Criopreservación de embriones por motivos sociales no médicos

Transcripción

1 Criopreservación de embriones por motivos sociales no médicos 13 Rocío Núñez, Pedro Caballero Introducción En 1983, Trounson y Mohr 1 publicaron el primer embarazo conseguido a partir de un embrión humano criopreservado tras fecundación in vitro (FIV), y el primer nacimiento de un niño con embriones congelados tuvo lugar en 1984 en Australia 2. Desde entonces, la criopreservación embrionaria se ha convertido en una práctica cotidiana que implica una proporción muy significativa dentro de los tratamientos de reproducción asistida, ya que los embriones que no se transfieren en un ciclo de FIV pueden congelarse y utilizarse posteriormente si no ha habido gestación. Una de las principales dudas para emplear de esta técnica han sido los posibles efectos negativos de la criopreservación sobre el embrión o sobre los resultados perinatales 3. Aunque existen pocos datos que apoyen la seguridad del almacenamiento a largo plazo y se insista en un estricto control de calidad para evitar potenciales peligros, parece que la criopreservación no afecta la implantación, el crecimiento y la salud del niño durante su infancia 4. Sin embargo, en la actualidad, la criopreservación de embriones ha suscitado más debate ético y social sobre el destino de los mismos que sobre el proceso de congelación y daño embrionario. Una de las consecuencias de ser este procedimiento, una práctica común en todas las unidades de reproducción, es el número de embriones acumulados, que también ha ido en aumento. El éxito en los protocolos de estimulación, la tendencia a limitar el número de embriones transferidos y la mejora de las tasas de embarazo producen más número de embriones para congelar, muchos de los cuales serán congelados durante largos periodos de tiempo en todo el mundo. A esta realidad se añade la derivada de los cambios sociales actuales, como es el caso de la preservación de la fertilidad en la mujer (bien por el éxito terapéutico en tratamientos anticancerosos, bien por no conseguir la gestación a edades más tempranas). El retraso actual en la edad de la maternidad ha propiciado el aumento de mujeres que desean preservar su fertilidad para el futuro. La criopreservación de embriones es una posibilidad biológica útil, pero la ley de reproducción asistida en España (Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida) 5 prohíbe la creación de embriones que no tengan un destino reproductivo inmediato. Por eso, la única vía que permite la preservación de la fertilidad por razones no médicas en nuestro país es la criopreservación de ovocitos.

2 Rocío Núñez, Pedro Caballero Criopreservación de ovocitos por razones no médicas El avance en las técnicas de criopreservación de ovocitos ha abierto las puertas al fenómeno social que representa la preservación de la fertilidad en mujeres que quieren retrasar el momento de su maternidad. Aunque la congelación de ovocitos tenía una tasa de éxito relativamente baja en el pasado, con la introducción de la técnica de vitrificación, la tasa de gestación es prometedora. Los ovocitos vitrificados sobreviven con una tasa del 90% y se alcanzan tasas de fecundación de un 75% 6,7. Incluso hay unidades de reproducción asistida que reportan tasas de gestación similares a las obtenidas con ovocitos frescos 8,9. Pese a que la criopreservación de embriones se considera parte de la rutina para preservación de la fertilidad, la congelación de ovocitos conlleva la gran ventaja de que no es necesario el espermatozoide para preservarlos 10, además de evitar los dilemas éticos que en ocasiones suscita la congelación embrionaria. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que las mujeres que tienden a criopreservar sus ovocitos lo suelen hacer en momentos inadecuados (desde un punto de vista clínico), ya que están al final de la treintena, cuando tanto la cantidad como la calidad de los mismos han disminuido de forma considerable y la posibilidad de conseguir una gestación es también limitada. Esta situación tiene sus implicaciones éticas, puesto que en muchas ocasiones el procedimiento se le ofrece a la mujer con una esperanza falsa de conseguir una gestación 11. Desde este punto de vista ético se ha apuntado que, a pesar de ser llamada criopreservación de la fertilidad por razones sociales, estas razones sociales solamente pueden permitírselas las mujeres con determinado poder adquisitivo, ya que las técnicas sólo se realizan en centros privados y no están al alcance de todo el mundo 12. Sería aconsejable contemplar la importancia de los sistemas de calidad asistencial y, dentro de ellos, la formación humana y especializada de los profesionales sanitarios encargados de proporcionar información, aclarar dudas, etc. El avance de las técnicas de reproducción asistida, las técnicas, en muchos casos, aún emergentes, obliga a los profesionales a una puesta al día de conocimientos continua. Razones para la preservación de la fertilidad de causa social La información respecto a las causas, motivos y datos referentes a mujeres que optan por criopreservar sus ovocitos para el futuro por razones sociales es todavía muy escasa. Gold, en el 2006, realizó un trabajo en el que estudiaba a las mujeres que elegían retrasar la maternidad, preservando previamente su fertilidad 13. El perfil de estas mujeres era el de una mujer trabajadora, con un alto nivel educacional y una media de edad de 38 años. La mayoría eran mujeres solteras y sin pareja, que deseaban escapar de la presión de su reloj biológico. Dominic Stoop, del equipo de Paul Devroy, ha publicado en 2011 un trabajo para conocer las actitudes e intenciones sobre la criopreservación de ovocitos de un gran grupo de mujeres en edad reproductiva (n = 1914) 14. En este grupo, el porcentaje de mujeres que querían congelar ovocitos por motivos sociales era del 31.5%. Relación entre la criopreservación de ovocitos y la de embriones por motivos sociales Dado que, como se ha comentado antes, la congelación de embriones por motivos sociales no está permitida por ley, cómo se puede interpretar esta posibilidad dentro del contexto actual? En sentido estricto, hasta aquí sería lo que podemos decir en cuanto a criopreservación de embriones por motivos sociales.

3 Criopreservación de embriones por motivos sociales no médicos Hemos comprobado cómo en unos pocos años la criopreservación de embriones ha pasado de ser una técnica de rutina en la reproducción asistida a un problema ético por la gran acumulación de embriones sin destino predeterminado. También se ha comprobado el rápido avance de determinadas técnicas de reproducción y, en concreto, la vitrificación de ovocitos, en gran medida impulsada por una demanda social. No es, pues, de extrañar que en los próximos años también sea la vitrificación de ovocitos una técnica de rutina en mujeres que desean retrasar el momento de la maternidad. Y ya que se está haciendo mucho hincapié en que las mujeres deben congelar sus óvulos en edades tempranas, cuando aún la calidad y la cantidad de los ovocitos no están afectadas, podemos encontrarnos con diferentes escenarios en los cuales la congelación de embriones puede formar parte de estas situaciones. Escenario 1 Una mujer puede vitrificar sus ovocitos con menos de 35 años, en un periodo de su vida en el que no tenga pareja, y mantenerlos criopreservados hasta el momento en que desee fecundarlos y quedar embarazada. Puede ocurrir que ese momento en que desee su utilización aún no tenga pareja masculina y entonces se fecunden con espermatozoides de donante de un banco de semen. Si, dada la efectividad de la técnica, se obtiene una alta tasa de fecundación, división y una buena calidad embrionaria, probablemente se realizará la transferencia de uno o, a lo sumo, dos embriones, criopreservándose el resto. Si, además, queda gestante en ese primer ciclo, los embriones criopreservados quedarán almacenados hasta que decida cuál será su destino, dentro de los supuestos que marca la ley de reproducción asistida. Los problemas que se deriven serán los mismos que puedan existir en la actualidad con los embriones que mantiene congelados una pareja. Escenario 2 Si la mujer que ha vitrificado sus ovocitos quiere fecundarlos con los espermatozoides de una posible pareja masculina en el futuro y, al igual que en el supuesto preliminar, se obtienen embriones que hay que criopreservar, nos encontraremos con el mismo caso que el descrito anteriormente. Escenario 3 Una tercera posibilidad puede darse en el caso de que la mujer que tiene embriones congelados fecundados con semen de donante, en el momento de decidir emplearlos para una gestación, tenga una pareja masculina formalmente constituida. En sentido estricto, esos embriones son únicamente de la mujer que en su momento decidió preservarlos, pero cuál es el papel del varón en esta situación? No es más fácil que exista la posibilidad de que, si aún tiene también ovocitos vitrificados, prefiera emplearlos con el semen de su pareja? Con lo que, finalmente, la pregunta que se plantea es: pueden fecundarse los ovocitos con otros espermatozoides distintos a los utilizados con los embriones congelados previamente? Habría que usar antes esos embriones criopreservados? A continuación se describen los problemas más comunes encontrados en la criopreservación de embriones, con las posibles soluciones, y que son aplicables a cualquier tipo de motivo para su congelación. Problemas derivados del destino de embriones congelados: conclusiones del Comité de Ética Asistencial de la Fundación Tambre A pesar de que la ley de reproducción asistida regula la utilización de los embriones sobrantes criopreservados resultantes de una técnica de reproducción asistida, son muchas las lagunas

4 Rocío Núñez, Pedro Caballero que aún quedan por aclarar respecto al destino de tales embriones. La ley determina que son las parejas las que deciden cual será el posterior uso de tales embriones, y así se establece en el consentimiento informado. No obstante, en cada uno de los supuestos que marca la ley, mantenimiento en el banco para su uso posterior, donación a otras parejas, donación para investigación y cese de su conservación sin otra utilización, es el propio centro el que tiene la obligación de decidir qué hacer con esos embriones. Por esto se hace necesaria una revisión en cada uno de los supuestos mencionados de aquellas circunstancias que, desde el punto de vista técnico-científico, legal y ético, no están del todo claros. Mantenimiento de los embriones en el banco para su uso posterior La ley de reproducción asistida permite a las parejas o mujeres sin pareja el almacenamiento en el banco de aquellos embriones que no se han transferido, pero que se desea diferir su utilización para un futuro. Para ello, a los dos años de almacenamiento, el centro debe ponerse en contacto con los pacientes y recordarles que mantienen embriones en el banco para que, si esto es así, y quieren seguir con su conservación, hagan abono de las cuotas de mantenimiento correspondiente. Pero qué ocurre en los siguientes casos? La pareja o mujer sola decide mantener los embriones pero no paga las cuotas correspondientes En sentido estricto, la ley protege al centro si quiere hacer uso de esos embriones, ya que no se ha realizado el importe correspondiente para su mantenimiento y uso futuro. Pueden darse situaciones en las que los pacientes no contestan a las cartas ni abonan el mantenimiento y, una vez transcurridos algunos años, quieran disponer de los embriones, abonando el importe atrasado, pero el centro ya los haya utilizado. Pueden los pacientes emprender acciones legales contra el centro? Además, desde el punto de vista ético, es lícito emplear esos embriones sin el consentimiento de la pareja? Existe un contrato (consentimiento informado) donde se informa de la cuota de mantenimiento y obligaciones, por lo que, si después de dos periodos de dos años, tras dos correos certificados o burofax, no se han abonado las cuotas, los embriones pasan a disposición del banco. Embriones en mujeres mayores de 50 años Aunque la ley de reproducción asistida no impide explícitamente las técnicas de reproducción asistida a mujeres mayores de 50 años, existe un acuerdo generalizado entre los centros (recomendado por la Comisión Nacional de Reproducción Asistida), según el cual éste sería el límite de edad máximo en las mujeres. En sentido estricto, la ley marca como límite de edad el final de la edad