Evacuación vesical. Crisis convulsivas 1. Autor Enfermera: Belinda García Alonso, Hospital Asepeyo Coslada. Abril

Transcripción

1 Evacuación vesical

2 Evacuación vesical Asepeyo, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 151 Autor Enfermera: Belinda García Alonso, Hospital Asepeyo Coslada Abril

3 Índice 1. Introducción 2. Higiene 2.1, Higiene de manos 2.2. Higiene perineal en el varón 2. 3.Higiene perineal en la mujer 3. Técnicas de estimulación vesical 3.1. Técnica en vejiga neurógena arrefléxica 3.2. Técnica en vejiga neurógena hiperrefléxica 3.4. Otras técnicas 4. Cateterismo vesical permanente 4.1. Cateterismo vesical permanente 4.2. Material necesario 4.3. Técnica en varones 4.4. Técnica en mujeres 4.5. Retirada de la sonda 4.6. Educación al paciente y la familia 5. Cateterismo vesical intermitente 5.1. Técnica de SVIE con sonda seca + gel 5.2. Técnica con sonda prelubricada 5.3. Material necesario 5.4. Dificultades 5.5. Educación al paciente y la familia 6. Métodos de recogida de orina 6.1. Colector de orina 6.2. Absorventes 6.3. Bolsa para recogida de orina 7. Enfermería basada en la evidencia 7.1. Categoría A en el sondaje vesical 7.2. Resto de categorías 8. Bibliografía 2

4 1. Introducción La eliminación vesical es una necesidad fisiológica. Los problemas de eliminación vesical pueden aparecer en personas con edad avanzada, tumores en aparato vesical y renal, alteraciones renales, pacientes postquirúrgicos como efecto secundario a la anestesia o como efecto secundario a la propia intervención y pacientes con lesión medular, donde la alteración es, muchas veces, irreversible. Cuando un paciente presenta problemas de eliminación urinaria no sólo tiene el problema fisiológico de eliminación, aparecen problemas psicológicos y sociales: de autoestima, de negación, de alteración de sus rutinas, de cambios en sus relaciones sociales, etc. Por esto es importante que se le solucionen estos problemas. Enfermería juega un papel importante en la resolución de muchos de éstos, ya que encontramos diagnósticos de enfermería relacionados con la eliminación vesical y los problemas asociados que conlleva. El objetivo de este trabajo es dar a conocer el manejo de los diferentes métodos de vaciado de vejiga y evitar complicaciones derivadas de los mismos. También proporcionar a los pacientes con problemas de eliminación vesical una guía para la educación para la salud. 3

5 2. Higiene Para enfermería la higiene es un aspecto fundamental que forma parte de su desempeño habitual. Vamos a tratar el lavado de manos, la higiene correcta de genitales en varón, la higiene correcta de genitales en la mujer, la educación que debemos proporcionar al paciente y/o su familia cuando el problema es prolongado o definitivo, y lo tienen que conocer Higiene de manos La correcta higiene de manos es la medida de prevención más eficaz y a la vez más olvidada de que se dispone para evitar la transmisión de las infecciones. Una medida tan sencilla y económica no siempre es llevada a cabo correctamente. Los profesionales no solemos admitir que no realizamos el lavado de manos con la frecuencia y la técnica adecuadas pero numerosos estudios así lo demuestran. En la actualidad disponemos en el mercado de soluciones alcohólicas que garantizan una correcta higiene cuando no están disponibles el agua y jabón (falta de accesibilidad, pérdida de tiempo en el desplazamiento,...) y que en formato de gel proporcionan comodidad y garantizan suavidad para la piel por lo que se facilita el cumplimiento de la técnica de lavado. Destacamos algunas recomendaciones del CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades: CDC, por sus siglas en inglés, una organización reconocida, tanto dentro como fuera de Estados Unidos, como la agencia federal líder en la protección de la salud y la seguridad de las personas) y la importancia según las siguientes categorías: Categoría IA: Fuertemente recomendada para su implementación y demostrada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. Categoría IB: Recomendada para su implementación al ser soportada por algunos estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales, o por expertos basados en evidencias de racionalidad científica. Categoría IC: Requerida para su cumplimiento por ley estatal. Categoría II: Sugerida para implementación, está basada en estudios clínicos o epidemiológicos o en la racionalidad científica. Cuándo realizar el lavado de manos? 4

6 a. Después de ir al aseo, toser, estornudar o limpiarse la nariz (Categoría IA). b. Antes de realizar un procedimiento invasivo como la colocación de un catéter urinario (Categoría IA). Cómo hacer el lavado de manos? Debemos tener en cuenta que es diferente el lavado para realizar una técnica invasiva como el sondaje vesical (buscamos la antisepsia) que como limpieza previa a comer, etc,.. (lavado higiénico). Propósito Método Lavado de manos higiénico o social Eliminar suciedad y flora transitoria Jabón durante segundos Antisepsia de manos Eliminar y destruir flora transitoria Jabón antimicrobiano o preparación alcohólica durante segundos Descripción de la técnica: Cubrir toda la superficie de manos y dedos, llegando hasta los pliegues de las muñecas. Durante el procedimiento las manos deben estar hacia arriba. Enjuagar con abundante agua. Evite el agua caliente, la exposición repetida puede incrementar el riesgo de dermatitis (Categoría IB). Para la higiene de las uñas use cepillo. Las manos se secarán con toallas de papel desechable. El grifo se cerrará con la toalla (Categoría IB). Como alternativa, si no hay suciedad visible, se puede utilizar una preparación alcohólica (es una alternativa al procedimiento de lavado antiséptico, pero no elimina la suciedad). Se aplica el producto en la palma de una mano, se frotan ambas manos cubriendo toda la superficie de las mismas y los dedos hasta que están secas (IB). 5 5

7 2. 2. Higiene perineal en el varón El lavado se realiza con agua y jabón neutro, comenzando por el glande (se retira el prepucio hacia atrás para limpiar el glande) y se continúa limpiando también los genitales (pene + testículos). Hay que secar bien la piel para evitar deterioro cutáneo por la humedad Higiene perineal en la mujer El lavado se realiza con agua y jabón neutro, es importante limpiar de arriba hacia abajo (de la vulva hacia el ano) ya que en la mujer el mayor riesgo de infección proviene de la proximidad del meato urinario a la zona anal. Se pasan al menos dos gasas o compresas diferentes, mojadas con agua y jabón. Otras dos empapadas sólo en agua para aclarar bien. Secar bien la piel para evitar deterioro cutáneo por la humedad. 3. Técnicas de estimulación vesical Antes de decidir el procedimiento más adecuado para el manejo de la incontinencia debemos conocer qué comportamiento o tipo de vejiga neurógena tiene la persona lesionada. Para ello es necesario disponer de un estudio urodinámico. No obstante, atendiendo al nivel de la médula donde se localice la lesión podemos intuir: Cuando la lesión ocurre sobre el centro medular (sacro) de la micción o topografía baja (por debajo de L1) nos encontraremos con una lesión de neurona motora inferior. A estas vejigas se las denomina no reflejas, autónomas, fláccidas o arrefléxicas. Cuando la lesión ocurre por encima del centro sacro de la micción, el arco reflejo miccional está íntegro. Se denominan vejigas supranucleares, de neurona motora superior, reflejas, automáticas, o hiperrefléxicas. El paciente debe realizar las técnicas de estimulación vesical que describimos a continuación para facilitar que se desencadene la micción siempre que sean efectivas y que no haya reflujo vesico-ureteral Técnica en vejiga neurógena arrefléxica En este tipo de vejiga neurógena no se puede poner en marcha el reflejo de la micción por sí solo, ya que la lesión impide que se puedan esperar contracciones 6

8 vesicales eficaces para vaciar la vejiga de orina, y en la que sólo existe una cierta actividad autónoma (generada por sí misma) a cargo de la propia elasticidad de su pared muscular, incapaz de asegurar una micción válida por sí sola. La maniobra de Credé consiste en una presión con la mano en la región inferior del abdomen, encima del pubis, durante segundos. Sólo debe realizarse cuando el especialista lo indique ya que, como hemos comentado, en algunos casos puede ser perjudicial, sobre todo si no se tiene la seguridad de que el sistema esfinteriano se abre adecuadamente durante la expresión vesical. La maniobra de Valsalva consiste simplemente en contraer los músculos del abdomen, ya que generalmente los pacientes con este tipo de vejigas tienen los músculos abdominales en perfecto estado y por tanto mantienen indemne esa capacidad de utilizar la musculatura abdominal Técnica en vejiga neurógena hiperrefléxica En condiciones normales el cerebro manda órdenes para que la vejiga no se contraiga ante pequeñas cantidades de orina. Estas órdenes, en caso de lesión medular, no pueden atravesar la lesión en sentido descendente y por tanto no llegan a la vejiga para frenarla en su actividad, dejando a ésta a merced de las influencias locales de pequeñas cantidades de orina, espasmos, cambios de posición del sujeto, golpes de tos, etc. Todos pueden desencadenar el reflejo de la micción dando lugar a pérdidas involuntarias de orina sin que el sujeto sienta deseo de realizar una micción. En este caso la técnicas de estimulación vesical a elegir son: La estimulación suprapúbica. El mismo paciente tiene el poder de desencadenar el reflejo de la micción, si se estimula con golpes secos en la porción inferior del abdomen, que convenientemente entrenados, provocan la salida refleja de orina, ejerciendo de esta forma un cierto control sobre la micción, a veces bastante válido para el adecuado mantenimiento de una vida social. A esta maniobra se la denomina estimulación suprapúbica. Para llevarla a cabo se coloca la mano de la misma forma que indica el dibujo, bien con las yemas de los cinco dedos unidas, bien con los dedos flexionados en semipuño, procediéndose a continuación a golpear rítmicamente esa zona baja del abdomen situada justo por encima del pubis, mediante leves y repetidas flexiones de la muñeca teniendo siempre en cuenta que, habitualmente, la eficacia de este estímulo aumenta con la duración y velocidad del golpeteo, por lo que se deberá ejercitar el estímulo al menos durante 5-10 minutos Otras técnicas Toques en muslos, genitales y pezones. Toques o dilatación anal. Estimulación de zonas de inervación cercanas. 7 7

9 Las maniobras descritas anteriormente deben ser realizadas al menos durante 5 ó 10 minutos (o más si fuera necesario) y no sólo durante la fase de rehabilitación vesical sino también después para mantener una buena función vesical. La aparición de las contracciones vesicales se realiza de una forma gradual y se irán haciendo más potentes y eficaces. Es importante realizar estas maniobras antes de realizar sondaje vesical intermitente (SVI), en caso de que sea ésta la técnica que se utiliza para evacuar la orina, y de este modo saber la cantidad de orina residual. A medida que vaya orinando espontáneamente, se irá reduciendo el número de sondajes. No obstante, la pauta nos la indicará el urólogo. El paciente puede aprender a identificar una serie de signos (nerviosismo, piloerección, cefaleas, escalofríos, etc.) denominados signos de llamada que le indican que tiene necesidad de orinar. 4. Sondaje vesical permanente (SVP) La sonda vesical permanente es una sonda con un balón que se coloca a través de la uretra y queda alojada en la vejiga. Una vez se comprueba que la sonda está bien colocada (fluye orina), se infla el balón para evitar que la sonda se salga. Es importante fijarla al muslo del paciente haciendo un arco para evitar tirones que podrían lesionar el esfínter interno y producir desgarros Cateterismo vesical permanente El cateterismo vesical permanente consiste en la inserción de una sonda vesical a través de la uretra hasta la vejiga para la salida de orina al exterior. La sonda utilizada tiene un balón en su extremo proximal que debe inflarse una vez está en vejiga para evitar que la sonda se salga. El cateterismo vesical permanente es una técnica cruenta que requiere ser realizada con técnica estéril y por personal entrenado adecuadamente para evitar complicaciones como: - Infección urinaria - Lesiones uretrales - Rotura de uretra con resultado de falsa vía Esta técnica está indicada en pacientes que por diversas patologías no pueden orinar por sí mismos. En el caso del paciente con lesión medular, en la etapa aguda, el paciente tendrá sonda vesical permanente, tipo Foley con balón. En el 8

10 varón suele usarse el nº 18, en la mujer el nº 20, de todas formas el calibre variará en función del tamaño de la uretra del paciente, de manera que no sea grande, puede producir irritación, ni pequeño, puede presentar pérdidas por perisonda. El balón se utiliza para evitar que se salga la sonda, una vez introducida en uretra se infla impidiendo que la sonda se deslice. Las sondas pueden ser de látex o de silicona. Las de látex hay que cambiarlas cada semana. Las de silicona se pueden cambiar cada tres semanas, para reducir el riesgo de infecciones. A su vez, según el número de luces, las hay con dos, para salida de orina e inflado de balón, y de tres luces, para realizar lavado vesical. Las complicaciones más importantes del SVP son la infección y la obstrucción de la sonda. Para evitar ambas se diseñaron las sondas de silicona que disminuyen el riesgo de aparición de complicaciones respecto a las de látex, además de evitar el riesgo de alergia al látex. Asimismo, existen unas sondas de última generación, sondas de silicona impregnadas con Nitrofurazona, que reducen los riesgos de complicaciones respecto a las de silicona 100% de forma significativa y mantienen su acción durante 30 días. Cualquiera de ellas se conecta a la bolsa de diuresis, para reducir el riesgo de infección, con estas sondas conviene utilizar un circuito cerrado, es decir, una bolsa con válvula de vaciado para evitar desconexiones, que sólo se realizarán si es absolutamente imprescindible. Si se necesita realizar una toma de muestras, se desinfecta el punto de inserción y se realiza con aguja y jeringa Material necesario - Sonda tipo Foley nº varones, nº mujeres - Lubricante urológico - Guantes estériles - Paño estéril - Gasas estériles - Solución antiséptica - Agua y jabón - Gasas o compresas no estériles - Jeringa de 10 cc. - Agua estéril 10 cc. (es mejor utilizar agua pues el suero puede cristalizar) - Bolsa de diuresis - Soporte para cama 9 9

11 4.3. Técnica en varones Preparar todo el material necesario Informar de la técnica al paciente Lavado de manos Lavado de genitales con agua y jabón Abrir paño estéril Colocar sobre el paño la sonda de calibre adecuado, las gasas estériles, sobre ellas, echar solución antiséptica, poner el lubricante en un lateral del paño, echar la jeringa Abrir la ampolla de agua estéril y dejarla a mano Ponerse los guantes estériles Sacar sin tocar, el pene por el orificio del paño (en el varón usaremos paño fenestrado) Coger una gasa con antiséptico y reservar otras, éstas la usaremos para aplicar el antiséptico en el glande, al que habremos retirado el prepucio con ayuda de unas gasas sin tocar con los guantes, lo aplicaremos de forma circular, usando una gasa cada vez, dos o tres veces. Esas gasas usadas las desecharemos fuera del paño. Con ayuda de unas gasas cogeremos el lubricante con la mano derecha (los diestros) y con otras gasas en la mano izquierda sujetaremos el pene en posición perpendicular al cuerpo del paciente. 10

12 Introducir el lubricante por el orificio de la uretra y presionar el recipiente, retirar manteniendo la presión para que el lubricante quede dentro. En el caso de un sondaje con dificultad utilizaremos xilocaína gel o similar, se administra de la misma forma, pero mantendremos la uretra cerrada presionando con el índice y el pulgar durante al menos un minuto. Extraemos la sonda del segundo envoltorio, procedemos a su inserción por uretra de forma suave, una vez notemos que hemos llegado a la curva uretral, donde notaremos cierta resistencia, inclinamos el pene hacia arriba para superar esta curva, nunca forzaremos la entrada de la sonda por el peligro de formar una falsa vía, si la resistencia es grande retiraremos la sonda, volveremos a preparar el material estéril, limpieza de glande y utilizaremos xilocaína o similar. Una vez en vejiga la orina refluye por la sonda, colocar bolsa de diuresis. Cargar la jeringa con la cantidad de agua destilada indicada por el fabricante e inflar el globo

13 Colocar la bolsa en el soporte y ésta en un lateral de la cama, cuidando que quede siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar el reflujo de orina de la sonda a la vejiga. Esta precaución la deberemos tener en cuenta en las movilizaciones al paciente, si fuese necesario pinzaremos la sonda para evitar el reflujo durante, por ejemplo, el cambio de cama. Evitar acodamientos en la sonda o en el tubo de la bolsa que puedan producir retenciones. Con este fin se recomienda fijarla con esparadrapo al abdomen para, además, evitar que se produzcan tirones o úlceras por presión. Dejar al paciente en una posición cómoda, tapado, asegurarse que la válvula de vaciado de la bolsa está cerrada y recoger el material. Lavarse las manos. Esta descripción es para cuando la técnica la realiza sólo una persona. Si en la técnica colaboran dos personas, sería preferible: Una vez colocados los guantes, la otra persona nos irá dando el material estéril, el antiséptico lo pondrá sobre las gasas, el lubricante urológico lo aplicará la segunda persona, cogiéndolo directamente, mientras la persona que realiza la técnica mantiene el pene en posición vertical. Nos abrirá y sujetará el recipiente de agua estéril para que podamos cargarlo mejor y tendrá preparada la bolsa para colocar en cuanto la orina comience a salir por la sonda. 12

14 Conviene utilizar un sistema cerrado para evitar la infección de orina, esto se hace usando la bolsa con válvula de vaciado, así la podremos vaciar cada vez que sea necesario y no será preciso cambiarla, lo que supone un mayor riesgo de infección. Sólo cambiaremos la bolsa cuando cambiemos la sonda y si fuera necesario por presentar mucho residuo o estar obstruida o rota. La sonda vesical se cambiará como norma cada 15 días aunque dependerá del tipo de sonda utilizada Técnica en mujeres Material, el mismo. La sonda debe ser de calibre adecuado, el paño será con abertura en lugar de fenestrado. Preparar todo el material necesario Informar de la técnica a la paciente, preservar su intimidad Colocar en decúbito supino Lavado de genitales con agua y jabón Lavado de manos Preparación de campo estéril de la misma forma que en el varón Aplicar antiséptico separando labios menores con la mano izquierda (los diestros) con ayuda de unas gasas estériles, se aplicará de arriba hacia abajo, desechando la gasa cada vez y dejándola fuera del campo estéril. Aplicar el lubricante a la zona distal de la sonda unos cinco centímetros. Proceder a su introducción separando bien los labios menores para aumentar nuestra visibilidad. En la localización del meato urinario externo radica la 13 13

15 principal dificultad del sondaje femenino, ya que no siempre es fácil, está situado por debajo del clítoris y por encima de la vagina pero a veces se confunde con este orificio o se encuentran paralelos, cuando introducimos en vagina nos facilitará la tarea dejar esa sonda ahí y proceder a la inserción por el otro orificio con una sonda nueva a la que volveremos a aplicar lubricante urológico. Una vez que la orina fluye por la sonda sabremos que estamos en vejiga y tras retirar el paño y conectar la sonda a la bolsa podremos retirar la otra. En la mujer la uretra tiene un trayecto corto, mucho menor que en varón, por lo que debemos estar atentos a la salida de orina para no introducir más de lo necesario la sonda. Inflaremos el balón con la cantidad de agua estéril indicada por el fabricante de la sonda. Conectaremos la bolsa al soporte y colocaremos en un lateral de la cama, manteniendo la bolsa siempre en un nivel inferior que la vejiga para evitar el reflujo. Sujetamos la sonda a la pierna de la mujer para evitar que los tirones de la sonda puedan dañar el meato urinario. Dejar a la paciente en una posición cómoda, tapada, asegurarse que la válvula de vaciado de la bolsa está cerrada y recoger el material. Lavarse las manos. En la mujer, la contaminación y posterior infección del tracto urinario inferior es más fácil por la proximidad del ano y la entrada de la uretra. Por ello, cuando hay infecciones de repetición y no hay posibilidad de realizar SVI en el futuro, en algunos casos se recurre al SVP suprapúbico como mejor alternativa para garantizar el drenaje de la orina y evitar complicaciones Retirada de la sonda Al proceder a retirar la sonda, de forma muy infrecuente, puede aparecer dificultad para desinflar el balón. Debido a que los profesionales no se enfrentan habitualmente a esta situación muchas veces no se sabe cómo actuar. Los doctores S. Roth y L. Hertle (clínica urológica universitaria de Münster) dan, entre otras, estas recomendaciones: Desinflado por torsión. Aspiración con ligera tracción del extremo de la sonda 14

16 girando alternativamente hacia la derecha y hacia la izquierda para soltar posibles adherencias. Acortamiento del tramo con problemas. Corte de la sonda a lo largo de su trayecto (para eliminar el extremo donde está la conexión a la bolsa y la válvula de inflado del balón que son las partes que más se someten a tracción durante el uso del catéter), dejando una distancia de seguridad mínima de 5 cm. Hasta el meato uretral. Rotura por sobre-estiramiento. Inflando el balón con suero fisiológico hasta que se rompa el balón ( ml). Rotura inducida químicamente. Este método que consistía en introducir éter al balón está obsoleto. No se recomienda ya que conlleva riesgo de rotura de vejiga pues el éter provoca un aumento de volumen, en segundos, de 0,4 a 1 litros Educación al paciente y la familia El SVP se realiza en un ámbito sanitario, al alta se puede realizar en el centro de salud o en el domicilio pero siempre por un diplomado en enfermería o un médico. Explicaremos al paciente y familia por qué es necesaria esta técnica. Explicaremos al paciente y la familia la importancia de no manipular la sonda, de evitar desconexiones innecesarias del sistema para evitar la infección. Le indicaremos la importancia de no elevar la bolsa por encima de la vejiga, para evitar reflujo de orina, si es preciso hacerlo habrá que pinzar la sonda. Si el paciente o la familia realizan la higiene, les explicaremos la técnica correcta y nos aseguraremos que la realizan correctamente. También explicaremos al paciente y la familia los signos de infección de orina para que si se presentan nos informen para valorar urocultivo y tratamiento por el médico si es preciso. Nosotros también vigilaremos esos signos y síntomas por turno durante el ingreso. Es importante que sigan las pautas del fabricante para solicitar el cambio de sonda y no esperar a que aparezcan complicaciones (infección u obstrucción) para proceder a realizarlo. Actualmente las sondas que más garantías proporcionan para evitar la aparición de complicaciones son las de silicona 100% impregnadas con Nifrofurazona, éstas deben cambiarse cada 30 días

17 5. Sondaje Vesical Intermitente (SVI) Consiste en la inserción de un catéter a través de la uretra hasta la vejiga para la evacuación periódica de la orina. Puede realizarse para un vaciado puntual por una complicación postanestésica o varias veces al día para asegurar el vaciado de vejiga en pacientes con lesión medular que no pueden orinar. En el paciente con lesión medular, esta técnica la realiza una enfermera al comienzo de la rehabilitación, cuando el paciente no puede hacerse el autocateterismo (siguiendo técnica estéril) pero irá educando y adiestrando al propio lesionado para que la pueda realizar por sí mismo al alta hospitalaria (realizando cateterismo con técnica limpia, no es necesario que sea estéril). Si no es posible, un familiar del paciente puede ser entrenado para ello Técnica de SVIE con sonda seca + gel: Preparar el material necesario. Lavado de manos. Informar al paciente de la técnica y proporcionarle intimidad. Lavar el meato con toallita o manopla con jabón, aclarándolo con otra. Secar. Introducir la cánula del lubricante en el meato, aplicando parte del mismo Recordar que el principal inconveniente de esta técnica es la posibilidad de producir lesiones uretrales por sondajes repetidos, y que pueden ser evitados con una buena lubricación. Coger la sonda con la mano y aplicar lubricante en los 5 ó 10 cms más próximos a la punta. En el caso de los hombres, utilizar una sonda de calibre fino y sujetar el pene con la mano no dominante llevándolo hacia el abdomen. En el caso de las mujeres, utilizar un espejo para poder ver el meato. Introducir la sonda hasta que comience a fluir la orina. En el caso de los hombres volver a colocar el pene en su posición normal. Si se observa resistencia al paso de la sonda no forzar nunca, sino hacer movimientos ligeros de vaivén, inspiraciones profundas o un tacto rectal para relajar el esfínter. 16

18 5. 2. Técnica con sonda prelubricada Las sondas prelubricadas presentan múltiples ventajas tanto para el usuario como para el profesional. Hacen que la técnica sea más sencilla de realizar y minimizan la posibilidad de contaminación del material. El lubricante (polivinilpirrolidona+urea) es incorporado en el proceso de fabricación y se reparte de forma homogénea por toda la superficie de la sonda con lo cual el riesgo de producir lesiones en la uretra se minimiza. Técnica en la mujer: Higiene de manos: es fundamental realizar un correcto lavado de manos para evitar la transmisión de bacterias de las manos a la sonda. Si no se tiene acceso al agua se debe usar un gel desinfectante que no necesita aclarado. Abra el envase unos 5 cm. por la parte del conector de la sonda. Rellene el envase con suero fisiológico o agua. Utilice el punto adhesivo del envase para pegarlo a una superficie lisa (pared, lavabo...) y así tener las dos manos libres. Espere 30 segundos para que se active la lubricación. Lave bien la zona genital, para ello separe los labios y limpie con agua y jabón desde el meato hacia atrás, hasta llegar al ano. Seque en la misma dirección. Vuelva a lavarse las manos con agua y jabón. Con una mano separe los labios para exponer el meato de la uretra. Es de gran ayuda utilizar un espejo para poder verlo. Con la otra mano retire la sonda del envase. Sujétela por el conector o en la zona cercana al mismo ya que en esta parte la sonda no tiene lubricante para facilitar la sujeción. Si no quiere tocar la sonda (técnica aséptica) abra el envase por la parte inferior, deje caer el agua y separe las dos caras del envase para dejar libre la punta de la sonda. Introduzca la sonda en el meato suavemente. Cuando deje de salir la orina retire la sonda lentamente. Si sale algo más de orina al ir retirando la sonda, espere a que finalice totalmente y continúe deslizándola

19 Cuando finalice tire la sonda a la basura (nunca al inodoro) y vuelva a lavarse las manos. Si se observa resistencia al paso de la sonda no forzar nunca, hay que hacer movimientos ligeros de vaivén, inspiraciones profundas o un tacto rectal para relajar el esfínter. Técnica en el hombre: Higiene de manos: es fundamental realizar un correcto lavado de manos para evitar la transmisión de bacterias de las manos a la sonda. Si no se tiene acceso al agua se debe usar un gel desinfectante que no necesita aclarado. Abra el envase unos 5 cm. por la parte del conector de la sonda. Rellene el envase con suero fisiológico o agua. Utilice el punto adhesivo del envase para pegarlo a una superficie lisa (pared, lavabo...) y así tener las dos manos libres. Espere 30 segundos para que se active la lubricación. Lave bien los genitales: comenzando por la zona del meato continúe por el resto del pene, testículos y finalice en la zona anal. Seque en el mismo orden. Vuelva a lavarse las manos con agua y jabón. Con una mano sujete el pene hacia arriba, sin presionarlo, para facilitar el paso de la sonda por la uretra. Con la otra mano retire la sonda del envase. Sujétela por el conector o en la zona cercana al mismo ya que en esta parte la sonda no tiene lubricante para facilitar la sujeción. Si no quiere tocar la sonda (técnica aséptica) abra el envase por la parte inferior, deje caer el agua y separe las dos caras del envase para dejar libre la punta de la sonda. Introduzca y deslice suavemente la sonda a través de la uretra. Puede notar una leve resistencia al llegar al esfínter de la vejiga. Si la sonda es tipo Tiemann (punta angulada en forma de pico de pato para facilitar el paso de esfínteres en sondajes en los que la introducción de una sonda habitual tipo Nelaton es difícil) introdúzcala con la punta hacia arriba o bien primero hacia abajo y luego la gira. 18

20 Cuando la orina comience a salir deje el pene en su posición normal. Cuando deje de salir la orina retire la sonda lentamente. Si sale algo más de orina al ir retirando la sonda, espere a que finalice totalmente y continúe deslizándola. Cuando finalice tire la sonda a la basura (nunca al inodoro) y vuelva a lavarse las manos. Si se observa resistencia al paso de la sonda no forzar nunca, hay que hacer movimientos ligeros de vaivén, inspiraciones profundas o un tacto rectal para relajar el esfínter Material necesario Sonda vesical de calibre y modelo adecuados. Se suele utilizar calibre 10, 12 ó 14 Ch. en el varón y 18 en la mujer. Lubricante urológico, en caso de no utilizar sonda prelubricada. Bolsa de recogida de orina si no se elimina directamente al inodoro o la cuña. Suero fisiológico estéril si se realiza técnica estéril o agua corriente si se realiza técnica limpia Dificultades No existe una posición idónea, se elegirá la más cómoda para la persona lesionada. En la mujer puede facilitar el sondaje sentarse en el inodoro o en el bidé con las piernas colgando una a cada lado. En la mujer, la principal dificultad es la identificación del meato; para ello, como hemos visto, se dispone de un espejo que se sujeta con una cinta a la pierna y cuando la mujer adquiere destreza en la técnica aprende a identificar el meato por el tacto. En el hombre, si hay dificultad para atravesar el esfínter, en vez de usar la sonda de punta habitual, tipo Nelaton, se elegirá una sonda tipo Tiemann (con la punta acodada) que dirigiremos hacia arriba durante la introducción. Si se nota resistencia al paso de la sonda, nunca se debe forzar sino hacer ligeros movimientos de vaivén, inspiraciones profundas o tacto rectal para relajar el esfínter externo

21 También se puede posponer el sondaje e intentarlo de nuevo al cabo de unos minutos. Otras veces se puede notar resistencia a la retirada de la sonda, generalmente porque la persona está tensa y contrae el esfínter involuntariamente. Durante el periodo de aprendizaje responden mejor a introduce que a mete la sonda. Es importante saber que existen sondas integradas en un equipo, un set, para facilitar el cumplimiento de la técnica en situaciones difíciles o especiales, por ejemplo durante viajes o cuando no hay acceso al aseo, etc... Aunque actualmente no están financiadas en esta presentación por el Sistema Nacional de Salud es una alternativa válida para esas situaciones Educación al paciente y la familia Esta técnica se empieza a realizar en el hospital o en la consulta. Explicaremos al paciente y familia la importancia y necesidad de realizar la técnica correctamente. Cuando el paciente, debido a su lesión no la pueda realizar será el familiar el que aprenda y realice la técnica, si no es el paciente quien la debe aprender. Primero la realizará la enfermera (cateterismo vesical intermitente estéril). Cuando el paciente esté preparado la enfermera le explicará la técnica paso a paso, mientras la realiza. Después la realizará bajo la supervisión de la enfermera que le indicará si algo no se realiza correctamente, o si se le olvida algo, a la vez que le sirve de apoyo y refuerza la explicación de la técnica. Cuando está segura de que el paciente conoce bien la técnica y la realiza correctamente dejará solo al paciente durante el sondaje, éste debe manifestar que se siente preparado. La enfermera estará a su disposición si tiene alguna duda o algo se le ha olvidado. 20

22 Debe hacerse una revisión de la técnica cuando el paciente lleva un tiempo realizándola solo, para asegurarse que continúa haciendo el sondaje de forma correcta. También conviene revisar la técnica antes del alta y cuando viene a revisión, sobre todo si manifiesta haber tenido infecciones frecuentes. Algunos pacientes son reacios a que la enfermera le mire mientras se sonda una vez que lo han estado haciendo solos, debemos darle tiempo para que lo asimile y explicarle la importancia de una técnica adecuada para evitar las infecciones, asegurándole que no habrá reprimenda ni le vamos a evaluar negativamente, la única intención es comprobar que la técnica se realiza de modo adecuado y si no fuera así darle la oportunidad de corregirlo. También explicaremos al paciente y la familia los signos de infección de orina para que si se presentan acudan al médico para urocultivo y tratamiento si es preciso. A su vez debemos explicar al paciente que debe restringir la cantidad de líquidos ingeridos durante la jornada, sobre todo por la noche, para evitar que aumente la cantidad de orina residual, para prevenir así problemas vesicales a largo plazo por dilatación de la vejiga y también prevenir infecciones y escapes por rebosamiento, el residuo tras un sondaje no debe ser superior a 400 cc. Le indicaremos, siempre en un lenguaje comprensible para él y de manera que comprenda los motivos para que se implique en su autocuidado que no debe ingerir más de 1500 cc. de líquidos al día, más cantidad por la mañana, menos por la tarde y poco o nada a partir, más o menos, de las 19 h para evitar acumulación excesiva de líquido en vejiga durante la noche. El número de sondajes será, como norma general y orientación, proporcional a la cantidad de orina retenida si bien será determinada por el especialista: Orina residual Frecuencia sondajes horas horas horas horas horas 21 21

23 6. Métodos de recogida de orina Además del cateterismo, existen otros métodos para recoger la orina cuando el paciente tiene un problema de eliminación vesical. Son sistemas no cruentos y no es necesario realizarlos con técnica estéril, aunque sí es importante realizar previamente y cuando se termina, un lavado de manos higiénico, antes para evitar infección de orina y después para evitar transmisión de contaminación de unos pacientes a otros Colector de orina Es un dispositivo que se coloca en el pene y que recoge la orina cuando es emitida al exterior. Se usa en pacientes con incontinencia total o con incontinencia refleja sin orina residual. También en lesionados que realizan SVI pero tienen fugas importantes de orina entre un sondaje y otro. Está fabricado de material elástico e impermeable, inicialmente se fabricaban de látex pero se ha desechado para evitar aparición de alergias. Tiene forma de preservativo abierto en la punta, que es por donde se conecta a la bolsa de diuresis. Los hay con tira aparte, adhesiva por las dos caras (tira de carboximetil celulosa sódica respetuosa con la piel), o con el adhesivo incorporado al colector. Aporta obvias ventajas sobre los pañales (más tolerable estética e higiénicamente, así como evita la humedad de la piel perineal, fuente de complicaciones locales). Ambas versiones disponen de un sistema antiacodamiento para garantizar el drenaje continuo de la orina. Técnica para colocar el colector Elegir el modelo y la medida adecuada de colector, para que no quede ni muy apretado ni flojo; las distintas casas comerciales tienen medidores de pene con el número de colector que corresponde a cada medida para facilitar la elección correcta. La medida se toma en la base del pene, en la parte más cercana al cuerpo. Para saber cuál es el modelo que mejor se adapta, una vez que sabemos la medida recomendamos probar los dos tipos. También hay un modelo autoadhesivo más corto, de menor longitud, especialmente indicado si hay retracción peneana o erecciones durante el uso del colector. 22

24 Lavar el pene asegurándonos que queda seco. Si es preciso se recortará el vello de la base del mismo con tijera para una mejor colocación. Sacar el colector del envase. Si es un colector con tira: Despegue los protectores de la tira adhesiva, la parte que quedará fuera sólo un poco y la de dentro quitarla del todo. Adapte la tira al pene en su base, ajustarla bien sin que apriete, despegar la tira de fuera del todo y quitarla. Desenrolle una vuelta el colector para facilitar su colocación, sujete el pene en posición perpendicular al cuerpo y coloque sobre él el colector urinario, desenrollándolo poco a poco y asegurándose que hay separación entre el colector y el glande: la zona de fuelle antiacodamiento debe quedar libre. Cuando el colector llegue a la cinta adhesiva siga desenrollándolo sobre ella y presione ligeramente con los dedos para asegurar una adhesión óptima y evitar que aparezcan fugas. Conecte el colector a la bolsa. La retirada es sencilla, sólo hay que desenrollar el colector lentamente y la tira saldrá unida al colector. Si es un colector autoadhesivo: Coloque el colector sobre el pene, justo detrás del glande, asegurándonos que hay separación entre el colector y el glande: la zona de fuelle antiacodamiento debe quedar libre. Puede ayudarse con el aplicador que lleva incorporado. Tire lentamente de la lengüeta hacia atrás para facilitar que se desenrolle de forma simultánea por ambos lados. Cuando haya quedado totalmente desenrollado, presione ligeramente con los dedos para asegurar una adhesión óptima y evitar que aparezcan fugas. Retire el aplicador. Conecte el colector a la bolsa. La retirada es sencilla, sólo hay que desenrollar el colector lentamente. (6) 23 23

