Capítulo 5 Epidemiología e Impacto sobre la Salud Pública

Transcripción

1 Capítulo 5 Epidemiología e Impacto sobre la Salud Pública 163

2 Capítulo 5: Epidemiología e Impacto sobre la Salud Pública I. Impacto mundial de la Gripe. II. Epidemiología de la gripe en los países desarrollados. III. Impacto económico global de la gripe. IV. Pandemias, epidemias y brotes aislados por gripe. 164

3 Capítulo 5 EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO SOBRE LA SALUD PÚBLICA El reservorio de la gripe en las infecciones humanas es fundamentalmente el hombre; sin embargo los virus gripales infectan frecuentemente a animales como caballos, cerdos, ballenas y de forma muy especial a las aves tanto silvestres como domésticas, acuáticas o terrestres, que como ya se ha comentado son fuente de nuevos subtipos para el hombre. La capacidad demostrada de los virus gripales de las aves de saltar la barrera interespecie hace que la gripe no pueda ser considerada como una enfermedad zoonótica. La fuente de la infección está constituida por los sujetos enfermos, siendo el periodo de transmisibilidad probablemente hasta 3-5 días después del comienzo clínico. La transmisión se produce fundamentalmente por vía aérea, mediante aerosoles que son originados al hablar, toser o estornudar, alcanzando a un sujeto susceptible. También son mecanismos eficaces el contacto directo y los fómites. No hay portadores crónicos de la gripe. Las tasas de ataque clínico durante las epidemias oscilan entre el 10-30%, en poblaciones grandes, y son superiores al 50% en grupos de población cerrados como internados escolares o asilos. Cuando aparece un subtipo nuevo la susceptibilidad es universal, excepto en las personas que han superado epidemias anteriores causadas por algún subtipo afín. La infección confiere inmunidad contra el virus infectante específico, pero la duración e intensidad de la inmunidad dependen del grado de desviación antigénica y del número de infecciones previas. 165

4 Desde el punto de vista epidemiológico, el virus gripal tipo A puede presentarse como: Pandemia de influenza A, resultado de un desplazamiento antigénico que ocurre cada años, con capacidad de afectar a diferentes grupos de población que no tienen por que coincidir con los habitualmente afectados por la gripe anual; o como gripe estacional, anual, que puede presentarse como brote epidémico o como epidemia dependiendo de la relevancia de la deriva o cambio antigénico. En el caso del virus gripal tipo B, generalmente suele aparecer como gripe estacional anual, en los últimos años, antes o después de la presencia del virus gripal A. Cada cierto tiempo puede aparecer un brote epidémico asociado a este tipo de virus gripal, por un cambio en el linaje del virus tipo B o por una deriva antigénica menor.. Los estudios sobre anticuerpos revelan que prácticamente todos los niños han padecido una gripe a la edad de 10 años, pero los patrones epidemiológicos de este virus no se han determinado. En una gran área urbana, generalmente hay actividad del virus de la gripe cada año. 166

5 Se puede observar en la gráfica la incidencia estacional de la gripe y un resumen de la actividad e incidencia de la gripe en diferentes climas. 167

6 I. IMPACTO MUNDIAL DE LA GRIPE 168

7 I. Impacto mundial de la gripe La gripe no respeta a nadie: afecta a personas de ambos sexos, de todas las razas y de todas las edades en todo el mundo. Las epidemias de gripe pueden ir de un extremo del mundo al otro en cuestión de unos meses. - La rapidez se ve enormemente favorecida por el aumento y la mayor rapidez de los modernos viajes internacionales. Una vez implantada la infección en una población receptora, factores tales como el tiempo húmedo y frío, la vida en interiores y el transporte público atestado (que intensifica la frecuencia de los contactos) puede desencadenar la epidemia. - Durante una temporada epidemiológica ordinaria, alrededor de un 5-15% de la población mundial padece la gripe, es decir, entre 500 y 1500 millones de personas. - Durante las temporadas de gripe, se estima que entre un 10 y un 20% de la población de EE. UU. puede desarrollar influenza, pero son habituales tasas de ataque del 40 al 50% dentro de las instituciones. 169

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9 II. EPIDEMIOLOGÍA DE LA GRIPE EN LOS PAISES DESARROLLADOS 171

10 II. Epidemiología de la gripe en los países desarrollados En estudios basados en la población, la mortalidad relacionada con la gripe suele medirse en términos de exceso de muertes. En este concepto, desarrollado por William Farr a mediados del siglo XIX, el aumento del número de muertes durante una epidemia de gripe que exceden del número esperado de muertes si no hubiera habido epidemia se atribuye a la gripe. En EE. UU., entre 1972 y 1992, la media anual de exceso de muertes por todas las causas asociadas con la gripe fue de unas , ocurriendo más de muertes durante temporadas graves de gripe. Un análisis más reciente ha estimado una media de unas muertes anuales relacionadas con el virus influenza durante la década de los 90, resultado en buena parte del envejecimiento de la población estadounidense. En los Estados Unidos, el número medio anual de hospitalizaciones asociadas a la gripe se ha estimado en y hasta de durante las temporadas graves. Las tasas de hospitalización por influenza varían según la edad y el grupo de riesgo. La tasa de hospitalización de niños pequeños por gripe es similar a la de los ancianos. Entre los pequeños, la tasa de hospitalización es inversamente proporcional a la edad del niño, siendo la mayor en los niños menores de 6 meses. En 2002, Plon y colaboradores llevaron a cabo un estudio prospectivo en el departamento de urgencias pediátricas de un gran hospital francés en el que se incluyó a 304 niños de 0-11 meses de edad para evaluar la carga de enfermedades relacionadas con la gripe en niños. 172

11 El estudio confirma la elevada prevalencia de la morbilidad relacionada con la gripe en niños durante el pico epidémico. Uno de cada tres niños que acuden a urgencias pediátricas tenía una infección por influenza confirmada virológicamente. Uno de cada cinco niños con gripe fue ingresado en el hospital, lo que corresponde a una tasa de admisión de 237 de cada niños de 0-11 meses de edad. Las tasas de ataque de infección por influenza registradas varían considerablemente en función de los métodos utilizados para documentar la infección, la temporada y los tipos y subtipos de virus predominantes, el lugar geográfico, el establecimiento (p. ej. comunidad, instituciones, viviendas familiares) y la edad de la población estudiada. Entre los niños en edad escolar, las tasas de gripe primaria superan el 30% algunos años, mientras que las tasas de infección por influenza entre los adultos varían generalmente del 1 al 15%. Para evaluar la morbilidad de la gripe, los estudios longitudinales de infecciones por virus influenza en poblaciones definidas son los que han arrojado mayores tasas de infección y enfermedad. En el estudio Houston Family Study, la tasa general de infección por virus influenza fue de 33 de cada 100 personas-año durante un periodo de 8 años ( ) en estas familias con niños pequeños. Las tasas de ataques entre poblaciones institucionalizadas pueden ser mucho mayores que las que generalmente se encuentran en estudios de comunidades. En poblaciones militares y escolares en régimen de internado, se han descrito tasas de ataques de hasta un 173

12 87% y un 90%, respectivamente. La revisión de brotes en poblaciones de residencias de ancianos estimó tasas medias de ataques del 38 al 43%. También se han descrito brotes de gripe en hospitales y a bordo de cruceros. 174

13 III. IMPACTO ECONÓMICO GLOBAL DE LA GRIPE 175

14 III. Impacto económico global de la gripe Los costes totales atribuibles a la gripe incluyen: - Gastos médicos, asociados a todos los servicios médicos (honorarios del médico, fármacos sintomáticos y cargos hospitalarios por cuidados agudos o de larga duración). Representan solo una fracción de los costes totales, cerca de un 20-30%. - Costes indirectos, que son costes generados por absentismo y pérdida de productividad. - En total, el coste económico medio de la gripe en EE. UU. en 1986, por ejemplo, superó los 1000 millones de dólares. Actualmente, sin embargo, los costes anuales se estiman en millones de dólares. Con costes anuales que pueden alcanzar millones de dólares en cada país, la gripe es una enfermedad muy cara, tanto para el paciente como para los sistemas sanitarios y la sociedad en general. 176

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16 IV. PANDEMIAS, EPIDEMIAS Y BROTES AISLADOS POR GRIPE 178

17 IV. Pandemias, epidemias y brotes aislados por gripe El virus de la gripe es único en su capacidad de presentarse en forma de pandemias que afectan a prácticamente toda la población, como epidemias recurrentes anuales y como brotes aislados. a) Pandemias. Se producen cuando aparece un nuevo virus frente al que la mayor parte de la población está desprotegida. Suelen deberse a cambios antigénicos en el virus gripal A. Las pandemias aparecen con una periodicidad de 10 a 50 años. En el siglo XX se han descrito cuatro pandemias. La peor pandemia gripal que se ha producido hasta el momento fue la de 1918 ( gripe española ). Se estima que esta pandemia ocasionó aproximadamente muertes sólo en los Estados Unidos y 20 millones en todo el mundo. La pandemia de 1957 ( gripe asiática ) fue responsable de al menos muertes en Estados Unidos. Mucho menos grave fue la pandemia de 1968 ( gripe de Hong Kong) que provocó muertes en este país. La pandemia de 1977, al igual que las dos anteriores, se describió en el continente asiático. Existen evidencias de que las cepas virales de las pandemias de 1918 y 1977 provienen del cerdo y las de 1957 y 1968 de aves. En 2009 fue declarada por la OMS, la primera pandemia del siglo XXI. A fecha de 6 de Agosto de 2010, la OMS contabilizaba unas muertes directamente causadas por el virus pandémico H1N1 2009, cifras muy por debajo de lo reflejado en pandemias anteriores. En este punto, es preciso aclarar que la declaración de pandemia se realizó, no en base a la gravedad del nuevo virus, sino en base a su alta transmisibilidad en los primeros meses. Afortunadamente, el nuevo virus, probablemente porque compartía buena parte de su 179

18 genoma, con los virus de la gripe estacional que habían estado circulando durante el siglo XX, resultó ser menos virulento de lo que se podía haber pensado en un principio. En todo caso, esta pandemia ha servido como ensayo general en el caso de que aparezcan futuras pandemias. Actualmente no es posible saber cuando se producirá la próxima pandemia, dónde se originará y cuál será el subtipo que la ocasione, lo que imposibilita el elaborar vacunas e incide en la necesidad de disponer de sistemas de vigilancia epidemiológica que permitan una rápida detección e intervención. b) Epidemias periódicas recurrentes. Se define como epidemia la aparición de brotes limitados a un área geográfica, pudiendo ser ésta un país, una ciudad o un pueblo. A diferencia de las pandemias, las epidemias de gripe no implican la aparición de un nuevo subtipo gripal, sino ligeros cambios producidos por desviaciones antigénicas en los virus gripales ya circulantes. Las epidemias de gripe suelen producirse con una periodicidad anual y aparecer en los meses de invierno en ambos hemisferios, de diciembre a abril en el hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur. En los países tropicales se pueden aislar virus gripales a lo largo de todo el año y la aparición de brotes suele estar relacionada con la existencia de cambios climáticos. Las epidemias de gripe son causadas por virus gripales A y B. desde la pandemia de 1977 las epidemias anuales de gripe han estado causadas por dos subtipos A (H1N1 y H3N2) y un tipo B, si bien no todos los años han circulados los tres virus. 180

