Càncer metastàsic d'origen desconegut. Anna Pardo i Pelegrín R4 Medicina Interna

Transcripción

1 Càncer metastàsic d'origen desconegut Anna Pardo i Pelegrín R4 Medicina Interna 13 de novembre de 2014

2 Tot tumor maligne confirmat histopatològicament, del qual l'origen primari no és evident després de realitzar història clínica, exploració física complerta i estudis complementaris bàsics

3 EPIDEMIOLOGIA Representa del 2-7% de tots els tumors (11/ hab homes; 5/ dones) Predomina en homes, 7a dècada Mitjana de supervivència: 5-10 mesos* No augmenta en aquells pacients en que identifiquem el primari Cal prioritzar la identificació de subgrups amb tractament específic, que sí pot allargar-la * Millor en metàstasis nodals, pleurals o peritoneals (14-16 mesos), que en viscerals

4 GRUPS DE MILLOR PRONÓSTIC Metàstasis de carcinoma epidermoide a adenopaties engonals o cervicals Metàstasis d adenocarcinomes a adenopaties axil lars en dones Ascitis maligna per adenocarcinoma en dones Metàstasis óssies osteoblàstiques en homes amb PSA elevat Tumors pobrament diferenciats amb característiques germinals extragonadals Carcinomes indiferenciats - neuroendocrins Lesió metastàsica única

5 FACTORS PRONÒSTICS Factors favorables Factors desfavorables Sexe Dones Homes Localització Histologia Ganglis cervicals, engonals, retroperitoneals Carcinoma pobrament diferenciat, carcinoma epidermoide, neuroendocrí Viscerals, ós, ganglis supraclaviculars Adenocarcinoma LDH sèrica Normal Elevada CEA sèric Normal Elevat FA sèrica Normal Elevada Albúmina Normal Disminuïda Òrgans afectats <2 >3 Metàstasis hepàtiques No Sí RE i RP + - Situació clínica Bon PS Mal PS

6 PATOGÈNIA No es coneix el mecanisme pel qual es poden desenvolupar metàstasis sense que el primari sigui evident

7 DIAGNÒSTIC HISTOPATOLÒGIC Sempre es preferirà la biòpsia --> excepció: metàstasis cervicals (PAAF)

8 IMMUNOHISTOQUÍMICA Neoplàsia Patró tinció immunohistoquímica Carcinoma Citoqueratines i EMA + LCA, S-100 i vimentina Limfoma LCA + Ocasionalment, EMA + Sarcoma Vimentina + Citoqueratines i EMA - Mesotelioma Calretinina Rabdomiosarcoma Desmina + Tumor neuroendocrí NSE, cromogranina, sinaptofisina i citoqueratines + Tumor de cèl lules germinals α-fp i β-hcg + Citoqueratines + Carcinoma de mama RE i RP + Citoqueratines i EMA + Carcinoma de pròstata PSA + Citoqueratines i EMA + Càncer fol licular de tiroïdes Tiroglobulina + Càncer medul lar de tiroïdes Calcitonina + Melanoma S-100, HMB-45 i vimentina + Citoqueratines i EMA - Angiosarcoma Factor VIII i UEA1 + Carcinoma de pulmó (no cèl lula petita) TTF-1 +

9 PAPER DELS MARCADORS SÈRICS Cal considerar la determinació sistemàtica de: PSA α-fp β-hcg CA 125 (guies americanes) Pel diagnòstic, únicament acceptat PSA en homes amb adenocarcinoma i metàstasis blàstiques óssies Útils en el seguiment de la resposta

10 PAPER DELS MARCADORS SÈRICS Marcador Neoplàsia S-100 Melanoma PSA Pròstata LCA Limfoma / Leucèmia Tiroglobulina Carcinoma de tiroïdes Calcitonina Carcinoma medul lar de tiroïdes β-hcg α-fp CA-125 CA 19.9 CA 15.3 CEA CYFRA EMA NSE SCC Catecolamines Tumor de cèl lules germinals, coriocarcinoma Hepatocarcinoma, tumor de cèl lules germinals Ovari, pulmó, endometri, gastrointestinals Pàncrees, gastrointestinals Mama, ovari, pàncrees Colorectal, pulmó, ovari, mama ( tot ) C.pulmó no cèl lula petita Carcinomes Neuroendocrins Cèrvix, epidermoide de pulmó, cap i coll Neuroendocrins

11 TÈCNIQUES D IMATGE PET-TAC indicacions acceptades: Adenopatia cervical amb AP cèl lules escamoses Metàstasis úniques (opció teràpia loco-regional) Seguiment en pacients amb gran malaltia òssia Insuficiència renal severa o al lèrgia al iode

12 ALTRES EXPLORACIONS Les proves invasives (fibrobroncoscòpia, endoscòpies, etc) s haurien de limitar a pacients simptomàtics o bé a aquells amb proves d imatge que puguin suggerir-ne l'origen

13 ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA- TERAPÈUTICA PER GRUPS PATOLÒGICS 1. Adenocarcinoma d'origen desconegut (60%) 2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen desconegut 3. Neoplàsia pobrament diferenciada d'origen desconegut 4. Carcinoma epidermoide d'origen desconegut 5. Carcinoma neuroendocrí d'origen desconegut

