ARTRITIS PSORIÁSICA GRAVE FORMA MUTILANTE TRATAMIENTO CON ANTI-TNF. Severe Mutilating Psoriatic Arthritis Treatment with TNF antagonist

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1 10 AUTORES ARTRITIS PSORIÁSICA GRAVE FORMA MUTILANTE TRATAMIENTO CON ANTI-TNF Severe Mutilating Psoriatic Arthritis Treatment with TNF antagonist (1) Lina Maria Saldarriaga Rivera. Medica estudiante de Reumatología. Hospital Clementino Fraga Filho. Universidad Federal de Rio de Janeiro, Brasil. (2) Nelson Araujo Silva Filho. Medico estudiante de Reumatología. Hospital Clementino Fraga Filho. Universidad Federal de Rio de Janeiro, Brasil. (3) Luis Alberto Delgado Quiroz. Medico Reumatólogo, Inmunología Clínica y Alergia. Profesor del Servicio de Reumatología. Hospital Clementino Fraga Filho. Universidad Federal de Rio de Janeiro-Brasil. (4) Blanca Elena Ríos Gomes Bica. Medica Reumatóloga Pediatra. Jefe del servicio de Reumatología del Hospital Clementino Fraga Filho. Profesora Adjunta de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Rio de Janeiro-Brasil. DEPARTAMENTO Servicio de Reumatología INSTITUCIÓN Hospital Universitario Clementino Fraga Filho Facultad de Medicina Universidad Federal de Rio de Janeiro (UFRJ). AUTOR RESPONSABLE Lina Maria Saldarriaga Rivera Rua Profesor Rodolpho Paulo Rocco 255 Hospital Universitario Clementino Fraga Filho, Servicio de Reumatología -9º andar Cidade universitária Ilha do Fundao Rio de Janeiro. CEP: Tel: , linamarias7@hotmail.com Los autores no tienen conflicto de intereses. Fuente de Financiación: ninguna

2 Artritis Psoriásica Grave Forma mutilante tratamiento con Anti-TNF 11 Artritis Psoriásica Grave forma Mutilante Tratamiento con Anti-TNF Severe Mutilating Psoriatic Arthritis Treatment with TNF antagonist RESUMEN Artritis psoriásica (AP) es una artritis inflamatoria seronegativa de causa desconocida, que presenta cinco formas clínicas, siendo la forma mutilante la más grave. Describimos el caso de una paciente de sexo femenino con aparición de placas eritematosas, descamativas en región extensora de la rodilla y el codo derecho e izquierdo, tratada en dermatología con diagnóstico de psoriasis, que a los 26 años refiere dolor articular en interfalángicas distales (IFD) y muñeca derecha e izquierda, presentando artritis de manos bilateral afectando principalmente las IFD, sin deformidades en las manos. Recibió tratamiento con hidroxicloroquina y metotrexato con poca mejoría. Después del inicio de medicación anti- TNF alfa presentó mejora muy significativa de las lesiones de piel y disminución en la progresión de los episodios de artritis. Palabras clave.- Artritis psoriásica; mutilante; Anti-TNF ABSTRACT Psoriatic arthritis (PA) is a seronegative inflammatory arthritis of unknown cause that presents five clinical forms, being crippling the most severe. We report the case of a female patient with appearance of erythematous, scaly lesions in extensor region of the knee and the right and left elbow, treated by dermatologist with diagnosis of psoriasis, which refers at age 26 years old joint pain in distal interphalangeal (DIP) and right and left wrists, and presenting arthritis affecting mainly bilateral DIPs without hand deformities. She was treated with methotrexate and hydroxychloroquine with little improvement. After initiation of anti-tnf alpha medication significant improvement was noted in skin lesions and also a decrease in the progression of arthritis episodes. Keywords. - Psoriatic arthritis, mutilating, Anti-TNF

3 Artritis Psoriásica Grave Forma mutilante tratamiento con Anti-TNF 12 INTRODUCCION La artritis psoriásica (AP) es una enfermedad inflamatoria que afecta 2% a 3% de la población general, de etiología desconocida y caracterizada por ser seronegativa para el factor reumatoide asociada con la psoriasis, la cual precede cronológicamente a la artritis en más de 60% de los casos durante algunos años. 1 Clásicamente, la AP tiene cinco formas clínicas: oligoartritis asimétrica (30%), poliartritis simétrica (40%), espondilitis anquilosante (7-10%), artritis exclusiva de interfalángicas distales (5%), y la forma mutilante (<5%). 2 La afección musculo esquelética se manifiesta como artritis, dactilitis, osteólisis, entesitis, tenosinovitis y sacroileitis. Las dos más representativas del daño en la artritis psoriásica son la entesitis y la sacroileitis (pelvis), esta última muchas veces es asintomática. La dactilitis es común en estos enfermos y es un marcador de mayor daño estructural radiológico. 3 En el hombre predomina el daño axial llamado espondiloartropatia, y en la mujer la afección articular similar a la artritis reumatoide. 4 El tratamiento de la AP consiste en el uso de anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), corticosteroides en bajas dosis, principalmente en los casos de artritis periférica, drogas modificadoras de la enfermedad, como metotrexato, sulfasalazina y leflunomida, además de los medicamentos biológicos como los anti-tnfα. 5 CASO CLINICO Paciente de 56 años, sexo femenino, casada, negra. Inició cuadro clínico desde los 12 años con placas eritematosas, descamativas en región extensora de la rodilla y el codo derecho e izquierdo tratada en el servicio de dermatología con diagnóstico de psoriasis. A los 26 años inició con dolor articular en interfalángicas distales y muñeca derecha e izquierda. Al examen fisico presentaba artritis de manos bilateral, afectando principalmente las IFD, sin deformidades en las manos. La paciente recibió tratamiento con hidroxicloroquina 400mg/día, metotrexato 15mg/sem con poca mejoría. A los 53 años, la paciente retorna a consulta presentando secuelas de artritis mutilante en interfalángicas distales sin comprometer la segunda falange distal de la mano derecha, pitting e hiperqueratosis, con artritis y abundantes lesiones en piel. (Figura 1) Los exámenes de laboratorio demostraban HCTO:38, HB:12, Leucocitos:6.500, segmentados:60% linfocitos:30% Plaquetas: , VHS:14, PCR:3.0, TGO:20, TGP:17 Urea:22, Creatinina:0.8, Factor Reumatoide: negativo, FAN: negativo, uroanálisis: normal. Las radiografías de manos revelaron onicólisis de las interfalángicas distales exceptuando la segunda interfalange distal derecha y aumento de tejidos blandos. (Figura 2) La paciente fue tratada con adalimumab 40 mg por vía subcutánea cada 15 días, con mejora significativa de las lesiones de piel y resolución de los episodios de artritis.

4 Artritis Psoriásica Grave Forma mutilante tratamiento con Anti-TNF 13 DISCUSIÓN La artritis psoriásica tiene una gran repercusión en la calidad de vida de los enfermos y es motivo de incapacidad física, funcional y laboral. Esta enfermedad ocasiona cifras altas de morbilidad y en el 40 a 50% de los casos puede convertirse en artritis deformante; 17% de los enfermos están afectados en cinco o más articulaciones; 20 a 40% tienen daño espinal, y 11 a 19% sufren incapacidad funcional importante. 6 La mortalidad es mayor que en la población general, especialmente en pacientes jóvenes con psoriasis cutánea severa. 7 En la actualidad, los medicamentos biológicos más prescritos para tratar la artritis psoriásica por su eficacia, tolerabilidad y seguridad son los que actúan contra el factor de necrosis tumoral alfa (anti-tnfα), como el etanercept, el adalimumab y el infliximab. 8 Una gran ventaja de estos fármacos sobre los medicamentos tradicionales es que detienen el avance de la enfermedad y reducen los costos por incapacidad, e mejoran el pronóstico de los pacientes afectados por psoriase. 9 El adalimumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, aprobado por la FDA para su administración en la artritis psoriásica, que se aplica por vía subcutánea, a una dosis recomendada de 40 mg cada dos semanas. 10 Estudios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) demostraron que la respuesta obtenida con el uso de adalimumab a las 12 semanas de tratamiento fue de 58%. El adalimumab disminuyó los síntomas articulares de los pacientes y la progresión a deformidad articular, constituyendo una buena opción en los pacientes con artritis psoriásica que no mejoran con el uso de drogas modificadores de la enfermedad, como metotrexato, sulfasalazina y leflunomida. 11 CONCLUSIÓN La artritis psoriásica es una enfermedad limitante y su manejo debe ser oportuno y enérgico para evitar la progresión del daño articular y la consiguiente destrucción e incapacidad funcional. En nuestra paciente que presentaba una forma grave de psoriasis el anti-tnf ha podido reducir las crisis de artritis con importante mejoría funcional.

5 Artritis Psoriásica Grave Forma mutilante tratamiento con Anti-TNF 14 Figura 1. Secuelas de artritis mutilante en interfalángicas distales sin comprometer la segunda falange distal de la mano derecha. Figura 2. Onicólisis de las interfalángicas distales exceptuando la segunda interfalange distal derecha.

6 Artritis Psoriásica Grave Forma mutilante tratamiento con Anti-TNF 15 REFERENCIAS 1.Gladman DD. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2004; 17: Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3: Veale D, Ritchlin C, Fitz GO. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 65: Nash P. Therapies for axial disease in psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2006; 33: Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol 2002; 46: Christophers E. Psoriasis: epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol 2001; 26: Gladman DD, Farewell VT, Wong K, Husted J. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient center. II. Prognostic indicators for death. Arthritis Rheum 1997; 40: Ritchlin CT, Hass-Smith SA, Lee P, Hicks, DG, Schwarz, EM. Mechanism of TNF alpha and RANKL mediated ostoclastogenesis and bone resorption in psoriatic arthritis. J Clin Invest 2003; 111(6): Turkiewicz AM, Moreland LW. Psoriatic arthritis: current concepts on pathogenesisoriented therapeutic options. Arthritis Rheum 2007; 56: Kyle S, Chandler D, Griffiths CEM et al. Guideline for anti-tnf therapy in psoriatic arthritis. Rheumatology 2005; 44: Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriasic arthritis: section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008; 58(5):