FORMULARIO DE REGISTRO

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1 FORMULARIO DE REGISTRO REGISTRO DE PACIENTE PARA: Dirección Teléfono Otro familiar que se atiende en la clínica Enviado por Hora preferida para las citas # de Seguro Social - - Fecha de nacimiento / / Estado civil S C D V Nombre del esposo(a) Si es un menor, nombre del tutor Persona responsable por los pagos (si no es el paciente) Dirección para envío de factura (si es diferente a la de arriba) Dirección y teléfono Parentesco con el paciente Profesión Puede recibir llamadas en el trabajo? Sí No Nombre y número de teléfono del empleador PARA AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA Pariente más cercano que no viva con usted Nombre y número de teléfono INFORMACIÓN SOBRE SU SEGURO Compañía Primaria Compañía Secundaria Nombre de la Compañía de Seguro Dirección Teléfono Nombre del Asegurado/ Parentesco con el Paciente Nombre del Grupo Titular de la Póliza o del Sindicato Núm. de Póliza de Grupo / Póliza Individual En vigor desde/tiempo límite para reclamaciones Requiere un Pre-Estimado Sí No Sí No Forma de pago Usual y razonable A plazos Otro Usual y razonable A plazos Otro Coseguro Compañía % Paciente % Compañía % Paciente % Deducible Sí No Individual Familiar Sí No Individual Familiar Anual $ Por vida $ Anual $ Por vida $ El plan cubre: Ortodoncia Sí No Sí No Otros Si se acepta el pago con tarjeta de crédito: Nombre de la tarjeta Núm. de la tarjeta Fecha de caducidad

2 Albemarle Road Family Dentistry Información Médica Paciente: Fecha de nacimiento: Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las politicas y a los procedimientos escritos para protejer la privacidad de la informació que creamos,que recibimos o que mantenemos sobre usted. Sus respuestas son para nuestros registros solamente y se mantendrán en forma confidencial de acuerdo a las leyes vigentes. Por favor, advierta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y que pueden hacerle preguntas adicionales respecto a su salud. Estas información es vital y nos permitirá entregarle una atención apropiada. Esta oficina no usará estos datos para hacer discriminaciones. Sí No Sí es así, explique por favor: Se encuentra ahora bajo el cuidado un médico? Ha estado hospitalizado o a tenido una operación mayor? Ha sufrido alguna lesión grave en la cabeza o en cuello? Esta tomando medicamentos o drogas? Esta tomando, o a tomado, Phen-Fen or Redux? Esta en una dieta especial? Usa Tabaco? Usa sustancias reguladas (drogas)? Medico: Teléfono: Sólo para mujeres- Está usted: Sí No Sí es así, explique por favor: Embarazada? Número de semanas: Tomando píldoras anticonceptivas o de sustitución hormonal? Amamantando? Es usted alérgico a: Sí No Sí No Aspirina Penicilina Codeína Acrylic Tiene, o ha tenido, alguno de los siguientes? SIDA o infeción por VIH Enfermedad de Alzheimer Anafilaxia Anemia Angina Artritis Válvulas cardíaca artificial Articulación artificial Asma Enfermedad de la sangre Transfusión sanguínea Problemas para respirar Moretones con facilidad Cáncer Quimoterapia Metales Látex Anestésicos locales Otros: Sí No Sí No Dolores de pecho Las úlceras bucales / ampollas de fiebre Desorden congénito del corazón Convulsiones Cortisona medicina Diabetes Adicción a las drogas Fácilmente sin aliento Enfisema Epilepsia o convulsiones Sangrado excesivo Sed excesiva Desmayos / Mareos Tos frecuente Diarrea frecuente

3 Tiene, o ha tenido, alguno de los siguientes? Dolores de cabeza frecuentes Herpes genital Glaucoma Fiebre del heno Ataque al corazón / fracaso Soplo cardíaco Problemas / enfermedad del corazón Hemofilia Hepatitis A Hepatitis B o C Herpes presión arterial alta Urticaria o erupciones Hipoglucemia Latido del corazón irregular Problemas renales Leucemia Enfermedad hepática Presión arterial baja Enfermedad pulmonar Prolapso de la válvula mitral Dolor en articulaciones de la mandíbula Sí No Sí No Enfermedad paratiroidea Atención psiquiátrica Radioterapia Pérdida de peso reciente Diálisis renal Fiebre reumática Reumatismo Fiebre escarlatina Shingles Enfermedad de células falciformes Problemas del sinusitis Espina bífida Estomacal / enfermedad intestinal Accidente cerebrovascular Hinchazón de las extremidades Enfermedad de la tiroides Amigdalitis (amigdalar) Tuberculosis Tumores o crecimientos Úlceras Enfermedades venéreas Ictericia amarilla Tiene alguna enfermedad, condición o problema no mencionado arriba? Sí No Sí es así, explique por favor: comentarios: Certifico que he leído y comprendido lo que aparece más arriba y que la informacion entregada en este formulario es exacta. Comprendo la importancia de que la historia de salud sea fidedigna y de que mi dentista y su personal puedan confiar en ella para realizar mi tratamiento. Reconozco que todas mis dudas sobre las preguntas de este formulario han sido respondidas satisfactoriamente. Yo no responsabilizaré a mi dentista ni a ningún miembro de su personal por las acciones que puedan tomar debido a los errores o a las omisiones que yo haya podido cometer al completar este formulario. FIRMA DEL PACIENTE/ APODERADO: FECHA:

4 Aviso De La Practica De Privacidad De HIPAA Albemarle Road Family Dentistry cumple con la portabilidad de Seguro de Salud y Acto de Responsabilidad de 1996 (HIPAA). Albemarle Road Family Dentistry protege información médica confidencial, conocida como Información de Salud Protegida (PHI). A continuación se muestra una lista de sus derechos de privacidad bajo HIPAA. Los deberes legales y las prácticas de privacidad de Albemarle Road Family Dentistry con respecto a su PHI están incluidos también en este Aviso. 1. Albemarle Road Family Dentistry puede usar y compartir su información médica para: Que usted pueda recibir tratamiento Recibir pagos por servicios La operación de servicios de cuidados de la salud 2. Albemarle Road Family Dentistry puede usar y compartir su información de salud para: Solicitudes recibidas por la ley Procesos judiciales y administrativos relacionados con acciones lagales Fraude de asistencia médica y descubrimiento de abuso o conformidad con la ley Uso de otro proveedor de asistencia médica que lo está tratando Actividades de vigilancia de servicios de salud por parte del gobierno Informes requeridos por la ley relacionados con nacimientos, defunciones o enfermedades Informes requeridos por la ley relacionados al descuido y abuso, o a la violencia doméstica Notificar a personas o agencias acerca de la exposición a enfermedades contagiosas Uso por parte de otros proveedores de servicios de salud para reclamar pagos para ese proveedor El ejército militar, defensa y seguridad nacional u otras funciones gubernamentales El propósito de recompensación a trabajadores de acuerdo a las leyes establecidas Evitar graves amenazas a la salud y seguridad pública 3. Usted tiene el derecho a: Inspeccionar u obtener una copia de su archivo médico Cambiar información en su archivo médico si usted cree que esta incorrecta Obtener una lista de las personas con quien Albemarle Road Family Dentistry a compartido su PHI Pedir que Albemarle Road Family Dentistry limite la información que comparte Pedir una copia de nuestro aviso de privacidad Escribir una carta expresando sus quejas a Albemarle Road Family Dentistry o al gobierno federal Si usted tiene preguntas o desea presentar una queja o ejercitar cualquiera de los derechos listados en este Aviso, por favor comuníquese con: Dr. Nguyen T. Nguyen, DDS Albemarle Road Family Dentistry 6404 Albemarle Road, #C Charlotte, NC (704) Revisado 10/2010

5 EL RECONOCIMIENTO QUE USTED RECIBIÓ EL NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS PRIVACIDAD * Usted Pode Negarse a Firmar Este Reconocimiento * Yo recibí una copia de la Notificación de Prácticas Privacidad de esta oficina. Imprima Por Favor su Nombre Firma Fecha Para la Oficina Utiliza Sólo We attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtained because: Individual refused to sign Communications barrier prohibited obtaining the acknowledgement An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement Other (Please Specify)

6 AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA Yo entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad para proteger mi información médica. Estos derechos se me fueron otorgados bajo el Decreto de la Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico 1996 (HIPAA). Yo comprendo que al firmar este permiso yo autorizo el uso de mi información médica para realizar: Tratamiento (incluyendo tratamiento directo ó indirecto que este involucrado con otros proveedores médicos); Obtener pago de una tercera persona (incluyendo mi compañía de seguro); El funcionamiento cotidiano de su práctica. Yo tambien he sido informado que tengo derecho a revisar y obtener una copia de La Notificacion de las Practicas de Privacidad, que contiene un descripción mas completa de el uso y la propagación de mi información médica y mis derechos con HIPAA. Yo entiendo que ustedes se reservan el derecho de cambiar los terminos de este aviso occasionalmente y que yo puedo obtener una copia actualizada de este aviso. Yo entiendo que tengo el derecho a requerir restriciones adicionales en la manera que mi información médica es usada y compartida para realizar tratamiento, operaciones médicas y para recibir pago; pero que ustedes no estan obligados a acordar con mis requisitos. En caso de que ustedes estén de acuerdo, estarán obligados a cumplir con esas restricciones. Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento, por escrito en cualquier momento. Y que cualquier uso ó propagación de mi información que ocurra antes de esa fecha no sera afectado(a). Firmado el día de 20. Nombre del Paciente: Firma: Relación con el paciente: ALBEMARLE ROAD FAMILY DENTISTRY 6404 Albemarle Road, #C, Charlotte, NC 28212