REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN TIEMPOS DE CRISIS

Transcripción

1 REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN TIEMPOS DE CRISIS L. Martínez, A. Clavero, MC Gonzalvo Entropía: todo lo que existe pasa gradualmente de un estado ordenado a otro caótico, y de este estado caótico no hay regreso La crisis económica que nos afecta en los últimos años ha afectado, como no podía ser de otra manera, a la actividad sanitaria. Desde ese momento las palabras recortes y priorización han entrado en nuestro quehacer diario. Recortes de personal, de sueldos, de inversiones, etc. son consecuencias directas del déficit económico que afecta a la sanidad pública. Esta situación ha hecho que se ponga en duda la necesidad de mantener determinadas prestaciones en el sistema público de salud, y en este pensamiento restrictivo ha aparecido la medicina de la reproducción como uno de los aspectos que se podría suprimir o limitar. Cualquier actividad limitante en sanidad suele tener un coste político y hasta ahora no se ha propuesto un recorte activo, pero también sabemos que la muerte de una actividad se puede producir por abandono. Si los recortes de personal o económicos se centran en las unidades de reproducción estas disminuirán su actividad y de esta forma se recortará en gasto sin tener que explicar a la sociedad donde aplicas el recorte asistencial. Por otro lado se crea la duda sobre si los problemas de esterilidad que llevamos tratando 30 años, reconocida por la OMS y por la sanidad nacional como enfermedad, ahora son o no una enfermedad. No se puede olvidar que la esterilidad es en muchos casos un signo de una patología existente: endometriosis, anovulación, trastornos genéticos, etc... y que la infertilidad en si es una fuente de problemas psicológicos y psiquiátricos que habrá que atender. Hay que llamar la atención que en los planes de priorización se piensa que esta enfermedad pueda ser restringida frente a otros aspectos ginecológicos que

2 dudosamente pueden ser considerados enfermedad como puede ser la anticoncepción definitiva o IVE por motivos psicológicos. Diversas amenazas se ciernen sobre un campo de la medicina pública en permanente crisis dentro del sistema público de salud. Las listas de espera para técnicas de reproducción asistida, las limitaciones para acceder a dichas técnicas, la escasa cartera de servicios, diferencias entre comunidades autónomas, etc. son algunos aspectos que siempre han sido un problema dentro de la atención de la esterilidad. En el momento actual pensamos que la situación se puede agravar al considerar a la medicina de la reproducción como un producto caro, que la administración es incapaz de ordenar (a sido siempre incapaz) y que podría restringirse en determinadas situaciones o colectivos, como la no atención a las mujeres sin pareja o con pareja femenina, colectivo que es probablemente de los más eficientes en cuanto a resultados (24 % de gestación en Inseminación con semen de donante, frente al 13 % emparejas con pareja masculina) y cuya eliminación no puede ser motivos económicos ni médicos, debiendo ser un recorte por ideas políticas o religiosas. Pero no todo tiene que ser pesimismo, ante situaciones de crisis hay que salir adelante primando la imaginación que pueda resolver los problemas que nos acechan diariamente y aprovechando las oportunidades que el momento permite aplicar. En el campo de la sanidad y de la reproducción, dentro de la sanidad pública sería el momento de: -Ordenar los tratamientos en base a la eficiencia, realizando una priorización individualizada. -Intentar disminuir los riesgos de las técnicas de RA eliminando en lo posible las gestaciones múltiples. -Disminuir los costes de las técnicas de RA. -Momento de plantear el copago. Eficiencia. Es básico aplicar tratamientos teniendo en cuenta el costo, y para esto sería fundamental abogar por la creación de una guía clínica a nivel nacional donde se apliquen criterios de medicina basada en la evidencia (MBE) y evitar

3 el paternalismo que muchas veces se aplica desde la sanidad pública en los tratamientos de reproducción. Es frecuente escuchar comentarios como hemos hecho unas inseminaciones porque no podemos hacer otra cosa o vamos ha hacer un último ciclo y evitamos problemas. El facultativo público debería tener unas normas claras de aplicación de técnicas de RA, aunque estas normas estén alejadas de la actividad habitual realizada en la medicina privada. Por ejemplo, en inseminación artificial conyugal, la ESHRE desaconseja el tratamiento de inseminación en parejas con esterilidad de origen desconocida al menos hasta los 3 años de esterilidad. En nuestro medio están parejas se tratan con un año de esterilidad y sin lista de espera. Se hacen muchas, rápidas y con poco tiempo de esterilidad, lo contrario de lo indicado por el grupo de expertos de la ESHRE. Todos conocemos los factores pronósticos de la fertilización in Vitro. En todos los listados aparecen siempre aspectos como la edad, el peso, reserva folicular, calidad de los ovocitos y de los embriones, etc. En las guías nacionales hay aspectos clínicos restrictivos en base a la edad (>40 años) y reserva folicular (FSH>15), pero no en relación al resto de los parámetros. Según los resultados obtenidos y publicados una mujer de 40 años tendrá como mucho un 15 % de recién nacido vivo, siempre que aporte no menos de 10 ovocitos, y a partir de esa edad las cifras irán diminuyendo. Parece razonable que si el nivel de exigencia reproductiva en esa técnica es del 15 % ese mismo porcentaje se exija independientemente de la edad. Así las mujeres de más de 38 años deben asegurar un mínimo de 4 ovocitos y las mayores de 35 años un mínimo de 2-3 ovocitos, si las estimulaciones no aseguran este mínimo el ciclo no debería realizarse. La administración pública y los profesionales deberían plantear cual es la tasa de recién nacido vivo que es eficiente y sobre esa tasa establecer quien puede acceder a la prestación y quien no. Con relación a la edad es importante constatar que en la mayoría de los sistemas de salud pública la edad es un factor que resta posibilidades dentro de los varemos de priorización, sin embargo en nuestro país al única vez que se intentó hacer un clasificación para priorizar se primaba a las mujeres de más edad. También sería prudente priorizar tratamientos en base a la edad del

4 varón, como en otros servicios de salud, y dado que se ha publicado una significativa disminución de gestaciones por encima de los 50 años, esta circunstancia debería de restar puntos en una hipotética clasificación para priorizar. Es eficiente realizar una rigurosa selección de las pacientes en función de la reserva folicular, y esta evaluación debe realizarse según el método más barato y asequible, la ecografía vaginal. En este punto hay que recordar que hay que desinvertir en lo que no aporta salud, y hay que poner en duda la medida sistemática de la FSH y resto de hormonas en cualquier mujer que consulta por esterilidad, cuando esta claro que si una mujer tiene ciclos regulares y una ecografía vaginal con recuento folicular adecuado, no es eficiente realizar más evaluaciones hormonales de primera fase. No vale decir que la analítica es barata, multiplicado por muchos ciclos llega a ser un dinero inútil. La mayoría de los servicios nacionales de salud establecen un peso máximo que oscila entre % de IMC para autorizar una FIV. En nuestro medio no existe esta restricción aún a sabiendas que la pacientes obesas tienen menos gestaciones y un incremento de perdidas gestacionales. Disminuir riesgos Los riegos más frecuentes en RA son la aparición de gestaciones múltiples y el Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). La disminución del SHO probablemente debe basarse en los cambios de protocolo de estimulación en las pacientes de riesgo, aumentando los protocolos de antagonistas y uso da análogos para desencadenar la ovulación. Esta actitud junto al incremento de cancelaciones de la transferencia y vitrificación de ovocitos permite reducir los ingresos por SHO grave. Estas medidas se están aplicando hace tiempo de forma juiciosa por los centros españoles. Hay que recordar que las técnicas de vitrificación deben ser eficientes para poder aplicar estos programas de cancelación-vitrificación, lo que necesita personal adecuado y entrenado en los centros públicos. La disminución de los embarazos múltiples debería ser un objetivo esencial de las autoridades sanitarias públicas. Esta disminución pasa por transferir menos embriones en FIV-ICSI. Hay que empezar a considerar en la

5 sanidad pública la transferencia de un solo embrión y en caso excepcionales y bien definidos dos, tres nunca. Esta actitud ha sido aplicada en nuestro centro dentro de un estudio randomizado y financiado por el Servicio Andaluz de Salud (SAS), no encontrando diferencias en las tasas de gestación entre el grupo de 2 embriones transferidos en fresco frente al grupo de 1 transferido en fresco más 1 transferido tras vitrificación. En el grupo de 1+1, la tasa de gemelos ha sido 0% frente al 27.6 % de gemelos en el grupo de 2 embriones transferidos en fresco. Hay que olvidar el paternalismo de que la paciente prefiere unos gemelos ya que hay que evaluar los costos económicos, personales y sociales que conlleva el incremento de partos gemelares. Para mejorar la eficiencia de la transferencia de embrión único hay que valorar la utilidad de las nuevas técnicas de selección embrionaria mediante control continuo del embrión (Primovision, Embrioscot), que si bien encarecen el proceso de FIV-TE, probablemente con el ahorro de gemelares que se producirían sería eficiente en un corto plazo. Disminuir costos Los médicos debemos intentar aplicar de forma individualizada, el tratamiento más eficiente. En cualquier tratamiento de reproducción hay múltiples factores que incluyen en el precio, y el primer punto de decisión está que la indicación sea correcta y adecuada a normas de MBE, por lo que hay que abogar por una guía clínica nacional obligatoria. Otro gasto importante suele ser el farmacológico y atendiendo a las publicaciones basadas en MBE, en la mayor parte de las indicaciones todas las gonadotropinas tienen la misma eficacia, debiendo usarse la de menor precio, y en este punto hay que valorar el costo de la medicación prescrita que no siempre es la administrada, ya que algunas presentaciones a veces provocan que la medicación más barata se convierta en cara por los restos que no se administran. La autoridad sanitaria debería realizar estudios reales de costes farmacológicos y eficacia de cada fármaco. Hay que diseñar estrategias de individualización de dosis farmacológicas de forma que se puedan aplicar protocolos de dosis mínima y dosis máximas sin disminuir las tasas de gestación. Nuestro grupo terminó un trabajo randomizado, financiado por el SAS, en el que se demostró que en un grupo

6 seleccionado (166 pacientes) de buen pronóstico la administración de dosis más bajas de gonadotropinas (1199 U.I. vs U.I) no tuvo repercusión sobre las tasas de gestación por transferencia (36.5% vs %, P:NS) Copago Aunque es un tema delicado y controvertido en la situación económica actual, habría que preguntar a las pacientes afectas de problemas reproductivos que estarían dispuestas a pagar para que se mantengan las técnicas de RA en el servicio público. Entre no recibir un servicio o pagar algo por su mantenimiento, probablemente se optaría por lo segundo. En Alemania se realizo dicha consulta y se comprobó que la mayoría de los encuestados piensan que pagar entre por FIV-TE sería razonable, teniendo en cuenta que el escenario del que parten es de copago del 50 % de la técnica, unos En España partimos del todo gratis y cambiar esta filosofía tiene un coste político que probablemente nadie quiera asumir, pero en el campo de la reproducción puede ser una salida al estancamiento de las unidades de reproducción públicas, siempre que el dinero conseguido repercutiera en la mejora del servicio.

7 Bibliografía recomendada Sunkara S et al. Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment: an analysis of treatment cycles Hum Reprod 2011; 26 (7), Guerrero T. Estimulación ovárica para ciclos de fecundación in Vitro con dosis mínimas de gonadotropinas y antagonistas de la GnRH frente a tratamiento habitual con altas dosis de gonadotropinas y agonistas de la GnRH. Tesis doctoral Pérez F. La reproducción asistida en el medio sanitario público. En: Libro blanco sociosanitario. La infertilidad en España. Situación actual y perspectivas. Pg: Ed: Matorras R The ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine insemination. Hum Reprod Update, 2009; 15(3): Rauprich O, Berns A, Vollmann J. Who should pay for assisted reproductive techniques? Answers from patients, professionals and the general public in Germany.. Hum Reprod 2010; 25(5): Oliva G, Guillen M, Alomart S. Desarrollo de un sistema de priorizacion de pacientes en lista de espera para técnicas de reproducción humana asistida. Madrid: Plan de calidad para el sistema nacional de salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia de d Avaluació de Tecnologias, AATRM, num2006/06