DICTAMEN Nº. 177/2010, de 15 de septiembre. *

Transcripción

1 DICTAMEN 177 DICTAMEN Nº. 177/2010, de 15 de septiembre. * Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria a instancia de D. X, como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Urgencias del hospital H, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- El 2 de febrero de 2009 D. X presentó en el Complejo Hospitalario H hoja de reclamaciones, quejas, iniciativas y sugerencias, con el fin de pedir una indemnización por considerar una negligencia médica sobre mi diagnóstico en urgencias, y como prueba aporto fotocopias de todos los informes de dicho hospital y del hospital W que fue el que me atendió debidamente. A consecuencia de todo esto me veo incapacitado y sin poder trabajar. Posteriormente, previo requerimiento del Jefe de Inspección Sanitaria de la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM en Toledo, el interesado presentó escrito en fecha 3 de abril de 2009 mejorando su solicitud de indemnización, indicando, en primer término, que la tardanza en prestar la asistencia, al existir un error en el diagnóstico en el Hospital H, corroborado por el Hospital W, ha tenido consecuencias en la enfermedad, efectuando las siguientes consideraciones. 1º.- El ictus constituye en todos los casos una URGENCIA NEUROLOGICA. 2º.- La rapidez en la identificación del cuadro y en la instauración del tratamiento mejoran el pronóstico vital (reducir la mortalidad) y funcional (reducir las secuelas) definitivo del cuadro debido a que la onda de lesión se desarrolla durante las primeras horas tras producirse la dolencia causante (trombosis/hemorragia), y el daño en el tejido cerebral es directamente proporcional a la intensidad y duración de esa onda de lesión. 3º.- Ante esta emergencia neurológica es prioritario disponer de una protocolización diagnóstica urgente, que se debe iniciar ya desde la Atención Primaria, para iniciar la debida corrección de los factores pronósticos, limitar la lesión cerebral y restaurar en el caso del ictus isquémico, la perfusión cerebral. 4º.- La importancia de la asistencia y tratamiento lo más precoz posible viene ratificada porque incluso la reducción en el tiempo de llegada al hospital son aspectos esenciales en la prevención y tratamiento del ictus. 5º.- Una atención especializada realizada por neurólogos especialistas en enfermedades cerebrovasculares mejora la evolución de los pacientes con ictus y reduce los costes del proceso. A la reclamación presentada en primer lugar se acompañaron, entre otros, los siguientes documentos: * Ponente: Lucía Ruano Rodríguez 1

2 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha Informe de atención urgente de fecha 19 de mayo de 2008 en el Complejo Hospitalario H, con el diagnóstico de mareo inespecífico. - Informe de hospitalización del hospital W, de fecha 23 de mayo de 2008, en el que consta el ingreso del paciente el 20 de mayo de 2008 con los síntomas de mareo y hormigueo de hemicuerpo izquierdo, así como el diagnóstico, entre otros, de infarto occipital derecho subagudo aterotrómbotico. En cuanto a la indemnización solicitada, ésta no se cuantificó en un primer momento, puesto que las secuelas aún no eran definitivas. En fecha 3 de diciembre de 2009 el interesado presentó escrito valorando los daños por los que reclamaba indemnización, que fue cuantificada finalmente en un total de ,24 euros, con el siguiente desglose: - Por secuelas, consistentes en cuadrantopsia homónima superior izquierda, deterioro cognoscitivo ligero y trastorno ansioso-depresivo, más el 10% de perjuicio económico: ,89 euros. - Por lesiones permanentes que constituyan una incapacidad para la ocupación o actividad habitual de la víctima: ,35 euros. - Por días de incapacidad más 10% del factor de corrección: euros. El montante indicado fue calculado mediante informe médico-legal de fecha 30 de noviembre de 2009 aportado por el reclamante. Segundo. Admisión a trámite.- El 6 de mayo de 2009 el Coordinador Provincial de la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM en Toledo acordó iniciar el correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial y nombrar instructora del mismo. Mediante oficio de esa misma fecha el citado Coordinador informó a la parte interesada de la entrada en el registro correspondiente de su reclamación, de los órganos encargados de la instrucción y resolución -con indicación del nombre de la funcionaria instructora-, de los trámites legales a seguir, del plazo legalmente establecido para resolver y de los efectos de la falta de resolución dentro del mismo, así como los casos en los que dicho plazo quedaría interrumpido. Tercero. Informes emitidos.- Seguidamente, previa solicitud cursada al efecto, se ha incorporado al expediente la historia clínica del reclamante obrante en el Complejo Hospitalario H, a la que se acompaña el informe emitido el 23 de junio de 2009 por el Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital H. En el mismo se recoge lo siguiente: - Atendió con fecha 19 de mayo del 2008 a D. X [ ] Al paciente se le realizó Historia Clínica, Exploración Física, Hemograma, Bioquímica y EKG. [] MANIFIESTA QUE: [] - El interrogatorio y la exploración no hicieron sospechar patología grave ni patología vascular aguda. [] - Los análisis de sangre y el EKG fueron normales. [] A tenor de los resultados fue dado de alta unas horas más tarde. [] Al ser dado de Alta se le entregó Informe escrito con: su historia, exploración, pruebas complementarias, juicio diagnóstico y tratamiento. El 10 de marzo de 2010 se emitió informe por varios especialistas en medicina interna, a instancias de la aseguradora de la Administración, en el que, en el apartado de considera- 2

