de 400,000 casos nuevos cada año. El desarrollo del cáncer cervical generalmente es muy lento y comienza como una afección precancerosa llamada displasia. Esta afección precancerosa se puede detectar por medio de una citología vaginal y es 100% tratable. Por esta razón es tan importante que las mujeres se practiquen citologías vaginales regularmente. La mayoría de las mujeres a quienes se les diagnostica cáncer cervical en la actualidad no se han sometido a citologías vaginales regulares o no han tenido un seguimiento por resultados anormales. Los cambios precancerosos que no se han detectado pueden convertirse en cáncer cervical y diseminarse a la vejiga, los intestinos, los pulmones y el hígado. Pueden pasar años para que los cambios precancerosos se conviertan en este tipo de cáncer. Los pacientes con esta afección generalmente no tienen problemas hasta que dicho cáncer esté avanzado y se haya diseminado. Casi todos los cánceres cervicales son causados por el virus del papiloma humano (VPH), un virus común que se disemina a través de las relaciones sexuales. Existen muchos tipos diferentes de VPH y algunas cepas de este virus llevan a cáncer cervical. (Otras cepas pueden causar verrugas genitales, mientras que otras no causan ningún problema en absoluto). Las principales variedades histológicas son: - Epidermoide (más de 90 %). - Adenocarcinoma (7-10 %). - Adenoescamoso (5 %). - Carcinoma de Células claras (1 %). 25

2 Las neoplasias de cuello uterino, atendiendo al grado de invasión, se clasifican en - Carcinoma Escamoso in Situ. - Carcinoma Escamoso Microinfiltrante. - Carcinoma Escamoso Infiltrante. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El factor más importante en el desarrollo del cáncer de cérvix es la infección por Virus del Papiloma Humano (PVH). Se ha encontrado PVH en el 90 % de tejidos de cáncer de cérvix, a predominio de las cepas 16, 18, 31 y 33. Otros factores epidemiológicos asociados son: - Inicio temprano de actividad sexual, - Número de parejas sexuales - Relación con parejas de riesgo e historia de enfermedades de Transmisión sexual. - Exposición a elevados niveles de estrógenos. - Mujeres cuyas madres tomaron durante su embarazo el medicamento DES (dietilestilbestrol) a comienzos de los años 60 para prevenir el Aborto espontáneo. - Alta paridad - Sistema inmunitario debilitado - Estrato económico bajo que no les permite a las mujeres costear las Citologías vaginales regulares - Menopausia después de los 52 años. - El consumo de tabaco. - Píldoras anticonceptivas - Alimentación - Infección con clamidia - Antecedentes familiares de cáncer de cuello uterino IV. CUADRO CLÍNICO La mayor parte del tiempo, el cáncer cervical inicial solo puede ser detectado por citología (PAP) ya que en esta etapa es asintomático. Los signos que se pueden presentar abarcan: - Flujo vaginal continuo, que puede ser pálido, acuoso, rosado, marrón, sanguinolento o de olor fétido. - Sangrado postcoital es manifestación precoz, que progresa a ginecorragia persistente. - Períodos menstruales más abundantes y que duran más de lo normal. - Cualquier sangrado después de la menopausia. 26

3 Los síntomas del cáncer cervical avanzado comprenden: - Inapetencia - Pérdida de peso - Fatiga - Dolor pélvico - Dolor de espalda - Dolor en las piernas - Enfermedad Inflamatoria Pélvica - Inflamación en una sola pierna - Sangrado vaginal profuso - Fuga o filtración de orina o heces por la vagina - Fracturas óseas - Síntomas urinarios o rectales (hematuria, sangrado rectal) pueden Ocurrir en estadíos avanzados. V. DIAGNÓSTICO Se recomienda que las mujeres asintomáticas a partir de 20 años o menores que hayan iniciado actividad sexual se realicen anualmente un examen ginecológico y prueba de Papanicolaou. Las citologías vaginales detectan los precánceres y el cáncer, pero no ofrecen el diagnóstico final. Si se encuentran cambios anormales, generalmente se examina el cuello uterino bajo aumento o ampliación microscópica, lo cual se denomina colposcopia. Si se observa alguna lesión sospechosa debe realizarse una biopsia o curetaje endocervical, de ser el caso. Este procedimiento consiste en extraer fragmentos de tejido en forma quirúrgica (biopsia) y se envían al laboratorio para su análisis. 27