25 Educación al paciente y la familia Cuando sabemos que el paciente va a necesitar el uso del colector urinario en su domicilio comenzamos la educación al paciente y la familia. Si el paciente puede colocárselo será él quien aprenda la técnica, si por su lesión él no puede hacerlo será la familia quien aprenda la técnica. Le explicaremos la importancia de usar el colector cuando hay escapes importantes de orina entre sondajes o cuando no controla la micción ya que es una medida más higiénica porque la orina no está en contacto con la piel y se evita así la maceración de la misma, así como el mal olor y también que la ropa se moje continuamente por las repercusiones sociales y económicas que ello conlleva. Realizaremos nosotros primero la técnica, explicándole cada paso. Después lo realizará el paciente o su familiar, permaneceremos junto a él hasta que realice la técnica correctamente y nos manifieste seguridad para hacerlo sin nuestra presencia. Estaremos a su disposición si en cualquier momento tiene dudas o le surge algún problema. Insistiremos en la higiene de genitales, en el correcto secado de la piel y en que se asegure de que no queda mal colocado el colector para evitar escapes. Le ayudaremos en la elección de la medida, pues ya lo habremos hecho nosotros antes y aconsejaremos mantener siempre el mismo número de colector salvo que ocurra algún cambio, en cuyo caso es mejor ser asesorado por el profesional. Se conectará a la bolsa de cama si va a permanecer en ella, si se va a levantar conectará el colector a la bolsa de pierna, colocando ésta en la cara interna de la pierna para que se note menos y para que al cambiar de postura sea más difícil que se desconecte. Insistiremos sobre todo en la presión con que coloca la tira adhesiva, ya que si la pone muy apretada pueden surgir problemas, como pequeñas lesiones en la piel. En caso de aparecer una herida debe contactar con su enfermero, algunas veces es posible poner la tira más arriba o debajo de la piel lesionada, sobre piel sana, entonces usaremos esta alternativa. Con los colectores autoadhesivos se puede usar durante unos días una medida más corta de colector con el mismo diámetro y/o aplicar sobre la piel antes de poner el colector una pequeña cantidad de crema con óxido de zinc y después una película protectora que a la vez actúa como potenciadora del adhesivo. 24

26 Le enseñaremos los signos y síntomas de infección urinaria para que acuda al médico si aparecen. También debe conocer la técnica de sondaje intermitente para recoger urocultivo si no es capaz de controlar cuándo orina y recoger así la orina directamente. El colector urinario debe cambiarse cada 24 horas después del aseo corporal. La bolsa tanto de cama como de pierna deben cambiarse junto con el colector, una vez al día; se puede lavar con agua, jabón y unas gotas de lejía pero hoy día se está dejando de hacer, se tiran y se colocan unas nuevas para evitar mal olor y rotura de la bolsa por deterioro de los materiales. Como el colector urinario no es una técnica invasiva, la bolsa puede ser de circuito abierto o cerrado aunque resultan más cómodas para su uso y para desecharlas las que tienen válvula de vaciado Absorbentes Es un producto de material muy absorbente que se presenta en versión masculina y femenina. La indicación es recoger las pérdidas de orina. En el caso de los varones está indicado en aquellos que presentan pequeñas pérdidas de orina (hasta 80 cc.) entre sondajes o al realizar esfuerzos. En la parte posterior llevan adhesivo para pegar a la ropa interior, en la parte superior una abertura para introducir el pene y evitar que la orina se salga. En el caso de la mujer, hay diferentes medidas y capacidad de absorción pues en casos de incontinencia importante no se puede recurrir a un dispositivo externo como en el caso de los varones, por dificultad anatómica. Se colocan igual que una compresa femenina. Educación al paciente y familia Les explicaremos la técnica de colocación adecuada. Recalcaremos la importancia de cambiar con la frecuencia adecuada para evitar la maceración de la piel y el olor. A la mujer le daremos la alternativa de usar la compresa o el pañal según la cantidad de orina que se le escape, ya que en este caso el colector y el absorbente no están indicados, como hemos ya comentado, por la propia anatomía femenina

27 6. 3. Bolsa para la recogida de orina Es una bolsa con un tubo cuyo extremo adapta, mediante una conexión universal, a las sondas vesicales y a los colectores urinarios, donde se almacena la orina una vez emitida al exterior. Tipos de bolsas Las hay de tres tipos: Circuito abierto, no llevan válvula de vaciado y hay que desecharlas una vez se llenan. Circuito cerrado, llevan válvula de vaciado que permite vaciar la bolsa sin desconectar del sistema recolector (colector o catéter), mantienen así el sistema aislado del exterior para prevenir infecciones y contaminación. Circuito cerrado con urinómetro, para medir diuresis horaria. También se distinguen, según la capacidad: Las bolsas de cama, generalmente de 2 litros. Las de pierna, para cuando el paciente está levantado, con menos capacidad y siempre con válvula de vaciado, llevan unos orificios por donde pasar las cintas elásticas para sujetar alrededor de la pierna del paciente y se colocan en la cara interna ya que es más difícil que se desconecten. Técnica para efectuar el cambio de bolsa En la sonda vesical con balón sólo se cambiará la bolsa cuando se cambie la sonda o si es absolutamente imprescindible porque presente abundante sedimento o esté rota. Se debe utilizar circuito cerrado, vaciándola por turno. Debemos utilizar técnica estéril para el cambio de bolsa. Se pinzará la sonda, retiraremos la bolsa conectada, nos colocaremos guantes estériles, desinfectaremos el extremo de la sonda con gasas impregnadas de antiséptico y conectaremos la bolsa nueva. En el caso del colector urinario se puede utilizar bolsa con válvula de vaciado o sin ella, la bolsa con válvula de vaciado la vaciaremos cuando sea necesario, la bolsa sin válvula de vaciado hay que desecharla cada vez. Sujetaremos el colector urinario con una mano, asegurándonos antes que está vacío, si no debemos esperar a que la orina baje por la bolsa. Retiraremos la bolsa con la otra mano y colocaremos la bolsa nueva. 26

28 Educación al paciente y la familia Explicaremos al paciente y la familia la importancia de evitar desconexiones innecesarias de la bolsa con el sistema de recogida de orina, para prevenir la infección, sobre todo cuando se trate de una bolsa conectada a sonda permanente ya que supone un riesgo importante de contaminación. Es importante asegurarse de que la bolsa no queda por encima del nivel de la vejiga, para evitar el reflujo de orina de la sonda a vejiga (aunque sean bolsas con válvula anti-retorno, por seguridad), si es necesario hacerlo se pinzará la sonda mientras se eleva la bolsa, despinzándola después. También les explicaremos que si el tubo de la bolsa queda acodado la orina no podrá bajar por la misma, produciendo retención; si lo observan deben avisarnos para colocarlo bien, igual que si el paciente refiere molestias en la región supravesical, ya que puede deberse entre otras causas a una retención de orina, bien por acodamiento, bien por obstrucción de la luz de la sonda. En el caso de acodamiento también puede haber salida de orina por perisonda, al no permitirse el paso de la misma a través de la bolsa. Si el paciente lleva un colector debemos explicarle, a él o su familia, que debe cambiar la bolsa a la vez que el colector. Cuando realice la conexión al colector debe comprobar que el tubo de la bolsa no queda acodado, lo que produciría que el colector quedara lleno de orina y se saliera, con las consiguientes molestias que esto le produciría en cuanto a ropa mojada, olor, necesidad de ir a lavarse y cambiarse, maceración de la piel, etc. Y también asegurarse de que la válvula de vaciado está cerrada, para evitar que la orina se salga al exterior. 7. Enfermería basada en la evidencia La técnica del sondaje vesical es una técnica estéril para prevenir la infección urinaria, cuando el sondaje lo realiza el personal sanitario o su familia en ámbito hospitalario. Hemos visto que en su domicilio, el propio paciente puede realizar una técnica limpia, diversos estudios demuestran que no hay diferencias significativas o incluso es menor la incidencia de infecciones cuando es el propio paciente quien se realiza el sondaje, aunque no siga una técnica estéril. No todos los pasos del sondaje están científicamente demostrados como válidos por falta de estudios o por estudios que demuestran, si no su ineficacia, sí su falta de efectividad. A continuación se presenta la categorización (Ministerio de Sanidad y consumo de Canadá) de las recomendaciones para la prevención de la infección urinaria según lo siguiente: 27 27

29 Categoría A: recomendación o medida de prevención indicada para todos los hospitales porque está sustentada en estudios epidemiológicos científicamente realizados. Categoría B: es una recomendación o medida de prevención indicada para todos los hospitales, aunque faltan estudios científicos que lo avalen hay aceptación de la recomendación por parte de los expertos en este campo, aunque falten estudios definitivos está sustentada en fuertes y sugestivas evidencias científicas. Categoría C: es una recomendación o medida de prevención para que sea implantada en algunos hospitales, ya que está sustentada por estudios clínicos sugestivos o estudios epidemiológicos tiene fuertes bases teórico-científicas, pero los estudios definieron que son aplicables en algunos hospitales, pero no en otros. Categoría D: incluye las prácticas que son una fuente de continuo debate, ya que la evidencia científica no es suficiente y hacen falta más estudios para considerarlas indicaciones definitivas. Norma nacional: medida establecida en el marco de las leyes nacionales vigentes que normaliza actividades de Salud Pública. 7.1.Categoría a en el sondaje vesical Pasemos a categorizar los diferentes pasos del sondaje vesical: El personal que realiza los cateterismos debe tener entrenamiento periódico de la técnica correcta y de las complicaciones de la infección urinaria. La indicación de colocación del catéter debe ser médica y nunca debe estar más tiempo del necesario ni por comodidad del personal. El lavado de manos debe realizarse antes y después de cualquier manipulación del sistema de recolección de orina. Se deben usar guantes no estériles para cualquier manipulación que implique contacto o manipulación del sistema de recogida y de la orina. La sonda vesical debe ser colocada con técnica aséptica y equipo estéril. Se debe utilizar un catéter adecuado al tamaño del meato urinario para evitar el trauma del mismo. 28

30 Una vez colocado el catéter debe ser fijado para evitar tracciones y lesiones uretrales. En cateterismos permanentes debe utilizarse un sistema cerrado que no tenga pérdidas y no debe desconectarse la bolsa de la sonda. La irrigación debe realizarse para prevenir obstrucción cuando el paciente ha sido sometido a cirugía urológica o situaciones especiales que así lo requieran. Se debe utilizar un sistema de irrigación cerrado, con sonda de tres vías. El personal que realiza la irrigación debe realizar técnica aséptica y material de uso único. La recogida de orina para estudios no microbiológicos puede realizarse recogiendo la orina de la bolsa, teniendo cuidado de no contaminar la válvula de vaciado de la misma. Se deben mantener la sonda y la bolsa sin acodaduras ni torsiones para permitir el libre flujo de orina. Ocasionalmente puede ser necesario el clampaje temporal de la sonda, por ejemplo para recogida de muestra para urocultivo. La bolsa colectora debe permanecer por debajo del nivel de la vejiga. La bolsa colectora debe vaciarse regularmente, usando recipientes individuales para cada paciente. La válvula de vaciado no debe entrar en contacto con el recipiente para evitar contaminación del sistema Resto de categorías Categoría B La higiene perineal debe realizarse con soluciones antisépticas. Los lubricantes deben ser estériles y en unidosis. Si se produce desconexión de la bolsa, ésta debe reemplazarse con técnica aséptica. Desinfectar los sitios de unión catéter- bolsa cada vez que sea necesaria su desconexión. Para volver a conectarlos usar estricta técnica aséptica. Si se desconecta la bolsa de la sonda, no tapar ésta con tapones, ampollas, etc. por el riesgo de contaminación. 29