Cómo obtener a su lado el poder de estar listo

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1 Su Guía de inicio rápido para beneficios Cómo obtener a su lado el poder de estar listo Inscríbase en los planes de seguro de Aetna ofrecidos a través de Schwan s Shared Services, LLC hoy mismo Cosas inesperadas nos pasa a todos nosotros. Por eso necesita estar listo con las opciones de seguro de los Planes voluntarios de Aetna. Esta es su oportunidad de inscribirse para obtener beneficios. Tome unos minutos ahora para informarse sobre sus opciones! Tenga en cuenta que estos planes ofrecen beneficios adicionales y no sustituye el seguro médico integral. La inscripción abierta comienza el 9 de noviembre y termina el 21 de noviembre de Si es recién contratado, tiene 31 días de la fecha de elegibilidad para inscribirse. SCHWAN S SHARED SERVICES, LLC GROUP NUMBER: AETNA VOLUNTARY PLANS Dental Plan de Cuidado de la vista de Aetna Le reembolsa por un examen, marcos, anteojos o lentes de contacto hasta un límite anual. Plan dental de Aetna Cubre una porción de su factura para los procedimientos dentales comunes. Plan de seguro de Incapacidad a corto plazo de Aetna Paga una porción de su salario hasta un número determinado de semanas si queda incapacitado y no puede trabajar. Seguro de vida a plazo fijo de Aetna Si usted fallece, paga a su beneficiario para ayudar con los gastos funerarios o de otro tipo. YOUR NAME: FOR MEMBER SERVICES CALL Recorte su identificación temporal de miembro sobre las líneas entrecortadas SGS (09/14) (7/13)

2 Comenzar sus beneficios! Cómo me puedo inscribir? Primero, lea su información de inscripción. Para inscribirse, completar su formulario de Solicitud de inscripción o cambio y entregar a su empleador. Si tiene preguntas, llame al Tengo derecho de inscribirme? Todos los empleados de Schwan que no son elegibles de participar en los planes médicos de tiempo completo de Schwan s Shared Services, LLC tienen derecho de participar después de completar 2 meses de servicio. Si usted es un empleado elegible, también puede inscribir a sus dependientes elegibles (excepto en el plan de Incapacidad a corto plazo). Sus dependientes elegibles son su cónyuge legítimo y sus hijos desde su nacimiento hasta los 26 años de edad, hasta cualquier edad si son incapacitados y no pueden ganarse la vida, o hasta que ya no puedan ser declarados como dependientes legalmente. Los requisitos de edad y condición de dependiente pueden diferir por estado. Cómo puedo pagar? El pago es simple. Los costos de las primas serán deducidos de su cheque salarial. Si no realiza un pago, puede pagar directamente y mantener su cobertura activa. En este paquete hay un formulario para utilizar cuando envía pagos de primas pendientes. Cuándo comienza la cobertura? La cobertura entra en vigencia el primer día del período de pago en el que ocurre una deducción. Inscribirse es fácil! Primero, lea su información de inscripción. Llame al entre las 8 a.m. y 6 p.m., de lunes a viernes. Si elige cobertura dental, favor use esta identificación de miembro temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro de plástico. INSURED: The person listed on the card has been enrolled in a limited dental plan sponsored by the employer. Available benefits are subject to exclusions and limitations. This card does not guarantee coverage. For verification of coverage, filing a claim or for questions other than the discount programs, contact us at the number printed on the front of this card or mail us at the address below. EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency facility. For AETNA VISION DISCOUNTS call For LASIK call For CONTACTS DIRECT call Aetna Voluntary Plans P.O. Box Lexington, KY Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Consulte el documento de limitaciones y exclusiones incluido en este paquete para los planes de seguro de Aetna ofrecidos por su empleador. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9/GR-9N, GR-23, GR-29/GR-29N, GR y/o GR Aetna Inc SGS (09/14) (7/13)

3 Plan para el cuidado de la vista de Aetna Vision Tener buen cuidado de la vista Para la mayoría de nosotros, la vista es uno de nuestros sentidos más valiosos. Los exámenes regulares de los ojos no sólo detectan cambios en la vista, también pueden ayudar a detectar problemas médicas tempranas, incluyendo la presión arterial alta y la diabetes. El plan de seguro de Aetna Vision le puede proporcionar a usted y sus seres queridos con: Beneficios para ayudar a pagar los servicios para la vista, desde un examen de rutina de los ojos a anteojos o lentes de contacto Acceso a descuentos a través de una amplia red a nivel nacional de proveedores del cuidado para la vista Descuentos en la cirugía ocular con láser (cirugía LASIK), gafas de sol, soluciones para lentes de contacto y accesorios para el cuidado de la vista Tarifas de grupo asequibles Deducción de nómina fácil Cuando se inscribe en el plan para el cuidado de la vista, también recibirá el programa de descuentos* de Aetna Vision SM y tomar mejor cuidado de la vista (6/13) El programa de descuentos de Aetna Vision utiliza la red nacional EyeMed Select de proveedores de la vista que le ofrece a usted y sus seres queridos precios con descuento en anteojos, lentes de contacto, gafas de sol sin medida, soluciones para lentes de contacto y otros accesorios para el cuidado de la vista. * Las ofertas de descuento proporcionan acceso a precios descontados y NO son beneficios asegurados. El miembro es responsable del costo total de los servicios descontados.

4 Infórmese más sobre los descuentos ofrecidos a través de este plan Ubicar un proveedor de la vista local: Exámenes y anteojos: Lentes de contacto: Servicio al Cliente LASIK: Inscríbase hoy mismo Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Exclusiones y limitaciones Los reembolsos por servicios para el cuidado de la vista que no sean exámenes de la vista, monturas, lentes o lentes de contacto no se incluyen en este plan. Lea la información de inscripción para el monto del reembolso de su plan. El período de beneficios consiste en 12 meses consecutivos desde la fecha de vigencia o su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. La cobertura no está disponible si vive y trabaja en New Hampshire. Este plan médico limitado no cumple con los estándares mínimos de cobertura comprobable de Massachusetts. Exclusiones para el cuidado de la vista Este plan no cubre todos los gastos médicos y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios médicos están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido. Formación ortóptica para la vista (ejercicios oculares para mejorar la vista), ayudas para la vista subnormales (herramientas como dispositivos de aumento, libros que hablan, etc., utilizados para las personas con baja visión o vista parcial), cualquier prueba complementaria asociada Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos o soporte de estructuras Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo para la vista, requerido por un empleador como condición de empleo Los planes de seguro son suscritos por Aetna Life Insurance Company (conocido como Aetna ) y administrados por Aetna o Strategic Resource Company (SRC), una compañía de Aetna. Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR y GR Aetna Inc (6/13)

5 Plan Aetna Dental Proteja su sonrisa hoy y mañana Si tuvieras una carie dental, tendría el dinero disponible para repararla? Ahora puede estar listo con un plan Aetna Dental. El plan de seguro dental es económico y una gran forma para ayudarle a usted y a sus seres queridos a mantener sus sonrisas saludables. El plan ofrece: Beneficios para ayudarle a pagar por chequeos, limpiezas y servicios dentales comunes La flexibilidad de ver al dentista que usted quiera Acceso a descuentos a través de la amplia red de dentistas de Aetna Tarifas de grupo que suelen ser más bajas que aquellas que puede encontrar por su cuenta Deducción de nómina fácil, por lo que no tiene que preocuparse de pagar una factura por separado Cómo funciona el plan Una vez que se haya cumplido el deducible anual, el plan ayuda a pagar por muchos de los servicios dentales más comunes hasta llegar al límite anual indicado. Estos incluyen: Servicios preventivos, como chequeos y limpiezas Servicios básicos, como rellenos y cirugía oral Servicios mayores, como coronas, puentes, dentaduras y tratamientos de conducto y esté preparado con atención dental Pueden corresponder períodos de espera a algunos servicios. Consulte su información de inscripción para obtener detalles (6/13)

6 Exclusiones y limitaciones La red dental de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico o Puerto Rico. Para ubicar un proveedor preferido, llame sin cargo al o visite Aetna pagará beneficios únicamente por gastos incurridos mientras esta cobertura está vigente y sólo para el tratamiento de lesiones o enfermedades médicamente necesarias. Un servicio o suministro es médicamente necesario según la determinación de Aetna de ser apropiado para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. El plan exige que se cumpla un deducible antes del pago de un beneficio a excepción de los servicios preventivos. Un deducible es el monto que usted debe pagar por gastos elegibles antes que el plan comience a pagar beneficios. Sabía usted que existe un enlace entre la salud dental y la salud en general? Investigaciones han demostrado que las enfermedades de los dientes y las encías son factores de riesgo para la diabetes, enfermedad renal, enfermedad del corazón e incluso cáncer. De manera que ir al dentista dos veces al año es más que tener una linda sonrisa. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental y no serán reconocidos para cumplir con algún monto de deducible: Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios debido a una lesión Cualquier procedimiento, servicio o suministro que está incluido como gasto médico cubierto por otro plan de beneficio de gastos médicos de grupo Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general Servicios proporcionados para cualquier tipo temporomandibular (TMJ) o estructura relacionada, o dolor miofascial Cargos que excedan el cargo reconocido, basados en el 80 percentil de los FAIR Health RV Benchmarks Inscríbase hoy mismo Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Los planes de seguro son suscritos por Aetna Life Insurance Company (conocido como Aetna) y administrados por Aetna o Strategic Resource Company (SRC), una compañía de Aetna. Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios dentales. Las ofertas de descuento proporcionan acceso a precios descontados y NO son beneficios asegurados. El miembro es responsable del costo total de los servicios descontados. Los planes de seguro dental contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR y GR Aetna Inc (6/13)

7 Plan de Incapacidad a corto plazo de Aetna Protección de ingresos si queda incapacitado Su trabajo proporciona dinero para pagar los gastos diarios para usted y sus seres queridos. Pero, qué pasaría si no podía trabajar debido a una enfermedad o lesión incapacitante? Podría pagar sus cuentas? Podría estar listo? Ahora puede estar listo con un plan de Incapacidad a corto plazo de Aetna El plan de seguro ofrece estos valiosos beneficios: Protección de ingresos* si queda incapacitado y no puede trabajar Tarifas de grupo económicos: Consulte la información de inscripción para obtener el costo del plan que se ofrece a través de su empleador Beneficios en efectivo pagados directamente a usted para ayudarle a pagar los gastos cotidianos desde comestibles a gasolina a la guardería infantil lo que usted necesita Beneficios semanales pagaderos por hasta seis (6) meses Deducción de nómina fácil para que usted no tenga que preocuparse de pagar una factura por separado y estar preparado para las pequeñas sorpresas de la vida (6/13) *El monto de beneficio se basa en el plan ofrecido por su empleador. Consulte la información de inscripción para obtener los detalles.

8 Cómo funciona el plan Usted recibirá un beneficio en efectivo semanalmente si queda incapacitado y no puede trabajar. Consulte su información de inscripción para el monto de cobertura específico. Exclusiones y limitaciones Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido. Cobertura para el empleado solamente; la cobertura no está disponible si trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island o Puerto Rico. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido: --Intento de suicidio, si está cuerdo o no, o una lesión o enfermedad autoinfligidas intencionadamente, a menos que sea originada por una condición médica --Comisión o intención de cometer un acto que se considera delito en la jurisdicción en que ocurrió el acto --Abuso de substancias --Enfermedades o lesiones ocupacionales Sin seguro de incapacidad, casi el 50 por ciento de los trabajadores enfrentarían problemas financieros dentro de un mes y el 74 por ciento dentro de 6 meses. 1 Inscríbase hoy mismo Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. 1 Americans Hit Hard by Economy Risk Knockout without Disability Insurance. Sitio de Internet Disabled World News. Disponible en: Abierto marzo de Los planes de seguro son suscritos por Aetna Life Insurance Company (conocido como Aetna) y administrados por Aetna o Strategic Resource Company (SRC), una compañía de Aetna. Este material sólo tiene fines informativos y no es una oferta ni invitación a un contrato. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR y GR Aetna Inc (6/13)

9 Plan de Seguro de vida a plazo fijo de Aetna Protección para los que dependen de usted Podrían sus seres queridos permitirse el lujo de pagar por un funeral? Podrían pagar los gastos diarios o pagar las deudas si usted fallece? El seguro de vida le proporciona a sus seres queridos dinero que pueden utilizar para ayudar a ser las cosas como: Pagar las deudas y los gastos funerarios Pagar el alquiler o hipoteca mensual Crear un fondo de ahorros para la educación o jubilación Incluso los adultos jóvenes solteros pueden necesitar seguro de vida para ayudar a los miembros de la familia enfrentar los gastos. Están usted y su familia listos? Ahora puede estar listo con un seguro de vida a plazo fijo asequible que incluye estos grandes beneficios: Opciones flexibles para cubrir sólo usted o su familia entera. No hay preguntas de salud. Deducción de nómina fácil. Pagos de beneficio adicional si su muerte es el resultado de un accidente. (Esto se aplica a usted, pero no a los dependientes cubiertos). y proteja el futuro financiero de sus seres queridos (6/13)

10 Así es cómo funciona el plan: El beneficiario que usted elige recibirá un pago de suma global cuando usted fallece. Si usted muere en un accidente, su beneficiario recibirá un pago adicional, dependiendo del plan que seleccione. Exclusiones y limitaciones Este plan no cubre los gastos médicos y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido. Proteja a los que dependen de usted Sabía usted que los costos funerarios promedios son más de $10,000 dólares? 1 Exclusiones del seguro de vida a plazo fijo: Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no) Exclusiones del beneficio de muerte accidental: Uso de alcohol, bebidas alcohólicas o drogas, excepto si son recetadas por un médico Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no) Lesiones autoinfligidas intencionadamente Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana excepto como el resultado directo de una lesión Tratamiento médico o quirúrgico excepto como resultado directo de una lesión Inhalación voluntaria de gases venenosas Comisión o intento de cometer un acto criminal Inscríbase hoy mismo Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Tenga en cuenta que los beneficios se reducirán en un 50 por ciento al llegar a los 70 años de edad. 1 Federal Trade Commission: Facts for Consumers: Funerals, A Consumer Guide, November Los planes de seguro son suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna) y administrados por Aetna o Strategic Resource Company (SRC), una compañía de Aetna. Este material sólo tiene fines informativos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, visite Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR y GR Aetna Inc (6/13)

11 a Schwan's Shared Services, LLC RESUMEN DE BENEFICIOS Planes voluntarios de Aetna Los beneficios y el diseño del plan son asegurados y administrado por Aetna Life Insurance Company (Aetna). A menos que se especifique lo contrario, todos los beneficios y limitaciones aplican a cada persona cubierta. Dentro de este Resumen de Beneficios: Cuidado de la vista Dental Incapacidad a corto plazo (ICP) Seguro de vida a plazo fijo y Muerte accidental Cuidado de la vista Exámenes de la vista Reembolso de hasta $100 cada 12 meses por un examen, marcos o lentes. Las tarifas de otros servicios deberán ser pagadas por usted. El período de beneficios consiste en 12 meses consecutivos desde la fecha de vigencia o su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Exclusiones del cuidado de la vista: Este plan no cubre todos los gastos médicos y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios médicos están cubiertos y en qué medida. Ésta es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido. Capacitación ortóptica para la vista, ayudas para la vista subnormales, cualquier prueba complementaria asociada. Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos o soporte de estructuras. Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo para la vista, exigido por el empleador como condición de empleo. 09/03/2014 Resumen de Beneficios Página 1

12 a Schwan's Shared Services, LLC Plan dental Beneficio máximo por año de cobertura Deducible por año de cobertura Servicios preventivos (incluye chequeos y limpiezas) Servicios básicos (incluye empastes, cirugía oral y reparación de dentaduras, coronas y puentes) $500 $50 Usted es responsable de pagar hasta el 20% de los cargos reconocidos. Estos servicios no tienen un período de espera. Usted es responsable de pagar hasta el 40% de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 3 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. Servicios mayores (incluye periodoncia y endodoncia, coronas, puentes y dentaduras) Usted es responsable de pagar hasta el 50% de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 12 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor preferido se basa en un cargo negociado. Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de llegar a los límites de su plan, el proveedor puede requerir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado. El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor no preferido se basa en un cargo reconocido. Un cargo reconocido es el monto que Aetna reconoce como pagadero por el plan por una visita, servicio o suministro. En el caso de proveedores no preferidos (excepto pacientes hospitalizados, centros médicos ambulatorios y farmacias), el cargo reconocido generalmente es igual al 80 percentil de lo que los proveedores del área geográfica cobran por ese servicio, de acuerdo con la base de datos de FAIR Health RV Benchmarks de FAIR Health, Inc. Esto significa que el 80% de los cargos de la base de datos del área geográfica por un servicio o suministro son de ese monto o menos, y el 20% son mayores. En el caso de los proveedores preferidos, el cargo reconocido es igual al cargo negociado. Un proveedor no preferido puede exigir que usted pague más que el cargo reconocido; y este monto adicional sería su responsabilidad. La red PPO dental no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico ni Puerto Rico. Para ubicar a un proveedor preferido, llame al número de teléfono sin cargo o visite el sitio de Internet Exclusiones dentales: Este plan no cubre todos los gastos médicos y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios médicos están cubiertos y en qué medida. Ésta es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no serán cargos reconocidos para la satisfacción de cualquier monto de deducible. Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión. Cualquier procedimiento, servicio o suministro incluido como gastos médicos cubiertos bajo otro plan de beneficios de gastos médicos de grupo. Medicamentos bajo receta, premedicamentos, analgesia o anestesia general. Servicios provistos por cualquier tipo de estructura temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofacial. Los cargos que excedan el cargo reconocido, basado en el 80 percentil del FAIR Health RV Benchmarks. 09/03/2014 Resumen de Beneficios Página 2

13 a Schwan's Shared Services, LLC Seguro de incapacidad a corto plazo (ICP) Período de beneficios Monto del beneficio Período de espera Exclusiones del seguro de Incapacidad a corto plazo: Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Ésta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertas. Sin embargo, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido. Seguro de vida a plazo fijo y Muerte accidental Beneficio de seguro de vida a plazo fijo del $20,000 empleado Beneficio de muerte accidental del empleado $20,000 Cobertura opcional para los dependientes Los beneficios son pagados al beneficiario de su elección; los beneficios son descontados en un 50% cuando cumple los 70 años. Exclusiones del Seguro de vida a plazo fijo y Muerte accidental: Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Ésta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertas. Sin embargo, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido. Exclusiones del Seguro de vida a plazo fijo: Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). Beneficios semanales hasta por 6 meses mientras está incapacitado. 50% del pago básico recibido del empleador que patrocina este programa (incluye las propinas declaradas, pero no el sobretiempo) hasta un beneficio máximo semanal de $125. Los beneficios comienzan después de 14 días (el plan paga inmediatamente si está hospitalizado). Cobertura sólo para el empleado; cobertura no disponible en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island y Puerto Rico. Intento de suicidio, si está cuerdo o no, o una lesión o enfermedad autoinfligida intencionalmente, a menos que sea originada por una condición médica. Comisión o intención de cometer un acto que se considera delito en la jurisdicción en que ocurrió el acto. Abuso de substancias. Enfermedades o lesiones ocupacionales. $2,500 por seguro de vida a plazo fijo para los dependientes de más de 6 meses de edad. $500 para los niños desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad. Exclusiones del Beneficio de muerte accidental: Uso de alcohol, bebidas alcohólicas o drogas, excepto si son recetadas por un médico. Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). Una lesíon autoinfligida intencionalmente. Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana excepto como el resultado directo de una lesión. Tratamiento médico o quirúrgico excepto como resultado directo de una lesión. La inhalación voluntaria de gases venenosos. La comisión o intento de cometer un acto criminal. 09/03/2014 Resumen de Beneficios Página 3

14 a Schwan's Shared Services, LLC Qué debo hacer en caso de una emergencia? En caso de emergencia, llame al 911 o al teléfono de emergencias local, o vaya directamente a un centro de atención médica de emergencia. Qué debo hacer si no comprendo algo de lo que leí aquí, o tengo preguntas? Por favor, llámenos. Queremos que usted comprenda estos beneficios antes de decidir inscribirse. Puede comunicarse con uno de nuestros representantes de Servicio al Cliente de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., al número de teléfono sin cargo Estamos disponibles para responder sus preguntas antes y después de su inscripción. Este material tiene sólo fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica y por lo tanto no puede garantizar acceso a servicios médicos. No todos los servicios médicos están cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las características y disponibilidad del plan pueden variar por ubicación. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción; está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR96172 y GR /03/2014 Resumen de Beneficios Página 4

15 a Planes voluntarios de Aetna Solicitud de Inscripción o Cambio Los planes de seguro están suscritos y administrado por Aetna Life Insurance Company (Aetna) Schwan's Shared Services, LLC Instrucciones: Lea y complete esta Solicitud de Inscripción o Cambio (todas las páginas). Haga una copia para usted. Dé el original a su empleador. SI NO ESTÁ CAMBIANDO SU COBERTURA ACTUAL, NO NECESITA COMPLETAR ESTA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O CAMBIO. INFORMACIÓN SOBRE USTED Llene toda la información. Escriba su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Dirección residencial Número de apartamento Ciudad Estado Código postal Número de teléfono de casa ( ) ( ) ACCIÓN QUE DESEA TOMAR Número de teléfono del trabajo No estoy actualmente inscrito y deseo Estoy actualmente inscrito y deseo Dirección de Marque la casilla de al lado de la acción que desea tomar. Inscribirme en las coberturas seleccionadas abajo. Declinar esta oportunidad de participar. Sexo Masculino Femenino Idioma principal Cambiar mis selecciones de cobertura actual (agregar, aumentar, cancelar, reducir) según las selecciones de abajo. Todas mis otras opciones de cobertura permanecerán igual que antes. (Si está fuera del período de inscripción abierta, vea Cambios fuera del período de inscripción abierta. ) Poner al día mi información personal y/o de dependiente y/o de beneficiario. Cancelar todas mis opciones de cobertura actual. Sus deducciones salariales serán descontadas antes de impuestos. (Las deducciones de Incapacidad a corto plazo y de Seguro de vida a plazo fijo se harán después de impuestos.) SUS OPCIONES DE COBERTURA Marque ( ) la casilla para el nivel de cobertura que desea. Tipo de cobertura Nivel de cobertura Costo Costo semanal quincenal Cuidado de la vista Seguro dental Incapacidad a corto plazo Seguro de vida a plazo fijo Por favor nombre a su beneficiario. No al Cuidado de la vista Sólo usted... $ $ 1.84 Usted más uno... $ $ 3.14 Usted y familia... $ $ 4.44 No al seguro dental Sólo usted... $ $ Usted más uno... $ $ Usted y familia... $ $ No a la Incapacidad a corto plazo Sólo usted... $ $ 6.98 La cobertura no está disponible si trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island y Puerto Rico. No al Seguro de vida a plazo fijo Sólo usted... $ $ 3.58 Usted y familia... $ $ 4.38 Beneficiario Parentesco: Número de Seguro Social INFORMACIÓN DE GRUPO DEL EMPLEADOR Esta sección debe llenarla su empleador. Identificación de empleado Fecha de contratación Tipo de pago Deducción total ($) Fecha de vigencia (MM/DD/AAAA) (MM/DD/AAAA) Código del centro o ubicación Firma autorizada Puesto Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) AFBP Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye una prueba de cobertura / SchwansSha DE - 09/03/2014

16 INFORMACIÓN SOBRE USTED Repita su nombre y número de Seguro Social aquí. Escriba su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social INFORMACIÓN PARA SUS DEPENDIENTES Indique los dependientes cuya cobertura está agregando, cambiando o retirando. Si tiene más dependientes, escriba la información correspondiente en una hoja suelta y adjúntela a esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Agregar Cambiar Escriba en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social Retirar Sexo Masculino / Femenino Fecha de nacimiento Inscrito en: Cuidado de la vista / Seguro dental / Seguro de vida a plazo fijo Parentesco: Cónyuge Hijo Otro (Especifique): Dirección (si difiere de la suya) Ciudad Estado Código postal Agregar Cambiar Retirar Agregar Cambiar Retirar Escriba en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Sexo Masculino / Femenino Fecha de nacimiento Número de Seguro Social Inscrito en: Cuidado de la vista / Seguro dental / Seguro de vida a plazo fijo Parentesco: Cónyuge Hijo Otro (Especifique): Dirección (si difiere de la suya) Ciudad Estado Código postal Escriba en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Sexo Masculino / Femenino Fecha de nacimiento Número de Seguro Social Inscrito en: Cuidado de la vista / Seguro dental / Seguro de vida a plazo fijo Parentesco: Cónyuge Hijo Otro (Especifique): Dirección (si difiere de la suya) Ciudad Estado Código postal CAMBIOS FUERA DEL PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA Por favor lea abajo para ver si puede hacer cambios a su cobertura. Si sus deducciones se hacen antes de la deducción de impuestos sobre sus ingresos puede Pérdida de Otra Cobertura (POC): cambiar su cobertura durante el año del plan solo si tiene un Evento de Vida Permisible. Los Divorcio, separación legal o muerte Eventos de Vida Permisibles corresponden a una de estas dos categorías: Cese de empleo de su dependiente Pérdida de Otra Cobertura (POC): Si usted previamente declinó cobertura médica debido a Reducción de las horas de trabajo de su dependiente que usted o sus dependientes contaban con cobertura bajo otro plan médico y han perdido esa Terminación de los derechos de COBRA de usted o sus cobertura, es posible que usted y sus dependientes puedan inscribirse. Si ha tenido una dependientes pérdida de otra cobertura reciente, vea la lista de la derecha y marque la casilla de al lado de Pérdida de la contribución del empleador a la cobertura de su su POC e indique la fecha de la POC. cónyuge Cambios en Estado Familiar (CEF): Si actualmente está inscrito o previamente declinó Pérdida de la elegibilidad como dependiente de su dependiente cobertura, es posible que pueda agregar o aumentar, cancelar o reducir su cobertura cuando Otra pérdida de cobertura experimente ciertos eventos de CEF. Si ha tenido un cambio en estado familiar reciente, vaya a Cambios en Estado Familiar (CEF): la lista de la derecha y marque la casilla de al lado de su CEF e indique la fecha del CEF. Divorcio, separación legal o muerte Luego, complete el resto de esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Al terminar, haga una copia Matrimonio y entréguesela a su empleador con la documentación adjunta. Debe entregar esta Solicitud de Nacimiento o adopción de un dependiente Inscripción o Cambio, junto con la documentación correspondiente a su empleador en el plazo Otro Fecha de la POC o del CEF (mm/dd/aaaa) de 31 días de la POC/CEF. SU AUTORIZACIÓN Debe firmar y fechar esta Solicitud de Inscripción o Cambio para todos los cambios nuevos de inscripción o cobertura. Represento que toda la información suministrada en ésta Solicitud de Inscripción o Cambio es verdadera y completa según mi mejor saber y entender. He leído y estoy de acuerdo con las Condiciones de Inscripción en la última página de ésta Solicitud de Inscripción o Cambio. Su firma Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) AFBP Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye una prueba de cobertura / SchwansSha DE - 09/03/2014

17 CONDICIONES DE INSCRIPCIÓN Reconocimientos y declaraciones del solicitante En mi nombre y en nombre de los dependientes enumerados en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1. Reconozco que al inscribirme en un plan de Aetna, la cobertura está suscrito y administrado por Aetna Life Insurance Company (Aetna) 151 Farmington Avenue, Hartford, CT Para las coberturas de vida e incapacidad: Entiendo que la fecha de vigencia del seguro para mí y para cualquiera de mis dependientes, si corresponde, está sujeta a mi condición de empleado activo en dicha fecha y que dicha fecha de vigencia del seguro para cualquiera de mis dependientes también está sujeta a los requisitos de condición médica de dependientes del plan de beneficios. Entiendo que si no firmo este formulario en el plazo de 30 días de la fecha de vigencia o elegibilidad o que si por cualquier razón Aetna no recibe notificación de la Solicitud de Inscripción o Cambio dentro de un período razonable posterior a la fecha en que obtuve el derecho de inscripción o cambio de cobertura, mi elegibilidad y la de mis dependientes, si corresponde, podría verse afectada. Asimismo, entiendo que cualquier seguro sujeto a la obtención de evidencia de buena salud o información médica, cobrará vigencia cuando Aetna otorgue su consentimiento por escrito. 3. Entiendo y estoy de acuerdo con que esta Solicitud de Inscripción o Cambio puede ser transmitida a Aetna o su apoderado por mi empleador o su apoderado. Autorizo a cualquier médico, otro profesional de la salud, hospital o cualquier otra organización médica ("Proveedores") a suministrar a Aetna o su apoderado información relativa a la historia, servicios o tratamientos médicos provistos a cualquiera de las personas enumeradas en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, incluyendo aquellos relativos a la salud mental y abuso de sustancias tóxicas y VIH o SIDA. Asimismo, autorizo a Aetna a utilizar dicha información y divulgarla a sus afiliados, proveedores, pagadores, otros aseguradores, administradores externos, distribuidores, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi cuidado o tratamiento, el pago por servicios, la operación de mi plan médico o para llevar a cabo actividades relacionadas. He hablado de los términos de esta autorización con mi cónyuge y dependientes mayores de edad competentes y he obtenido su consentimiento a dichos términos. Entiendo que esta autorización ha sido provista de acuerdo con las leyes del estado y que no corresponde a la "autorización" como se entiende de acuerdo con la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos. Esta autorización será válida durante el término de la cobertura y posteriormente siempre y cuando la ley lo permita. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización a solicitud y que una fotocopia será tan válida como el documento original. 4. Los documentos del plan determinarán los derechos y responsabilidades de los miembros y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación o resumen de beneficios, o con cualquier otra descripción del plan. 5. Entiendo y acepto que todos los proveedores que pertenecen a la red son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC y Aetna Specialty Pharmacy, LLC, subsidiarias de propiedad total de Aetna Inc., son proveedores y contratistas independientes de la red de Aetna, y no son agentes ni empleados de Aetna. La disponibilidad de algún proveedor en particular no se puede garantizar y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Notificación de los cambios serán proporcionados de acuerdo con la ley estatal correspondiente. Aetna no proporciona servicios de atención médica o dental y, por lo tanto, no puede garantizar ningún resultado o consecuencia. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o a máximos. 6. Información falsa: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros u a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene información materialmente falsa u oculta información, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, lo que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Arkansas: Cualquier persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de un siniestro o beneficio, o, a sabiendas, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. Atención residentes de Colorado: Proporcionar información falsa, incompleta o hechos o información engañosos a sabiendas a una compañía de seguros con el fin de defraudar o intentar defraudar a la compañía es un acto ilegal. Las sanciones correspondientes pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación de seguro y daños civiles. Cualquier compañía de seguros o apoderado de una compañía de seguros que proporcione información falsa, incompleta o hechos o información engañosos al titular de una póliza o reclamante, a sabiendas, con el fin de defraudar o intentar defraudar al titular de la póliza o reclamante en relación a un convenio o adjudicación de pago por los recaudos del seguro, será reportado a la División de Seguros de Colorado del departamento de agencias reguladoras. Atención residentes de Kentucky: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene cualquier información materialmente falsa u oculta, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, lo que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Maryland: Cualquier persona que, a sabiendas y voluntariamente, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de un siniestro o beneficio, o, a sabiendas y voluntariamente, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. Atención residentes de Oregon: Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene información materialmente falsa u oculta información, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá violado la ley del Estado. Atención residentes de Pennsylvania: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros u a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene información materialmente falsa u oculta información, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, lo que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Rhode Island: Cualquier persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de un siniestro o beneficio, o, a sabiendas, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. Atención residentes de Tennessee: La proporción de información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el fin de defraudar a la compañía es un delito. Las sanciones incluyen encarcelamiento, multas y la denegación de beneficios de seguro. Atención residentes de Vermont: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene información materialmente falsa u oculta información, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, lo que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de West Virginia: Cualquier persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de un siniestro o beneficio, o, a sabiendas, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. AFBP Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye una prueba de cobertura / SchwansSha DE - 09/03/2014

18 Planes voluntarios de Aetna Cupón de pago por prima pendiente Aetna Life Insurance Company Nombre de la compañía Número de grupo Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) Nombre del miembro (apellido, primer nombre, inicial 2º nombre) Número de teléfono de día del miembro Número de Seguro Social del miembro El pago se aplicará a la brecha de cobertura más antigua en el plazo de los últimos 45 días a partir de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo. Para averiguar las brechas de cobertura de su plan, por favor llámenos al número de teléfono sin cargo X $ = $ Número de período Monto de la deducción Fecha de pago de pagos pendientes por período de pago de la prima completa Instrucciones: Haga una copia de esta página. Llene el cupón de pago. Corte por la línea entrecortada. Envíe el cupón por correo con el monto total, pagadero a Aetna Life Insurance Company, a: Missed Premiums P.O. Box Atlanta, GA Qué pasa si no se hace una deducción del cheque salarial? Su cobertura no comenzará hasta que se haga su primera deducción del cheque salarial. Cada deducción del cheque salarial paga la cobertura por un período de planilla. Si no se hace una deducción del cheque salarial después de que comience su cobertura, no tendrá cobertura durante el tiempo correspondiente a dicha deducción del cheque salarial, a menos que pague la prima pendiente directamente a Aetna Voluntary. Será cancelado mi seguro si no pago la prima pendiente? Una vez que su cobertura ha comenzado, no será cancelada porque no pagó una prima pendiente. Sin embargo, no se pagará ningún reclamo por las pérdidas o gastos cubiertos que ocurran durante el período de pago por la prima pendiente. Cómo pago la prima pendiente? Para pagar con cheque personal, cheque bancario, o giro postal, haga el cheque pagadero a Aetna Life Insurance Company y envíelo con una copia completa del cupón de arriba a: Missed Premiums, P.O. Box , Atlanta, GA Puede obtener más cupones de pago en llamando al Cuánto tiempo tengo para pagar una prima pendiente? No. Su pago de prima pendiente siempre se aplicará a la brecha de cobertura más antigua de los últimos 45 días (de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo). No puede decidir cubrir una brecha más reciente si tiene una brecha más antigua dentro de los últimos 45 días de la fecha del matasellos de su pago. Para averiguar las brechas de cobertura de su plan, por favor llame al número de teléfono sin cargo , de lunes a viernes, 8 a.m. a 6 p.m. Cuánto tiempo tengo para pagar una prima pendiente? Puede pagar por una brecha de cobertura de hasta 45 días de antigüedad, desde la fecha del matasellos del pago enviado por correo. Puedo hacer un pago parcial de la prima pendiente? No. Debe hacer el pago completo de la prima pendiente que no se dedujo de su cheque salarial por toda su cobertura. No podemos aceptar pagos parciales. Si no soy elegible o si mi empleo termina, puedo continuar la cobertura pagando las primas pendientes? No. Si su cobertura se cancela, no puede continuarla pagando las primas pendientes. Tiene más preguntas? Si necesita ayuda en cualquier idioma, llame sin cargo al de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company ( Aetna ). Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción; está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR96172, y GR Aetna Inc. a C (07/14)

19 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios dentales Dental Preferred Provider Organization (PPO) Participating Dental Network (PDN) Los beneficios dentales y planes de seguro dental están suscritos y/o administrados por Aetna Life Insurance Company. Los proveedores son contratistas independientes y no agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede cambiar sin previo aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios dentales. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de publicación, está sujeta a cambios G (10/13)

20 Entender su plan de beneficios Los planes PPO de Aetna Dental * cubren muchos servicios dentales. Sin embargo, no cubren todo. Los documentos del plan contienen todos los detalles del plan que haya elegido. Ello incluye lo que se cubre, lo que no se cubre y los montos específicos que usted pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan variarán. Los mismos podrían incluir un Folleto certificado y/o cualquier cláusula y actualización que se incluya. Si no logra encontrar los documentos de su plan, llame a Servicios al Miembro para pedir una copia. Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Los servicios cubiertos podrían incluir atención dental proporcionada por dentistas generales y dentistas especialistas. No obstante, podrían aplicarse ciertas limitaciones. Por ejemplo, el plan dental excluye o limita la cobertura de algunos servicios, incluyendo entre otros, los procedimientos cosméticos y experimentales. La información siguiente ofrece una descripción general de los planes dentales PPO/PDN de Aetna. Los miembros deben consultar los documentos de su plan para obtener una descripción completa de los servicios dentales que se cubren y cualquier exclusión y limitación que corresponda. No toda la información contenida en este folleto se aplica a su plan específico La información específica de un estado que se encuentra en este folleto no se aplica a todos los planes. Para mayor seguridad, consulte los documentos de su plan, pregunte al administrador de beneficios o llame a Servicios al Miembro de Aetna. Advertencia: Si usted o los miembros de su familia tienen cobertura mediante más de un plan de atención médica, es probable que no pueda recibir los beneficios de ambos planes. Cada plan podría requerir que usted siga sus reglas o que acuda a médicos y hospitales específicos y podría ser imposible cumplir con ambos planes al mismo tiempo. Antes de inscribirse en este plan, lea todas las reglas detenidamente y compárelas con las reglas de cualquier otro plan que le cubra a usted o a su familia. Texas En Texas, el plan Preferred Provider Organization (PPO) se conoce como Participating Dental Network (PDN). Consulte el delineamiento del diseño del plan y resumen de beneficios contenidos en el paquete de inscripción donde se describen brevemente los servicios y beneficios cubiertos por un plan particular, al igual que los servicios y beneficios que se excluyen. Tras la inscripción, puede consultar los documentos de su plan para obtener una descripción más completa de los servicios y beneficios cubiertos, y las exclusiones del plan. Para saber si se cubre o se excluye un servicio específico, comuníquese con Servicios al Miembro llamando al número sin cargos que aparece en su tarjeta de identificación dental. Cómo recibir ayuda Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación dental. O bien, llame US-Aetna ( ) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede enviar un a Servicios al Miembro. Vaya a su sitio de Internet seguro del miembro de Aetna Navigator en Haga clic en Contact Us (Comuníquese con nosotros) después de iniciar la sesión. Los representantes de Servicios al Miembro le pueden ayudar a: Entender cómo funciona su plan o lo que usted pagará. Recibir información sobre cómo presentar un reclamo. Presentar una queja o apelación. Recibir copias de los documentos de su plan. Buscar información de salud dental específica. * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios dentales y planes de seguro dental están suscritos y/o administrados por Aetna Life Insurance Company, 151 Farmington Avenue, Hartford, CT Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (sólo para personas con impedimentos auditivos) 2

21 Su estado puede tener información de contacto diferente: Hawaii Número de teléfono de la División de Seguros: Puede comunicarse con la División de Seguros de Hawaii y la Oficina de Quejas del Consumidor al: Maryland Para asuntos de calidad de la atención médica y quejas de seguros de vida y de atención médica, puede comunicarse con: Aetna Dental Grievance and Appeals Unit P.O. Box Lexington, KY Teléfono sin cargo: Maryland Insurance Administration of Life and Health Insurance Complaints 200 Saint Paul Place, Suite 2700 Baltimore, MD Teléfono sin cargo: Teléfono local: Fax: Para obtener ayuda en la resolución de disputas de facturas o pagos con el plan dental o con el proveedor de atención dental, puede comunicarse con: Aetna Dental Grievance and Appeals Unit P.O. Box Lexington, KY Teléfono: Health Education and Advocacy Unit Consumer Protection Division Office of the Attorney General 16 th Floor 200 Saint Paul Place Baltimore, MD Teléfono: Fax: Nada de lo mencionado en este documento debe interpretarse como que el plan tiene la obligación de pagar las tarifas o los costos de asesoramiento en los que incurra un miembro al presentar una queja o apelación. Información de contacto en Virginia Si necesita comunicarse con alguien en cuanto a este seguro por alguna razón, comuníquese con su agente. Si no participó ningún agente en la venta de este seguro, o si tiene preguntas, puede comunicarse con la compañía de seguros que haya emitido el seguro mediante la dirección y el número de teléfono siguientes: Aetna Life Insurance Company P.O. Box Lexington, KY Teléfono sin cargo: Si no logra comunicarse o no se siente satisfecho con la compañía o con el agente, también puede comunicarse con: The Virginia State Corporation Commission Bureau of Insurance P.O. Box 1157 Richmond, Virginia Llame al: o al (solo VA) 3 The Office of the Managed Care Ombudsman Office of the Managed Care Ombudsman, Bureau of Insurance P.O. Box 1157 Richmond, Virginia Teléfono sin cargo: , seleccione la opción 1 Fax: ombudsman@scc.virginia.gov Virginia Department of Health Complaint Intake Office of Licensure and Certification 9960 Mayland Drive, Suite 401 Henrico, VA Teléfono sin cargo: Área metropolitana de Richmond: Fax: OLC-Complaints@vdh.virginia.gov Es preferible enviar correspondencia por escrito a fin de que se pueda llevar un registro de su consulta. Al comunicarse con el agente, la compañía o la Oficina de Seguros, tenga a mano su número de póliza. Aetna Life Insurance Company es regulada a modo de Managed Care Health Insurance Plan (MCHIP) y como tal, está sujeta a los reglamentos tanto de la oficina de Virginia State Corporation Commission Bureau of Insurance como del Departamento de Salud de Virginia. Busque a proveedores de atención dental en nuestra red Puede optar por visitar a un dentista que pertenece a la red PPO o PDN de Aetna Dental. También puede visitar a cualquier proveedor de atención dental habilitado. La opción es suya. Para averiguar si su dentista pertenece a nuestra red, haga lo siguiente: Inicie sesión en Siga la ruta para buscar un médico e ingrese el nombre de su dentista en el campo de búsqueda. Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Si no tiene la tarjeta a la mano, puede llamarnos al Georgia Los miembros pueden llamar al (sin cargo) para confirmar si un proveedor dental pertenece a la red y/o si está aceptando a nuevos pacientes. Se proporcionará un resumen de cualquier acuerdo o contrato entre Aetna y cualquier proveedor de atención dental, a solicitud llamando al número de teléfono de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación dental. El resumen no incluirá los acuerdos financieros, es decir, los precios actuales, reembolsos, cargos o las tarifas negociadas por Aetna y el proveedor. El resumen incluirá una categoría o un tipo de remuneración que será pagado por Aetna a cada clase de proveedor según el contrato con Aetna. Illinois Aunque cada dentista de familia que se incluye en el Listado de dentistas tiene un contrato con Aetna para proporcionar servicios de cuidado primario, no todos los proveedores estarán aceptando a nuevos pacientes. Aunque hemos identificado a los proveedores que no están aceptando pacientes según nuestro

22 conocimiento al momento en que se creó el Listado de dentistas, existe la posibilidad de que la condición del consultorio dental haya cambiado. Para obtener la información más actualizada sobre el cambio de situación de cualquier consultorio dental, comuníquese con el dentista seleccionado o llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación dental. Para obtener más información sobre la red, proveedores participantes o nuestros procedimientos para presentar quejas formales, consulte el directorio DocFind en o llame al Kentucky Cualquier proveedor de atención dental que cumpla nuestro criterio de inscripción y quien esté dispuesto a cumplir los términos y las condiciones de participación tiene el derecho de convertirse en proveedor participante de nuestra red. Períodos de espera habituales Atención de emergencia o de urgencia inmediata dentro de las 24 horas Atención de rutina en un plazo de 5 semanas Visita de higiene dental de rutina en un plazo de 8 semanas Michigan Comuníquese con el Departamento de Servicios al Consumidor y la Industria de Michigan llamando al para verificar la habilitación de los proveedores participantes o para obtener acceso a la información sobre quejas formales o medidas disciplinarias presentadas o tomadas en contra de los proveedores participantes. Transición de la atención cuando un proveedor deja la red Nuestros contratos se han diseñado para ofrecer transición de la atención para personas con cobertura en caso de que se rescinda el contrato de un proveedor que esté proporcionando atención dental. 1. Los proveedores de atención dental participantes están obligados por contrato a brindar tratamiento continuo a ciertos miembros después de la rescisión del contrato por cualquiera de los motivos siguientes: El proveedor seguirá teniendo la obligación, a la exclusiva discreción de la compañía, de proporcionar los servicios cubiertos a: (a) cualquier miembro que reciba tratamiento activo por parte del proveedor al momento de la rescisión hasta que se haya completado el curso de tratamiento a la satisfacción de la compañía o la transición sistemática de la atención de dicho miembro a otro proveedor por la afiliada correspondiente de la compañía; y (b) cualquier miembro, a solicitud de dicho miembro o del pagador correspondiente, hasta la fecha de aniversario del plan respectivo de dicho 4 miembro o durante un (1) año calendario, el que sea menor. Se aplicarán los términos de este contrato a dichos servicios. 2. En los casos de rescisión por parte del proveedor, con el fin de permitir la transición de los miembros hacia los proveedores participantes con la mínima interrupción, Aetna puede permitir que un miembro que haya cumplido ciertos requisitos continúe un curso de tratamiento activo de beneficios cubiertos con un proveedor que no participe en la red durante un período de transición sin que se le penalice, sujeto a cualquier gasto de bolsillo descrito en el diseño del plan del miembro. Costos y reglas para utilizar el plan Lo que usted paga Usted se hará cargo de parte del costo de su atención dental. Dichos costos se denominan gastos de bolsillo. Los documentos del plan indican los montos que se aplican a su plan específico. Tales costos podrían incluir: Copago: Monto fijo (por ejemplo: $15) que usted paga por el servicio de atención dental cubierto. Por lo general, usted lo paga al momento de recibir el servicio. El monto podría variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, el copago de una visita a su dentista de familia podría ser distinto que el de una visita al consultorio de un especialista. Coseguro: Usted paga parte del costo de un servicio cubierto. Por lo general es un porcentaje (por ejemplo: el 20%) del monto permitido por el servicio. Deducible: La cantidad que usted debe pagar por los servicios de atención dental antes de que el plan dental empiece a pagar. Sus costos cuando se sale de la red Puede elegir a un dentista de nuestra red. También puede optar por visitar a un dentista fuera de la red. Cubriremos el costo de la atención dependiendo de si el dentista está dentro de la red o fuera de la red. Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por la atención que reciba fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos que quede claro cuánto tendrá que pagar usted por esa atención. Si elige a un dentista que esté fuera de la red, su plan dental de Aetna podría pagar parte de la factura de ese dentista. La mayoría del tiempo, usted pagará más dinero de su bolsillo si elige a un dentista fuera de la red. Dentro de la red significa que tenemos un contrato con ese dentista. Él ha acordado lo que va a cobrarle a usted por los servicios cubiertos. Por lo general, el monto es menor de lo que cobraría si no perteneciera a nuestra red. La mayoría del tiempo, a usted le cuesta menos si acude a dentistas de nuestra red. Muchos planes pagan un