4 Los diagnósticos diferenciales incluyen: - Mioma Abortado - Pólipo endocervical - Tejido de granulación VI. EXÁMENES AUXILIARES Si a una mujer se le diagnostica cáncer cervical, el médico ordenará más exámenes para determinar qué tan lejos se ha diseminado dicho cáncer, lo cual se denomina estadificación. Los exámenes pueden abarcar: - Legrado endocervical (LEC) para examinar la abertura del cuello uterino - Conización quirúrgica - Tomografía computarizada - Cistoscopia - Resonancia magnética - Radiografía del tórax y ecografía abdominopélvica para evaluar extensión de enfermedad. - Tomografía abdominopélvica - Cistoscopía - Rectosigmoidoscopía - Pielografía intravenosa (PIV) - Análisis de sangre: - Hematológicos (Hemograma completo, plaquetas) - Bioquímicos (función renal) - Grupo y Factor Rh. VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA CLASIFICACIÓN POR ETAPAS DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Un sistema de clasificación por etapas es un método que utilizan los miembros del equipo que atiende su cáncer para resumir el grado de propagación de un cáncer. Los dos sistemas utilizados para clasificar por etapas (estadios) la mayoría de los tipos de cáncer de cuello uterino, el sistema FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) y el sistema TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) son muy similares. Ambos sistemas clasifican el cáncer de cuello uterino basándose en tres factores: la extensión del tumor (T), si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos (N) y si se ha propagado a lugares distantes (M). El sistema descrito a continuación es el sistema AJCC más reciente, el cual entró en vigor en enero de Cualquier diferencia entre el sistema AJCC y el sistema FIGO se explica en el texto.este sistema clasifica la enfermedad en etapas de 0 a IV, basado en una clasificación clínica en lugar de una quirúrgica. Esto significa que la extensión de la enfermedad se evalúa por medio de biopsias, el examen físico del doctor y algunas otras pruebas que se realizan en 28

5 algunos casos, tales como la cistoscopia y la proctoscopia (no se basa en los hallazgos de la cirugía). Así tenemos: Tis: las células cancerosas sólo se encuentran en la superficie del cuello uterino (la capa de las células que reviste el cuello uterino) sin crecer hacia (invadir) los tejidos más profundos. (Tis no está incluida en el sistema FIGO). T1: las células cancerosas han crecido desde la capa de la superficie del cuello uterino hasta los tejidos más profundos del éste. Además, el cáncer puede estar creciendo hacia el cuerpo del útero, aunque no ha crecido fuera del útero. T1a: existe una cantidad muy pequeña de cáncer que sólo se puede observar con un microscopio. T1a1: el área de cáncer es de menos de 3 milímetros (alrededor de 1/8 de pulgada) de profundidad y de menos de 7 mm (alrededor de 1/4 de pulgada) de ancho. T1a2: el área de invasión del cáncer es de entre 3 mm y 5 mm (alrededor de 1/5 de pulgada) de profundidad y de menos de 7 mm (alrededor de 1/4 de pulgada) de ancho. T1b: esta etapa incluye los cánceres de etapa I que se pueden ver sin un microscopio. Esta etapa incluye también los tumores cancerosos que se pueden ver solamente con un microscopio y que se han propagado a más de 5 mm (alrededor de 1/5 de pulgada) de profundidad dentro del tejido conectivo del cuello uterino o que tienen más de 7 mm de ancho. T1b1: el cáncer se puede ver, pero no tiene más de 4 centímetros (alrededor de 1 3/5 de pulgada). T1b2: el cáncer se puede ver y tiene más de 4 centímetros. T2: en esta etapa, el cáncer ha crecido más allá del cuello uterino y el útero, pero no se ha propagado a las paredes de la pelvis o a la parte inferior de la vagina. Puede que el cáncer haya crecido hacia la parte superior de la vagina. T2a: el cáncer no se ha propagado a los tejidos próximos al cuello uterino (parametrio). T2a1: el cáncer se puede ver, pero no tiene más de 4 centímetros (alrededor de 1 3/5 de pulgada). T2a2: el cáncer se puede ver y tiene más de 4 centímetros. T2b: el cáncer se ha propagado a los tejidos adyacentes al cuello uterino (el parametrio). T3: el cáncer se ha propagado a la parte inferior de la vagina o a las paredes pélvicas. El cáncer puede estar bloqueando los uréteres (conductos que transportan la orina de los riñones a la vejiga). 29

6 T3a: el cáncer se ha propagado al tercio inferior de la vagina, pero no a las paredes pélvicas. T3b: el cáncer ha crecido hacia las paredes de la pelvis y/o está bloqueando uno o ambos uréteres (a esto se le llama hidronefrosis). T4: el cáncer se propagó a la vejiga o al recto o crece fuera de la pelvis. Propagación a los ganglios linfáticos (N) NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos cercanos. N0: no se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes. N1: el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos. Propagación a distancia (M) M0: el cáncer no se propagó a ganglios linfáticos, órganos u tejidos distantes. M1: el cáncer se propagó a órganos distantes (como por ejemplo el hígado o los pulmones), a los ganglios linfáticos del pecho o el cuello, y/o al peritoneo (el tejido que cubre el interior del abdomen). Agrupación de las etapas Entonces se combina la información sobre el tumor, los ganglios linfáticos y cualquier propagación del cáncer para asignar una etapa a la enfermedad. Este proceso se conoce como agrupación por etapas. Las etapas se describen usando el número 0 y con números romanos del I al IV. Algunas etapas se dividen en sub-etapas que se identifican con letras y números. Etapa 0 (Tis, N0, M0): las células cancerosas sólo se encuentran en las células de la superficie del cuello uterino (la capa de las células que reviste el cuello uterino) sin crecer hacia (invadir) los tejidos más profundos del cuello uterino. La etapa también se llama carcinoma in situ (CIS) o neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de grado III (CIN III). Este etapa no está incluida en el sistema FIGO. Etapa I (T1, N0, M0): en esta etapa el cáncer creció hacia (invadido) el cuello uterino, pero no fuera del útero. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IA (T1a, N0, M0): esta es la forma más temprana de la etapa I. Hay una cantidad muy pequeña de cáncer que es visible solamente mediante un microscopio. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IA1 (T1a1, N0, M0): el cáncer es de menos de 3 milímetros (alrededor de 1/8 de pulgada) de profundidad y de menos de 7 mm (alrededor de 1/4 de pulgada) de ancho. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IA2 (T1a2, N0, M0): el cáncer es de entre 3 mm y 5 mm (alrededor de 1/5 de pulgada) de profundidad y de menos de 7 mm 30

7 (alrededor de 1/4 de pulgada) de ancho. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IB (T1b, N0, M0): esta etapa incluye los cánceres en etapa I que se puede ver sin un microscopio, así como cánceres que sólo se puede ver con microscopio, si se han propagado a más de 5 mm (alrededor de 1/5 de pulgada) de profundidad dentro del tejido conectivo del cuello uterino o que tienen más de 7 mm de ancho. Estos cánceres no se han propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IB1 (T1b1, N0, M0): el cáncer se puede ver, pero no tiene más de 4 centímetros (alrededor de 1 3/5 de pulgada). El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IB2 (T1b2, N0, M0): el cáncer se puede ver y mide más de 4cm. No se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa II (T2, N0, M0): en esta etapa, el cáncer ha crecido más allá del cuello uterino y el útero, pero no se ha propagado a las paredes de la pelvis o a la parte inferior de la vagina. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IIA (T2a, N0, M0): el cáncer no se ha propagado a los tejidos próximos al cuello uterino (parametrio). Puede que el cáncer haya crecido hacia la parte superior de la vagina. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IIA1 (T2a1, N0, M0): el cáncer se puede ver, pero no tiene más de 4 cm (alrededor de 1 3/5 de pulgada). El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IIA2 (T2a2, N0, M0): el cáncer se puede ver y mide más de 4cm. No se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IIB (T2b, N0, M0): el cáncer se ha propagado a los tejidos adyacentes al cuello uterino (el parámetro). El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa III (T3, N0, M0): el cáncer se ha propagado a la parte inferior de la vagina o a las paredes pélvicas. El cáncer puede estar bloqueando los uréteres (conductos que transportan la orina de los riñones a la vejiga). El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IIIA (T3a, N0, M0): el cáncer se ha propagado al tercio inferior de la vagina, pero no a las paredes pélvicas. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). 31

8 Etapa IIIB (T3b, N0, M0; o T1-3, N1, M0): cualquiera de lo siguiente está presente: - El cáncer creció hacia las paredes de la pelvis y/o bloqueó uno o ambos uréteres, pero no se propagó a los ganglios linfáticos ni a sitios distantes. - El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos en la pelvis (N1), pero no a sitios distantes (M0). El tumor puede ser de cualquier tamaño y pudo haberse propagado a la parte inferior de la vagina o a las paredes pélvicas (T1-T3). Etapa IV: esta es la etapa más avanzada del cáncer de cuello uterino. El cáncer se propagó a órganos adyacentes o a otras partes del cuerpo. Etapa IVA (T4, N0, M0): el cáncer se propagó a la vejiga o al recto, que son órganos cercanos al cuello uterino (T4). El cáncer no se propagó a los ganglios linfáticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IVB (cualquier T, cualquier N, M1): el cáncer se propagó a órganos distantes más allá del área pélvica, tales como los pulmones o el hígado. MEDIDAS PREVENTIVAS - Evite estar expuesta al VPH - Posponer las relaciones sexuales - Uso de condones - No fume - Vacunas: Gardasil 2007 (Protección contra virus 6, 11, 16 y 18) y Cevarix 2009 (Protección contra virus 16 y 18). TRATAMIENTO El tratamiento del cáncer cervical depende de la etapa de éste, del tamaño y forma del tumor, la edad, la salud general de la mujer y su deseo de tener hijos en el futuro. El cáncer cervical precoz se puede curar con la extirpación o destrucción de los tejidos precancerosos o cancerosos. Existen diversas formas quirúrgicas de hacer esto sin extirpar el útero ni dañar el cuello uterino, de tal manera que la mujer pueda aún tener hijos en el futuro. Los tipos de cirugía para el cáncer cervical precoz comprenden: - Cono LEEP.- Procedimiento de escisión electro quirúrgica con asa, que utiliza electricidad para extirpar el tejido anormal. - Crioterapia.- que congela las células anormales. - Cirugía láser.- Terapia con láser que utiliza luz para cauterizar el tejido anormal. - Histerectomía.- extirpación del útero pero no de los ovarios a menudo no se lleva a cabo para el cáncer cervical que no se ha diseminado. Se 32

9 puede practicar en mujeres que hayan tenido procedimientos LEEP repetitivos. El tratamiento para el cáncer cervical más avanzado puede comprender: - Histerectomía radical.- con la cual se extirpa el útero y mucho de los tejidos circundantes, incluyendo los ganglios linfáticos y la parte superior de la vagina. - Evisceración pélvica.- un tipo extremo de cirugía en la cual se extirpan todos los órganos de la pelvis, incluidos la vejiga y el recto. Es posible utilizar la radioterapia para tratar los casos en que el cáncer se ha diseminado más allá de la pelvis o el cáncer que ha reaparecido. La radioterapia es ya sea interna o externa. - Braquiterapia o radioterapia interna.- se utiliza un dispositivo lleno de material radiactivo, que se coloca dentro de la vagina de la mujer al lado del cáncer cervical. - Radioterapia.- Desde una máquina grande se emite radiación al cuerpo donde el cáncer está localizado. Es similar a los rayos X. usa rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas. Estos rayos X se pueden administrar externamente mediante un procedimiento muy parecido al de una radiografía diagnóstica llamado radiación externa. Los efectos secundarios comunes de la radioterapia incluyen: - Cansancio. - Malestar estomacal o evacuaciones blandas. - Algunas personas pueden experimentar náuseas y vómitos. - Puede ocasionar bajos recuentos sanguíneos y leucopenia. - Cambios en la piel, ésta en el área tratada luce y se siente como si estuviera quemada por el sol. - Estenosis vaginal. - Sequedad vaginal y el dolor durante las relaciones sexuales. - Puede afectar a los ovarios, causando menopausia prematura. - Puede irritar la vejiga y puede ocasionar problemas para orinar. - La radiación pélvica puede debilitar los huesos. - Puede causar inflamación grave en las piernas, una condición llamada linfedema. La quimioterapia.- Utiliza medicamentos para destruir el cáncer y algunos de los que se usan como quimioterapia para el cáncer cervical son: 5-FU, cisplatino, carboplatino, fosfamida, paclitaxel y ciclofosfamida. En algunas ocasiones, se utiliza radiación y quimioterapia antes o después de la cirugía. Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y dosis de los medicamentos administrados, así como del período de tiempo 33

10 durante el cual se administran. Los efectos secundarios temporales de la quimioterapia pudieran incluir: - Náusea y vómito. - Pérdida de apetito. - Caída del cabello. - Llagas en la boca. Como la quimioterapia puede dañar las células que producen sangre en la médula ósea, los recuentos de células sanguíneas pueden bajar: - Aumento en la probabilidad de infecciones (debido a la escasez de glóbulos blancos). - Pérdida de sangre o hematomas después de cortaduras o lesiones menores (debido a la escasez de plaquetas). - Dificultad para respirar (por la disminución de los niveles de glóbulos rojos). - El cansancio también es bastante común y puede ocurrir debido a los bajos niveles de glóbulos rojos. Los tres métodos principales de tratamiento son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Algunas veces el mejor plan de tratamiento incluye dos de estos métodos o más. El equipo médico de atención contra el cáncer tiene como meta la recuperación de la persona afectada. Si no es probable obtener una cura, la meta puede ser extirpar o destruir tanto cáncer como sea posible para ayudar así a vivir más tiempo y a que ella se sienta mejor. A veces el tratamiento es paliativo. Así tenemos opciones para el tratamiento de los diversos tipos de Cáncer según sus estadios: Carcinoma In Situ, opciones: 1. Conización 2. Braquiterapia intracavitaria (45-50 Gy a punto A), en pacientes con contraindicación médica para cirugía, o Ca in situ multifocal en cérvix y vagina. Estadío IA, opciones: 1. Histerectomía abdominal total / Histerectomía radical. 2. Braquiterapia intracavitaria (60 70 Gy a punto A en una o 2 aplicaciones). Estadíos IB y II A, opciones: 1. Histerectomía radical +/- disección ganglionar. 2. Radioterapia externa +/- braquiterapia intracavitaria (85 Gy dosis total a punto A). 3. En adenocarcinoma puede considerarse combinación de irradiación y cirugía. 4. Radioterapia externa + Quimioterapia concurrente. 34

11 Estadío IIB, III, opciones: 1. Radioterapia externa + Braquiterapia Intracavitaria 2. Estudios con Radioterapia externa + Quimioterapia concurrente + Braquiterapia intracavitaria. Estadío IV, opciones: 1. Radioterapia externa a pelvis a título paliativo por sangrado o dolor (Esquema hipofracccionado). 2. En pacientes seleccionadas, tratamiento como estadío IIIB. PRONÓSTICO Hay muchos factores que afectan el pronóstico del cáncer cervical, a saber: - El tipo de cáncer - La etapa de la enfermedad - La edad y condición física general de la mujer Las afecciones precancerosas son completamente curables cuando se les hace un seguimiento y tratamiento apropiado. La probabilidad de estar vivo a los 5 años (tasa de supervivencia a 5 años) para el cáncer que se ha diseminado al interior de las paredes del cuello uterino, pero no por fuera del área de éste, es del 92%. Sin embargo, la tasa de supervivencia a 5 años disminuye regularmente a medida que el cáncer se disemina a otras áreas. Para obtener las tasas de supervivencia a cinco años, los médicos tienen que analizar a las personas que fueron tratadas por lo menos hace cinco años. Los avances en el tratamiento desde entonces pueden producir un pronóstico más favorable para personas que hoy día son diagnosticadas con cáncer de cuello uterino. Las tasas de supervivencia a menudo están basadas en los resultados anteriores de un gran número de personas que padecieron la enfermedad, pero no pueden predecir qué ocurrirá en el caso particular de una persona. Muchos otros factores pueden afectar el pronóstico de una persona, tal como su estado de salud general y cuán bien el cáncer responde al tratamiento. Su médico puede indicarle cómo estos números que se presentan más adelante aplican en su caso, ya que él o ella están familiarizados con los aspectos de su situación particular. Los números que se presentan a continuación provienen del Centro Nacional de Datos sobre el Cáncer, y se basan en personas diagnosticadas entre 2000 y

12 Etapa Tasa de supervivencia a 5 años 0 93% IA 93% IB 80% IIA 63% IIB 58% IIIA 35% IIIB 32% IVA 16% IVB 15% VIII. COMPLICACIONES - Algunos tipos de cáncer de cuello uterino no responden bien al tratamiento. - El cáncer puede retornar (reaparecer) después del tratamiento. - Las mujeres que reciben tratamiento para salvar el útero tienen un alto riesgo de retorno (reaparición) del cáncer. - La cirugía y la radiación pueden causar problemas con la función sexual, intestinal y vesical. 36

13 IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO 37

14 X. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS - Department of Obstetrics and Gynecology, University of New Mexico Health Sciences Center, MSC , 1 University of New Mexico, Albuquerque, NM , USA //U.S. Preventative Services Task Force. Screening for cervical cancer. Agency for Healthcare Research and Quality Available at: Accessed. June 19, NCCN Clinical Practical Guidelines in Oncology: Cervical cancer. V National Comprehensive Cancer Network, Inc. Available at Accessed December 28, 2009//National Cervical Cancer Coalition: allada/index - Armstrong C. ACIP Releases Recommendations on Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Am Fam Physician. May 1, 2007;75(9); Kahn JA. HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med Jul 16;361(3): Noller KL. Intraepithelial neoplasia of the lower genital tract (cervix, vulva): Etiology, screening, diagnostic techniques, management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap