APLICACION DE CLIENTE

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Beatriz Castilla Poblete
hace 8 años
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1 APLICACION DE CLIENTE mbre: Fecha de nacimiento: Cuantos viven en su casa? (apellido)) (nombre) (Segundo nombre) Educacion/Ultimo grado completo: Estado marital: soltero casado conyugue domestico Sexo: Estas registrado para votar? Otros miembros en WIC? Si Si (apellido) (nombre) (Segundo nombre) Padre/Encargado Legal Cambio de nombre del cliente (fecha) (apelido) (nombre) (Segundo nombre) Fecha Domicilio Ciudad Codigo Postal Telefono de casa (se puede llamar en casa?) (Otro numero) Numero Postal Etnico: Hispano/Latino Hispano/Latino se Es usted Migrante? Si Raza* (marca uno): Negro Asiatico Indio Americano Americano Nativo de Alaska Otro Usted o su nino recibe qualquer de los sigiente? (marca todo aplicable) Estampillas de comida TANF OHP (tarjeta Medical) POR FAVOR APUNTAR TODO FUENTE DE INGRESOS AL MES $ Esta usted sin hogar? Si INGRESOS DEL TRABAJO-USTED INGRESOS DEL TRABAJO PARA TODOS EN LA CASA DESEMPLEO PAGOS DEL ESTADO PENSION DE DIVORCIO/PAGOS POR SUS HIJOS SSI/INCAPACIDAD OTROS TOTAL INGRESOS DEL MES: (1 ) La colecion de esta informacion es para el proposito estadistica solamente y no tiene efecto en el determinacion o su eligibilidad para participar en esta programa PARA SER UNA CITA, POR FAVOR TRAER APLICACION COMPLETO JUNTO CON SUS PRUEBAS A LA OFICINA DE WIC: INGRESOS IDENTIDAD DOMICILIO PRUEBA DE EMBARAZO (SI APLICABLE) PARA EJEMPLOS DE PRUEBAS ACEPTABLES, MIRE LA FORMA INCLUIDO EN EL PAQUETE MALHEUR COUNTY WIC PROGRAM 1108 SW 4 TH STREET ONTARIO, OR (541) WIC ES UNA PROGRAMA Y EMPLEADOR DE OPORTUNIDAD IGUAL

Si Si (apellido) (nombre) (Segundo nombre) Padre/Encargado Legal Cambio de nombre del cliente (fecha) (apelido) (nombre) (Segundo nombre) Fecha Domicilio Ciudad Codigo Postal Telefono de casa (se

2 Cuestionario de Salud Mujeres Embarazadas Su nombre: Fecha que nacerá su bebé: Fecha: Su edad: Su estatura: Su peso antes de este embarazo: Preguntas sobre la Historia de Salud para Mujeres Embarazadas Por favor, conteste estas preguntas 1 Cuántas veces ha estado embarazada, incluyendo este embarazo? Ha tenido usted un aborto natural, un aborto provocado, un bebé que murió después de nacer o un bebé que nació muerto? Sí Edad de sus hijos: 2 Cuándo empezó a visitar a su doctor o a su clínica para este embarazo? Todavía no 1er trimestre (0-12 semanas) 2nd trimestre (13-24 semanas) 3er trimestre (25-40 semanas) 3 Tiene algún problema médico o de salud ahora o tuvo algún problema con sus embarazos anteriores? Sí Si su respuesta es SI, por favor explique: 4 Toma alguna medicina? Sí Si su respuesta es SI, por favor explique: 5 Está esperando más de un bebé? Sí 6 Cómo piensa alimentar a su bebé cuando nazca? Por favor, marque: Pecho Fórmula fortificada con hierro Ambos pecho y fórmula sé 7 Alguien fuma en su casa? Sí Por favor, voltée la página SPAN (07/2005)

Ha tenido usted un aborto natural, un aborto provocado, un bebé que murió después de nacer o un bebé que nació muerto?

3 Preguntas sobre la Historia de Salud para Mujeres Embarazadas Por favor, conteste estas preguntas 8 Fumaba cigarrillos antes de quedar embarazada? Sí Fuma ahora? Sí Si su respuesta es SI, qué tanto fuma? cigarillos al día Tomaba cerveza, vino o alcohol antes de quedar embarazada? 9 Sí Toma cerveza, vino u otras bebidas alcohólicas ahora? Sí Si su respuesta es SI, qué tanto toma a la semana? bebidas al semana En los últimos 30 días ha tomado 5 o más bebidas alcohólicas en un mismo día? Sí Ha usado drogas ilícitas o callejeras durante este embarazo? Sí 10 Tiene alguna preocupación acerca de este embarazo? Sí 11 Si su respuesta es SI, por favor explique: Si usted necesita esta información en un formato alternativo, por favor llame al (971) WIC es un programa y empleador que ofrece igual oportunidad a todos Por favor llame al si usted tiene preguntas o inquietudes acerca de los derechos civiles wwworegongov/dhs/ph/wic SPAN (07/2005)

Sí Si su respuesta es SI, qué tanto toma a la semana? bebidas al semana En los últimos 30 días ha tomado 5 o más bebidas alcohólicas en un mismo día?

4 Oregon Department of Human Services Preguntas sobre su Dieta Su mbre: Fecha: / / Por favor conteste las siguientes preguntas Marque la respuesta que mejor nos hable de usted 1 Si está embarazada, está tomando pastillas de hierro o vitaminas que contienen hierro? Sí sé 2 Si acaba de tener un bebé, está recibiendo ácido fólico de una o más de las siguientes fuentes? Multivitaminas Ácido Fólico en pastillas Cereales fortificados tales como el Total sé 3 Marque todo lo que le ocurre: Estreñimiento Diarrea Nausea Vómito Poco apetito Antojos poco comunes (tales como mugre, almidón, barro) Agruras Ninguno 4 5 Toda la familia se reúne a la hora de las comidas? Siempre Algunas veces Nunca Hay algunos alimentos que usted no come por la salud o por otras razones? Sí Si su respuesta es Sí, explique: 6 Qué preocupaciones o preguntas tiene acerca de la comida, el peso o la forma de comer? Para solicitar ésto en un formato alternativo, por favor llame al (971) WIC es un programa y empleador que ofrece igual oportunidad a todos wwworegongov/dhs/ph/wic SPAN (05/2005)

Multivitaminas Ácido Fólico en pastillas Cereales fortificados tales como el Total sé 3 Marque todo lo que le ocurre: Estreñimiento Diarrea Nausea Vómito Poco apetito Antojos poco comunes (tales como

5 Su Récord de Comida - Mujeres mbre: Fecha: / / Díganos todo lo que comió y bebió las últimas 24 horas 1 Anote la hora de cada comida 2 Incluya todas las comidas, bocadillos y bebidas 3 Escriba la cantidad que comió (tazas, onzas, cucharadas) Hora Ejemplo 7:00 am Qué y cuánto comió y bebió un vaso de 8 onzas de leche descremada Para uso de la oficina Fats/Sweets Milk Products Vegetables Protein Foods Fruits Grains Total Servings Eaten: Si usted necesita esta información en letra más grande o en un formato diferente, por favor llame al (971) WIC es un programa y empleador que ofrece igual oportunidad a todos wwworegongov/dhs/ph/wic * * for 18 yrs SPAN (04/2005)

Fats/Sweets Milk Products Vegetables Protein Foods Fruits Grains Total Servings Eaten: Si usted necesita esta información en letra más grande o en un formato diferente, por

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