19 c) Brotes aislados. Los conceptos de inmunidad colectiva y de variación antigénica explican en gran medida, pero no totalmente, el comportamiento de las epidemias gripales; otros factores derivados del propio virus como su virulencia y transmisibilidad tiene igualmente un papel relevante. Un ejemplo de esto es lo que sucedió en Fort Dix (New Jersey, Estados Unidos) en enero de En esta instalación militar se produjo un brote por un subtipo de gripe A (A/New Jersey/76/H1N1) que tenía todas las características antigénicas para provocar una epidemia y si bien produjo varios casos en el interior de la base, incluyendo una muerte, no se extendió a la población civil. Más recientemente se han producido dos pequeños brotes de nuevos subtipos gripales A (H5N1 y H9N2) que merecen una mención especial. Gripe A (H5N1) en Hong Kong. En mayo de 1997 apareció en Hong Kong el primer y único caso humano que se había descrito hasta la fecha de gripe por el subtipo H5N1. La identificación del virus se produjo en agosto. Antes de este caso este virus sólo se había detectado en diversas especies de aves incluyendo pollos y patos. Hasta marzo de 1998 se afectaron un total de 18 sujetos, de los que fallecieron 6. Se realizó un estudio de casos control en el que se encontró que el principal factor de riesgo había sido el haber visitado una granja de pollos en la semana previa al inicio de los síntomas. Estos resultados ayudaron a confirmar en un principio la hipótesis de una transmisión de pollos infectados a humanos y la baja eficacia de la transmisión persona-persona. Además de por la aparente alta letalidad (ya que es posible que sólo se identifiquen los casos más graves que acuden al hospital), la gripe H5N1 se caracteriza por la prominencia de los síntomas gastrointestinales y la gran frecuencia de complicaciones respiratorias, hepáticas, hematológicas y renales. Si bien se trata de una zoonosis, con saltos ocasionales al ser 181

20 humano, existe un teórico riesgo de que a consecuencia de una mutación o recombinación, el virus de la gripe H5N1 pueda llegar a transmitirse entre humanos, por lo que la OMS lleva un registro epidemiológico continuo de estos. Desde 2003 hasta enero de 2011 se han confirmado un total de 517 casos y 306 muertes debidas a la gripe H5N1 en humanos. El año de mayor incidencia fue el año 2006 en que se llegaron a registrar 79 muertes, pero siguen habiendo casos esporádicos todos los años en zonas de Asia y África. Gripe A (H9N2) en Hong Kong. En marzo de 1999 el departamento de salud de Hong Kong aisló virus gripales A (H9N2) de dos niños. Cinco casos más no confirmados se produjeron posteriormente en China. Hasta el momento actual no se han comunicado más casos. El virus A (H9N2), al igual que el A (H5N1), es un virus que generalmente afecta a aves. No se conoce cómo se produjo la exposición de los niños al virus. Los dos niños afectados precisaron hospitalización pero se recuperaron completamente. Resulta esencial la disponibilidad de la red internacional de vigilancia de la gripe (ver capítulo 4) para poder seguir la evolución de los brotes de cepas de gripe ya conocidas e incluso la detección temprana de nuevas alertas que puedan permitir la preparación de personas y gobiernos. En este sentido, en España, la mayor parte de comunidades autónomas disponen de redes de médicos centinela encargadas de recoger muestras de pacientes sospechosos de padecer gripe y enviarlas a los laboratorios de referencia correspondientes. Además, en España la gripe es una enfermedad incluida dentro del sistema de enfermedades de declaración Obligatoria (EDO). Este sistema de vigilancia epidemiológica implica que todos los médicos asistenciales deben notificar semanalmente al 182

21 servicio de salud Pública del área correspondiente los casos de gripe observados dentro de la semana previa. A partir de estos datos el centro nacional de epidemiología publica semanalmente en el Boletín epidemiológico semanal el número total de casos notificados en España. Los puntos importantes para recordar de este apartado son: Las epidemias se deben a derivas antigénicas. Las pandemias son graves y se deben a desplazamientos antigénicos. Los virus influenza A son responsables de epidemias cada 2-3 años, mientras que las pandemias se esperan cada años. Los picos de gripe aparecen en invierno en los hemisferios norte y sur. En la gripe estacional, se contagia el 5-15% de los individuos. 183

22 Bibliografía: ccines/001a_about_influenza_vaccines.html Ryan J. Vaccine 24(2006) Ghendon Y. Influenza - its impact and control Rapp. trimest. sanit. mond. 1992;45: WHO,WER,2003 Schoenbaum Sc. Am J Med WHO, WER, 2003 Guía de Vacunas en la oficina de Farmacia (Consejo general de colegios farmacéuticos) Actualización epidemiológica virus pandémico (H1N1) OMS. Agosto de Accesible em Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO. Accesible en _2011_01_13/en/index.html 184