reproductiva, con lo que esta demarcación sería correcta. Sin embargo, hay parejas que han conseguido una gestación con ovocitos donados a edades de 49 años y más. Qué ocurre cuando desean mantener los embriones en el banco para transferirlos más adelante? Cuál sería entonces el límite para la transferencia? Lo más conveniente sería informar previamente a la pareja y que lo firmaran en el consentimiento correspondiente. Se debería incluir una cláusula en el mismo, añadiendo que no se congelarán embriones en mujeres de esa edad. En mujeres cercanas a los 50 años, se les advertirá de no realizar transferencia de embriones congelados. Donación de los embriones a otras parejas Dentro de las opciones disponibles, por desgracia, ésta es la menos utilizada, ya que todavía las parejas son reacias a que otra pareja, aun a pesar de sufrir el mismo problema que ellos, compartan su material genético. Este hecho, curiosamente, se da incluso en parejas que tienen

5 Criopreservación de embriones por motivos sociales no médicos embriones congelados procedentes de gametos donados, tanto el ovocito como el espermatozoide, y, de igual manera, en mujeres solas que han quedado gestantes con ovocitos y semen de donante. En cualquier caso, cuando estos embriones son donados de forma altruista, pueden darse los siguientes problemas: Donación de embriones de mujeres mayores de 35 años La ley de reproducción asistida establece que los embriones donados deben seguir las mismas normas y requisitos que en una donación de gametos, y, entre ellos, la edad de la mujer debe ser inferior a 35 años. En el caso de que la mujer donante de sus embriones rebase esta edad, está claro que esos embriones no pueden utilizarse para otras parejas. En ese caso, qué se hace con esos embriones?, pasan a acumular los que no tienen destino en el banco? Porque, si la pareja ha elegido la donación a otras parejas, sería lícito emplearlos sin su consentimiento para otros fines? Esta cuestión podría resolverse firmando en el consentimiento informado desde el principio el destino (distinto al de donación de otras parejas, puesto que en el momento de la transferencia la edad ya rebasaría los 35 años). Embriones cuyos progenitores no tienen el estudio previo completo Si la ley de reproducción asistida obliga a tratar los embriones donados como si fueran gametos donados, existen diversas pruebas cuya realización es obligatoria en las donantes, pero no así en las pacientes. Qué ocurre con los embriones que no tienen todas las pruebas realizadas? En muchas ocasiones se ha intentado localizar a las parejas donantes para que las hicieran, pero no se ha conseguido. En otras, existe todavía alguna discrepancia sobre la obligatoriedad de las mismas: la ley dice que son necesarios estudios genéticos, pero es obligatorio el cariotipo en ambos miembros de la pareja? Sería suficiente con que la pareja receptora firmara el consentimiento informado donde se le ha explicado las características de los embriones? Sería lícito siempre y cuando se informe antes a las parejas de las características. Clasificación de embriones según categorías La donación de embriones a otras parejas, desde un punto de vista ético, debería ser gratuita. Sin embargo, y cuando nos referimos a centros privados, los gastos que se generan de la descongelación (medios de cultivo y humanos), así como de la transferencia de los mismos, es algo que, previamente informada la pareja, se suele contemplar. Los valores pueden variar en cada centro (como lo hacen el resto de las técnicas de reproducción asistida), pueden asumirse pequeñas variaciones en la cuantía de la técnica, pero qué ocurre con los centros en que varían los precios en función de la calidad de los embriones? Es lícito que una pareja pague más si los embriones son de mejor calidad o si hay más embriones para transferir? Qué es un embrión malo? En ningún caso se debe adecuar el precio de una técnica de reproducción asistida (en este caso, la transferencia de embriones donados) en función del número o la calidad de los embriones. Como se puede comprobar, la solución más inmediata a todos estos conflictos, en apariencia teóricos, pero que tienen lugar a diario en los centros de reproducción, es la elaboración de unos consentimientos informados donde la mujer disponga de todas las posibilidades presentes y futuras y decida previa y libremente cuál puede ser el destino de esos embriones. De esta forma, respecto a los embriones criopreservados de los que no se tienen instrucciones ni destinos previos establecidos, debería arbitrarse un protocolo que recogiera supuestos específicos (como los teóricamente expuestos en el escenario 3), teniendo como referente cada una de las reformas de la ley, incluyendo la po-

6 Rocío Núñez, Pedro Caballero sibilidad de recabar consentimientos de destinos y, en los casos en los que no fuera posible, aplicar de forma analógice las disposiciones vigentes en el momento de la crioprervación. Lyerly, en un artículo de 2011, revisa cuáles son las actitudes de las parejas sobre el destino de sus embriones congelados, aconsejando la revisión constante y periódica del consentimiento informado, ya que con frecuencia se originan cambios de condiciones y conflictos sobre las decisiones del destino de los embriones 15. Si esto ocurre así en parejas o mujeres solas con una idea clara sobre su deseo reproductivo inmediato, tanto más podrá suceder en mujeres que pueden diferir ese deseo en un largo periodo en el tiempo, con muy probables cambios en sus situaciones personales. Conclusiones Hoy en día, la Ley de Reproducción Asistida española no permite la criopreservación de embriones sólo por motivos sociales y no médicos. Sin embargo, en un futuro, no habría que descartar la relación entre la preservación de gametos femeninos y la de embriones, con los subsecuentes problemas que puedan generarse. Es por eso que, siendo imprescindible el consentimiento informado, no solo en el procedimiento de criopreservación de embriones y en cualquier técnica de Reproducción Asistida, sino en cualquier acto médico, se hace necesaroa la elaboración de consentimientos que expliquen tanto los procedimientos presentes como las posibles acciones futuras que prevengan consecuencias no deseadas pero posibles. Bibliografía 1. Trounson A, Mohr L. Human pregnancy following cryopreservation, thawing and transfer of an eightcell embryo. Nature 1983; 305: Gosden R. Cryopreservation: a cold look at technology for fertility preservation. Fertility and Sterility. Vol. 96. n.º 2. August Machtinger R, Dor J, Levron J, Mashiach S, Levran D, Seidman DS. The effect of prolonged cryopreservation on embryo survival. Gynecol Endocrinol 2002; 16: Bankowsk R, Lyerly A., Fade R., Wallac EE. The social implications of embryo cryopreservation. Fertility and Sterility. Vol. 84. n.º 2. October Jefatura del estado (BOE n.º 126 de 27/5/2006). Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida. 6. Oktay K, Cil AP, Bang H. Efficiency of oocyte cryopreservation: a meta-analysis. Fertil Steril 2006; 86: Gook DA, Edgar DH. Human oocyte cryopreservation. Hum Reprod 2007; 13: Nagy ZP, Chang C, Shapira DB, Bernal DP, Elsner CW, Mitchell-Leef D, Toledo AA, Kort HI. Clinical evaluation of the efficiency of an oocyte donation program using cryo-banking. Fertil Steril 2009; 92: Rienzi L, Romano S, Albricci L, Maggiulli R, Capalbo A. Embryo development of fresh versus vitrified metaphase II oocytes after ICSI: a prospective randomized sibling-oocyte study. Hum Reprod 2010; 25: Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, Patrizio P, Wallace WH, Hogerty K, Beck LN, Brennan LV, Oktay K. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients? J Clin Oncol 2006; 24: Mertes H, Pennings G. Social egg freezing: for better, not for worse. Reproductive Bio Medicine Online 2011; 23: Mertes H, Pennings G. Elective oocyte cryopreservation: who should pay? Human Reproduction Vol. 27. n.º 1: Gold E, Copperman K, Witkin G, Jones C, Copperman AB. P-187: a motivational assessment of women undergoing elective egg freezing for fertility preservation. Fertil Steril 2006; 86: S Stoop D, Nekkebroeck J, Devroey P. A survey on the intentions and attitudes towards oocyte cryopreservation for non-medical reasons among women of reproductive age. Human Reproduction Vol. 26. n.º 3: