Nombre del niño o niña

Transcripción

1 Permiso de los padres (antes y después de la escuela) (Por favor ponga sus iniciales junto a cada elemento y firme en la parte inferior) Yo certifico que he recibido y leído una copia del manual de la YMCA de Área Metropolitana de Denver (las copias están disponibles en línea en Yo respetaré las políticas establecidas en el manual de los padres. También he hablado de las políticas y procedimientos con mi hijo. Yo certifico que doy mi permiso al personal de la YMCA para aplicar protector solar a mi hijo antes de ir al aire libre cuando sea necesario. Entiendo que es mi responsabilidad el llevar protector solar para mi hijo. También soy consciente de que la YMCA no puede proporcionar el protector solar debido a las normas del departamento de servicios humanos y reglamentos. Yo entiendo que los pagos vencen el 1 del mes antes de asistir, si no se recibe el pago antes de esta fecha, el niño perderá su lugar reservado. Además, toda cancelación deberá presentarse por escrito antes de dos semanas. Si esto no se hace, el padre es responsable del pago de ese mes. Yo certifico que doy mi permiso para que mi hijo vea películas G en la YMCA. El personal de la YMCA va a determinar la que sean apropiadas las películas PG, los títulos de las películas estarán disponibles a los padres antes de presentarlas, estará disponible para su firmar antes de que la película sea presentada. Actividades alternativas se presentarán para niños que no vean la película. Yo certifico que doy mi permiso para que mi niño asista y sea transportado a los viajes de campo y lo lleven y traigan de la escuela en vehículos de la YMCA o en camiones del distrito local de la escuela que son contratados por la YMCA del Área Metropolitana de Denver. Nombre del niño o niña Nombre del padre Firma del Padre Fecha

2 Aplicación para cuidado de niños Edificio de la YMCA: Día de la inscripción: Nombre y Apellido del niño/a Fecha de Nacimiento Edad Hombre Mujer Dirección Ciudad Estado Zona Postal Nombre y Apellido de la Madre/Guardián Pager/Cel. Nombre de la Compañía y dirección Teléfono (Trabajo) Dirección (si es diferente del niño) Teléfono (casa) correo electrónico: Nombre y apellido del Padre/Guardián Pager/Cel. Nombre de la Compañía y dirección Teléfono (Trabajo) Dirección (si es diferente del niño) Teléfono (casa) correo electrónico: Persona responsable de los pagos de cuidado del niño (los pagos vencen antes de asistir): Otro contacto de emergencia Relación con el niño Dirección Teléfono (Trabajo) Teléfono (casa) INFORMACION MÉDICA Por favor marque todas las que aplican y de las fechas aproximadas. Infecciones de oído Asma Convulsiones Penicilina Fiebre reumática Alergias Alergias a alimentos Picaduras de insectos Plantas Ivy Fiebre alta Otras medicinas Por favor enliste todas las cirugías, accidentes, enfermedades, problemas crónicos o incapacidades, etc. Cualquier comportamiento o consideraciones especiales: Si No En caso afirmativo, explique: INFORMACION DE CONTACTO MÉDICO DOCTOR FAMILIAR Teléfono Dirección Ciudad Estado Zona postal DENTISTA Teléfono Dirección Ciudad Estado Zona Postal HOSPITAL Teléfono Dirección Ciudad Estado Zona Postal COMPAÑÍA DE SEGUROS Número de Póliza

3 La siguiente información nos ayudará para guiar la experiencia de su hijo/a en la YMCA. Nombre y Apellido del niño/a Por favor enliste a los adultos que proveen cuidado regular del niño/a: Nombre Relación Por favor enliste a los hermanos del niño/a: Nombre Grado en la escuela Edad Cómo se lleva su hijo/a con sus hermanos? Por favor enliste las guarderías/escuela donde ha asistido su hijo/a anteriormente: Nombre Razón por la que se fue Tiene su hijo algún miedo o preocupación en especial? Por favor describa las técnicas de disciplina que se usan en su casa: Qué espera que su hijo obtenga de los programas de la YMCA? Existe cualquier otra información que sería importante compartir con nuestro personal sobre su hijo?

4 Firma del Padre/Guardián Fecha Nombre y Apellido del niño: Personas AUTORIZADAS que PUEDEN firmar por el niño: 1. Teléfono 2. Teléfono 3. Teléfono 4. Teléfono Personas NO-AUTORIZADAS que NO PUEDEN firmar por el niño: El historial de salud antes mencionado es correcto, y entiendo que ningún medicamento se administrará a menos que el "Padre/Guardián lo solicite dando la medicina y teniendo un acuerdo por escrito" firmado por el padre/guardián. La persona descrita en el presente documento tiene mi permiso para participar y asistir a todas las actividades del cuidado de niños (que pueden incluir natación, gimnasia, patinaje, días de campo, caminatas y otras actividades que pueden implicar ciertos riesgos) excepto los siguientes: He recibido y acepto seguir las normas, direcciones, procedimientos y políticas que se describen en los materiales de información para los padres. Tengo entendido que la YMCA tiene control y supervisión del personal de la YMCA sólo durante los programas o eventos de la YMCA. Cualquier arreglo fuera de estos programas y eventos es de exclusiva responsabilidad de los padres o tutores. Comprendo el programa de cobro de los programas de la YMCA y pagará de acuerdo con el plan de pago prescrito a menos que se tenga un previo acuerdo por escrito con el director de cuidado del niño/a. Doy mi permiso a la YMCA, sin obligaciones para mí, de utilizar cualquier fotografía, película, grabación que puede incluir la imagen o la voz de mi hijo(a) a fines de promover los programas de la YMCA. En el caso de que no puedan comunicarse conmigo en una emergencia, por la presente doy permiso, al médico seleccionado por la YMCA para realizar el tratamiento, hospitalización, inyecciones, anestesia o cirugía para mi hijo quedando bajo mi costo. Los términos en este documento quedan como la autorización del padre o tutor de la asunción de los riesgos de las reclamaciones derivadas de incidentes que rodean a los programas de cuidado de niños para mi hijo, lo acepto yo mismo, mi cónyuge, mis herederos, albacea, administración, cesionarios y para todos los demás miembros de mi familia. AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR PARA EL CUIDADO DE NIÑOS DE LA YMCA Y PROGRAMAS RELACIONADOS Firma del padre o guardián Fecha

5 Aprobación del Director Fecha EL NIÑO NO PUEDE INICIAR EL PROGRAMA HASTA QUE EL DIRECTOR APRUEBE LA APLICACIÓN. Estimados padres/ Tutores Todos los centros de cuidado de niños en Colorado requieren por ley entrenar a personal específico para dar medicamentos en el centro. Este entrenamiento es reconocido y aprobador por: Colorado Department of Education Colorado Department of Public Health and Environment Colorado State Board of Nursing Después de que el personal termina con éxito el entrenamiento en medicamentos, el consultor de enfermería del centro delegará a la administración de los medicamentos a los miembros del personal capacitados. Este proceso ha sido desarrollado para asegurar una aplicación segura y adecuada del medicamento. El incumplimiento es considerado una violación a la licencia de guardería. Esta carta describe las formas de autorización necesarias con el fin de administrar medicamentos en un centro de cuidado infantil. Los niños que necesitan algún medicamento durante las horas de los programas requieren completar la Autorización(es) de medicamentos que es firmada por el proveedor del cuidado de salud del niño. Medicamentos incluye todos los medicamentos recetados, medicina que se puede comprar en el mostrador, nebulizadores y medicamentos inhalados. Ninguna excepción. Nota: El personal del programa sólo puede administrar medicamentos si la autorización es completada por su proveedor de salud y con la firma del padre o tutor. Niños con alergias graves que requieren medicamentos necesitan un plan completo de atención de salud que este firmado por su proveedor de salud médica. Niños con asma que regularmente requieren medicamentos contra el asma durante las horas del programa necesitan un plan completo de atención de salud del asma que está firmado por su proveedor de salud médica. Niños con condiciones particulares de salud necesitan un plan completo de atención de salud firmado por su proveedor de salud médica. Este plan es diseñado individualmente para su hijo; en colaboración con el consultor de enfermera del programa, el personal del programa y el padre o tutor del niño. Reconocemos que este proceso requiere su valioso tiempo y paciencia; por lo tanto, estamos muy agradecidos por su atención en este asunto. Para ser completado por el Padre/Tutor y devuelto a los maestros de su hijo 1. Su hijo tiene alguna prohibición en alimentos debido a una reacción alérgica a este alimento? Sí No En caso afirmativo, por favor, enliste los alimentos y la reacción de su hijo a la exposición: Alimentos Reacción Medicamentos 2. Su hijo tiene cualquier otra alergia que requiere medicamento o atención especial? Sí No 3. Su hijo tienen asma y regularmente requiere medicamento durante las horas del programa? Sí No 4. Su niño tiene una condición de salud especial (tales como convulsiones, diabetes, oxígeno, etc.) que exige especial atención del personal del centro? Sí No Describa 5. Si, sí a cualquiera de las anteriores, por favor marque la respuesta apropiada a continuación: Proporcionare un plan de atención de la salud firmado por el proveedor de salud médica de mi hijo. Entiendo que el consultor de enfermería revisará el plan de atención de salud y está disponible para ayudar en este proceso. Mi niño no tiene ninguna necesidad especial de atención de la salud en este momento

6 Nombre del niño. Firma del padre Fecha de nacimiento Fecha *** Si ha respondido afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor llame para el resto de la documentación médica que debe realizarse antes del campamento.* ** PLAN DE PAGOS DEL CENTRO DE CUIDADO DE NIÑOS POR FAVOR MARQUE EL NUMERO DEL PLAN DE PAGOS QUE FUNCIONE MEJOR PARA USTED Y COMPLETE Y FIRME LA AUTORIZACIÓN APROPIADA Nombre del niño: Nombre del Padre: Localidad de la YMCA: Código del Programa: 1) FORMA PARA EL BANCO Autorizo a mi banco para hacer el retiro de dinero para los pagos mensuales a la YMCA de mi cuenta para pago de cuidado infantil. Cuando el Banco haga los depósitos con cargo a mi cuenta, estos movimientos constituyen mi recibo de pago. Si alguno de los retiros no es aceptado por el banco, tengo entendido que la cantidad del pago debe ser establecida por mí más una tarifa final de cinco dólares por día hábil. Si no se recibe el pago completo el quinto día hábil después del primer día, entiendo que mi hijo se considerará no registrado para el cuidado de niños en la YMCA el mes siguiente. Cualquier cambio del cliente debe presentarse por escrito el día 25 del mes. No hacerlo puede resultar en el depósito del mes, siendo no reembolsable. El depósito mensual del Banco será procesado a la YMCA el 1o de cada mes. Si el primero cae en sábado, domingo o en día festivo, el depósito a la YMCA se hará al siguiente día hábil. ** ENVÍE UN CHEQUE ANULADO PARA LA VERIFICACIÓN DE LA CUENTA. 2) FORMA PARA LAS TARJETAS DE CRÉDITO Yo autorizo a la YMCA para procesar las cuotas mensuales para el cuidado de niños en mi tarjeta de crédito. Debe rechazarse cualquier cargo, tengo entendido que el pago debe efectuarse por mí en la cantidad de dicho pago más una tarifa final de cinco dólares por día hábil. Si no se recibe el pago completo el quinto día hábil después del primero, entiendo que mi hijo se considerará no registrado para el cuidado de los niños en la YMCA el mes siguiente. Cualquier cambio del cliente debe presentarse por escrito el día 25 del mes. No hacerlo puede resultar en el cargo del mes, siendo no reembolsable. Cuando la fecha de la tarjeta de crédito caduque, estoy de acuerdo en proporcionar a la YMCA la nueva fecha de caducidad. El cargo al Banco mensual será procesado por la YMCA el 1o de cada mes. Si el primero caer en sábado, domingo o en día festivo, la YMCA hará el cargo de mi pago el siguiente día hábil. VISA MASTERCARD DISCOVER # de cuenta: Fecha de caducidad: Firma (obligatorio): Fecha: 3) CORREO Si decide realizar su pago mensual por correo, un libro de pago se le proporcionará. Arranque el cupón adecuado y envíelo por correo con su cheque o giro postal, pagadero a la YMCA, por el importe debido. Vencen los pagos por correo el día 25 del mes anterior del servicio. Deben ser recibidos los pagos antes del día 25, se aplicará una cuota final de cinco dólares por día hábil de atraso. Si no se recibe el pago completo por el primer día del mes, entiendo que mi hijo se considerará no registrado para el cuidado de niños en la YMCA y no se le permitirá asistir hasta que se realice el pago completo. POR FAVOR, NO ENVÍE DINERO EN EFECTIVO. Por favor incluya el nombre de su hijo en su cheque o giro postal. Los pagos deben ser enviados por correo a la siguiente dirección: YMCA of Metropolitan Denver Attn: Program Accounts Receivable 2625 S. Colorado Boulevard

7 Denver, CO Entiendo y acataré la política de pago indicada. Firma: Fecha: