UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. Unidad de Segunda Especialización

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA Unidad de Segunda Especialización ESTUDIO DEL ESPESOR CORNEAL CENTRAL EN PACIENTES DE CONSULTA GENERAL DEL INSTITUTO REGIONAL DE OFTALMOLOGÍA MINSA. INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA JAVIER SERVAT UNIVAZO. FACULTAD DE MEDICINA UNT. TESIS PARA OBTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: OFTALMOLOGÍA Autor: MARCELO GONZALO MURILLO SASAMOTO Asesor: Dr. MIGUEL RIOJA GARCÍA TRUJILLO PERÚ 2008

2 DEDICATORIA A Silvana, Santi y Dieguito, Por su amor y apoyo todos los días.

3 AGRADECIMIENTO A Dios por permitirme hacer lo que me gusta A mi asesor: Dr. Miguel Rioja, por sus consejos, enseñanzas y amistad A mis docentes, compañeros residentes, enfermeras, técnicas y todo el personal del Instituto Regional de Oftalmología.

4 RESUMEN El presente estudio analitico, prospectivo, transversal, descriptivo, observacional ; se desarrolló en el servicio de consulta general del Instituto Regional de Oftalmologia- MINSA y el Instituto de Oftalmología Javier Servat Univazo de la Universidad Nacional de Trujillo (IRO-ISO) entre los meses de Diciembre 2006 a marzo del 2008, teniendo como propósito determinar el espesor corneal central (ECC) promedio en pacientes que acuden al servicio de consulta general del IRO, determinar si hay variación de ECC entre géneros y edades estadísticamente significativa. Se tomaron 264 ojos de un total de 136 pacientes residentes en la ciudad de Trujillo- Perú, mayores de 18 años, sin patología ocular previa. El espesor corneal central (ECC) fue medido con paquimetria corneal ultrasónica computarizada por El autor, prévio exámen oftalmológico general. Se obtuvo los siguientes datos: un ECC promedio de 535,3 um micras, con una mediana de 531,0 um y una moda de 534 um con una desviación estándar de 27,07 um. El rango fue de 149 um con sus valores mínimo de 464 um y máximo 613 um. Entre las conclusiones del estudio podemos mencionar que el espesor corneal central (ECC) es de 535,3 micras. No encontramos correlación del espesor corneal central con la edad. No encontramos correlación del espesor corneal central con el género. Palabras Clave: Espesor corneal central - Paquimetria ultrasónica.

5 ABSTRACT This is a analytical, prospective cross-sectional, descriptive, observational study that was developed in general ophthalmology clinic at Instituto Regional de Oftalmologia- MINSA y el Instituto de Oftalmología Javier Servat Univazo de la Universidad Nacional de Trujillo (IRO-ISO), between December 2006 to March 2008, with the objective to determine the central corneal thickness (CCT) average in patients who come to general ophthalmology clinic, and also determine whether there is variation in CCT between genders and ages statistically significant. It took a total of 264 eyes of 136 patients living in the city of Trujillo - Peru, over the age of 18 years old, without prior eye disease. The central corneal thickness (CCT) was measured with computed ultrasound corneal pachimetry by the author previous evaluation at the slit-lamp. We obtained the following data: an average of um ECC microns, with a median of um and a mode of 534 um with a standard deviation of um. The range was 149 um with their values minimum and maximum of 464 um um 613. We found no correlation of CCT with age and gender that were statistically significant. Among the study's conclusions we can mention that the central corneal thickness (CCT) was microns. We found no correlation of CCT with age, and also no correlation of CCT to gender. Keywords: Central corneal thickness - Paquimetria ultrasound.

6 ÍNDICE Pag. DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS RESUMEN ABSTRACT I.INTRODUCCIÓN..01 II.MATERIALES Y MÉTODO 04 III.RESULTADOS 08 IV.DISCUSIÓN 15 V.CONCLUSIONES 17 VI.RECOMENDACIONES.18 VII.BIBLIOGRAFÍA...19 VIII.ANEXOS..21

7 I. INTRODUCCIÓN Desde la primera descripción de la paquimetria óptica a partir de 1950, la medición del espesor corneal central, pasó a formar parte de la evaluación clínica oftalmológica. En el transcurso del tiempo, el campo de la paquimetría fue desarrollando nuevos y sofisticados paquimetros. Con el creciente interés en la cirugía refractiva, la medición del espesor corneal central se ha hecho determinante para el éxito de dicho procedimiento. Láser in situ Queratomileusis (LASIK) es una moderna técnica de cirugía refractiva, que rápidamente se hizo conocida a nivel mundial, habiéndose sometido a esta cirugía un contingente considerable de pacientes de todas las edades, sexo, raza y procedencia. Donde la medición del espesor corneal en la cirugía queratorefractiva debe ser hecha para determinar si la cornea tiene el espesor adecuado, y después de la cirugía para evaluar los resultados obtenidos. (2) En Glaucoma la relación que existe entre el espesor corneal central (ECC) y la presión intraocular (PIO) ha sido tema de considerables debates. James et al., en el Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), resaltaron la relación entre el ECC y el riesgo de desarrollar glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). (11) El instrumento que realiza la toma de la presión intraocular (PIO) es conocido como tonómetro de aplanación de Goldmann. Por varias décadas la tonometría de aplanación de Goldmann ha sido y es el método más aceptado para la medición de la PIO. Las propiedades físicas de la aplanación de la córnea y el cálculo de la resistencia de la misma al ser aplanada determinan el valor de la presión intraocular (PIO), utilizando el principio de Imbert-Fick descrita por Goldmann y Schmidt. (13). Goldmann y Schmidt tomaron como parámetro un promedio de espesor corneal de 550 micras, asumiendo que el espesor corneal no tendría mucha variación en las distintas poblaciones étnicas. (13)

8 Doughty y Zaman presentaron una extensa revisión respecto al espesor corneal y la relación que tiene con la tonometría. Encontraron una relación significativa entre el ECC y la PIO usando el tonómetro de Goldmann, donde corneas de gran espesor presentaban valores de PIO elevados, mientras que corneas delgadas presentaban valores bajos. Combinando los resultados de 52 estudios en corneas normales, ellos calcularon que por cada 10 micras de diferencia en el promedio del espesor corneal existe un cambio de 0.2 mmhg sobre la PIO tomada. (15) Tonnu y colaboradores encontraron que el ECC no solo influye en la PIO medida con el tonómetro de Goldmann, sino que otros tonómetros como: el Neumotonómetro, Tonopen (Medtronic Comed, Inc., Jacksonville, FL), y el tonómetro de no contacto también se ven influenciados.(16) Realizando una revisión bibliográfica se encontró que el grosor corneal puede variar de acuerdo a diversos factores como son: edad, género, raza, diversas patologías, y ambiente geográfico. Rohit Varma et al., en el año 2004 publicó un estudio sobre espesor corneal en Latinos, en quienes se realizo la medición del espesor corneal central medida con paquimetría ultrasónica y presión intraocular, medida con tonómetro de aplanación, obtuviendose como conclusiones que el promedio del espesor corneal central en latinos es menor que el espesor reportado en blancos pero mayor que el reportado en afro americanos y asiáticos. (12) La mayoría de los estudios investigan la relación entre el diagnóstico de glaucoma y el ECC basados predominantemente en poblaciones caucásicas, estableciendo parámetros solo aplicables para esas poblaciones y no para otras, por lo que existe un conocimiento limitado al observar otros grupos raciales, o que residan en otras condiciones ambientales (1) Dado que es necesario saber el ECC en nuestra población, ya que juega un rol determinante en la cirugía refractiva y es el único y más importante factor de riesgo modificable conocido en la progresión de Glaucoma (17), nos planteamos la siguiente investigación

9 1. Problema: CUÁL ES EL ESPESOR CORNEAL CENTRAL EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DEL INSTITUTO REGIONAL DE OFTALMOLOGÍA? 2. Objetivos. 2.1 Objetivo General : Determinar el espesor corneal central (ECC) promedio en pacientes que acuden al servicio de consulta general del Instituto Regional de Oftalmología 2.2 Objetivos Específicos: Determinar si hay variación de ECC entre géneros Determinar si hay variación de EEC entre edades

10 II. MATERIAL Y MÉTODOS 1. TIPO Y AREA DE ESTUDIO El presente estudio analitico, prospectivo, transversal, descriptivo, observacional ; se desarrolló en el servicio de consulta general en el Instituto Regional de Oftalmologia-MINSA y el Instituto de Oftalmología Javier Servat Univazo de la Universidad Nacional de Trujillo (IRO-ISO). 2. DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO Todos los pacientes que acudieron al servicio de consulta general del Instituto Regional de Oftalmologia de la ciudad de Trujillo, durante el periodo Septiembre 2007 a de Marzo del Criterios de inclusión Pacientes que deseen ser sometidos a procedimiento con paquímetro para medición de ECC Pacientes mayores de 18 años Pacientes que residen en la ciudad de Trujillo 2.2 Criterios de Exclusión: Pacientes con queratopatias, irregularidades corneales para realizar paquimetria. Pacientes con diagnóstico de Glaucoma o que esten recibiendo antihipertensivos oculares. Pacientes que cursen con algún proceso infeccioso ocular agudo Retiro voluntario

11 2.3 A todo paciente incluido en el estudio se le realizaron los siguientes exámenes: Paquimetria corneal ultrasónica computarizada.paquimetro: Quantel medical, Pocket II. 3. CONSIDERACIONES ÉTICAS Para la ejecución de la siguiente investigación, se siguieron los principios de la Declaración de Helsinski, adoptada por la 18º Asamblea Médica Mundial ( Helsinski, 1964), revisada por la 29º Asamblea Médica Mundial (Tokio, 1975) y enmendada por la 35º Asamblea Médica Mundial (Venecia, 1983), la 41º Asamblea Médica Mundial (Hong Kong, 1989), la 48ª Asamblea General Somerset West (Sudafrica, 1996) y la 52ª Asamblea General Edimburgo (Escocia, 2000). Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM (Washington, 2002). Se hizo énfasis en obtener el consentimiento informado de los involucrados en el estudio (18).

12 4. DISEÑO ESTADÍSTICO DE MUESTREO 4.1 Unidad de Análisis: Pacientes que acudan al servicio de consulta general en el Instituto Regional de Oftalmologia de la ciudad de Trujillo, durante el periodo Septiembre 2007 a Marzo VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICION INDICADOR Edad Numérica Discontinua De razón años Sexo Categórica Nominal hom/muj Espesor Corneal Central Numérica Discontinua De razón micras 6. DEFINICIONES OPERACIONALES Paquimetria corneal: prueba que mide el grosor de la córnea, por medio de Ultrasonido. Espesor corneal central (ECC): el grosor central de la cornea es medido en micrones donde un micrón, o micrómetro, micra, es una milésima de milímetro, es decir 1 milímetro es igual a 1000 micrones.

13 7.PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN Este estudio fue realizado desde el primero de Diciembre del 2006 al 28 de Marzo del Se tomaron 264 ojos de un total de 136 pacientes. Todos los pacientes fueron informados acerca la naturaleza del procedimiento, además se obtuvo el consentimiento informado escrito. El examén oftalmológico preoperatorio incluyó: exámen bajo lámpara de hendidura. 8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS Los datos serán recolectados empleando una hoja diseñada en base a los objetivos propuestos (Anexo 01) y serán procesados empleando el programa SPSS V.15. Los resultados serán presentados en cuadros de doble entrada con frecuencias absolutas simples y relativas porcentuales. Se presenta gráfico de barras para mejor visualización de resultados. Para determinar si el espesor corneal varia según edad y genero, se aplicara la prueba t Student para diferencia de promedios. Si P < 0.05 se considerara significativa, en caso contrarios serian iguales.

14 III. RESULTADOS El presente estudio se realizó en una muestra de 264 ojos de un total de un total de 136 pacientes. Por orden de estudio de las variables los resultados se expresan en las siguientes tablas y gráficos. Tabla No 1 Distribución de los pacientes según sexo. Instituto Javier Servat Univazo. Trujillo, 2008 SEXO Numero de ojos % Mujeres Hombres Total Fuente: Elaboración propia Tabla No 2 Correlación entre sexo y espesor corneal central (ECC). Instituto Javier Servat Univazo. Trujillo, 2008 Sexo Número Hom/Muj ECC Desviación estandar Valor t Hombres ,9 23,7 Mujeres ,4 29,3 1,34 0,18 P Fuente: Elaboración propia

15 En relación a la variable sexo, fueron 113 pacientes de sexo masculino y 149 de sexo femenino. Los pacientes de sexo masculino, presentaron un espesor corneal central (ECC) de 537,9 micras, con una desviación estándar de 23,7. En el sexo femenino se encontró un ECC de 533,4 micras, con una desviación estándar de 29,3 micras. Tabla No 3 Correlación entre edad y espesor corneal central (ECC). Instituto Javier Servat Univazo. Trujillo, 2008 Edad Número de pacientes ECC Desv. Estándar T p De 18 a De 31 a De 18 a > de De 31 a > de Fuente: Elaboración propia Para un mejor análisis de resultados se decidió agrupar a los pacientes en 3 grupos de acuerdo a : grupo en edad joven de 18 a 30 años, grupo de mediana edad de 31 a 60 años y un grupo adultos mayores de 60 o más años.

16 En cuanto a la estadística descriptiva del espesor corneal central (ECC) de los 136 pacientes se obtuvo los siguientes datos: un ECC promedio de 535,3 micras, con una mediana de 531,0 um y una moda de 534 um con una desviación estándar de 27,07 um. El rango fue de 149 um con sus valores mínimo de 464 um y máximo 613 um.

17 GRÁFICO 1 VALORES PROMÉDIO DE ESPESOR CORNEAL CENTRAL (ECC) ENTRE GÉNEROS. INSTITUTO JAVIER SERVAT UNIVAZO,TRUJILLO, 2008

18 GRÁFICO 2 VALORES PROMÉDIO DE ESPESOR CORNEAL CENTRAL (ECC) ENTRE GRUPOS ETÁREOS. INSTITUTO JAVIER SERVAT UNIVAZO,TRUJILLO, 2008

19 IV. DISCUSIÓN Desde años atrás se han ido describiendo factores étnicos y de raza que pueden relacionarse con el espesor central de la córnea, entendiéndose como etnia a los factores culturales y biológicos de un grupo humano, y raza específicamente alude a los factores morfológicos distintivos de esos grupos (color de piel, contextura corporal, estatura, rasgos faciales, etc.) desarrollados en su proceso de adaptación a determinado espacio geográfico y ecosistema (clima, altitud, flora, fauna, etc.) a lo largo de varias generaciones. Además de la genética de estos grupos que generalmente revelan una noción de parentesco más o menos remoto entre sus miembros. (14) El estudio publicado sobre espesor corneal en Latinos por Rohit Varma et al., donde los resultados revelaron que el espesor corneal central en la población de latinos fue de 546,9 +/- 33,5 micras. Se obtuvieron como conclusiones que el promedio del espesor corneal central en latinos es menor que el espesor reportado en blancos pero mayor que el reportado en afro americanos y asiáticos; además que los latinos de edad avanzada (70 años o mas) tienen córneas más delgadas que los mas jóvenes (40-49 años). (12) Aghain et al., en el año 2004 publicó un artículo cuyo objetivo central fue determinar el espesor corneal central de diversos grupos étnicos.en los caucásicos el espesor corneal fue de micras, en los chinos de 555, en los hispanos fue de micras., en los afro americanos fue de 521 micras. Y en los japoneses de micras. (1) Fue Price et al.,quien publicó un artículo cuyo objetivo fue el de reportar el grosor corneal central preoperatoria en pacientes candidatos a LASIK, encontraron que el espesor corneal central fue de 550 micras. No encontraron correlación del espesor corneal central con la edad, ni con el género. De acuerdo al mismo estudio, el espesor corneal ideal para ser un paciente sometido a LASIK es de 550 micras. (2) El autor realizó un trabajo de investigación para la Unidad Privada de Oftalmología Cemes, en la ciudad de La Paz Bolivia, donde el objetivo fue determinar el espesor corneal central en pacientes candidatos a LASIK a m.s.n.m. ( pies),

20 llegando a un ECC de /-39,59 um, un promedio de espesor corneal central menor al encontrado en otros estudios pudiendo atribuir esto a la altitud y factores ambientales a la que estos pacientes están expuestos. (18) En nuestro estudio se observo un promedio ECC de 535,3+/-27,07 um. menor al promedio en latinos descrito por Rohit Varma et al. (546,9 um) y al promedio descrito por Aghain et al.(548.1 um),pero mayor que al descrito en la ciudad de La Paz-Bolivia ( /-39,59 um). No encontramos correlación del ECC con edad y género que fuesen estadísticamente significativos, apoyando así los resultados de otros investigadores como Price et al.(2) Un ultimo reporte de la Academia Americana de Oftalmología realizado por Dueker et al., de septiembre del 2007, evaluó 195 artículos publicados en relación a la medición del ECC en el manejo del Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (GPAA), mostrando una fuerte evidencia que la medición del ECC es un componente importante en un examen ocular completo, particularmente para aquellos pacientes evaluados con el riesgo de desarrollar GPAA. Además sugiere que cada población se ve influenciada por factores de etnia, raza, etc, debiendo manejar sus propios parámetros de ECC, para realizar futuros trabajos y permitir hacer un análisis clínico comparativo útil en un futuro. (17) El tener una idea del promedio del espesor corneal central (ECC) en nuestro medio permitirá deducir el impacto significativo real al medir la PIO, realizando un cálculo verdadero respecto al hecho de que por cada 10 micras de diferencia en el promedio del espesor corneal existe un cambio de 0.2 mmhg sobre la PIO tomada. (15) En nuestro medio es importante tener conocimiento del espesor corneal central (ECC) en pacientes candidatos a cirugía refractiva (LASIK), dado que en uno de los estudios menciona 550 micras como parámetro ideal (2). Permitirá realizar estudios del ECC real en nuestro entorno, como factor de riesgo independiente en la progresión de Glaucoma. Dado que la PIO es el único y más importante factor de riesgo modificable conocido,el conocimiento del ECC es potencialmente importante en el manejo de pacientes con sospecha de tener GPAA o pacientes diagnosticados con GPAA. (17).

21 V. CONCLUSIONES El presente estudio reporta las siguientes conclusiones: El espesor corneal central (ECC) es de 535,3 micras No encontramos correlación del espesor corneal central con la edad No encontramos correlación del espesor corneal central con el género

22 VI. RECOMENDACIONES Según los resultados obtenidos en el presente trabajo se recomienda: Aplicar el ECC encontrado en este estudio, (535,3 um) para poder deducir el impacto significativo real en nuestro medio al medir la PIO, realizando un cálculo verdadero respecto al hecho de que por cada 10 micras de diferencia en el promedio del ECC existe un cambio de 0.2 mmhg sobre la PIO tomada. (15) Realizar estudios para calcular con precisión el riesgo de pacientes con hipertensión ocular en progresión a tener Glaucoma, considerando al ECC como un importante factor de riesgo independiente.

23 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS : 1. Aghain E, Choe J, Shan: Central Corneal Thickness of Caucasians, Chinese, Hispanics afriacanamericans and Japanese in a glaucoma clinic.ophthalmology En: 2. Price F,Koller D,Price M.Central corneal pachymetry in patients undergoing laser in situ keratomileusis-historical image. Ophtalmology1999; 106: En: drscope.com/privados/pac/generales/oftalmología/cornea.html 4. Patel S, Marshall J, Fitztke FW, Refractive index of the human corneal epithelium and stroma. J Refract Surg 1995; 11: Rask R, Jensen PK, Ehlers N, Healing velocity for corneal epithelium evaluated by computer. The effect of topical steroid. Acta Ophthalmol Scand 1995; 73: Barraquer, J:I: Cirugía Refractiva de la Cornea Tomos-II.Instituto Barraquer de América Bogota Perez-Santonja JJ,Bellot J, Claramonte P et al. Laser in situ Keratomuleusis to correct high myopia. J. Cataract Refract Surg 1997; 23: Dougthy MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on introcular analysis approach. Surv Opththalmol 2000; 44: Shigenobu Suzuki, Yasuzuki S. Corneal Thickness in an Ophthalmologically normal Japanese population. Ophthalmology 2005: Foster Paul, Jamyanjav B. Central Corneal Thickness and Intraocular Pressure in a Mongolian Population. Ophthalmology 1997: Nov Brandt James, Beiser a.j. Central corneal Thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)

24 12. Rohit Varma, Meiying-Lai et al. Prevalence of open-angle glaucoma and Ocular hypertension in Latinos: The Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2004: Goldmann H, Schmidt T. Applanation tonometry. Ophthalmologica 1957; 134: Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular Pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol 2000;44: Tonnu PA, Ho T, Newson T, et al. The influence of central corneal thickness and age on intraocular pressure measured by pneumotonometry, non-contact tonometry, the Tono-Pen XL, and Goldmann applanation tonometry. Br. J Ophthalmol 2005; 89: Duecker, Kuldev et al. Corneal Thickness Measurement in the Management of Primary Open angle Glaucoma. A Report by the American Academy of Ophthalmology; Ophthalmology 2007; 114: Asamblea Médica Mundial. Declaración de Helsinski. Boletín de la oficina sanitaria panamericana. Mayo-Junio 1990; (5-6): Murillo MG, Murillo GG, Murillo FH, De Alarcón P, et al. Espesor corneal central en pacientes candidatos a LASIK en la ciudad de La Paz-Bolivia. Unidad Privada de Oftalmología Cemes. La Paz-Bolivia; Febrero 2004

25 ANEXOS

26 ANEXO N 1 PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Historia clínica Edad Sexo ECC OD ECC OI

27 ANEXO Nº 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO YO,, Habiendo sido informada por el Dr. Marcelo Gonzalo Murillo Sasamoto, autor del trabajo de investigación: "Estudio del espesor corneal central en pacientes de consulta general del instituto regional de oftalmología", de los fines, de la naturaleza y de los posibles beneficios y riesgos que implica, autorizo que se me incluya en el presente trabajo, conforme al diseño planteado por el autor y de acuerdo a las normas de la Declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos. Para constancia, fimo. DNI Trujillo, / /

28 ANEXO Nº 3 EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes iteras b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado TESIS: 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título: _ Tipo de Investigación: _ 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes: Justificación: Problema: Objetivos: Hipótesis: Diseño de Contrastación: Tamaño Muestral: Análisis Estadístico: 3. RESULTADOS:

29 4. DISCUSIÓN: 5. CONCLUSIONES: 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 7. RESUMEN: 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN : 9. ORIGINALIDAD: 10. SUSTENTACION 10.1 Formalidad: 10.2 Exposición: 10.3 Conocimiento del Tema: CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente: Grado Académico: Secretario: Grado Académico: Miembro: Grado Académico:

30 ANEXO Nº 4 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a. Fundamentando su discrepancia b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c. Firmar TESIS: 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título: _ Tipo de Investigación: _ 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes: Justificación: Problema: Objetivos: Hipótesis: Diseño de Contrastación: Tamaño Muestral: Análisis Estadístico:

31 3. RESULTADOS: 4. DISCUSIÓN: 5. CONCLUSIONES: 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 7. RESUMEN: 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN : 9. ORIGINALIDAD: 10. SUSTENTACION 10.1 Formalidad: 10.2 Exposición: 10.3 Conocimiento del Tema: Nombre Firma

32 CONSTANCIA DE ASESORÍA DE TESIS Quien suscribe, Dr. Miguel Rioja García, médico asistente del Instituto Regional de Oftalmología y profesor asociado a tiempo completo del Departamento Académico de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Trujillo. CERTIFICA: Haber asesorado la tesis titulada: "ESTUDIO DEL ESPESOR CORNEAL CENTRAL EN PACIENTES DE CONSULTA GENERAL DEL INSTITUTO REGIONAL DE OFTALMOLOGIA MINSA. INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA JAVIER SERVAT UNIVAZO.FACULTAD DE MEDICINA UNT", perteneciente Al Dr. Marcelo Gonzalo Murillo Sasamoto, Residente de tercer año de Oftalmología del Instituto Regional de Oftalmología. Trujillo, Mayo del Dr. Miguel Rioja García