Diagnóstico del cáncer de próstata

Transcripción

1 Diagnóstico del cáncer de próstata Epidemiología 1ª neoplasia más frecuente en varones y 2ª causa de muerte neoplásica en nuestro medio. Su incidencia con la edad llegando hasta el 80% a los 80 años en autopsias, aunque la incidencia de cáncer clínico es mucho más baja. Factores de riesgo Edad. Influencia hormonal. Factores dietéticos: las grasas animales el riesgo, mientras que alimentos ricos en vit E y D, selenio, zinc, isoflavonas, carotenoides y licopenos (frutas, verduras y cereales) el riesgo. Factores ocupacionales: exposición al óxido de cadmio. Factores genéticos: si hay un familiar de 1 er grado afecto el riesgo se dobla y si hay dos el riesgo se multiplica entre 5 y 11 veces. El 9% de los pacientes tienen un verdadero CP familiar, definido como tres o más familiares afectos o dos diagnosticados antes de los 55 años. Factor racial: el doble de frecuente en la raza negra que en la blanca o asiática. Histología Adenocarcinoma acinar (95%): - Localización: el 80-85% del cáncer de próstata (CP) aparece en la zona periférica, el 10-15% en la transicional y el 5-10% en la central. - Grado de Gleason: el hecho de que el CP sea un tumor heterogéneo y en ocasiones multifocal, con distintos patrones de crecimiento en la misma muestra, y de que el pronóstico del paciente sea intermedio entre los dos patrones predominantes, hizo que Gleason considerara en cada tumor un grado para el patrón primario (el predominante) y otro para el secundario. Puede existir un patrón terciario, pero que no entra en la suma de los dos grados predominantes, salvo en el caso de las biopsias prostáticas. Pieza quirúrgica: se suma el grado del patrón primario y del secundario. Para que un patrón se tenga en cuenta como secundario debe ocupar al menos un 5%. Biopsia transrrectal: se suman el grado primario y el peor, aunque ocupe <5%. Los grados van desde 1 (bien diferenciado) hasta 5 (anaplásico). El score de Gleason o suma de los dos grados (entre 2 y 10) tiene valor pronóstico: 2-4: buen pronóstico 5-6: pronóstico intermedio 7: el grado 4+3 es más cercano al grupo de mal pronóstico, mientras que el 3+4 se acerca más al grupo de pronóstico intermedio 8-10: mal pronóstico. - Neoplasia prostática intraepitelial (PIN) de alto grado: es la única lesión precursora reconocida del CP. Ha dejado de ser indicación de re-biopsia, salvo cuando el PIN es muy extenso en la primera biopsia (riesgo de asociación a CP concomitante). - Proliferación atípica de acini pequeños (ASAP): cuando existen alteraciones sin todas las características definitorias del adenocarcinoma o bien el nº de acini es insuficiente para el diagnóstico de cáncer. Es indicación de re-biopsia (45-60% positivas). Variantes del adenocarcinoma: ductal o endometrioide, mucinoso, glomeruloide, pseudohiperplásico, xantomatoide, atrófico. Carcinoma transicional de uretra prostática o de ductos prostáticos: se considera un tumor uretral y se estudia como tal. Puede ser multicéntrico y su hallazgo obliga a investigar el resto del tracto urinario. Es hormono-resistente. Otros: carcinoma neuroendocrino, de células pequeñas, de células en anillo de sello, sarcomatoide, linfoepiteliomatoide, cribiforme, escamoso, rabdomiosarcoma, metastásico. 255

2 Patrón de diseminación Diseminación local: crecimiento lento. Se extiende localmente por invasión de la cápsula hasta alcanzar el espacio periprostático, las vesículas seminales o la base de la vejiga. Diseminación a distancia: las adenopatías son primariamente obturatrices e hipogástricas. Las metástasis óseas son más frecuentemente osteoblásticas, y aparecen sobre todo en columna, fémur proximal, pelvis, costillas y cráneo. Las viscerales son más raras. Cribado poblacional y diagnóstico precoz Conceptos: el cribado (screening) poblacional o de masas es la búsqueda del cáncer en pacientes asintomáticos iniciada por un investigador para un estudio, mientras que el cribado oportunístico o diagnóstico precoz es la búsqueda del cáncer en casos individuales iniciada por el médico o por el propio paciente. En ambos casos el objetivo es la reducción de la mortalidad y la ganancia de años de vida ajustada por calidad de vida. La de la mortalidad debida al cribado del cáncer de próstata con PSA no está absolutamente probada. Recomendaciones: PSA y tacto rectal debe ofrecerse a pacientes asintomáticos entre los 45 y los 75 años siempre que el paciente acepte que el beneficio no está demostrado. Tacto rectal: búsqueda de nódulos indurados o difuso de la consistencia de uno o ambos lóbulos, fijación a estructuras vecinas. Sensibilidad del 70-80% y especificidad del 93,5%. Un tacto rectal sospechoso siempre es indicación de biopsia, independientemente del PSA. Antígeno prostático específico (PSA): es una serín-proteasa producida casi exclusivamente por las células epiteliales prostáticas. Es órgano-específica pero no cáncer-específica. - Valores de corte: en general se considera normal hasta 4 ng/ml y patológico por encima de 10 ng/ml. Sin embargo, con PSA 0-0,5 hay un 6,6% de riesgo de cáncer, con PSA 0,6-1 riesgo 10,1%, con PSA 1,1-2 riesgo 17%, con PSA 2,1-3 riesgo 23,9%, con PSA 3,1-4 riesgo 26,9%. En pacientes jóvenes debe considerarse un PSA >2-3 ng/ml como patológico. El problema de rebajar mucho las cifras de corte es la detección y sobretratamiento de cánceres clínicamente insignificantes. - Ratio PSA libre/psa total: es la forma más extendida de aumentar la especificidad del PSA para distinguir HBP de CP cuando el PSA total está entre 4 y 10 ng/ml. Con ratio libre/total <0,1 las biopsias son positivas en el 56% de los casos, mientras que con ratio >0,25 sólo el 8%. La mayoría de los centros indican biopsia con ratio <0,20-0,22. - PSA velocidad (PSAV) y tiempo de duplicación del PSA (TDPSA): PSAV mide el anual de PSA en ng/ml y TDPSA mide el exponencial del PSA. Ambas medidas tienen valor pronóstico tras el Tto del CP, pero su valor diagnóstico es limitado. - Falsos positivos: manipulación prostática (sondaje, masaje prostático, biopsia), inflamación de la glándula, HBP grande. Se recomienda esperar 20 días tras una manipulación o una infección para obtener una determinación fiable del PSA. - Falsos negativos: en estadios localizados las cifras pueden ser normales. - Tras prostatectomía radical: el PSA debe ser <0,04 ng/ml. La progresión se define como 2 valores consecutivos de PSA 0,2 ng/ml tras la prostatectomía radical. Un de PSA >3 años tras la cirugía, un TDPSA 11 m, un PSAV <0,75 ng/ml/año, un Gleason 6 y un estadio pt 3aN 0 indican con alta probabilidad recidiva local. Un de PSA <1 año tras la cirugía, un TDPSA 4-6 m, un PSAV >0,75 ng/ml/año, un Gleason 8 y un estadio pt 3b o N 1 indican diseminación a distancia. - Tras radioterapia: antes se consideraba la progresión como 3 aumentos consecutivos de PSA, pero la ASTRO en 2006 pasó a definir la progresión bioquímica como un del PSA 2 ng/ml sobre el PSA nadir (valor inferior de PSA alcanzado tras la radioterapia). - Tras hormonoterapia: se considera un cáncer resistente a la castración cuando: 3 aumentos consecutivos sobre el PSA nadir resultando en dos aumentos del 50% sobre el nadir, con PSA >2 ng/ml. Testosterona <50 ng/dl. Intento de retirada del antiandrógeno al menos durante 4 semanas. Progresión de PSA a pesar de manipulaciones hormonales. 256

3 Diagnóstico de confirmación: biopsia prostática Indicaciones: tacto rectal sospechoso, PSA >10 mg/ml, o PSA entre 4-10 ng/ml (2-10 ng/ml en jóvenes) con ratio PSA libre/total <0,2. En pacientes añosos con PSA muy y tacto rectal sospechoso no es preciso confirmación histológica (el resultado no modificaría el Tto). Preparación del paciente: - Eliminación de fármacos antiagregantes o reversión de anticoagulación. - Enema CASEN 250 ml la noche anterior y otro la misma mañana de la biopsia. - Profilaxis con una quinolona vo. Alternativamente Tobramicina o Ceftriaxona im. Principio activo Nombres comerciales Dosis Ciprofloxacino BAYCIP, CETRAXAL comp 500 mg 1 comp/12 h 3-5 d Levofloxacino TAVANIC comp 500 mg 1 comp/24 h 3-5 d Tobramicina TOBRAMICINA EFG vial 100 mg 200 mg im 30 min antes Ceftriaxona ROCEFALIN vial 1g/3,5 ml 1 g im 30 min antes Procedimiento: - Anestesia local: la infiltración periprostática ecodirigida con 5 ml de lidocaína (LIDO- CAÍNA BRAUN ) al 2% en cada ángulo prostato-seminal es superior al gel anestésico. - Ecografía transrectal: medición del volumen prostático, búsqueda de lesiones hipoecoicas (aunque el 36% de los CP son isoecoicos), determinación de la invasión capsular o de vesículas seminales (borrado de los ángulos prostato-seminales), etc. - Punción ecodirigida: se debe pinchar las zonas lo más posterior y lateral posibles en la periferia de la glándula. Se aceptan cilindros (según volumen próstatico) además de muestras adicionales de áreas sospechosas. Se pueden biopsiar las vesículas seminales si el PSA es >15-20 ng/ml, ya que un resultado positivo descarta un Tto radical. Complicaciones: la más frecuente es la hematospermia, seguida de la uretrorragia o hematuria y el sangrado rectal. Las sepsis se producen en el 1% de los casos. Interpretación de la biopsia: son relevantes el nº de cilindros positivos de cada lóbulo y su % de afectación (se correlacionan con el volumen tumoral, invasión extraprostática y recurrencias tras Tto radical), la suma de Gleason (grado del patrón predominante + peor grado), la invasión capsular, perineural o de vesículas seminales y la presencia de PIN o ASAP. Re-biopsia: indicada si hay elevación del PSA, cambios en el tacto rectal, o ante el hallazgo de ASAP en la primera biopsia. El PIN ha dejado de ser indicación de re-biopsia, salvo que sea muy extenso (aparezca en muchos cilindros). Si tras varias biopsias negativas persiste la sospecha de CP, puede realizarse RNM (por la posibilidad de CP de localización anterior) seguido de biopsia dirigida por RNM o ecografía hacia el área sospechosa. Estadificación (Clasificación TNM de la UICC, 2009) Tipos histológicos: sólo se aplica a los adenocarcinomas y a los carcinomas escamosos pero no a sarcomas ni a carcinomas transicionales. El carcinoma transicional de uretra prostática o de ductos prostáticos se clasifica como tumor uretral (véase cap de Tumor de uretra). Novedades del TNM de 2009 (Fig 1): a diferencia de la 6ª edición del TNM (2002) se ha incluido la invasión microscópica del cuello vesical como T 3a en lugar de T 4, y se tienen en cuenta el PSA y el score de Gleason para la agrupación en estadios. Estadificación clínica: - Categoría T: para determinar el estadio local clínico se requiere el tacto rectal, el PSA, la ecografía transrectal y la biopsia. La RNM endorrectal es superior al tacto rectal y la ecografía transrectal para determinar invasión extracapsular y afectación seminal, pero los resultados son difíciles de interpretar y muy radiólogo-dependientes. - Categorías N y M: no es preciso estadiar la afectación ganglionar o a distancia en pacientes asintomáticos con PSA <20 ng/ml, Gleason <7 y estadio clínico T 2a. En el resto: TC abdómino-pélvico: valoración de adenopatías y metástasis hepáticas. 257

4 Linfadenectomía abierta o laparoscópica: superior al TC para valorar la afectación ganglionar. Debe realizarse no sólo de los ganglios obturatrices sino de todos los ganglios pélvicos, aunque la morbilidad sea mayor. Gammagrafía ósea: muy sensible pero poco específica. No detecta lesiones osteolíticas. En lesiones dudosas es necesaria la radiología convencional para distinguir las típicas lesiones blásticas (o menos frecuentemente osteolíticas). Un PSA >100 ng/ml predice al 100% la presencia de metástasis óseas. Rx de tórax: obligada por la posibilidad de metástasis pulmonares (6%). Estadificación patológica: requiere del examen microscópico de la pieza quirúrgica. Las categorías pt, pn y pm se corresponden con las categorías clínicas T, N y M. Clasificación TNM (UICC, 2009) cn corresponde a estadio clínico, pn a estadio patológico T x No se puede evaluar el tumor primario. T 0 No hay evidencia del tumor primario. T 1 Tumor no palpable ni visible con técnicas de imagen. T 1a Tumor encontrado de forma incidental en 5% del tejido prostático resecado. T 1b Tumor encontrado de forma incidental en >5% del tejido prostático resecado. Tumor identificado en una biopsia con aguja (por PSA elevado), en 1 o 2 lóbulos. Tumor primario Ganglios regionales Metástasis distantes Estadio I Estadio IIa Estadio IIb Estadio III Estadio IV T 1c T 2 T 2a T 2b T 2c T 3 T 3a T 3b T 4 N x N 0 N 1 M 0 M 1a M 1b M 1c Tumor confinado a la próstata (excepto los no palpables ni visibles con imagen). Tumor que ocupa la mitad o menos de un lóbulo. Tumor que ocupa más de la mitad de un solo lóbulo pero no los dos. Tumor que ocupa ambos lóbulos. Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática (la invasión del ápex o de la cápsula sin sobrepasarla se clasifica como T 2). Extensión extracapsular uni o bilateral o invasión microscópica del cuello vesical. Invasión de vesículas seminales. Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes excluyendo las vesículas seminales (esfínter externo, recto, vejiga, músculos elevadores o pared pélvica). No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. Ganglios linfáticos regionales no metastásicos. Metástasis en ganglios linfáticos regionales (pélvicos, obturatrices, ilíacos externos e internos, sacros). Las metástasis <0,2 cm pueden designarse como pn 1mi. No hay metástasis a distancia. Metástasis en ganglios linfáticos no regionales (retroperitoneales, aórticos, ilíacos comunes, inguinales, supraclaviculares, cervicales, escalenos). Metástasis óseas. Metástasis en otros sitios, con o sin metástasis óseas. Agrupación por estadios T 1a-cN 0M0 con PSA <10 y Gleason 6 T 2aN 0M0 con PSA <10 y Gleason 6 T 1-2aN 0M0 con PSA X y Gleason X T 1a-cN 0M0 con PSA y Gleason 6 T 1a-cN 0M0 con PSA <20 y Gleason 7 T 2a-bN 0M0 con PSA <20 y Gleason 7 T 2bN 0M0 con PSA X y Gleason X T 2cN 0M0 con cualquier PSA y cualquier Gleason T 1-2N0M0 con PSA 20 y cualquier Gleason T 1-2N0M0 con cualquier PSA y Gleason 8 T 3a-bN 0M0 con cualquier PSA y cualquier Gleason T 4N0M0 con cualquier PSA y cualquier Gleason T 1-4N1M0 con cualquier PSA y cualquier Gleason T 1-4N0-1M1 con cualquier PSA y cualquier Gleason 258

5 Fig 1. Estadificación del cáncer de próstata (TNM de la UICC, 2009). 259

6 Nomogramas y calculadoras Tablas de Partin 2007: en función del PSA, estadio clínico y grado de Gleason predicen la estadificación patológica (probabilidad de cáncer organo-confinado, de extensión extraprostática, invasión de seminales y afectación de ganglios linfáticos). En la práctica clínica ayudan a la toma de decisiones terapéuticas. La predicción puede obtenerse consultando las tablas o introduciendo PSA, estadio clínico y Gleason en la web: Nomogramas prostáticos del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC): - Pre-tratamiento: predice la probabilidad de curación tras Tto primario del CP (prostatectomía radical, braquiterapia o RT externa). - Tras prostatectomía radical: predice la probabilidad de recidiva bioquímica cuando la prostatectomía radical ha sido el único Tto. - Radioterapia de salvamento tras prostatectomía radical: predice la probabilidad de que la recidiva tras prostatectomía radical pueda ser tratada con éxito con radioterapia. - Cáncer de próstata hormono-refractario: predice la probabilidad de supervivencia a 1 y 2 años en pacientes con CP avanzado metastásico hormono-refractario. Calculadoras del Memorial Sloan-Ketterin Cancer Center (MSKCC): - Tiempo de duplicación del PSA (TDPSA) y velocidad del PSA (PSAV) en ng/ml/año: cálculo a partir de varias fechas y PSAs. - Volumen prostático y densidad de PSA: cálculo a partir de 3 diámetros prostáticos y PSA. Los nomogramas prostáticos y calculadoras del MSKCC pueden ser consultados en: Tabla de Partin para estadio clínico T1c (no palpable, PSA elevado) N=4419 Pathologic Stage Biopsy Gleason Score PSA range (ng/ml) UROLOGÍA PRÁCTICA =7 4+3= Organ confined (N=226) 93 (91-95) 82 (76-87) 73 (64-80) 77 (65-85) Extraprostatic extension (N=19) 6 (5-8) 14 (10-18) 20 (14-28) 16 (11-24) Seminal vesicle (+) (N=1) 0 (0-1) 2 (0-5) 2 (0-5) 3 (0-8) Lymph node (+) (N=3) 0 (0-1) 2 (0-6) 4 (1-12) 3 (1-12) Organ confined (N=619) 88 (86-90) 72 (67-76) 61 (54-68) 66 (57-74) Extraprostatic extension (N=92) 11 (10-13) 23 (19-27) 33 (27-39) 26 (19-34) Seminal vesicle (+) (N=8) 1 (0-1) 4 (2-7) 5 (2-8) 7 (3-13) Lymph node (+) (N=1) 0 (0-0) 1 (0-1) 1 (0-3) 1 (0-3) Organ confined (N=1266) 83 (81-85) 63 (59-67) 51 (45-56) 55 (46-64) Extraprostatic extension (N=297) 16 (14-17) 30 (26-33) 40 (34-45) 32 (25-40) Seminal vesicle (+) (N=37) 1 (1-1) 6 (4-8) 7 (4-10) 10 (6-15) Lymph node (+) (N=12) 0 (0-0) 2 (1-3) 3 (1-6) 3 (1-6) Organ confined (N=989) 81 (79-83) 59 (54-64) 47 (41-53) 51 (41-59) Extraprostatic extension (N=281) 18 (16-19) 32 (27-36) 42 (36-47) 34 (26-42) Seminal vesicle (+) (N=36) 1 (1-2) 8 (6-11) 8 (5-12) 12 (8-19) Lymph node (+) (N=5) 0 (0-0) 1 (1-3) 3 (1-5) 3 (1-5) >10.0 Organ confined (N=324) 70 (66-74) 42 (37-48) 30 (25-36) 34 (26-42) Extraprostatic extension (N=165) 27 (23-30) 40 (35-45) 48 (40-55) 39 (31-48) Seminal vesicle (+) (N=25) 2 (2-3) 12 (8-16) 11 (7-17) 17 (10-25) Lymph node (+) (N=13) 1 (0-1) 6 (3-9) 10 (5-17) 9 (4-17) 1. Heidenreich A, et al. Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology Epstein JI, et al. ISUP grading committee. The 2005 Internationtal Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason grading of prostatic carcinoma. Am J Surg Pathology. 2005; 29: International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumours. 7th edition. New York: Wiley-Liss, Makarov DV, et al. Updated nomogram to predict pathologic stage of prostate cancer given prostatespecific antigen level, clinical stage, and biopsy Gleason score (Partin tables) based on cases from 2000 to Urology. 2007;69(6):

7 Tabla de Partin para estadio clínico T2a (palpable <½ de un lóbulo) N=998 Pathologic Stage Biopsy Gleason Score PSA range (ng/ml) =7 4+3= Organ confined (N=156) 88 (84-90) 70 (63-77) 58 (48-67) 63 (51-74) Extraprostatic extension (N=18) 12 (9-15) 24 (18-30) 32 (24-41) 26 (18-36) Seminal vesicle (+) (N=2) 0 (0-1) 2 (0-6) 3 (0-7) 4 (0-10) Lymph node (+) (N=1) 0 (0-1) 3 (1-9) 7 (1-17) 6 (1-16) Organ confined (N=124) 79 (75-82) 57 (51-63) 45 (38-52) 50 (40-59) Extraprostatic extension (N=49) 20 (17-24) 37 (31-42) 48 (40-55) 40 (30-50) Seminal vesicle (+) (N=5) 1 (0-1) 5 (3-9) 5 (3-10) 8 (4-15) Lymph node (+) (N=0) 0 (0-0) 1 (0-2) 2 (0-5) 2 (0-4) Organ confined (N=171) 71 (67-75) 47 (41-52) 34 (28-41) 39 (31-48) Extraprostatic extension (N=101) 27 (23-31) 44 (39-49) 54 (47-60) 46 (37-54) Seminal vesicle (+) (N=10) 1 (1-2) 7 (4-10) 7 (4-11) 11 (6-17) Lymph node (+) (N=3) 0 (0-1) 2 (1-4) 5 (2-8) 4 (2-9) Organ confined (N=142) 68 (64-72) 43 (38-48) 31 (26-37) 36 (27-44) Extraprostatic extension (N=99) 29 (26-33) 46 (41-51) 56 (49-62) 47 (37-56) Seminal vesicle (+) (N=12) 2 (1-3) 9 (6-13) 9 (5-14) 13 (8-20) Lymph node (+) (N=6) 0 (1-0) 2 (1-4) 4 (2-8) 4 (1-8) >10.0 Organ confined (N=36) 54 (49-60) 28 (23-33) 18 (14-23) 21 (15-28) Extraprostatic extension (N=47) 41 (35-46) 52 (46-59) 57 (48-66) 49 (39-59) Seminal vesicle (+) (N=9) 3 (2-5) 12 (7-18) 11 (6-17) 17 (9-25) Lymph node (+) (N=7) 1 (0-3) 7 (3-14) 13 (6-24) 12 (5-22) PSA range (ng/ml) Tabla de Partin para estadio clínico T2b (palpable > ½ de un lóbulo) o T2c (palpable en ambos lóbulos) N=313 Pathologic Stage Biopsy Gleason Score =7 4+3= Organ confined N=16 84 (78-89) 59 (47-70) 44 (31-58) 49 (32-65) Extraprostatic extension (N=10) 14 (9-19) 24 (16-33) 29 (19-42) 24 (14-36) Seminal vesicle (+) (N=0) 1 (0-3) 6 (0-14) 6 (0-14) 8 (0-21) Lymph node (+) (N=0) 1 (0-3) 10 (2-25) 19 (4-40) 17 (3-42) Organ confined (N=28) 74 (68-80) 47 (39-56) 36 (27-45) 39 (28-50) Extraprostatic extension (N=15) 23 (18-29) 37 (28-45) 46 (36-55) 37 (27-48) Seminal vesicle (+) (N=3) 2 (1-5) 13 (7-21) 13 (7-22) 19 (9-32) Lymph node (+) (N=2) 0 (0-1) 3 (0-7) 5 (0-14) 4 (0-13) Organ confined (N=46) 66 (59-72) 36 (29-43) 25 (19-32) 27 (19-37) Extraprostatic extension (M=40) 30 (24-36) 41 (33-47) 47 (38-55) 38 (28-48) Seminal vesicle (+) (N=7) 4 (2-6) 16 (10-23) 15 (9-23) 22 (13-33) Lymph node (+) (N=4) 1 (0-2) 7 (3-12) 13 (6-21) 11 (4-23) Organ confined (N=53) 62 (55-68) 32 (26-38) 22 (17-29) 24 (17-33) Extraprostatic extension (N=28) 32 (26-38) 41 (33-49) 47 (38-56) 38 (29-48) Seminal vesicle (+) (N=15) 5 (3-8) 20 (13-28) 19 (11-28) 27 (16-39) Lymph node (+) (N=5) 1 (0-2) 6 (3-11) 11 (5-19) 10 (3-20) >10.0 Organ confined (N=8) 46 (39-53) 18 (13-24) 11 (7-15) 12 (7-18) Extraprostatic extension (N=15) 41 (34-50) 40 (31-51) 40 (30-52) 33 (22-46) Seminal vesicle (+) (N=10) 7 (4-12) 23 (15-33) 19 (10-29) 28 (16-42) Lymph node (+) (N=8) 5 (2-8) 18 (9-30) 29 (15-44) 26 (12-44) 5. Plaza L, et al. Carcinoma de próstata. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; p Borque A, et al. Estadificación del cáncer de próstata. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; p Vallejo C, et al. Marcadores tumorales en el cáncer de próstata. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; p