ROYAL DENTAL ASSOCIATES

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1 ROYAL DENTAL ASSOCIATES NOMBRE DE PACIENTE: SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: NOMBRE PREFERIDO: NUMERO DE TEL: (CASA): (CELL) DIRECTION: APT#: CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL: _ PADRE/ESPOSA/O: FECHA DE NACIMIENTO: CORREO : EN CASO DE EMERGENCIA, QUIEN SERIA NOTIFICADO, APARTE DE LOS PADRES O ESPOSA/O? _ NUMERO DE TELEFONO: A QUIEN TENDRIAMOS EL PLACER DE AGRADECER POR SU REFERENCIA? MUJERES: ESTAS EMBARASADA O TRATADO DE QUEDAR EMBARASADA? SI ES ASI, FECHA DE DAR A LUZ: ESTA AMAMANTANDO? NOMBRE DE OB/GYN DR: NUMERO DE TELEFONO: ESTA TOMANDO ANTICONCEPTIVOS ORALES? LISTA DE SUS MEDICAMENTOS, LAS RAZONES, DOSIS Y FREQUENCIAS (USE OTRA PAGINA APARTE SI SE NECESITA) A TENIDO CIRUGIA MAJOR O A ESTADO HOSPOTALIZADO EN LOS ULTIMOS CINCO ANOS? RAZON/FECHA: ALGUNA VEZ A TENIDO LISIONES GRAVES EN LA CABEZA O CUELLO? ESTA USTED BAJO CUIDADO MEDICO?: SI ES ASI, POR FAVOR EXPLIQUE: NOMBRE DEL MEDICO/NUMERO DE TELEFONO: FECHA DEL ULTIMO EXAM FISICO: Allergicoalguno de los siguientes? ASPIRINA: PENICILLINA: CODENIA: LATEX: SULFAMIDA: ANESTESICOS LOCALES: ACRILICO: COMIDA/OTRAS ALERGIAS: <explique> El pacientetiene o a tenidoalgunavez, cualquiera de los siguientes? EL PACIENTE USA PRODUCTOS DE TOBACCO? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SIDA/ HIV POSITIVO CORTISONA HEMOFILIA TRATAMIENTO DE RADIACION ALZHEIMER S DIABETES HEPATITIS A PERDIDA DE PESO RECIENTE ANAFILAXIA DROGADICCION HEPATITIS B o C DIALISIS RENAL ANEMIA FACILMENTE PIERDE EL HERPES FIEBRE REAUMATICA ANGINA ALIENTO PRESION ALTA REUMATISMO ARTRITIS/GOTA ENFISEMA COLESTEROL ALTO ESCARLATINA VALVULA DE EPILEPSIA/CONVULSION RONCHAS/ERUPCION HERPES CORAZON ARTIFICIAL SANGRANDO EXCESSIVO CUTANEA ENFERMEDAD DE CELULAS VALVULA DE SED EXCESSIVA HIPOGLUCEMIA FALCIFORMES ARTIFICIAL DESMAYOS/VERTIGO LATIDO IRREGULAR PROBLEMAS DEL SENO NASAL ASMA TOS FREQCUENTE DEL CORAZON ESPINA BIFIDA ENFERMEDAD ARTERIAL DIARREA FRECUENTE IRREGULAR HEARTBEAT ENFERMEDAD TRANSFUCION DE DOLORES DE PROBLEMAS DE ESTOMACAL/INTESTINAL SANGRE CABEZA FRECUENTE LOS RINONES ATAQUE FULMINANTE PROBLEMAS GLAUCOMAS LEUCEMIA HINCHAZON DE LAS EXTAMIDADES RESPIRATORIO HERPES GENITAL ENFERMO DEL HIGADO ENFERMEDAD DE TIROIDES MORETONESCON FIEBRE DEL HENO PRECION BAJA AMIGDALITIS FACILIDAD ATAQUE/FALLA ENFERMEDAD TUBERCOLOSIS CANCER DEL CORAZON PULMONAR TUMORES/CRECIMIENTOS CHIMIOTERAPIA SOPLO CARDIACO PROLAPSO DE LA ULCERAS DOLORES DEL PECHO MARCA PASOS VALVULA MITRAL ENFERMEDAD VENEREA HERPES LABIAL/FIEBRE EN EL CORAZON OSTEOPOROSIS LA ICTERICIA AMARILLA CONGENITA PROBLEMAS O PARATIROIDEA CONVULSIONES ENFERMEDAD DEL CORAZON ATENCION PSIQUIATRICA El paciente ha tenido algunavez o ha tenido alguna enfermeda grave no mencionada? Si No Si esasipor favor explique: INFORMATIONAL ADDITIONAL/COMMENTARIOS: EN LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO, LAS PREGUNTAS DE ESTE CUESIONARIO SE HAN CONTESTADO CORRECTAMENTE. ENTIENDO QUE EL PROPORCIONAR INFORMATION INCORRECTA PUEDE SER PELIGRO PARA MI SALUD (O EL PACIENTE). ES MI RESPONSABILIDAD INFORMAR LA OFFICINA DENTAL DE CUALQUIER CAMBIO EN EL ESTADO MEDICO. FIRMA DEL PACIENTE, PADRE O TUTOR: FECHA:

2 Royal Dental Associates Dr. Sousan Amiri,DDS/PA 4930 Central Avenue Charlotte, NC Phone CONSENTIMIENTO INFORMADO Es importante para nosotros que usted, nuestro paciente, entienda el tratamiento que estamos recomendando, y cualquier procedimiento invasivo que puede, con su acuerdo, llevar a cabo. Queremos que usted participe en todas las decisiones relativas a los procedimientos invasivos que pueda necesitar. Nos tomamos muy enserio el consentimiento informado en nuestra oficina. Por lo tanto, se requiere que firme este formulario cuando se entienda que existe un riesgo asociado con procedimientos dentales y todas sus preguntas han sido contestadas. Tratamientos y procedimientos dentales no deben de ser tomados como rutina o sin el riesgo de complicaciones. Al igual que con todos los tratamientos médicos al cuerpo, incluyendo el tratamiento dental, no hay garantías de que los resultados serán según lo previsto y con la satisfacción de cada individuo. Al tratar con el cuerpo humano hay muchas variables involucradas, algunas predecibles y otras no. Las complicaciones en odontología son muy bajos, pero sí existen. Por supuesto estos son sucesos relativamente poco frecuentes, pero las personas que están contemplando el tratamiento debe ser conscientes de ello antes de dar su consentimiento. Cada vez que la perforación está involucrado, incluso una carie simple puede conducir a la pulpa (nervio), abscesos, problemas dentales, fracturadas, y / o dolor después del tratamiento al morder y a temperaturas extremas (frío y / o calor). Esto pueden ser transitorios o puede persistir requiriendo tratamientos adicionales. Los ejemplos anteriores son sólo ejemplos de posibles complicaciones con el tratamiento dental y no se limitan a estos. En general, las complicaciones incluyen pero no se limitan a dolor, hinchazón, infección y otros. He leído y entiendo Consentimiento Informado y consentimiento a los tratamientos dentales. Iniciales Fecha POLÍTICA FINANCIERA Los pacientes CON cobertura de seguro: Por favor, entienda que su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Nosotros no somos parte en ese contrato. Estaremos encantados de ayudarle a obtener los beneficios correspondientes de su compañía de seguros como una cortesía a usted. Sin embargo, usted es responsable por el pago de su cuenta. Podemos solicitar una pre-estimación de los beneficios de su seguro si usted solicita que lo haga. Tratamientos de rutina se realizan generalmente sin la presentación de una solicitud de pre-cálculo de las prestaciones. En cuanto a los planes de seguro en los que estamos un proveedor participante, todos los co-pagos y deducibles deben de ser pagados antes del tratamiento. Si su compañía de seguros no ha pagado la reclamación dentro de los 60 días, el saldo será automáticamente transferido a usted. En algunos modelos, la compañía de seguros puede pagar por los beneficios alternativos que no sean el tratamiento realizado. En este caso, usted será responsable de pagar la diferencia. Incluso si usted tiene cobertura dual (que es posible que usted y su cónyuge tienen seguro) todavía puede haber una parte que es su responsabilidad. Todos los procedimientos que involucran el trabajo de laboratorio se requiere el 50% de pago inicial, entonces el saldo restante 50% se deberá a medida que avanza el tratamiento. El saldo debe ser pagado antes de la inserción final. Si usted está en tratamiento durante un período extenso de tiempo, solicitamos pagos durante el curso del tratamiento. Los pacientes que NO tienen cobertura de seguro: Los pacientes sin cobertura de seguro están obligados a pagar por los servicios en el momento del servicio. Aceptamos efectivo, Care Credit, MasterCard, Visa, Discover, o tarjetas de débito. Le damos la bienvenida a nuestra oficina y queremos ofrecerle la mejor atención posible. Si usted tiene alguna pregunta acerca de nuestras políticas y su tratamiento, por favor no dude en preguntar. HE LEÍDO Y COMPRENDIDO El CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ROYAL DENTAL ASSOCIATES; INCLUYENDO LA POLITICA FINANCIERA. Firma del Paciente / Padre o Tutor (si es menor de edad) Fecha

3 ROYAL DENTAL ASSOCIATES, Dr. Sousan Amiri,DDS/PA REGULACIONES DE CITAS PARA LOS PACIENTES Nosotros en ROYAL DENTAL ASSOCIATES (RDA) creemos que las mejores relaciones Estan basadas en el respeto mutuo. Nosotros creemos que su tiempo es valioso y debe ser respetado. Nos esforzamos por mantener nuestro horario organizado y a tiempo para minimisar el tiempo de espera mientras maximizamos su tiempo aqui. Por lo tanto le solicitamos que usted lea y este de acuerdo con las regulaciones de los pacientes indicadas a continuacion. CANCELACIONES: RDA require un aviso de 24 horas para cualquier cancelacion. Nosotros sabemos y entendemos que las emergencias suceden y las revisaremos caso por caso. Las cancelaciones hechas fuera del period de 24 horas seran consideradas como citas a las que usted falto FALTAS: A continuacion se muestra la falta a las regulaciones PRIMERA Y SEGUNDA FALTA La cita sera reprogramada TERCERA FALTA La cita sera reprogramada pero usted sera visto BASADO EN UN PROGRAMA DE ESPERA SOLAMENTE. Usted sera visto en RDA, pero no se le garantizara un espacio. Si usted llega a tiempo a 2 citas en el programa de espera, usted podra volver al horario normal de citas y se le garantizara el tiempo para una cita. HORARIO DE CITAS: ROYAL DENTAL ASSOCIATES (RDA) Le dara un periodo de gracia de 10 minutos para llegar a su cita. DESPUES de 10 minutos, su cita puede ser reprogramada basado en el tiempo disponible para las citas y dependiendo de la razon por la demora. Nosotros en RDA nos esforzamos mucho por mantenernos en el horario programado de citas y asi no tomar su tiempo y apreciamos que usted haga lo mismo con nuestro tiempo. CONFIRMACION DE CITAS: La oficina de RDA requiere que usted confirme su cita antes de las 2:00p.m el dia anterior du su visita. La oficina intentara 2 veces entre 48 horas para contactarle. Desafortunadamente, si no recibimos una respuesta, nosotros estaremos en posicion de mover la cita en citas de espera. Porfavor sientase en libertad en dejar mensaje si la oficina esta cerrada or la linea esta ocupada al numero Por lo tanto le pedimos que usted lea este acuerdo y cumpla con las regulaciones de las citas de los pacientes. Su firma simplemente representa un acuerdo de buena Fe entre nuestros pacientes y RDA. Fecha: Firma: Nombre de Paciente(s):

4 REGLAS DE LA HIPAA OMNIBUS CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE AL RECIBO DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRICACIDAD FORMA DE AUTORIZACION LIMITADA USTED PUEDE REUSAR FIRMAR RECIBO DE ESTE AVISO/SI LO REUSA, NOSOTROS NO PODREMOS PROCESAR RECLAMO A SU SEGURO SOCIAL DENTAL FECHA:_ La persona que firma acepta recibo del aviso de practicas de privacidad para esta clinica dental. Una copia de esta forma firmada sera utilizada como una original. MI FIRMA SERVIRA COMO PERMISO PARA COMUNICAR INFORMACION PERSONAL DE TAL RADIOGRAFIAS Y/O TRATAMIENTO A OTRO DOCTOR EN EL FUTURO. Nombre del paciente Firma del paciente Representante legal (Guardian) Relacion al paciente Sus comentarios refentes a este consentimiento: COMO DESEA QUE LE LLAMEN CUANDO ESTE EN LA RECEPCION DE LA OFICINA: Primer nombre solamente Apellido Otro: FAVOR DE NOMBRAR A LAS PERSONAS QUE PUEDEN TENER ACSESO A SU INFORMACION DE SALUD: (Estos incluyen padastros, abuelos, cualquiera que rinda cuidado al paciente y tiene acseso a su informacion de salud personal): Nombre: Nombre: Relacion: Relacion: YO AUTORIZO QUE ME CONTACTEN DE ESTA OFICINA PARA CONFIRMAR CITAS, TRATAMIENTO O ESTADOS DE SER CUENTA POR LAS SIGUIENTE VIA/S:CONTACTADA ACERCA DE TEL CELULAR TEL CASA TEL TRABAJO TEXTO CORREO YO AUTORIZO QUE ME COMUNIQUEN ACERCA DE MI INFORMACION DE SALUD/DENTAL POR LA SIGUIENTE VIA/S: TEL CELULAR TEL CASA TEL TRABAJO TEXTO CORREO YO AUTORIZO SER CONTACTADA ACERCA DE SERVICIOS, EVENTOS, INCLUYENDO EVENTOS ESPECIALES DE LA CLINICA PARA LA COMUNIDAD VIA/S:

5 TEL CELULAR TEL CASA TEL TRABAJO TEXTO CORREO Al firmar esta forma de la HIPAA el paciente reconoce y autoriza de que esta oficina puede recomendarproductos o servicios para mejorar y promover su salud. Esta oficina no recibe recompensacionde esas companies. Nosotros bajo los avisosmas recientes de las REGLAS DE HIPAA OMNIBUS mas reciente,le proveemos esto para su informacion y consentimiento. Para uso de esta oficina solamente/office use only As privacy officer, I attempted to obtain the patients (or representative) signature on the acknowledgement but did not because: It was emergency treatment I could not communicate with the patient The patient refuse to sign The patient was unable to sign because: Other (please describe): Signature Of Privacy Officer