Centro de Convenciones Dinosaurio Mall planta baja Cine 7 10:15 a 11:45

Transcripción

1 Centro de Convenciones Dinosaurio Mall planta baja Cine 7 10:15 a 11:45 MESA REDONDA: Nuevas estrategias en patología hematológica frecuente Anemia Ferropénica

2 MESA REDONDA Nuevas estrategias en patología hematológica frecuente Anemia Ferropénica Dra. María Cristina Rapetti Hospital del Niño San Justo Buenos Aires

3 Epidemiología Deficiencia de hierro: 2 billones de personas (casi el 25% de la población Mundial) Anemia: 1,6 millones de personas Organización Mundial de la Salud 2011

4 La causa más frecuente de anemia en el mundo es la deficiencia de hierro Ambas son importantes problemas de la salud pu blica mundial

5 La anemia por deficiencia de hierro se presenta especialmente entre los 6 y 24 meses de edad

6 Encuesta Nacional de Nutrición y Salud Dirección Nacional de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

7 Prevalencia de anemia* en niñas/os de 6 meses a 5 años Argentina 15.9 GBA 17.9 Cuyo NEA NOA Región Población (miles) GBA Cuyo 207 NEA 319 NOA 404 Pampeana 13.8 Pampeana 946 Patagonia 183 Patagonia 15.6 * Hemoglobina < 11 g/dl niños 6 meses a 4.9 años; < 11.5 g/dl niños de 5 a 5.9 años (WHO/UNICEF/UNU)

8 Prevalencia de anemia* en niñas/os de 6 a 23 meses Argentina GBA Cuyo 23.5 NOA 33.2 NEA 44.0 Pampeana Patagonia * Hemoglobina < 11 g/dl (WHO/UNICEF/UNU)

9 Prevalencia de anemia en mujeres de 10 a 49 años según región Argentina 17.1 GBA 20.7 Región Población (miles) Cuyo NEA Argentina GBA Cuyo 610 NOA 15.7 NEA 724 NOA Pampeana 12.6 Pampeana Patagonia 361 Patagonia 15.8 * Hemoglobina < 11 g/dl (WHO/UNICEF/UNU)

10 Causas de anemia ferropénica 1- Absorción insuficiente 2- Pérdidas aumentadas 3- Depósitos disminuidos 4- Aumento de requerimientos

11 Causas de anemia ferropénica 1- Absorción insuficiente Ingesta dietética insuficiente o inadecuada Sindrome de malabsorción 2 -Pérdidas aumentadas Hemorragias perinatales Epistaxis, parasitosis, pérdidas menstruales 3- Depósitos disminuidos Prematuros, Gemelares, Hemorragia intrauterina 4- Aumento de requerimientos Crecimiento acelerado: Lactantes y Adolescente Embarazo, Lactancia

12 PROFILAXIS A- Conductas perinatales B- Conductas alimentarias C- Conductas farmacológicas

13 A- Conductas Perinatales Sostén de la adecuación del hierro corporal en la embarazada. Incremento del hierro de depósito al nacer. Incremento del hierro de depósito al nacer. Se recomienda la ligadura tardía del cordón umbilical (1-3 minutos) con lo cual se logra aumentar los depósitos de hierro corporal en aproximadamente 30% y disminuir la incidencia de anemia ferropénica.

14 B- Conductas Alimentarias Promover la lactancia materna exclusiva para los primeros 6 meses de vida. Una vez comenzada la alimentación con sólidos introducir precozmente alimentos ricos en hierro La ingesta indiscriminada de alimentos fortificados en niños no carenciados de hierro conlleva el riesgo potencial de desencadenar enfermedad por sobrecarga de hierro (hemocromatosis)

15 C- Conductas Farmacológicas Se debe administrar suplemento con hierro medicinal a los siguientes grupos de riesgo: - Prematuros - Gemelares - Niños con bajo peso de nacimiento - Niños que hayan sufrido hemorragias en el período perinatal - Niños con patologías que impliquen malabsorción o pérdida crónica de hierro

16 C- Conductas Farmacológicas - Niños de término alimentados con leche de vaca sin fortificación - Niños de término alimentados a pecho que reciben alimentación complementaria inadecuada con bajo contenido de hierro - Adolescentes con pérdidas menstruales excesivas - Adolescentes embarazadas - Desparasitación

17 C- Conductas Farmacológicas No deben recibir suplementos de hierro los niños de término, eutróficos, alimentados con fórmulas en forma regular (100 g de polvo/día, equivalentes a 600 ml/día)

18 Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4:s68-s82/s68

19 R.N. de Término Dosis: 1 mg/kg/día Inicio: 2 meses Duración: hasta los 12 meses

20 R.N. de Pre-término a grs 750 a grs < 750 grs Dosis: 2 mg/kg/día Dosis: 3-4 mg/kg/día Dosis: 5-6 mg/kg/día Inicio: durante el 1 er mes Duración: hasta los 18 meses

21 R.N. con bajo peso al nacimiento Dosis: 2 mg/kg/día Inicio: durante el 1 er mes Duración: hasta los 12 a 18 meses

22 Mujeres Adolescentes Dosis: mg/día Duración: 3 meses consecutivos por año

23 Adolescente Embarazada Dosis: 60 mg/día Inicio: al comienzo del 2 do trimestre Duración: Hasta el final del embarazo

24 Diagnóstico Anamnesis y Clínica Hemograma (valores y morfología de eritrocitos) Respuesta al tratamiento

25 Causas de anemia ferropénica 1- Absorción insuficiente Ingesta dietética insuficiente o inadecuada Sindrome de malabsorción (enf. celiaca) 2 -Pérdidas aumentadas Hemorragias perinatales Epistaxis, parasitosis, pérdidas menstruales 3- Depósitos disminuidos Prematuros, Gemelares, Hemorragia intrauterina 4- Aumento de requerimientos Crecimiento acelerado: Lactantes y Adolescente Embarazo, Lactancia

26 Manifestaciones Clínicas La deficiencia de hierro es una enfermedad sistémica que afecta a múltiples órganos y tejidos, lo que hace que sus manifestaciones clínicas puedan ser muy variadas La anemia es el último estadio de esta deficiencia y la forma más frecuente de presentación de la enfermedad

27 Etapas de la deficiencia de hierro Hierro de reserva Hierro circulante El desarrollo es progresivo Ferritina Hemosiderina Sideroblastos Ferremia TIBC % saturación Normal Ferropenia Latente Eritropoyesis limitada por ferropenia Anemia Ferropénica Normal Disminuido Ausente Ausente Normal Normal Disminuido Disminuido Hierro del eritrón Hemoglobina Normal Normal Leve disminución Muy disminuido

28 Manifestaciones No Hematológicas La principal manifestación no hematológica es el compromiso del SNC, por su impacto en la maduración neurológica del niño Pueden ser causadas por la anemia o por la deficiencia de hierro sin anemia. Pueden ser transitorias y reversibles o permanentes e irreversibles a pesar del tratamiento, si se producen en etapas precoces de la vida.

30 Estudios de laboratorio ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA Hemoglobina y hematocrito: disminuidos. Recuento de reticulocitos: normal. Recuento de plaquetas: normal o elevado. Recuento leucocitario: normal. Índices hematimétricos: Volumen corpuscular medio (VCM): disminuido. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): disminuida. Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) o red blood cell distribution width (RDW): elevada. Morfología eritrocitaria: hipocromía, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia

31

32 Pruebas que evalúan el estado del hierro por lo general no es necesario recurrir a ellas Hierro del compartimiento funcional - Ferremia: disminuida. - Capacidad total de saturación de hierro: aumentada. - Porcentaje de saturación de la transferrina: disminuido - Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada. - Receptores solubles de transferrina: aumentados. Hierro del compartimiento de depósito - Ferritina sérica: disminuida. - Hemosiderina en médula ósea: disminuida/ausente.

34 Prueba Terapéutica Sulfato ferroso en dosis terapéuticas 3-6 mg/kg/día de hierro elemental Respuesta Eritropoyética 5-10 días Pico reticulocitario (recuento 2%) a los 30 días Aumento de hemoglobina 1 g/dl

35 Detección En el lactante Realización sistemática de hemograma completo y ferritina en los recién nacidos de término: entre los 9 y los 12 meses de edad en los prematuros entre los 6 y los 9 meses de edad

36 Detección En adolescentes mujeres luego de que han presentado la menarca: Se recomienda realizar hemograma, ferremia, capacidad total de fijación del hierro (CTSH o TIBC), porcentaje de saturación y ferritina

37 Tratamiento El tratamiento debe apuntar a Corregir la anemia Almacenar hierro en depósitos Corregir la causa primaria

38 Vía oral Es de elección. La dosis es 3-6 mg/kg/día (calculada en mg de hierro elemental) Fraccionada en 1-3 tomas diarias. El preparado de elección es el sulfato ferroso que debe administrarse alejado de las comidas (media hora antes o dos horas después), ya que muchos alimentos disminuyen la absorción de hierro hasta un 40-50%.

39 Vía oral Cuando la intolerancia al sulfato impide realizar el tratamiento debe intentarse con otros preparados de ellos el que mejor tolerancia presenta es el hierro polimaltosa

40 Tiempo de administración Es variable Una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe continuarse en igual dosis durante un tiempo igual al que fue necesario para alcanzar la normalización La prolongación del tratamiento sirve para reponer depósitos de hierro.

41 Controles Los pacientes con hemoglobina < 8 g/dl al momento del diagnóstico Cada 7 días hasta alcanzar dicho valor y luego Cada 7 días hasta alcanzar dicho valor y luego cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.

42 Controles Los pacientes con hemoglobina 8 g/dl al momento del diagnóstico Cada 30 días hasta alcanzar valores normales Cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.

43 Controles Se recomienda realizar un hemograma de control a los 3 meses de haberse suspendido el tratamiento para detectar posibles recaídas

44 Causas de falla terapéutica Incumplimiento del tratamiento Prescripción inadecuada Falta de resolución de la causa (enf.celíaca) Enfermedad coexistente Coexistencia con otra patología hematológica Error diagnóstico

45 Diagnóstico Diferencial Anemias microcíticas hipocrómicas Talasemia menor Anemia de la inflamación Se debe tener en cuenta que estas patologías pueden coexistir con ferropenia

46 Muchas Gracias

47

48

49 Garby L et al. Acta Paediatr 1963; 52: 537

50 VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA Según Peso de Nacimiento

51

52 Hierro en el hombre adulto Hierro en el lactante de 1 año de edad G.R. Pérdidas G.R. Pérdidas Depósitos Depósitos Hierro de la dieta 5% Hierro reciclado 95% Hierro de la dieta 30% Hierro reciclado 70%

53

54 Cambios en el primer año de vida

55 Cambios del hierro corporal durante el primer año de vida mg de Hier rro R.N. 4 meses 12 meses Hemoglobina Mioglobina Depósitos

56 Trastornos psicológicos y cognitivos Pueden ocurren aún con deficiencia de hierro leve (Hb < 11,0 g/dl) El período más sensible parece ser entre los 9 y 24 meses coincidiendo con un período de crecimiento y diferenciación cerebral y rápido desarrollo psicomotor

57 Incremento de la masa de glóbulos rojos Edad en años

58 Requerimientos e ingesta diaria de hierro 1,5 15 1,0 10 0, Edad en años

59 Metabolismo del Hierro Cantidad de Fe ingerido Ingesta y Absorción Composición de la dieta Cantidad de Hierro absorbido Regulación de la absorción por la mucosa intestinal

60 Contenido de la dieta Biodisponibilidad Estado Nutricional del Hierro Pérdidas Requerimiento para crecimiento

61 Hierro Hem Hierro No Hem BIODISPONIBILIDAD (Cantidad de hierro que es absorbido por el organismo) Alimentos inhibidores fosfatos, fitatos, calcio, fibras, oxalatos, tanatos, polifenoles Alimentos facilitadores ácido ascórbico, fructosa, ácido cítrico, ácido láctico, factor cárneo