3 DICTAMEN 177 ciones médicas, se subrayaba que en primer lugar debemos recordar que la medicina asistencial no parte del diagnóstico definitivo [ ] A partir de unos determinados síntomas (relatados por el paciente) y signos (objetivados en la exploración física) se establece una orientación diagnóstica que será la que nos guiará a lo largo del resto del proceso asistencial [] A la vista de sucedido con posterioridad parece claro que el paciente presenta un ictus del territorio cerebral posterior que ya se encontraba presente cuando el enfermo consultó en el Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario H el día 19 de mayo de [ ] Resultaba posible para el facultativo que atendió al paciente sospechar este diagnóstico en el momento en que el paciente acudió a dicho centro hospitalario? La respuesta a esta cuestión debe ser a nuestro criterio claramente negativa. [ ] el paciente no refiere lo mismo al facultativo que le atendió en el Complejo Hospitalario H que aparentemente a los que le atendieron al día siguiente en el Hospital W. [ ] El hecho de haber podido diagnosticar al paciente de ACVA (accidente cerebro vascular) en la asistencia dispensada en el Complejo Hospitalario H permite asegurar que las secuelas hubieron sido menores? La respuesta a esta cuestión deber ser una vez más claramente negativa. [ ] la levedad de los hallazgos neurológicos en la exploración física del paciente, incluso en su ingreso en W - [ ] - hacen que el tratamiento fibrinolítico no se encontrara indicado en este caso. Se concluyó finalmente que [ ] 2. En atención al cuadro relatado por el paciente y al resultado de la explotación física realizada no se encontraba indicada la realización de pruebas de neuroimagen para descartar un problema isquémico a nivel cerebral. [] 3. Al día siguiente el paciente acudió al Hospital W. En ese momento el paciente relató antecedentes personales y síntomas que no consta que relatara en su atención anterior en el hospital H. Por otra parte la exploración física mostró hallazgos que no estaban presentes en su asistencia anterior. [] 4. En base a ello se decidió de forma correcta en el hospital W realizar una TC que determinó la presencia de un infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral posterior. [] 5. Las secuelas del paciente dependen del propio infarto cerebral y no del supuesto retraso diagnóstico como consecuencia de la actuación de los profesionales del Servicio de Urgencias del Hospital H, pues el paciente acudió a dicho centro más de tres horas después del inicio de la sintomatología y por tanto fuera del periodo de tiempo adecuado para plantearse la posibilidad de un tratamiento fibrinolítico. Cuarto. Informe de la Inspección Médica.- Con fecha 12 de febrero de 2010 se emitió informe por la médica inspectora de los servicios sanitarios del SESCAM asignada al procedimiento, en el que, concluye: [...] Tras una correcta anamnesis y exploración concordante a la sintomatología que presentaba el reclamante será dado de alta con el diagnóstico de mareo inespecífico y con la recomendación de acudir a su Médico de Atención Primaria para control posterior. [...] Esa misma tarde acude de nuevo a Urgencias del hospital W por mareo y hormigueo en hemicuerpo izquierdo, donde tras la Exploración neurológica se observa cuadrantanopsia superior izquierda por confrontación, mínima asimetría facial izquierda, torpeza para movimientos finos en mano izquierda, paresia 5-/5 proximal en miembro inferior izquierdo, hiperreflexia más en extremidades izquierdas, sensibilidad conservada, cerebelo normal, marcha normal siendo diagnosticado un infarto occipital derecho subagudo aterotrómbico e instaurándose tratamiento. [...] El 1 de agosto de 2008 fue valorado por el Dr., D del Servicio de Neurología del Hospital H no observando variaciones focales a nivel cerebral tras el infarto sufrido, pero si presentando sintomatología de un cuadro ansioso depresivo. [...] se considera que no existe relación de causalidad entre la asistencia dispensada en el Servicio de Urgencias [...] y la sintomatología que presenta en la actualidad el reclamante, estimándose que no existe daño antijurídico. El 3

4 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha reclamante fue atendido por un mareo inespecífico sin presentar ningún síntoma que apuntase a un cuadro grave o vascular agudo cuando acudió a Urgencias sintomatología que difícilmente puede guardar identidad con la sintomatología aguda que padeció [...] horas después. Quinto. Trámite de audiencia.- Consta el ofrecimiento de trámite de audiencia a la parte reclamante, mediante notificación de fecha 25 de marzo de Tras la comparecencia en la Oficina correspondiente el 29 de marzo posterior y obtener copia íntegra del expediente, la parte interesada presentó escrito de alegaciones el 14 de abril de En el mismo se ratificaba en el informe médico pericial aportado junto con la valoración del daño efectuada, señalando lo siguiente: En el informe de Dictamed I, SL se da la razón al reclamante en lo más importante, esto es, que el paciente ya tenía el Ictus cuando llegó al hospital H. [] Se da la razón también al reclamante en que el médico de urgencias no le hizo las exploraciones adecuadas. [] Alegan que el paciente no tenía sintomatología suficiente a su llegada al hospital y que no le refirió antecedentes personales patológicos que pudieran hacer pensar en una enfermedad arterioesclerótica (este último punto es importante pues en el informe del hospital W si que aparecen) [] Qué preguntas se le hicieron por parte del médico de urgencias del hospital H?, Qué preguntas sobre los antecedentes se le hicieron al paciente en el hospital H que sin embargo si le hicieron en el hospital W? [] Se ha de partir de la premisa que la medicina es una ciencia de medios y que lo que a lo que el médico está obligado es a poner los medios diagnósticos a su alcance para determinar el origen exacto de la dolencia (lo que evidentemente no se hizo en el hospital H) [] En toda enfermedad isquémica en evolución, el retraso en el diagnóstico y tratamiento supone un factor de agravación de la misma, lo que en este caso queda acreditado que se produce con las alteraciones neurológicas que presenta el paciente cuando acude al servicio de Urgencias W que todavía no tenía cuando acude al hospital H, como la desviación de la comisura bucal. Sexto. Propuesta de resolución.- Con fecha 13 de mayo de 2010 fue formulada propuesta de resolución definitiva por el Jefe de Servicio de Responsabilidad Patrimonial del SECAM de signo contrario al reconocimiento de responsabilidad patrimonial, que se basa primordialmente en que D. X fue en todo momento correctamente asistido, ajustándose los correspondientes facultativos a las exigencias de la lex artis ad hoc y por tanto, no procede declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración por no darse el requisito del nexo causal y/o en su caso de la antijuridicidad del daño alegado. Séptimo. Informe del Gabinete Jurídico.- Con fecha 16 de junio de 2010 emitió informe el Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a través de uno de sus Letrados, mostrándose favorable a la propuesta de resolución sometida a su consideración. En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha en el que tuvo entrada el día 19 de julio de A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes 4

5 DICTAMEN 177 CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- En el presente expediente se plantea a la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha una pretensión indemnizatoria por responsabilidad patrimonial, tramitada de acuerdo a lo previsto en los artículos 139 a 144 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprobó el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, en cuyo artículo 12.1 se establece que: Concluido el trámite de audiencia, en el plazo de diez días, el órgano instructor propondrá que se recabe, cuando sea preceptivo a tenor de lo establecido en la Ley Orgánica del Consejo de Estado, el dictamen de este órgano consultivo o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma. A este efecto, remitirá al órgano competente para recabarlo todo lo actuado en el procedimiento, así como una propuesta de resolución que se ajustará a lo dispuesto en el artículo 13 de este Reglamento o, en su caso, la propuesta de acuerdo por el que se podría terminar convencionalmente el procedimiento. El artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, establece que el Consejo Consultivo deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de seiscientos un euros. En el supuesto sometido a consulta se ha formulado reclamación de responsabilidad patrimonial por importe total de ,24 euros, cifra en la que el interesado cuantifica los daños derivados del accidente cerebrovascular sufrido, por lo que, en aplicación de los preceptos citados, se emite el presente dictamen con carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- En la tramitación del procedimiento se ha seguido, en lo sustancial, el cauce formal definido en el Capítulo II del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que desarrolló lo previsto en el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, hallándose el expediente remitido adecuadamente ordenado y debidamente foliado, lo que ha propiciado su normal examen y conocimiento. No obstante, y como ya es habitual, debe indicarse que la médico inspectora designada instructora no formula la propuesta de resolución, sino que ésta la realiza el Jefe del Servicio de Responsabilidad Patrimonial del SESCAM, irregularidad reiteradamente señalada por este Consejo (dictámenes 56/2007, de 27 de marzo, o 66/2007, de 25 de abril, entre otros muchos), al no ajustarse a lo establecido en los artículos 7 a 12 (especialmente el apartado 1 de este último precepto) del citado Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, con relación a las funciones que corresponden a los instructores en los expedientes de responsabilidad patrimonial de la Administración. 5

6 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha Sin perjuicio de la deficiencia expuesta, cabe concluir afirmando que el expediente tramitado cumple en términos generales los requisitos procedimentales de aplicación. 6 III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y de la Constitución, el último de los cuales establece que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley -Sentencias de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al

7 DICTAMEN 177 funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y 7

8 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los requisitos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión indemnizatoria planteada por los reclamantes y el plazo de ejercicio de la acción. 8

9 DICTAMEN 177 En cuanto a la primera de las cuestiones apuntadas ha de señalarse que dicha legitimación resulta indiscutible, al plantearse la solicitud de indemnización por la persona que sufrió el daño que ha sido atribuido al funcionamiento del servicio sanitario recibido en Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario H. De otro lado, respecto a la legitimación pasiva de la Administración imputada, ha de afirmarse que concurre, ya que la parte interesada atribuye los daños por los que pretende reparación al funcionamiento de los servicios sanitarios dispensados en el indicado centro sanitario, perteneciente a la red asistencial del SESCAM. En cuanto al plazo de ejercicio de la acción, hay que poner de manifiesto que el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, establece el plazo de un año, debiéndose computar dicho plazo desde la fecha en que acaece el hecho que motive la indemnización o desde la curación o la determinación de las secuelas en caso de daños de carácter físico o psíquico. En este supuesto, debe entenderse que la reclamación se interpuso en el plazo legalmente establecido, ya que consta acreditado que el paciente recibió la asistencia sanitaria a la que se imputa el daño se produjo el día el día 19 de mayo de 2008, y aquélla se interpuso el 2 de febrero de V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- Consta acreditado que el reclamante, en fecha 20 de mayo de 2008 acudió al Hospital W con los síntomas de mareo y hormigueo de hemicuerpo izquierdo, donde fue diagnosticado, entre otras patologías, de infarto occipital derecho subagudo aterotrombótico, todo ello a la vista del Informe de Hospitalización aportado, de fecha 23 de mayo de El interesado consideraba que la tardanza en prestar la asistencia, al existir un error en el diagnóstico en el Hospital H, corroborado por el Hospital W, ha tenido consecuencias en la enfermedad, consistente en el ictus sufrido, agravando presuntamente sus secuelas. La cuestión fundamental pasa por dilucidar si el Servicio de Urgencias que atendió al enfermo actuó correctamente de acuerdo a los síntomas que presentaba el paciente y que relató cuando acudió a la consulta, atendiendo no sólo a los elementos aportados por los informes incorporados al expediente, sino a los protocolos médicos comúnmente aplicables para el abordaje y tratamiento de casos como el examinado. Tanto el informe de la Inspectora Médica como el emitido por los facultativos a instancia de la compañía aseguradora de la Administración afirman que la actuación sanitaria fue en todo momento acorde con la lex artis ad hoc. La Inspección indica que [...] Tras una correcta anamnesis y exploración concordante a la sintomatología que presentaba el reclamante será dado de alta con el diagnóstico de mareo inespecífico y con la recomendación de acudir a su Médico de Atención Primaria para control posterior. [...] se considera que no existe relación de causalidad entre la asistencia dispensada en el Servicio de Urgencias [...] y la sintomatología que presenta en la actualidad el reclamante, estimándose que no existe daño antijurídico. El reclamante fue atendido por un mareo inespecífico sin presentar ningún síntoma que apuntase a un cuadro grave o vascular agudo cuando acudió a Urgencias [...] sintomatología que difícilmente puede guardar identidad con la sintomatología aguda que padeció [...] horas después. 9

10 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha Y el dictamen médico aludido expresa que [...] en atención al cuadro relatado por el paciente y al resultado de la explotación física realizada no se encontraba indicada la realización de pruebas de neuroimagen para descartar un problema isquémico a nivel cerebral. [] 3. Al día siguiente el paciente acudió al Hospital W. En ese momento el paciente relató antecedentes personales y síntomas que no consta que relatara en su atención anterior en el hospital H. Por otra parte la exploración física mostró hallazgos que no estaban presentes en su asistencia anterior. [] 4. En base a ello se decidió de forma correcta en el hospital W realizar una TC que determinó la presencia de un infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral posterior. [] 5. Las secuelas del paciente dependen del propio infarto cerebral y no del supuesto retraso diagnóstico como consecuencia de la actuación de los profesionales del Servicio de Urgencias del Hospital H, pues el paciente acudió a dicho centro más de tres horas después del inicio de la sintomatología y por tanto fuera del periodo de tiempo adecuado para plantearse la posibilidad de un tratamiento fibrinolítico. En el informe emitido por el Servicio a cuya actuación se imputa el daño especifica que [...] al paciente se le realizó Historia Clínica, Exploración Física, Hemograma, Bioquímica y EKG. [] MANIFIESTA QUE: [] - El interrogatorio y la exploración no hicieron sospechar patología grave ni patología vascular aguda. [] - Los análisis de sangre y el EKG fueron normales. [] A tenor de los resultados fue dado de alta unas horas más tarde. [] Al ser dado de Alta se le entregó Informe escrito con: su historia, exploración, pruebas complementarias, juicio diagnóstico y tratamiento. En el informe médico-legal aportado por el reclamante, en las conclusiones destacan: [...] Ante la mínima sospecha clínica y/o exploratoria de un ACVA en evolución (dos síntomas neurológicos en presencia de antecedentes personales de factores de riesgo vascular constituyen un cuadro sospechoso), está médicamente indicado la realización de un TAC urgente, porque es la única exploración objetiva (junto a la RMN) capaz de evidenciar una lesión vascular isquémica cerebral en evolución. Incluso si el primer estudio fuera negativo, persistiría la indicación médica de repetir el estudio de TAC al cabo de 1-2 horas después del primero. [ ] Este tratamiento está constituido por una serie de fármacos (fibronolítico mediante r-tpa, anticoagulantes) cuyo objetivo es intentar evitar y/o reducir la extensión de la lesión cerebral secundaria a la isquemia, siendo de vital importancia que su utilización sólo resulta útil y efectiva cuando se administra durante las tres primeras horas siguientes al comienzo de la sintomatología neurológica. [ ] En el caso de D. X [...] durante la asistencia médica que se le prestó en el Servicio de Urgencias del Hospital H el día , no se le practicaron las pruebas médicas diagnósticas que la lex artis médica considera son las indicadas para detectar lo más precozmente posible la lesión vascular cerebral cuyas primeras manifestaciones clínicas habían debutado sobre las 10 horas, mientras trabajaba. [ ] Al no establecerse el diagnóstico, el Accidente Cerebro Vascular Isquémico continuó evolucionando durante las horas siguientes, sin administrársele el tratamiento que hubiera podido controlar precozmente la progresión del mismo. [ ] El retraso con que se llevó a cabo el diagnóstico exacto y real de las dolencias que el paciente sufría, y de su complejidad, causó un perjuicio terapéutico importante para la recuperación favorable de las lesiones, ya que la onda de lesión isquémica continuó progresando libremente sin control. [ ] La falta de: estudios radiológicos necesarios y suficientes, un diagnóstico de certeza, la administración del tratamiento médico adecuado, constituye una asistencia médica inadecuada y deficiente que ha repercutido negativamente sobre la progresión de la lesión cerebral que estaba en curso a su llegada al hospital. [ ] El retraso 10

11 DICTAMEN 177 con que se estableció el diagnóstico exacto y real de las dolencias y la adopción de las medidas terapéuticas que resultaban necesarias con la inmediatez que la gravedad de las dolencias entrañaban ha provocado: 1º agravamiento del pronóstico clínico y funcional definitivo de las mismas. 2º Un detrimento importante en las posibilidades del paciente para alcanzar una recuperación clínica y funcional lo más completa posible. 3º Un incremento del riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a estas patologías. 4º Un incremento de riesgo de desarrollar secuelas anatómicas, clínicas y funcionales de mayor entidad. 5º Un mayor sufrimiento moral por los resultados secuelares definitivos. [ ] Aunque debido a la naturaleza de las lesiones traumáticas sufridas no resulta posible determinar de forma fehaciente: 1º Las secuelas definitivas que son consecuencia de forma total, cierta, directa y única del error y retraso en la determinación del diagnóstico cierto y en la instauración del tratamiento correcto y ajustado. 2º El porcentaje de agravación de dicho retraso diagnóstico supone en el establecimiento definitivo de las secuelas, si resulta médicamente seguro que las posibilidades de recuperación satisfactoria, o, en todo caso, de un estado residual más favorable, se han visto modificadas negativamente al diferirse el tratamiento necesario. [ ] El pronóstico y evolución anatómico, clínico y funcional de las lesiones hubiera sido más favorable en caso de adoptarse las medidas diagnósticas y terapéuticas necesarias en el momento de producirse el daño. En este caso, a la vista de dichos informes y de los antecedentes descritos, hay que considerar acreditado que D. X acudió al Servicio de Urgencias indicado el día 19 de mayo de 2008, y los únicos síntomas que refirió, que han quedado documentados y por los que consultó, fueron los de mareo y debilidad. Una vez realizadas las exploraciones y pruebas indicadas, se le prescribió observación domiciliaria y control por su médico de Atención Primaria. Al día siguiente fue ingresado en el Hospital W hasta el 23 de mayo de 2008, donde acudió por mareo y hormigueo de hemicuerpo izquierdo, y una vez efectuadas las pruebas precisas, fue diagnosticado, entre otras patologías, de infarto occipital derecho subagudo aterotrombótico. Para determinar la adecuación y corrección de la atención médica dispensada al reclamante se ha consultado el Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes, del Complejo Hospitalario H, y desde la perspectiva de la patología que sufrió paciente, se ha examinado el Capítulo dedicado a Accidente Cerebrovascular Agudo en Urgencias, donde se incluyen los pasos necesarios para al diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular, consistentes en: 1. ANAMNESIS: antecedentes vasculares, factores de riesgo, forma de instauración, hora de inicio. 2. EXPLORACIÓN FISICA: EXPLORACIÓN GENERAL: constantes vitales, auscultación cardiopulmonar, presencia de soplos carotídeos o cardíacos, signos de arteriopatía periférica. Fondo de ojo: papiledema y/o hemorragias retinianas indicativas de hipertensión intracraneal. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: confirmar sospecha de focalidad neurológica, orientación topográfica: territorio carotideo o vertebro-basilar. Incluir puntuación en la escala de NIHSS en caso de código ictus. 11

12 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha Asimismo, es preciso señalar que, una vez realizadas estas actuaciones, si existiera sospecha de ictus, se contemplan como pruebas complementarias a realizar una analítica básica, electrocardiograma, radiografía de tórax, y en último término, TAC craneal. Comparando los síntomas descritos en la literatura médica mencionada con la asistencia sanitaria recibida por el paciente en el Complejo Hospitalario H se llega a la conclusión de que los síntomas que podían hacer sospechar la aparición de un infarto cerebral no los padecía D. X cuando fue atendido en el Servicio de Urgencias, por lo que, ante el mareo y debilidad referidos, y efectuadas las exploraciones físicas y neurológicas -sin que se manifestaran síntomas de focalidad neurológica que sí aparecieron cuando acudió al hospital W- no se pudo realizar el diagnóstico de un proceso que se manifestó al día siguiente, cuando acudió al Servicio de Urgencias de este último hospital con el síntoma específico añadido de hormigueo en hemicuerpo izquierdo, indicativo de un posible déficit motor. Se plantea la duda de si existió error en el diagnóstico de la patología del paciente a la vista de los informes periciales obrantes en el expediente. La evolución posterior denota que tal error diagnóstico existió pero no se ha acreditado que el mismo se debiera a una deficiente atención médica porque los síntomas que el paciente presentaba cuando fue atendido en urgencias del hospital no eran sugestivos de focalidad neurológica, por lo que según el protocolo anteriormente descrito no se hacía necesario realizar las pruebas prescritas en el caso de que los síntomas hubieran sido otros. Sólo existe la duda de si se debió someter a una exploración más concreta en el hecho -que sí recogen las anotaciones de la anamnesis- de que presentaba patología arterial en miembros inferiores al haber sido intervenido de varices seis meses antes. También deja un margen a la duda el que, como refiere la nota a pié de página 10 del informe médico de la compañía aseguradora, las anotaciones realizadas adolecen de algunas carencias como la referencia al estado de la fuerza y la sensibilidad, así como el resultado de la campimetría por confrontación, existiendo no obstante facultativos que este último aspecto lo incluyen en la exploración de los pares craneales, al considerar la exploración de la visión como parte de la valoración del par craneal. Por último, cabría dudar sobre si se debió indagar en los antecedentes personales, dado que se trataba de un fumador y bebedor activo. Pues bien, con esas dudas, la segunda cuestión que habría de resolverse es si con un diagnóstico anticipado por parte del servicio de urgencias se puede asegurar que las secuelas habrían sido menores. Al respecto, lo que el informe médico de la compañía aseguradora señala es que un diagnóstico precoz no hubiera supuesto ningún cambio en el manejo de estos parámetros, afirmando que la levedad de los hallazgos neurológicos en la exploración física del paciente, incluso en su ingreso en W hacen que el tratamiento fibrinolítico no se encontrara indicado en este caso, pues el fibrinolítico está indicado en déficits neurológicos significativos y con un tiempo de evolución menor de 3 horas. Por último habría que dar respuesta a la cuestión de si las secuelas del paciente derivan del propio accidente cardiovascular o del supuesto error diagnóstico. A este interrogante responde el mismo informe pericial negativamente, al señalar que el paciente acudió a dicho centro más de tres horas después del inicio de la patología y por tanto fuera del período de tiempo adecuado para plantearse la posibilidad de un tratamiento fibrinolítico. Y aunque no se ha precisado la hora en que efectivamente acudió al centro hospitalario (según 12

13 DICTAMEN 177 el reclamante a las 11:30-11:45, pero la hoja de asistencia refleja las 14:27), resulta que, aún suponiendo que tal tratamiento hubiera podido instaurarse cuando acudió al centro hospitalario, a tenor de lo que el propio informe pericial aportado por el reclamante refleja, no podría existir certeza total sobre si se habría podido alterar el curso de la patología y sus secuelas. Así cabe destacar entre las conclusiones del citado informe, aportado por el interesado, las que afirman que debido a la naturaleza de las lesiones traumáticas sufridas no resulta posible determinar de forma fehaciente: 1º Las secuelas definitivas que son consecuencia de forma total, cierta, directa y única del error y retraso en la determinación del diagnóstico cierto y en la instauración del tratamiento correcto y ajustado. En estas circunstancias y a la vista de los precedentes informes no cabe establecer que se haya acreditado el nexo causal entre la atención sanitaria dispensada al reclamante en el Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario H y las lesiones que aparecen como una clara consecuencia del accidente cardiovascular sufrido, por lo que debe dictarse resolución desestimatoria de la responsabilidad patrimonial. VI Sobre la indemnización solicitada.- Sin perjuicio del sentido del presente dictamen, desfavorable al reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, se hace preciso manifestar el parecer de este Consejo en relación a la indemnización solicitada. El interesado presenta escrito valorando los daños por los que reclama indemnización, que ha sido cuantificada finalmente en un total de ,24 euros, con el siguiente desglose: - Por secuelas, consistentes en cuadrantopsia homónima superior izquierda, deterioro cognoscitivo ligero y trastorno ansioso-depresivo, más el 10% de perjuicio económico: ,89 euros. - Por lesiones permanentes que constituyan una incapacidad para la ocupación o actividad habitual de la víctima: ,35 euros. - Por días de incapacidad más 10% del factor de corrección: euros. El montante indicado fue valorado y calculado mediante informe médico-legal de fecha 30 de noviembre de 2009 aportado por el reclamante. Si bien en su caso la valoración de los daños alegados pudiera considerarse adecuada, siempre que guardaran relación de causalidad con el servicio público imputado, la cuantificación de los mismos debería efectuarse conforme al Baremo incluido en el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, actualizado mediante Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 17 de enero de En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen: 13

14 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha Que no existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público dispensado en el Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario H y los daños alegados por D. X, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada. 14