14 ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA- TERAPÈUTICA PER GRUPS PATOLÒGICS Tipus histològic Estudi addicional Adenocarcinoma TAC tòraco-abdominal i CA 19.9 Homes: PSA sèric i tinció de PSA Dones: mamografia, CA 125, CA- 15.3, RE i RP Carcinoma pobrement diferenciat Neoplàsia pobrament diferenciada Carcinoma epidermoide-escamós Tumor neuroendocrí TAC toraco-abdominal β-hcg, α-fp, NSE sèriques Immunohistoquímica Cervical panendoscòpia, TAC/RMN cervical, PCR per VEB Engonal examen genital i anorectal Altres localitzacions TAC toracoabdominal, fibrobroncoscòpia TAC toraco-abdominal, cromogranina A, NSE octreoscan PET-TAC

15 ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA- TERAPÈUTICA PER GRUPS PATOLÒGICS 1. Adenocarcinoma d'origen desconegut 2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen desconegut 3. Neoplàsia pobrament diferenciada d'origen desconegut 4. Carcinoma epidermoide d'origen desconegut 5. Carcinoma neuroendocrí d'origen desconegut

16 1. ADENOCARCINOMA D'ORÍGEN DESCONEGUT En general, mal pronòstic Grups terapèutics: Dones amb carcinomatosis peritoneal considerar citoreducció quirúrgica + QT (platí + placlitaxel ó platí + ciclofosfamida) Dones amb metàstasis axilars mastectomia radical modificada ó buidament axil.lar + RDT mama +/- QT +/- HT +/- trastuzumab Homes amb metàstasis òssies blàstiques tractament càncer pròstata avançat Lesió metastàsica única cirurgia o RDT local A la resta de pacients, QT empírica

17 ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA- TERAPÈUTICA PER GRUPS PATOLÒGICS 1. Adenocarcinoma d'origen desconegut (60%) 2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen desconegut 3. Neoplàsia pobrament diferenciada d'origen desconegut 4. Carcinoma epidermoide d'origen desconegut 5. Carcinoma neuroendocrí d'origen desconegut

18 3. NEOPLÀSIA POBREMENT DIFERENCIADA D'ORÍGEN DESCONEGUT Tractament estàndard de limfoma o tumor de cèl lules germinals

19 ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA- TERAPÈUTICA PER GRUPS PATOLÒGICS 1. Adenocarcinoma d'origen desconegut (60%) 2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen desconegut 3. Neoplàsia pobrament diferenciada d'origen desconegut 4. Carcinoma epidermoide d'origen desconegut 5. Carcinoma neuroendocrí d'origen desconegut

20 4. CARCINOMA EPIDERMOIDE D'ORÍGEN DESCONEGUT Grups terapèutics: Adenopaties cervicals altes És imprescindible una bona exploració ORL i biòpsia de les àrees sospitoses RDT ó dissecció cervical + RDT +/- QT Adenopaties engonals colposcòpia i rectoscòpia. Si no es localitza primari, dissecció ganglionar +/- RDT Adenopaties altres localitzacions si FBS normal i no hi ha primari per sota clavícula, igual tractament que en adenopaties altes

21 ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA- TERAPÈUTICA PER GRUPS PATOLÒGICS 1. Adenocarcinoma d'origen desconegut (60%) 2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen desconegut 3. Neoplàsia pobrament diferenciada d'origen desconegut 4. Carcinoma epidermoide d'origen desconegut 5. Carcinoma neuroendocrí d'origen desconegut

22 5. CARCINOMA NEUROENDOCRÍ D'ORÍGEN DESCONEGUT Normalment, són carcinoides metastàsics intestinals o pancreàtics TAC abdominal Carcinoma anaplàsic de cèl lules petites possible microcític de pulmó (TAC toràcic + fibrobroncoscòpia) esquema per microcític de pulmó Ressecció de les lesions metastàsiques ó quimioembolització, ó octeotrid (simptomàtic) ó 5-fluoracil

23 TRACTAMENT Esquema més utilitzat: taxans + carboplatí i etopòsid Resposta: 33-47% Supervivència: 7-13 mesos Els pacients que responen ho acostumen a fer en els primers cicles Cap règim ha resultat eficaç en segona línia

24 BIBLIOGRAFIA Cancer of unknown primary site: review article. Gauri R. Varadhchary, Martin N.Raber. N Engl J Med 2014; 371(8): Aspectos fundamentales del diagnóstico del cáncer de origen desconocido. MJ Férnandez Cotarelo, JM Guerra Vales. Rev Clin Esp 2009; 209(7): Manejo terapéutico del cáncer de origen desconocido por grupos patológicos. MJ Fernández Cotarelo, JM Guerra Vales. Rev Clin Esp 2009; 209(9): Carcinoma de origen desconocido: diagnóstico y manejo terapéutico. B Cantos Sánchez, A Sánchez Ruiz, C Maximiniano Alonso et al. Oncología; 2006: 29(3): Cáncer de origen desconocido. R Hernández García, JM Guerra Vales [en línea] Protocolo de actuación clínica en las metástasis de origen desconocido. A García García, S González-Santiago y MJ Méndez Vidal. Medicine; 2005; 9(25): Review: Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. N Pavlidis, E Briasoulis, J Hainsworth et al. European Journal of Cancer; 2003; 39: Carcinoma de origen desconocido. JI Toscas Vigara, E Verdaguer Fransoy, M Caro Gallarín et al. Med Integral: 2002; 39(9): Estudio sobre las metástasis cervicales de primario desconocido. P Vaamonde, C Martín Martín, M del Río Valeiras et al. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: Utilización de marcadores tumorales en Atención Primaria. G de Teresa Romero, V Casado Vicente, A Jimeno Carrúez. Medifam: 2002; 12(1)

25 Moltes gràcies!